factores que influyen en el tiempo que pasan los pacientes en la

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TIEMPO QUE PASAN LOS PACIENTES EN LA
UNIDAD DE HEMODIÁLISIS
Patricia Arribas Cobo (nº socio: 2948), Raquel Cerrajero Calero, Gema Vinagre Rea, Sonia
García Estévez, Beatriz Liébana Pamos, Pilar Díaz de Argote Cervera y Mª Amor Martínez
Aranda.
Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid.
INTRODUCCIÓN
El tiempo es un elemento fundamental para administrar una dosis adecuada de diálisis,
además de para lograr un buen control del fósforo o la presión arterial entre otros elementos.
De hecho el tiempo forma parte del cálculo de la dosis de diálisis ya que en la fórmula del Kt/V1,
la t es el tiempo efectivo de diálisis. Su importancia es fácil de ver en los monitores actuales, en
las que la medición de la dialisancia iónica (K), multiplicada por el tiempo (t) nos está dando un
Kt real instantáneo, cuantificando la dosis de diálisis. Así, es fundamental tener en cuenta que
es el tiempo efectivo de diálisis (TE) el que determina la dosis de diálisis, y que éste puede no
coincidir con el tiempo prescrito (TP). Pero a pesar de la importancia del tiempo, cuando el TP
se alarga, se genera, por un lado desacuerdo del paciente con el personal sanitario, y por otro
la sensación de pesadumbre o incomodidad que les representa a los pacientes.
Pero no sólo es importante el TP, sino también el que pasan los pacientes en la unidad, lo que
podemos determinar como tiempo que no está dedicado a la diálisis (TNHD), que incluye peso
del paciente, acomodación, conexión, desconexión, hemostasia del acceso vascular (AV),
administración de tratamientos y el tiempo que conlleve cualquier incidencia que ocurra. Este
TNHD es crucial, tanto por la percepción del paciente para quien todo es “tiempo de diálisis”,
como porque dificulta alargar el TP en unidades de 3 turnos.
Pero, ¿qué factores influyen en estos tiempos? Por un lado buscamos factores que pueden
aumentar la diferencia entre el TP y TE, como el tipo de técnica (HDC vs. HDF-OL), por si la
HDF-OL, por su mayor complejidad, supone mayor número de alarmas y alargamientos de
tiempos no efectivos de diálisis. Por otro lado, las causas que determinen el TNHD, como
pueden ser:
• El acceso vascular, entendiendo que la FAV requiere un tiempo de hemostasia que
puede oscilar entre 5-20 minutos2 y que el catéter precisa una correcta maniobra de
conexión y desconexión. Además las dosis de diálisis o necesidades de TP de
tratamiento suelen ser distintas en función del tipo de acceso vascular3, siendo los
pacientes con catéter los que necesiten un TP mayor para alcanzar las dosis de
diálisis, lo que podría determinar el tiempo total (TT).
• El nivel de dependencia de los pacientes, por si aquellos con mayor dependencia
requieren mayores tiempos para realizar el peso, acomodación y hemostasia, que
conlleve un alargamiento del TNHD4.
En nuestra unidad de diálisis hay un sistema de rotación de entrada en la sala que implica que
van pasando los pacientes en mismo número que enfermeras disponibles para la conexión, lo
que evita esperas innecesarias dentro de la sala, permaneciendo los pacientes en la sala de
espera hasta el momento de la conexión.
Desde abril de 2010, contamos en la unidad con un nuevo programa informático, el Therapy
Manager Extended (TME), que se encuentra en periodo de desarrollo y pilotaje y que conlleva
una gestión de la unidad totalmente informatizada. Los monitores de diálisis están integrados a
través de la red informática con el programa, así como las básculas para el peso de los
pacientes, recogiendo el programa toda la información.
Cuando el paciente entra en la sala se introduce una tarjeta en la báscula que identifica al
paciente y que recoge el peso y la hora en la que se pesa, quedando volcado en el programa
informático, De este modo podemos determinar la hora de entrada en la sala de diálisis. Al
estar los monitores de diálisis conectados en red, el sistema registra, tanto la hora de conexión
y desconexión, como el TP y TE de cada sesión. Al finalizar el tratamiento y pesarse el
paciente se vuelve a quedar registrado, lo que nos permite conocer el TT que el paciente ha
permanecido en la sala. Todo esto nos ayuda a realizar las determinaciones de:
•
•
•
•
Tiempo Total en la sala (TT): tiempo transcurrido entre el peso de la entrada y la salida.
Tiempo Prescrito (TP): tiempo registrado por su médico en la pauta de diálisis.
Tiempo Efectivo (TE): tiempo real en el que ha estado dializándose, es decir, el TP
menos el tiempo de no difusión por alarmas o complicaciones que requieran su
desconexión.
Tiempo en la sala no dedicado a HD (TNHD): la diferencia entre el TT y TE.
Con todo esto nos planteamos los siguientes objetivos:
•
•
•
•
Cuantificar la distribución del tiempo de las sesiones de hemodiálisis: el TT, el TNHD y
el tiempo no efectivo de diálisis (TP-TE).
Conocer si existe relación entre el TP y TE con el tipo de técnica de diálisis.
Conocer si existe relación entre el TNHD y el tipo de acceso vascular.
Conocer si existe relación entre el TNHD y el nivel de dependencia de los pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional de seguimiento retrospectivo en los que se estudiaron las sesiones de
hemodiálisis realizadas en el último trimestre de 2010 mediante el sistema informático (TME).
El programa registra automáticamente la hora de entrada y la hora de pesado final, calculando
TT. También registra desde los monitores el TP y el TE.
Los monitores de diálisis utilizados en la unidad son AK 200 de Gambro y ST 5008 de
Fresenius Medical Care.
Los datos se recogen desde las básculas (SECA GMBH calibradas), a través de un tarjetero
(BSL 2001 ec) que están conectados en red al programa informático. Los monitores ST 5008
tienen el tarjetero incorporado y los monitores AK 200 tienen instalado también un tarjetero
externo (BSL 2001 ec).
Se recogió paralelamente el Test Delta de dependencia adaptado a pacientes en HD4. Tiene la
ventaja de medir tanto el grado de dependencia puro como el físico y psíquico, aspectos
relevantes en la medición de necesidades de nuestros pacientes a través de una puntuación.
Valorando la puntuación correspondiente al cuestionario de dependencia, se realiza la
siguiente clasificación:
•
•
•
•
•
1-9 independiente
10-15 dependencia leve
16-20 dependencia media
21-30 dependencia severa
31-50 dependencia total
El Test Delta ha sido utilizado como método oficial de valoración del nivel de dependencia de
las personas de la tercera edad por el Decreto foral de Navarra5. La información fue recogida
mediante observación estructurada por parte de la enfermera de referencia de cada uno de los
pacientes de la unidad.
Análisis estadístico de los resultados: Las variables cualitativas se presentan en sus
frecuencias absoluta y relativa. Las variables cuantitativas se muestran con la media, la
desviación estándar (DE) e intervalo de confianza al 95% (IC95%). Se comprobó mediante el
test de Kolmogorov-Smirnov la normalidad de los datos.
Para evaluar el porcentaje de tiempo no dedicado a diálisis (TNHD) en función del acceso
vascular (cateter, FAV y prótesis) y nivel de dependencia se utilizó el análisis de la varianza de
un factor (ANOVA un factor). Y para evaluar, el TNHD en función de los cuidados del acceso
vascular (Cateter vs. FAV) se empleó la prueba paramétrica t de Student para datos
independientes.
El nivel de significación aceptado en todos los análisis fue de 0,05, siendo corregido por el
método de Games-Howell en las comparaciones múltiples al no poder asumir que las varianzas
eran homogéneas. El paquete estadístico usado fue PASW 18.0 (SPSS Inc., USA).
RESULTADOS
El número total de sesiones recogidas válidas fueron 2162 de 60 pacientes de los cuales
fueron 36 hombres (60%) y 24 mujeres (40%). Con respecto a la técnica de diálisis, 38
pacientes (63,3%) se dializaban con técnica convencional y 22 (36,7%) en HDFOL. En función
del acceso vascular: 17 (28,3%) eran portadores de catéter, 37 (61,7%) FAV autóloga y 6
(10%) FAV protésica.
En cuanto al nivel de dependencia, la distribución por pacientes fue la siguiente:
NIVEL DE DEPENDENCIA
5
1 2
INDEPENDIENTE
DEP. LEVE
DEP. MEDIA.
17
35
DEP. SEVERA
DEP. TOTAL
Los resultados obtenidos referentes a la distribución de tiempos se muestran en la tabla 1
como media, desviación estándar (DE).
La media del tiempo total que el paciente está en la sala de diálisis desde que realiza el peso
inicial, hasta que se pesa al final de la sesión, fue de 302,4 minutos con una desviación
estándar (DE) 25,1 minutos, siendo el máximo de 520 minutos en una sesión. La media del
porcentaje del TNHD fue de 24,4% (6,8). Y la media de tiempo de diálisis no efectiva durante la
sesión es de 8,8 minutos (16).
Por otro lado, se ha cuantificado también estos tiempos en función del tiempo prescrito en las
siguientes categorías: menor o igual a 210 min., 240 min, 270 min. Y 300 min.
Tabla 1. Distribución de tiempos
Tº prescrito
≤210’ (n=468)
240’ (n=1367)
270’ (n=251)
300’ (n=37)
TOTAL (n=2162)
TT (min)
285 (24,5)
303 (20,5)
328,3 (20,1)
335,7 (21,1)
302,4 (25,1)
TNHD (%)
28,4 (7,9)
23.8 (5.8)
21.2 (11.7)
20,1 (11.7)
24,5 (6,8)
TP-TE (min)
2.9 (20.6)
9.7 (12.7)
12.1 (9.6)
33.3 (39.3)
8,8 (16)
Se comprobó que existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de HDC
vs HDF-OL para la diferencia entre el tiempo prescrito y el tiempo efectivo (p<0,001). La
diferencia de las medias de ambos grupos fue de 3,17 minutos (IC95%: 1,90 – 4,45 min) mayor
para HDF-OL.
Tabla 2. TP-TE en función de la técnica de hemodiálisis
TÉCNICA
Nº SESIONES
MEDIA TP-TE (min)
DE
HDC
1286
7,58
18,3
HDF-OL
876
10,75
11,8
En cuanto al acceso vascular (AV), se muestra que el grupo de prótesis presenta un menor
porcentaje tiempo no dedicado a la diálisis frente al resto de grupos: catéter venoso
permanente y fístula, siendo estadísticamente significativo (p=0,012 y p=0,036,
respectivamente). Sin embargo, unificando la prótesis y la fístula por técnica de cuidados
(punción-hemostasia) frente a catéter, se observa pérdida de significación estadística (p=0,114)
siendo la diferencia de las medias del porcentaje del tiempo no dedicado a la diálisis de menos
de un minuto.
Tabla 3. Comparación de grupos de %TNHD en función del AV
AV
Nº SESIONES
MEDIA (%)
DE
CATÉTER
647
24,9
7,9
FAV
1287
24,5
6,0
PRÓTESIS
228
23,3
7,0
P ANOVA
0,009
Tabla 4. Comparación de grupos de %TNHD en función del AV unificando FAV y prótesis
AV
Nº SESIONES
MEDIA (%)
DE
CATÉTER
647
24,9
7,9
FAV+ PRÓT
1515
24,3
6,2
P
0,114
En cuanto al nivel de dependencia, se observó que sólo para el grupo de dependencia total el
porcentaje TNHD era el mayor que se obtenía (31,8 %). Las diferencias entre grupos sólo se
han hallado significativas entre Dependencia total con el resto de categorías (p<0,001), siendo
la diferencia media en tiempo entre los grupos de 7 a 8 minutos.
Tabla 5. Comparación de grupos de %TNHD en función del nivel de dependencia
NIVEL DEP
Nº SESIONES
MEDIA (%)
DE
IC 95%
INDEPENDIENTE
1278
24,4
5,8
24,1-24,8
DEP. LEVE
599
23,7
6,7
23,2-24,3
DEP. MEDIA
163
24,0
8,8
22,6-25,4
DEP. SEVERA
36
24,6
6,2
22,5-26,7
DEP TOTAL
86
31,8
11,4
29,3-34,2
Tabla 6. Comparación múltiple de Games-Howell entre la Dependencia Total con el resto
de niveles de dependencia
NIVEL DEP
DEP. SEVERA
INDEPENDIENTE
DEP. LEVE
DEP. MEDIA
DIFERENCIA DE
MEDIAS (%)
7,3
8
7,7
DEP. SEVERA
7,1
NIVEL DEP
SIGNIFICACIÓN
p<0,001
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El tiempo medio que el paciente pasa en la sala de diálisis, además del tiempo prescrito por el
facultativo, varía entre 75 minutos los que menos tiempo tienen pautado, hasta 35-40 minutos
los pacientes de más de 4 horas de diálisis. Esto hace que más de la quinta parte del tiempo
que el paciente pasa en la sala de diálisis no se dedique a la técnica, siendo como vemos más
marcada la diferencia en las sesiones más cortas.
El TE de tratamiento es, como media, 8,8 minutos menor al TP. La diferencia se ve
incrementada cuanto mayor es el tiempo prescrito y en aquellos pacientes que se dializan con
técnica HDF-OL. Esto podría deberse al mayor número de alarmas que hay en esta técnica,
aunque esto no está cuantificado en este estudio. Sería fundamental determinar con exactitud
las causas y corregirlo para dar una mejor calidad de diálisis.
El porcentaje de TNHD, en contra de lo esperado, es mayor en los portadores de catéter que
de fístulas, lo que podría deberse al mayor tiempo empleado en la cura y conexión previa a la
sesión frente al tiempo de hemostasia de FAV y prótesis. En nuestra unidad de diálisis se
aplica un protocolo estricto de manejo aséptico del catéter6, pero no hemos determinado el
tiempo empleado en ello.
Por último destacar que apenas hay diferencia en el porcentaje de TNHD en función del nivel
de dependencia, excepto, como era de esperar, en aquellos con una dependencia total, que en
nuestra unidad son sólo el 3% de los pacientes, aunque no con aquellos con una dependencia
media o severa como cabría esperar. Los pacientes con dependencia total precisan para su
acomodación la ayuda de celadores. El tiempo que tardan en llegar a la unidad para ayudarnos
a movilizarlos es seguramente el que determina estos resultados.
Hacernos conscientes de que mejorar el TE y disminuir el TNHD, nos podría ayudar a lograr
mejor adecuación de diálisis y a mejorar la sensación de pesadez y calidad de vida de los
pacientes.
Hay que tener en cuenta que en este estudio no hemos podido determinar el tiempo que el
paciente pasa en la sala de espera desde que le deja la ambulancia o taxi hasta que viene a
recogerle después del tratamiento, lo que según una encuesta de satisfacción entregada a los
pacientes en esa misma fecha, era lo que determinaba el peor grado de satisfacción de los
pacientes de nuestra unidad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Maduell F, Arias M., Métodos para medir la dosis de diálisis. En: Lorenzo V., López
J.M., de Francisco ALM., Hernández D. Nefrología al día. 2010: 24.447-459.
2. Fernández Castillo R, Cañadas de la Fuente GA, Fernández Gallegos R, Cañadas de
la Fuente GR. Efecto de la posición del bisel de la aguja en el acceso a la fístula
arteriovenosa interna.
3. Maduell F, Vera M, Fontseré N, Blasco M, Serra N, Bergadá E, Cases A, Campistol
JM. ¿Cuánto tiempo es necesario aumentar la prescripción de hemodiálisis com la
utilización de catéteres?. Nefrología 2008; 28 (6) 633-636.
4. M. D. Arenas, F. Álvarez-Ud2, M. Angos, I. Berdud, A. Antolín, J. Lacueva, S. García
Marcos, A. Fernández, M. T. Gil1 y A. Soriano. Valoración del grado de dependencia
funcional de los pacientes en hemodiálisis (HD): estudio multicéntrico. NEFROLOGÍA.
Volumen 26. Número 5. 2006.
5. Boletín Oficial de Navarra Número 55-Fecha 08/05/1998I.COMUNIDAD FORAL DE
NAVARRA. Disposiciones Generales. Decretos Forales. DECRETO FORAL 126/1998,
de 6 de abril, por el que se aprueba el método oficial de valoración del nivel de
dependencia de personas de la tercera edad.
6. Arribas P y col. Prevención de las bacteriemias en pacientes portadores de catéteres
para hemodiálisis. Comunicaciones Presentadas al XXXV Congreso Nacional SEDEN.
Granada 2010.