Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. N O TA CLÍ N I CA ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS MARZO 2001 METÁSTASIS CUTÁNEAS DE CÁNCER DE PRÓSTATA DE LARGA EVOLUCIÓN D. PASCUAL REGUEIRO, V. ANDRÉS LÁZARO, A. BORQUE FERNANDO, C. ALLEPUZ LOSA, J. AZUA*, L.A. RIOJA SANZ Servicio de Urología. *Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario “Miguel Servet”. Zaragoza. PALABRAS CLAVE: Cáncer de próstata. Metástasis cutáneas. KEY WORDS: Prostatic cancer. Skin metastases. Actas Urol Esp. 25 (3): 218-221, 2001 RESUMEN OBJETIVO: Presentar un caso de cáncer de próstata de largo tiempo de evolución y seguimiento, en el cual se ha evidenciado la aparición de metástasis cutáneas a nivel de hipogastrio, raíz de extremidades inferiores y zona inguinal. MÉTODOS: Paciente diagnosticado de cáncer de próstata, tratado con prostatectomía radical y seguido en consultas de urología durante diez años de evolución de la enfermedad neoplásica. RESULTADOS: Aparición de metástasis cutáneas de un adenocarcinoma de próstata, tras diez años de una cirugía radical, en la cual la anatomía patológica demostró la infiltración local a nivel de vesículas seminales. CONCLUSIONES: Las metástasis cutáneas del adenocarcinoma de próstata son extremadamente infrecuentes, apareciendo en la mayoría de las ocasiones en procesos de muy larga evolución, y en los cuales la enfermedad neoplásica no ha podido ser controlada. ABSTRACT OBJECTIVE: To present a case of prostate cancer of long evolution and follow up time, in the one which has been evidenced the appearance of skin metastases at hypogastrium level, inferior extremities root and inguinal zone. METHODS: Patient diagnosed of prostate cancer, treated with radical prostatectomy and followed in conferences during ten years by the neoplasica disease. RESULTS: Appearance of skin metastases of a prostate cancer, after ten years of a radical surgery, in the one which the pathological anatomy demonstrated the local infiltration at seminal bladders level. CONCLUSIONS: The skin metastases of a prostate cancer are extremely uncommon, appearing in most of the occasions in process of very long evolution and in those which the disease has not been able be controlled. E en muchas ocasiones el control de la enfermedad y la curación de la misma. En los casos en los que la enfermedad se encuentra localmente avanzada o diseminada, el bloqueo hormonal es un medio de enlentecer la evolución de la misma y de mejorar la calidad de vida disminuyendo la sintomatología. l adenocarcinoma de próstata es una enfermedad neoplásica que se caracteriza, en la mayor parte de las ocasiones, por una evolución lenta y asintomática. En la actualidad, los métodos de diagnóstico, donde juega un papel indiscutible la biopsia de próstata, y el tratamiento precoz mediante prostatectomía radical, permiten 218 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. METÁSTASIS CUTÁNEAS DE CÁNCER DE PRÓSTATA DE LARGA EVOLUCIÓN retirándose de forma secuencial el antiandrógeno y el análogo de GnRH, y comenzando el tratamiento con estramustina. Con estas medidas se consigue un descenso del PSA hasta 5,83 ng/ml, sin evidenciarse a la exploración signo alguno de recidiva local de la neoplasia. En un nuevo control del paciente en el año 1998, se comprueba al tacto rectal una induración a nivel prostático, así como la aparición de adenopatías inguinales bilaterales. A la exploración, el paciente muestra un edema importante de pene y escroto, y una balanopostitis que sugiere origen neoplásico. El nivel de PSA sérico en el momento era de 50 ng/ml. El paciente comienza a aquejar incontinencia urinaria. A partir de este momento el PSA va a sufrir una elevación progresiva, alcanzando en el año 1999 un valor de 184,5 ng/ml, evidenciándose en el rastreo óseo metástasis a nivel de columna tanto dorsal como lumbar, coxales, femorales, costales, escapulares y destacando entre todas ellas una gran metástasis craneal (Fig. 1). Las imágenes del TAC demuestran afectación adenopática intera-ortocava y para-aórticas y del espacio perirrenal. El estado general del paciente en estos momentos comienza a ser muy precario. Se replantea el tratamiento suspendiéndose la estramustina y comenzando con antiandrógenos a altas dosis. En el comienzo del año 2000 el paciente sufre una retención urinaria que requiere talla vesical suprapúbica ante imposibilidad de sondaje. Durante esta evolución, la enfermedad neoplásica puede extenderse localmente por contigüidad desbordando la cápsula prostática y afectando a vesículas seminales, vejiga, recto, etc. Puede, a su vez, presentar una diseminación a distancia por vía linfática a ganglios del espacio retroperitoneal, y hemática preferentemente a huesos e hígado, y de forma poco frecuente, puede incluso presentar lesiones metastásicas a nivel de la piel. CASO CLÍNICO Se trata de un varón de 71 años, que presenta como únicos antecedentes personales una alergia a la penicilina y una EPOC favorecida por una TBC, sufrida en la infancia y por su hábito tabáquico. Urológicamente, presentaba un prostatismo moderado de seis meses de evolución. Nuestro primer contacto con el paciente se realiza en el año 1990, por presentar un cuadro de retención urinaria que requirió sondaje vesical. Ante la clínica de prostatismo, un tacto rectal plano sin sospecha de nódulos ni de induraciones, y un PSA de 11,63 ng/ml tras la manipulación por el sondaje, se decide la realización de resección transuretral de próstata. El resultado anatomopatológico posterior de la pieza de resección, fue de un adenocarcinoma de próstata bien diferenciado, por lo que ocho meses después, y habiendo comenzado el paciente con bloqueo hormonal completo, se lleva a cabo una prostatectomía radical con linfadenectomía, la cual corrobora el diagnóstico, pero demuestra la existencia de infiltración de las vesículas seminales, estando los ganglios libres de afectación. El rastreo óseo en ese momento era negativo y el PSA era 0,03 ng/ml. En el año 1992, se produce una elevación de las cifras de PSA hasta 19,87 ng/ml. El tacto rectal no muestra signos de recidiva local, pero en el rastreo óseo se evidencia la aparición de una metástasis a nivel de columna dorsal y en fémur derecho, por lo que el paciente comienza de nuevo con bloqueo hormonal completo, descendiendo las cifras de PSA hasta 0,01 ng/ml. En el rastreo óseo de 1996 aparecen metástasis a nivel costal y escapular bilateral. En estos momentos PSA se había elevado hasta 26,1 ng/ml, FIGURA 1. Rastreo óseo de 1999 que demuestra la gran afectación ósea metastásica. 219 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. D. PASCUAL REGUEIRO, V. ANDRÉS LÁZARO, A. BORQUE FERNANDO, Y COLS. En estos momentos se descubren múltiples lesiones cutáneas, con un tamaño variable entre 0,5 y 3 cm ovaladas, levemente sobrelevadas, de aspecto rojizo e indoloras, que afectaban a la zona de hipogastrio, raíz de extremidades inferiores, pene y escroto. Con la sospecha de metástasis cutáneas se cogió una cuña de tejido con bisturí frío (Fig. 2). El primer análisis anatomopatológico demostró una infiltración difusa de la dermis por un tejido metastásico glandular. Posteriormente, se realizó sobre la muestra una técnica inmunocitoquímica que puso en evidencia la presencia de PSA en el interior de las células de dicho tejido, corroborando el origen prostático de las lesiones. El estado del paciente era preterminal abandonándose todo tratamiento hormonal, manteniendo como único tratamiento el analgésico y cuidados paliativos. de un PSA de 11,63 ng/ml, y en la que la RTU posterior demostró el carácter neoplásico de la afección. Con referencia a este punto, nos gustaría comentar, que en la actualidad nuestra pauta de actuación sería la realización previa de una biopsia de próstata previo a la resección, dado que las cifras de PSA eran elevadas, o cuando menos, haber repetido la determinación del PSA un mes después de la manipulación uretro-prostática. Ello nos hubiera permitido un diagnóstico precoz de la afección prostática, y por otra parte, la realización de una única intervención quirúrgica sobre el paciente, resección en caso de que no hubiera existido neoplasia, o prostatectomía radical de entrada, en el caso contrario. Además, es sabido que en los casos en los que se ha tenido que realizar una intervención radical en un paciente resecado previamente, la técnica quirúrgica resulta más compleja. Las posibilidades curativas de la cirugía radical, disminuyeron ante la aparición en el estudio anatomopatológico de extensión local de la enfermedad, en forma de afectación de las vesículas seminales. El conocimiento de esta afectación seminal podría haberse determinado mediante la realización de biopsia ecodirigida transrectal de vesículas seminales. Sin embargo, los criterios utilizados en nuestro servicio para la realización de dicha biopsia no eran cumplidos por nuestro paciente. Dichos criterios son un PSA mayor o igual a 20 y/o un Gleason igual o mayor a 7. En nuestro caso el PSA era inferior a 12 y la definición anatomopatológica “medianamente diferenciado”, podemos interpretarlo como inferior a 7. Posteriormente lo que podemos observar es la progresión de la enfermedad a lo largo de diez años de seguimiento: la respuesta al bloqueo hormonal, la aparición posterior de la hormono-resistencia con nueva elevación del PSA, el inicio de las metástasis óseas, el cambio de terapia a estramustina y posteriormente a antiandrógeno sólo a altas dosis y el empeoramiento progresivo del estado general y de la calidad miccional, que requirió la mencionada derivación urinaria. Lo que no es tan frecuente en la evolución de este tipo de enfermedades neoplásicas, y que ha FIGURA 2. Imagen macroscópica de lesiones de piel a nivel de hipogastrio raíz de extremidades inferores y pubis. Se puede apreciar a su vez la talla vesical suprapúbica. DISCUSIÓN Se trata de un caso de enfermedad neoplásica prostática en el cual se ha podido comprobar la evolución paso a paso de la misma, primero la biológica, con la elevación del PSA tras la cirugía, y posteriormente la clínica, con aparición de metástasis, empeoramiento del estado general progresivo y de la calidad miccional, hasta el punto de requerir derivación urinaria en forma de talla suprapúbica. Enfermedad, que en un principio fue catalogada de hiperplasia benigna de próstata a pesar 220 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. METÁSTASIS CUTÁNEAS DE CÁNCER DE PRÓSTATA DE LARGA EVOLUCIÓN merecido la exposición de este caso clínico, es la aparición de lesiones metastásicas a nivel de la piel. Este tipo de lesiones han sido descritas en menos del 5% de todos los tumores malignos del organismo, siendo extremadamente infrecuentes en el caso de adenocarcinomas de próstata. En todos los casos se trata de lesiones que aparecen en procesos de evolución muy larga, y en los últimos estadios de la enfermedad. Durante la revisión realizada a propósito de este caso, se han hallado menos de 50 casos descritos de esta afectación cutánea, lo que nos da idea de su rareza. En algunos de los casos revisados, estas lesiones fueron incluso confundidas con melanomas malignos, siendo en último extremo el estudio microscópico de la pieza el que desveló su origen prostático. Apuntar que el estudio patológico con hematosilina-eosina desvela la existencia de metástasis en piel de un tejido glandular con características neoplásicas, y posteriormente es la técnica inmunocitoquímica la que demuestra el origen prostático mediante identificación en el interior de las células neoplásicas de la molécula del PSA (Figs. 3 y 4). FIGURA 4. Imagen microscópica. 100 aumentos de una de las lesiones cutáneas que demuestra una infiltración difusa de toda la dermis por un tejido glandular metastásico. La técnica inmunocitoquímica pone de manifiesto la expresión de PSA por parte de dicho tejido confirmando el origen prostático. REFERENCIAS 1. SCUPHAM R, BECKMAN E, FRETZIN D: Carcinoma of the prostatec metastatic to the skin. Am J Dermatopathol 1988 Apr; 10 (2): 178-180. 2. RIUS ESPINA G, VARGAS BLASCO C: Skin metastasis in prostatic adenocarcinoma. Actas Urol Esp 1992 Sep; 16 (8): 648-649. 3. AZANA JM, de MISA RF, GÓMEZ MI et al.: Cutaneous metastases from prostatic cancer. J Dermatol 1993 Dic; 20 (12): 786-788. 4. SPILLER JC, may JC, WATSON KR: Cancer of prostate metastatic to the skin diagnosed by inmunoperoxidas staining. Mo Med 1991 Sep; 88 (9): 642-644. 5. HERRANZ AMO F, LECONA ECHAVARRÍA M, HERNÁNDEZ FERNÁNDEZ C y cols: Cutaneous metastasis of a prostatic adenoarcinoma. Arch Esp Urol 1988 Jun; 41 (5): 393-395. 6. SEGAL R, PENNEYS NS, NAHASS G: Metastatic prostatic carcinoma histologically mimicking malignant melanoma. J Cutan Patol 1994 Jun; (3): 280-282. 7. LANDOW RK, RODEES DW, BAUER M: Cutaneous metatases. Report of two cases of prostatic cancer. Cutis 1980 Oct; 26 (4): 399-401, 409. 8. DOUTRE MS, BEYLOT C, BIOULAC P et al.: Cutaneous metastases of a prostatic cancer. Apropos of a case. Ann Pathol 1987; 7 (3): 234-236. Dr. D. Pascual Regueiro Avd. Compromiso de Caspe, 27-29, 21A 50002 Zaragoza FIGURA 3. Imagen microscópica. H-E a 400 aumentos de una de las lesiones cutáneas, que demuestra la infiltración de la dermis por tejido glandular metastásico. (Trabajo recibido el 15 Noviembre de 2000) 221