Impreso de solicitud de subvención

REGISTRO SALIDA / REGISTRE D’EIXIDA
REGISTRO ENTRADA / REGISTRE D’ENTRADA
SECCIÓN DE
MEDIO AMBIENTE
SECCIÓ DE
MEDI AMBIENT
SOLICITUD DE SUBVENCIÓN DE AYUNTAMIENTOS DE LA PROVINCIA DE CASTELLÓN
PARA ACTUACIONES CON CARÁCTER DE URGENCIA SOBRE PLAGAS DE MOSCAS Y
MOSQUITOS VECTORES DE ENFERMEDADES SEGUNDA EDICIÓN 2015
SOL·LICITUD DE SUBVENCIÓ D’AJUNTAMENTS DE LA PROVÍNCIA DE CASTELLÓ PER A
LA ACTUACIONS AMB CARÀCTER D'URGÈNCIA SOBRE PLAGUES DE MOSQUES I
MOSQUITS VECTORS DE MALALTIES SEGONA EDICIÓ 2015
A
DATOS DEL SOLICITANTE / DADES DEL SOL.LICITANT
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL / NOM I COGNOMS O RAÓ SOCIAL
DOMICILIO / ADREÇA
CP
C.I.F. O N.I.F.
E-MAIL
POBLACIÓN / POBLACIÓ
PROVINCIA / PROVÍNCIA
REPRESENTANTE LEGAL / REPRESENTANT LEGAL
B
FAX / FAX
N.I.F.
DATOS BANCARIOS DEL SOLICITANTE / DADES BANCÀRIES DEL SOL.LICITANT
NOMBRE DE LA ENTIDAD BANCARIA / NOM DE L’ENTITAT BANCÀRIA
NÚMERO DE LA C.C. / NOMBRE DEL C.C.
DOMICILIO/ ADREÇA
C
TELÉFONO / TELÈFON
LOCALIDAD Y PROVINCIA / LOCALITAT I PROVÍNCIA
SOLICITUD / SOL·LICITUD
D.
, en nombre y representación de / en nom i representació de
, solicita una subvención para la realización de actuaciones con carácter de
urgencia sobre plagas de moscas y mosquitos vectores de enfermedades, y se compromete a destinar el importe de la
subvención que solicita a la finalidad indicada. / sol·licita una subvenció per a la realització d'actuaciones amb caràcter
d'urgència sobre plagues de mosques i mosquits vectors de malalties, i es compromet a destinar l'import de la subvenció
que sol·licita a la finalitat indicada.
,a
de
de 2015.
Firmado / Firmat
Documentación que se adjunta a la presente solicitud / Documentació que s’adjunta a la present sol·licitud
Memoria descriptiva de la actividad y justificación de la urgencia de la actuación / Memoria descriptiva de l’activitat i justificació de l'urgència de l'actuació
Proyecto técnico del tratamiento emitido por la empresa del Registro Oficial seleccionada por el Ayuntamiento para realizar la campaña / Projecte tècnic del tratament
emès per l'empresa del Registre Ofiicial seleccionada per l'Ajuntament per a realitzar la campanya
Valoración económica del tratamiento / Valoració econòmica del tratament
Declaración de las subvenciones que se hayan obtenido para las actividades propuestas / Declaració de les subvencions que s’hagen obtingut per a les activitats
proposades
Declaración de dar la correspondiente publicidad / Declaració de donar la corresponent publicitat
Declaración de no estar incurso en prohibición para ser beneficiario de subvenciones / Declaració de no estar sotmés a cap prohibició per a ser beneficiari de subvencions
Certificado de encontrarse al corriente de las obligaciones tributarias (o certificado de la AEAT declarando la exención de tributar IVA) / Certificat de trobar-se al corrent
de les obligacions tributàries (o certificat de l’AEAT declarant l’exempció de tributar IVA)
Certificado de encontrarse al corriente de las obligaciones frente a la Seguridad Social / Certificat de trobar-se al corrent de les obligacions enfront de la Seguretat Social
D
DATOS DE LA ACTIVIDAD / DADES DE L’ACTIVITAT
DENOMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD / DENOMINACIÓ DE L’ACTIVITAT
LUGAR DE REALIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD / LLOC DE REALITZACIÓ DE L’ACTIVITAT
FECHAS / DATES
POBLACIÓN A QUIEN VA DIRIGIDA LA ACTIVIDAD / POBLACIÓ A QUI VA DIRIGIDA L’ACTIVITAT
MEMORIA DESCRIPTIVA Y JUSTIFICACIÓN DE LA URGENCIA / MEMÒRIA DESCRIPTIVA I JUSTIFICACIÓ DE L'URGÈNCIA
MEMORIA DESCRIPTIVA Y JUSTIFICACIÓN DE LA URGENCIA / MEMÒRIA DESCRIPTIVA DE L’ACTIVITAT I JUSTIFICACIÓ DE L'URGÈNCIA
E
PRESUPUESTO TOTAL DE LA ACTIVIDAD / PRESSUPOST TOTAL DE L’ACTIVITAT
INGRESOS PREVISTOS / INGRESSOS PREVISTOS
- Financiación propia / Financiació pròpia ................................................................
€
- Importe de subvenciones obtenidas o solicitadas en otras Administraciones /
Import de subvencions obtingudes o sol·licitades en altres Administracions ........
€
- Otros recursos privados / Altres recursos privats:
-
€
-
€
TOTAL INGRESOS PREVISTOS / TOTAL INGRESSOS PREVISTOS ..............
0,00 €
GASTOS PREVISTOS / GASTOS PREVISTOS
- Gastos de personal / Gastos de personal
-
€
-
€
-
€
-
€
- Gastos de adquisición de materiales / Gastos d’adquisició de materials
-
€
-
€
-
€
-
€
- Gastos de coordinación y gestión / Gastos de coordinació i gestió
-
€
-
€
-
€
-
€
- Otros gastos / Altres gastos
-
€
-
€
-
€
-
€
TOTAL GASTOS PREVISTOS / TOTAL GASTOS PREVISTOS..........................
0,00 €
F
DECLARACIÓN DE PUBLICIDAD / DECLARACIÓ DE PUBLICITAT
D.
, en nombre y representación de / en nom i representació de
,
DECLARA
que la entidad que representa se compromete a dar la correspondiente publicidad en la difusión de la actividad objeto de
subvención de que los programas, actividades inversiones o actuaciones, son financiadas por la Diputación Provincial de
Castellón, conforme a lo establecido en el artículo 9.5 de la Ord enanza General de Subvenciones de la Diputación
Provincial de Castellón, publicada en el Boletín Oficial de la Provincia de Castellón nº 55 de 7 de mayo de 2005.
que l'entitat que representa es compromet a donar la corresponent publicitat en la difusió de l' activitat objecte de
subvenció que els programes, activitats inversions o actuacions, són finançades per la Diputació Provincial de Castelló,
d'acord amb el que esta blix l'article 9.5 de l'Ordenança General de Subvencions de la Diputació Provincial de Castelló,
publicada en el Butlletí Oficial de la Província de Castelló núm. 55 de 7 de m aig del 2005.
,a
de
de 2015.
Firmado / Firmat
G
DECLARACIÓN DE NO ESTAR INCURSO EN PROHIBICIÓN PARA SER BENEFICIARIO /
DECLARACIÓ DE NO ESTAR SOTMÉSA CAP PROHIBICIÓ PER A SER BENEFICIARI
D.
, en nombre y representación de / en nom i representació de
,
DECLARA
que la entidad que representa no está incursa en ninguna de las circunstancias previstas en el artículo 13, apartado 2, de
la Ley 38/2003, de 17 de noviembre, General de Subvenciones, que determina la prohibición para obtener la condición
de beneficiario de subvenciones.
que l’entitat que representa no està inclosa en cap de les circumstàncies previstes en l’article 13, apartat 2, de la Llei
38/2003, de 17 de novembre, General de Subvencions, que determina la prohibicó per a obtenir la condició de beneficiari
de subvencions.
,a
Firmado / Firmat
de
de 2015.
H
DECLARACIÓN RESPONSABLE DE OTRAS SUBVENCIONES OBTENIDAS PARA EL MISMO FIN
DECLARACIÓ RESPONSABLE D’ALTRES SUBVENCIONS OBTINGUDES PER AL MATEIX FI
D.
, en nombre y representación de / en nom i representació de
, declaro responsablemente ante el órgano competente para la concesión de las
subvenciones convocadas que con anterioridad a la solicitud de las subvenciones objeto de esta convocatoria / declare
responsablement davant l‘òrgan competent per a l a concessió de les subvencions convocades que amb anterioritat a la
sol·licitut de les subvencions objecte d’aquesta convocatoria :
No se ha obtenido o solicitado ninguna ayuda para el mismo fin / No s’ha obtingut o sol·licitat cap ajuda per a la
mateixa finalitat.
Se han obtenido o solicitado las siguientes ayudas para el mi smo fin /
ajudes per al mateix fi::
Organismo
Organisme
Importe solicitado
Import sol·licitat
S’han obtingut o sol·licitat les següents
Fecha concesión
Data concesió
Ayuda concedida
Ajuda concedida
Asimismo, declaro que en caso de que el imp orte total de lo s ingresos supere el coste de la a ctividad, procederé al
reintegro del exceso obtenido sobre el coste de la actividad subvencionada, así como, del interés de demora
correspondiente, conforme a lo establecido en el artículo 19 de la Ordenanza General de Subvenciones de la Diputación
Provincial de Castellón, publicada en el Boletín Oficial de la Provincia de Castellón nº 55 de 7 de mayo de 2005.
Així mateix, declare que en el cas que l'import total dels ingressos supere el cost de l'activitat, procediré al reintegrament
de l'excés obtingut sobre el cost de l'activitat subvencionada, així com, de l'interés de demora corresponent, d'acord amb
el que establix l'article 19 de l'Ordenança General de Subvencions de la Diputació Provincial de Castelló, publicada en el
Butlletí Oficial de la província de Castelló núm. 55 de 7 de maig del 2005.
,a
de
de 2015.
Firmado / Firmat
I
DECLARACIÓN JURADA / DECLARACIÓ JURADA
D.
, en nombre y representación de / en nom i representació de
,
DECLARA
no haber desfigurado la verdad ni haber ocultado información acerca de los datos que constan en la presente solicitud y
que conoce los efectos que pueda producir el silencio administrativo y el plazo establecido para la resolución y
notificación de la misma por haber sido publicado en el Boletín Oficial de la Provincia de Castellón.
no haver desfigurat la veritat ni haver ocultat informació sobre les dades que consten en la present sol.licitud i que coneix
els efectes que puga produir el silenci administratiu i el termini establit per a la resolució i notificació de la m ateixa per
haver sigut publicat en el Butlletí Oficial de la Provincia de Castelló.
,a
Firmado / Firmat
de
de 2015.