Cierre del Ductus Arterioso Persistente por Cateterismo

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Cierre del Ductus Arterioso
Persistente por Cateterismo
Dr. Horacio José Faella
Hemodinamia, Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan",
Buenos Aires, Argentina
Desde que Gross y Hubbard (1) en 1939 en Boston realizaran la primera ligadura del ductus arterioso
persistente (DAP), el manejo quirúrgico de esta patología se convirtió en un procedimiento seguro y
efectivo.
En 1967 Postman y cols. (2) introdujeron el cierre por cateterismo por disección y más recientemente
Rashkind y Cuaso (3) describieron el cierre percutáneo mediante un mecanismo de doble paraguas. Desde
entonces, el método se ha ido perfeccionando paulatinamente, disminuyendo el tamaño de los catéteres
necesarios para efectuar el cierre y desarrollando nuevos dispositivos con mejores resultados a largo plazo
(4-6).
El cierre del DAP por cateterismo ha demostrado ser, a través de los últimos 10 años, un procedimiento
seguro y efectivo, con mínimas complicaciones menores. Sin embargo, un porcentaje relativamente alto
de cortocircuito residual con algunos dispositivos lo mantiene como motivo de controversia.
¿Cuáles son las condiciones que debe tener el dispositivo ideal para el cierre de este defecto?
1) Debe ser fácil de usar. Debería ser un procedimiento que pueda desarrollarlo cualquier grupo entrenado
en procedimiento terapéuticos en cardiopatías congénitas.
2) Debe poder extraerse en el mismo método en casos necesarios o debe poder reposicionarse cuando la
colocación no lo haya dejado puesto en la situación correcta.
3) El método debe ser efectivo, es decir, poder completarse en forma exitosa en la gran mayoría de los
pacientes.
4) Uno de los problemas más importantes, que ha retrasado la utilización del procedimiento, ha sido la
relativamente alta incidencia de cortocircuito residual con algunos dispositivos. Por lo tanto actualmente
debe ser alto el porcentaje de cierre completo.
5) El mecanismo de liberación debe ser pequeño para poder ser utilizado en pacientes de bajo peso sin
lesionar los vasos arteriales y venosos.
6) No por ser el último de la lista es el menos importante, el dispositivo ideal debe ser económico
Con estas condiciones podemos analizar los diferentes dispositivos para ver cuáles se adaptan mejor al
ideal.
El cierre con el tapón de Ivalon que describiera Porstman, ya no se utiliza debido al tamaño de los
catéteres que debían introducirse por vía arterial (2).
El doble paraguas que desarrollara Rashkind se usó durante mucho tiempo. Había 2 tamaños de
dispositivo: de 12 mm que necesitaba una vaina transeptal de 8 French y el de 17 mm que debía colocarse
a través de una vaina de 11 French. Este método era efectivo en su colocación, pero tenía un porcentaje
de cortocircuito residual muy alto del 11 al 38% (3-8). Figura 1
Figura 1: Aortografía en posición perfil que muestra ductus ocluido
con oclusor de Rashkind de 17 mm
Posteriormente se describi ó el cierre con coils de Gianturco con un porcentaje de efectividad muy alto y
escaso shunt (o cortocircuito) residual. Este método es particularmente efectivo para ductus de diámetro
menor a 2,5 mm pero cuando el defecto es mayor aumenta el número de complicaciones como
embolizaciones y el cortocircuito residual (9-12). Figura 2
Figura 2: A la izquierda se observa ductus de 2,5 mm de diámetro. A la derecha, el
defecto cerrado con coil de Gianturco.
Más tarde, Ronald Grifka describió la bolsa que lleva su nombre, sin embargo el procedimiento es
complicado, fundamentalmente su liberación y actualmente su uso se recomienda sólo en los ductus
tubulares o tipo C, de acuerdo a la clasificación de Toronto, (13,17,18). Figura 3
Figura 3: A la izquierda angiografía con oclusión de la aorta descendente. Se ve la
opacificación de AP a través de un ductus. A la derecha, el conducto cerrado con bolsa de
Grifka.
Kurt Amplatz hace pocos años desarrolló el Amplatzer PDA device, que est á constituido por una malla de
Nitinol, con auto centrado, que tiene en su interior parches de polyester que aseguran su trombosis para
cerrar el defecto. El sistema de liberación consta de una vaina de 6 French, un cable que se atornilla en el
centro del oclusor, el cual, una vez colocado es liberado girando 5 vueltas el cable en el sentido contrario a
las agujas del reloj. Figura 4
Figura 4: Oclusor de ductus de Amplatzer de 8/6 mm.
El método que se utiliza consiste en efectuar punción percutánea venosa y arterial por vía femoral. Se
efectúa entonces cateterismo cardíaco completo que incluya toma de presiones en todas las cavidades con
extracción de muestras de sangre para oximetría en cada una de ellas. Se efectúa entonces angiografía en
la zana ductus (parte superior de aorta descendente) en posición perfil izquierdo. Mediante la imagen
digitalizada se determina la forma del ductus de acuerdo a la clasificación de Toronto y el diámetro del
defecto a nivel de su extremo pulmonar. Si el ductus es menor de 2 mm, se coloca un coil de Gianturco de
0,038", de 5 cm de largo y 5 mm de diámetro, si tiene un diámetro entre 2 y 2,5 mm, se puede colocar un
coil de Gianturco de 0,052", de 8 cm de largo y 6 mm de diámetro o un dispositivo PDA Amplatzer de 6/4
mm y si el defecto es mayor de 2,5 mm aconsejamos utilizar este último oclusor en un tamaño que exceda
en 2 mm el del defecto (14-16,19,20). Las diferentes medidas que se encuentran disponibles son: 6/4,
8/6, 10/8, 12/10 y 14/12 mm.
El coil puede colocarse en forma retrógrada, es decir, pasando un catéter de agujero terminal desde la
aorta a través del ductus a la arteria pulmonar o en forma anterógrada desde la AP a la aorta. Empujando
con una guía el coil a través del catéter, se lo extruye de manera que queden 2 vueltas en el extremo
aórtico y uno en el pulmonar. Se efect úa entonces nueva angiografía en el mismo sitio y en igual posición
para observar si está ocluido totalmente, en caso que exista cortocircuito residual mayor a 0,5 mm, se
puede colocar un segundo coil.
Se repite luego el cateterismo completo.
En el caso que decida colocarse un PDA Amplatzer, es necesario luego de tomar presiones, oximetría y
angiografía, pasar con catéter y guía desde la AP hasta la aorta descendente a través del ductus. Se deja
entonces colocada la guía de intercambio y por ella se coloca camisa transeptal de 6 French. Se retira
luego la guía y se hace progresar el oclusor por dentro de la camisa hasta que se extruye su porción distal
o disco de retención. Se extrae entonces todo el sistema hasta que contacte el disco con el lado aórtico del
ductus, que se constata con pequeña angiografía manual con el catéter arterial en la aorta. Entonces,
manteniendo fijo el cable liberador se retira la camisa para que se extruya la parte cónica del dispositivo
que queda dentro del defecto. Se realiza nueva aortografía para constatar la correcta colocación y si ésta
es satisfactoria se procede a su liberación girando el cable en sentido antihorario. Figura 5
Figura 5: Secuencia de diagnóstico, colocación, liberación y angiografía final de un ductus
cerrado con oclusor de Amplatzer.
Una vez liberado, se toman nuevamente presiones con especial hincapié en los gradientes entre la API y
el tronco y entre la aorta ascendente y descendente. Se realiza una aortografía final y se da por finalizado
el procedimiento. Figura 6
Figura 6: Ductus cerrado con PDA Amplatzer de 6/4 mm.
De la manera descripta se pueden cerrar todo tipo de ductus
CONCLUSIONES
El cierre de DAP por cateterismo es, actualmente, un procedimiento seguro y efectivo, con una tasa de
éxito cercana al 100%, con escasa complicaciones menores, con un porcentaje ínfimo de cortocircuito
residual, sin cicatriz, con menos de 24 horas de internación y con escaso impacto psicológico para el
paciente.
Sólo quedan excluidos por este método los pacientes recién nacidos o con un peso menor a 4,5 Kg. o con
coartación de aorta asociada. Incluso en la edad adulta este procedimiento resulta menos riesgoso que la
cirugía.
REFERENCIAS
1. Gross RE, Hubbard JP: Surgical ligation of a patent ductus arteriosus: report of first successful case. JAMA
112:729,1939.
2. Porstmann W, Wierny L, Warnke H, Gerstberger G, Romaniuk PA: Catheter closure of patent ductus
arteriosus, 62 cases treated without thoracotomy. Radiol Clin North Am 9:203,1971.
3. Rashkind WJ, Cuaso CC: Transcatheter closure of patent ductus arteriosus. Pediatr Cardiol 1:3, 1979.
4. Bash SE, Mullins CE. Insertion of patent ductus occluder by transvenous approach: A new technique.
Circulation 70(II):285, 1984.
5. Rashkind WJ, Mullins CE, Hellenbrand WE, et al. Nonsurgical closure of patent ductus arteriosus: Clinical
application of the Rashkind PDA Occluder system. Circulation 75:583-592, 1987.
6. Lock JE, Cockerham J, Keane J, et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation
75:593-599, 1987.
7. Hosking MCK, Benson LN, Musewe N, et al. Transcatheter occlusion of the persistently patent ductus
arteriosus: Forty-month follow-up and prevalence of residual shunting. Circulation 84:2313-2317, 1991.
8. Khan A, Yousef A, Mullins CE, et al. Experience with 205 procedures of transcatheter closure of ductus
arteriosus in 182 patients, with special reference of residual shunts and long-term follow-up. J Thorac
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9. Anderson JH, Wallace S, Gianturco C, et al. "Mini" Gianturco stainless steel coils for transcatheter vascular
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10. Moore JW, George L, Kirkpatrick SE, et al. Percutaneous closure of the small patent ductus arteriosus using
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11. Moore JW, Cambier PA. Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus. J Interven Cardiol 8:517 -531,
1995.
12. Lloyd TR, Fedderly R, Mendelsohn AM, et al. Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus with
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13. Krichenko A, Benson LN, Burrows P, et al. Angiographic classification of the isolated persistently patent
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19. Masura J, Kevin P, Thanopoulus B, et al. Catheter closure of moderate-to- large-sized patent ductus
arteriosus using the new Amplatzer Duct Occluder: Immediate and short -term results. J Am Coll Cardiol 31:878882, 1998.
20. Thanopoulus B, Hakim FA, Hiari A, et al. Further experience with transcatheter closure of the patent ductus
arteriosus using the Amplatzer Duct Occluder. J Am Coll Cardiol 35:1016 -1021, 2000.
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