EVALUACIÓN DE LA COORDINACIÓN VISOMANUAL EN PREESCOLARES CON DESNUTRICIÓN CRÓNICA NINOSKA SALAS GOMEZ UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” BARQUISIMETO, 2000 EVALUACIÓN DE LA COORDINACIÓN VISOMANUAL EN PREESCOLARES CON DESNUTRICIÓN CRÓNICA Por: NINOSKA SALAS GOMEZ Trabajo de Grado para optar al Título de Especialista en Neuropediatría UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” Decanato De Medicina “Dr. Pablo Acosta Ortiz” Barquisimeto, 2000 EVALUACIÓN DE LA COORDINACIÓN VISOMANUAL EN PREESCOLARES CON DESNUTRICIÓN CRÓNICA Por Ninoska Salas Gómez Trabajo de Grado Aprobado ___________________________ Dr. Agustín D´Onghia C. Tutor ___________________________ Jurado ______________________________ Jurado Barquisimeto, de de 2000 A Diego, mi hijo, con quien he compartido la alegría de verlo crecer, fuente de inspiración para el entendimiento, estudio y dedicación profesional hacia los niños, futuro de la sociedad A todo aquél que encuentre en la presente, conocimientos que le permitan avanzar por el largo camino de la luz y la ciencia, hacia una mejor comprensión del ser humano. AGRADECIMIENTO A mi familia, por su apoyo y ayuda incondicional en la consecución de esta nueva meta. A Franklin, por su presencia, solidaridad y apoyo en los objetivos trazados. A los Dres. Ivelisse de Herrera, Magyory Mujica y Agustín D`Onghia, mis maestros de la Neuropediatría, por sus enseñanzas tanto académicas como de la vida misma. A Morela Rojas, amiga incondicional, compañera de alegrías y tristezas, y de todas las vivencias del postgrado. Al Dr. Oscar Rivero, la Lic. Cecilia Martínez y la Enfermera Liliana Medina del Ambulatorio II “Dr. Daniel Camejo Acosta” y la Ing. Eunice Ugel por la colaboración prestada en la presente investigación. A las psicopedagogas Lourdes Andrade de Rejón y Martha Parra, por su gentil colaboración a tantas interrogantes y al análisis específico de las pruebas. A todo el personal que labora en el Servicio de Neuropediatría del Departamento de Pediatría “Agustín Zubillaga” del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”, quienes de una forma y otra, han prestado su ayuda en mi formación como Neuropediatra. CURRICULUM VITAE Ninoska Salas Gómez Candidata para obtener el grado de especialista en Neuropediatría Trabajo de Grado: EVALUACIÓN DE LA COORDINACIÓN VISOMOTORA EN PREESCOLARES CON DESNUTRICIÓN CRÓNICA Médica Cirujana. Egresada de La Universidad del Zulia, Maracaibo 1989 Médica Rural. Centro de Salud “Dr. José Gregorio Hernández”. Puerto Ayacucho, 19891990. Médica Interno. Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Maracaibo, 1990-1993. Médica Residente de Postgrado en Pediatría. Hospital de Niños de Maracaibo, 1993-1996. Título Universitario de especialista en Pediatría. La Universidad del Zulia, Maracaibo, 1997. Médica Residente Universitario de Postgrado en Neuropediatría, Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, 1997-2000. EVALUACIÓN DE LA COORDINACIÓN VISOMANUAL EN PREESCOLARES CON DESNUTRICIÓN CRÓNICA Autor: Ninoska Salas Gómez Tutor: Dr. Agustín D`Onghia C RESUMEN Palabras Claves: Preescolar, coordinación visomanual, desnutrición, beery. Se trata de una investigación descriptiva transversal a través del proceso evaluativo de la coordinación visomanual en preescolares de 4 a 6 años que presentan desnutrición crónica y que residen en la ciudad de Barquisimeto. Objetivos: Evaluar el impacto de la desnutrición en la neurointegración visomotríz en preescolares a través de la determinación de los niveles de ejecución de la motricidad fina y coordinación visomanual con respecto a la edad cronológica, género y dominancias manual y visual. Metodología: La muestra la conforma preescolares de ámbos géneros, con edades de 4 a 6 años con diagnóstico de desnutrición crónica que acuden a la consulta de Nutrición del Ambulatorio II “Dr. Daniel Camejo Acosta”, de la ciudad de Barquisimeto, Estado Lara. Fueron excluidos los que presentaron antecedentes patológicos en el período perinatal, peso al nacer menor de 2500gr, retraso neuropsicomotor y edad inferior a cuatro años. A los preescolares se les realizó evaluación clínica neurológica, pruebas de dominancia manual de Bovet, dominancia ocular Sighting, coordinación apendicular del Dr. Antonio Lefèvre y Test de Beery Resultados: En un período de 3 meses 49 preescolares acudieron a la consulta de Nutrición del Ambulatorio II “Dr. Daniel Camejo Acosta” de los cuales 20 cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Los niveles de ejecución de las pruebas apendicular del Dr. A. Lefevre y el Test de Beery fueron inferiores con frecuencias de 50% y >80% respectivamente. Los tipos de alteraciones más frecuentemente encontradas en esta prueba se corresponden a aquellas de la integración visomotríz. El presentar escolaridad no fue determinante en los niveles de ejecución de las pruebas. Los hallazgos del Test de Beery en cuanto a subgrupos etarios, género y dominancias manual y visual no fueron contributorios Conclusiones: La coordinación visomanual está comprometida en los preescolares con desnutrición crónica, por lo que presentan mayor riesgo de fracaso escolar. Se recomienda que las escuelas posean un programa adecuado a las edades biológicas ó de desarrollo del preescolar desnutrido, de manera de fomentar la capacidad para aprovechar al máximo el potencial de nuestros niños, sin prejuicio de su condición. MALNUTRITION AND VISUALMOTOR INTEGRATION IN PRESCHOOL CHILDREN Author: Ninoska Salas Gómez Guardian: Dr. Agustín D`Onghia C. KEY WORDS: Preschool children, malnutrition, visualmotor integration, beery. SUMMARY Objectives: To determine wether malnutrition influences the development of cognitive functions as visualmotor integration, in malnourished preeschool children, associated with age, gender and dominance. Patients and method: 20 preschool undernourished children, ages 4 to 6 years old, with height for age below the tenth percentile were examined between november 1999 and february 2000 at the Ambulatorio II “Dr. Daniel Camejo Acosta”. Children with 2500gr weight at birth, pathologic findings in the perinatal period, development delayed and age before 4 years. They underwent several tests of dominance, sighting, motor skills and the VMI Beery`s Test. Results: Undernourished preschool children with 50% to >80% scores below adequate in the Lefèvre and Beery tests, respectively. Age, gender dominances and shool attendance made no differences in the punctuation. Conclusions: Malnutrition affects the visualmotor integration in preschool children regardless of their attendance to school. Schools must have special programs to help these children. INDICE CAPITULO Pág. DEDICATORIA AGRADECIMIENTO CURRICULUM VITAE RESUMEN SUMMARY INDICE DE FIGURAS iv v vi vii viii x I. INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 1 1 II. MARCO METODOLOGICO 7 PROCEDIMIENTO ANÁLISIS ESTADÍSTICO 7 15 III. RESULTADOS 16 IV. DISCUSIÓN 34 V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 37 BIBLIOGRAFÍA ANEXOS 39 42 INDICE DE FIGURAS Figuras Pág. Tabla Ι DISTRIBUCION DE LOS PREESCOLARES SEGUN EDAD CRONOLOGICA Y GENERO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. 16 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 - FEBRERO2000. Gráfico 1 DISTRIBUCION DE LOS PREESCOLARES SEGUN EDAD CRONOLOGICA Y GENERO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO 17 ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. Tabla Ι Ι DISTRIBUCION DE LOS PREESCOLARES SEGUN EDAD CORREGIDA Y GENERO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO 18 ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. Gráfico 2 DISTRIBUCION DE LOS PREESCOLARES SEGUN EDAD CORREGIDA Y GENERO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO 19 ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. Tabla III DOMINANCIA MANUAL Y VISUAL SEGÚN EDAD CRONOLOGICA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. 20 NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. Tabla IV NIVELES DE EJECUCION EN LA PRUEBA DE COORDINACION APENDICULAR DEL EXAMEN NEUROLOGICO EVOLUTIVO DE LEFEVRE SEGÚN EDAD CORREGIDA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO 21 MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. Tabla V NIVELES DE EJECUCION EN LA PRUEBA DE COORDINACIÓN APENDICULAR DEL EXAMEN NEUROLÓGICO EVOLUTIVO DE LEFEVRE CON RESPECTO A LA DOMINANCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” 22 BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. Tabla VI ACCIONES NO REALIZADAS POR PREESCOLARES EN LA PRUEBA DE COORDINACION APENDICULAR SEGÚN EDAD CORREGIDA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE 23 PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. BARQUISIMETO ESTADO LARA. Tabla VII NIVELES DE EJECUCION EN LA PRUEBA DE COORDINACION APENDICULAR DEL EXAMEN NEUROLOGICO EVOLUTIVO DE LEFEVRE SEGÚN ESCOLARIDAD. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA 24 PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. Tabla VIII NIVELES DE EJECUCION EN EL TEST DE BEERY CON RESPECTO AL GENERO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO 25 ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. Gráfico 3 NIVELES DE EJECUCION EN EL TEST DE BEERY CON RESPECTO AL GENERO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO 26 ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. Tabla IX NIVELES DE EJECUCION EN EL TEST DE BEERY CON RESPECTO A LA EDAD CRONOLOGICA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” 27 BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. Gráfico 4 NIVELES DE EJECUCION EN EL TEST DE BEERY CON RESPECTO A LA EDAD CRONOLOGICA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” 28 BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. Tabla X ALTERACIONES CUALITATIVAS EN EL TEST DE BEERY SEGÚN CATEGORIAS. “ANTONIO MARIA PINEDA”. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO 29 ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. Tabla XI NIVELES DE EJECUCION EN EL TEST DE BEERY CON RESPECTO A LA DOMINANCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” 30 BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. INTRODUCCION El crecimiento define y caracteriza a los seres jóvenes. Es la sumatoria de fenómenos celulares, bioquímicos, biofísicos y morfogenéticos, cuya integración se realiza en forma predeterminada por la herencia y es modificada posteriormente por el ambiente (alimentación, actividad física adecuada y ausencia de agresiones de variada etiología). El proceso puede ser subdividido en crecimiento propiamente dicho y desarrollo ó maduración ó diferenciación 17,20. En el ser humano, desde etapas tempranas de la gestación, se da inicio al crecimiento y desarrollo de su sistema nervioso, el cual se lleva a cabo en forma progresiva presentando un período de aceleración del crecimiento cerebral desde la trigésima semana hasta el final del segundo año de vida extrauterina. Es por ello que este período de la vida se considera crítico en función del futuro del niño, desde el punto de vista de su capacidad intelectual y de todas aquellas habilidades y/ó destrezas que adquiere, para un mejor desempeño en la etapa adulta desde una perspectiva holística. Es este período el de mayor riesgo para daño permanente, si las condiciones para permitir el crecimiento y desarrollo normal del cerebro no son adecuado. Esta es la realidad de los países del Tercer Mundo donde la prevalencia de la desnutrición es elevada 20. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA El surgimiento de las capacidades adaptativas complejas tiene como fundamento el incremento de las comunicaciones y la interdependencia entre los distintos sistemas sensoriales. En el desarrollo de las funciones cognitivas del individuo cobra gran interés la integración intersensorial, definida como función de crecimiento, así como también la coordinación de sistemas sensoriales específicos, como el visual, con los cinestésicos y motrices, en el campo de los trastornos del aprendizaje5. La integración visomanual conjuga una serie de habilidades del área motriz como lo son, lateralidad, direccionalidad, apreciación y manejo preciso del espacio y tiempo e igualmente involucran la percepción visual, dando lugar a movimientos corporales y manuales precisos. Existen actividades globales de la integración visomanual, en las cuales la percepción actuando de manera integrada y coordinada con el movimiento, permite al sujeto su adaptación al espacio con precisión y destreza en movimientos y desplazamientos. De igual forma, existen actividades finas de la integración mencionada, en las cuales la movilidad manual y la percepción visual permiten al sujeto la realización de actividades muy finas y delicadas, así como también le permite obtener una preparación adecuada para dar inicio al aprendizaje de la lectoescritura22. El control visomotor para copiar figuras depende de la adecuación intersensorial cinestésica-visual, donde se integran las sensaciones obtenidas a través de la movilización pasiva del brazo, por lo que está íntimamente relacionada con el aprendizaje de la escritura. El déficit de esta adecuación puede interferir con las habilidades educacionales primarias para el aprendizaje de la escritura. Por ejemplo, el niño que presente dificultades para coordinar lo que sus ojos ven con lo que sus manos hacen, en ausencia de algún problema motor, tendrá problemas al escribir y dibujar, su letra sería irregular, pudiendo llegar a ser ilegible y tendrá que realizar un esfuerzo aún mayor para realizar sus tareas 5,22. Uno de los primeros estudios con relación a la desnutrición y sus efectos sobre el sistema nervioso en desarrollo fue realizado en 1911 por Donaldson 7. En él se aseveró que la desnutrición en etapas tempranas de la vida conlleva a un crecimiento cerebral menor. En 1918 Sugita investigó los efectos de la desnutrición en las ratas en las primeras tres semanas de vida. Estos animales tenían menos mielina, el volúmen de la corteza cerebral, la región encefálica más cercanamente relacionada con las funciones cognitivas y el intelecto, estaba reducida, no así el número de neuronas, permaneciendo intacto en comparación con el grupo control. Estos hallazgos sugerían que la mayor reducción en el volumen celular afectaba al axón y a la arborización dendrítica7,15. Díaz-Cintra y colaboradores estudiaron áreas seleccionadas de la corteza cerebral de la rata encontrando que el patrón de desarrollo de las células piramidales de la capa V de la corteza visual diferían de aquellas de las capas II y III 7. Análisis más sofisticados de las estructuras encefálicas refuerzan la idea de que la desnutrición causa daño estructural permanente. Esto se apoya en los hallazgos que muestran disrupción de las células piramidales, reducción en la densidad de las espinas dendríticas corticales, disminución de la complejidad de la arborización dendrítica de la corteza cerebral y del número total de sinapsis en la corteza visual15. Investigaciones en ratas, coballos y cerdos demostraron que la desnutrición impuesta en etapas tempranas de la vida no sólo reduce el crecimiento del encéfalo, sino que permanece de tamaño menor en forma permanente15. Estudios similares en niños desnutridos, realizados en 1969 por Fishman y colaboradores reportaron que el encéfalo estaba reducido en tamaño y el contenido de agua se había incrementado, con disminución en la cantidad de mielina. Cordero y colaboradores mostraron recientemente en lactantes desnutridos, que el crecimiento y la arborización de las dendritas de la capa V de las células piramidales de la corteza motora estaba disminuida 3,7 . En un estudio longitudinal realizado en México con sobrevivientes de desnutrición severa, de seis años de edad, luego de dos a cinco años posteriormente de haber sido curados clínica y bioquímicamente, muestran valores significativamente inferiores, en los aspectos de coordinación, fuerza, agilidad y equilibrio, con relación a niños de igual grupo étnico, condiciones económicas y la misma estimulación en el hogar 7. Se acepta que la ingesta de una dieta balanceada en cantidad y calidad es un requisito para un crecimiento y desarrollo óptimos. Diversas agresiones de índole variada, como la desnutrición, la calidad de vida mermada por factores socio-económicos y culturales y la falta de una adecuada estimulación inciden negativamente sobre el crecimiento y el desarrollo del individuo, quien en las primeras de cambio trata de adaptarse. La situación se agrava cuando la agresión es intensa ó prolongada en el tiempo, asimismo cuando el individuo se encuentra en los llamados períodos críticos ó vulnerables de desarrollo. En las últimas décadas han ocurrido avances importantes en el manejo terapéutico del niño desnutrido logrando una reducción considerable en la letalidad por desnutrición a nivel mundial. Sin embargo, el problema de la desnutrición no finaliza allí. Se trata ahora de abordar los efectos posteriores transitorios ó permanentes que pudieran impedir el desarrollo del niño de forma adecuada8. Diversas investigaciones transversales y longitudinales demuestran una relación directa entre el peso y la talla de niños desnutridos crónicos durante el segundo y tercer años de vida y retraso en el desarrollo psicomotor, del lenguaje, habilidades para resolver problemas, coordinación visomanual y conducta social7, demostrando un desempeño desigual, inferior, al realizar los tests de Bayley, todo lo cual implica aumento del riesgo de fracaso escolar en los niños que hayan superado posteriormente la desnutrición crónica3. La combinación de desnutrición in útero y deprivación de alimentación extrauterina después del nacimiento parece tener mayor efecto sobre el peso, la composición química y la función en encéfalos tanto de animales como de humanos, ya que provoca disminución del número de sinapsis y altera el balance de los neurotransmisores en el encéfalo en desarrollo3,11. Investigaciones indican que existen relaciones significativas entre las medidas antropométricas postnatales y el desempeño cognitivo subsiguiente, siendo la de mayor relevancia la talla para la edad, la cual ha sido asociada también con integración visomotríz. Evidencia reciente también señala que las mediciones de peso y talla tomadas en la infancia predicen el desempeño cognitivo de 5 años después. La desnutrición crónica es un factor necesario para explicar los déficits en las funciones congnitivas23. La talla es un indicador tanto de la constitución ó de la maduración (potencial genético) como de los antecedentes nutricionales del individuo. Las diferencias en la talla en un niño en edad escolar sin riesgo nutricional previo no influyen en el nivel de competencia intersensorial adquirido. De igual forma, la talla de los padres de comunidades rurales no parece estar relacionada significativamente con la talla de los niños, así como tampoco se encontró asociación entre la talla de los padres y el grado de desarrollo intersensorial en niños5. Actualmente existen escasos estudios donde se interrelacionen las capacidades perceptuales sensoriales en niños desnutridos, los más destacados pertenecen a un grupo de investigadores mexicanos, quienes desde finales de la década de 1960 vienen realizando una serie de estudios transversales y longitudinales en niños de 5 a 11 años, con antecedente de desnutrición, en quienes evaluaron diversos sistemas intersensoriales, como lo son, auditivo-visual, cinestésico-visual y háptico-visual con resultados inferiores a los controles5-6. De igual forma, en menor proporción, donde se analicen capacidades perceptuales visuales en relación con las habilidades motoras adquiridas en niños con alguna entidad nosológica 18,24. El propósito de la siguiente investigación es conocer el alcance de la desnutrición crónica en las funciones neurointegrativas de coordinación visomanual en una población determinada de esta región, tomando como punto de referencia las edades comprendidas entre 4 y 6 años. Se considera que estos hallazgos son de suma importancia, puesto que el pensamiento no podrá tener acceso a los símbolos y a la abstracción sin la presencia latente e implícita del soporte psicomotor, el cual debe continuar evolucionando paralelamente al desarrollo mental19. Por lo anteriormente expuesto, ante las escasas publicaciones a nivel internacional y la ausencia de investigaciones tanto a nivel regional como nacional en relación a la determinación de niveles de ejecución de los preescolares con diagnóstico de desnutrición crónica en las habilidades y destrezas motoras finas asociadas a la percepción visual, su frecuencia y relación con el género y escolaridad, se decide realizar un estudio descriptivo transversal de investigación clínica en una población determinada de la región centroccidental, con el interés de lograr los siguientes objetivos: 1. Determinar los niveles de ejecución en la prueba de integración visomotríz con respecto a la edad cronológica. 2. Correlacionar las alteraciones de la integración visomotríz con el género. 3. Establecer la relación entre la integración visomotríz con la dominancia manual y visual. 4. Investigar la importancia de la escolaridad en el desarrollo de la neurointegración, en este caso, visual y motora. III. MARCO METODOLÓGICO La muestra seleccionada para la realización de la presente investigación está representada por 20 preescolares seleccionados a conveniencia, de ambos géneros, con diagnóstico de desnutrición crónica, quienes acudieron a la consulta de Nutrición del Ambulatorio Urbano Tipo II del MSDS “ Dr. Daniel Camejo Acosta” de la ciudad de Barquisimeto, Estado Lara, durante el período comprendido entre Noviembre de 1999 y Febrero de 2000. Dicha muestra está constituída por seis(6) preescolares (30%) de cuatro años, cinco (5) preescolares (25%) de cinco años y nueve (9) preescolares (45%) de seis años, distribuidos a su vez en nueve (9) preescolares del género femenino (45%) y once (11) preescolares del género masculino (55%) . Fueron excluidos los preescolares que presentaron antecedentes patológicos en el período perinatal, peso al nacer menor de 2500gr, retraso neuropsicomotor y edad inferior a cuatro años. PROCEDIMIENTO Se elaboró un formato para cada paciente conteniendo información específica en cuanto al nombre, historia clínica, edad, género, peso, talla, relaciones peso ideal/talla, peso ideal/edad, talla ideal/edad, información referente a antecedentes perinatales, peso al nacer, desarrollo neuropsicomotor, escolaridad y autorización del representante (Anexo A) y hallazgos concernientes a las pruebas que a continuación se hacen referencia. A objeto de determinar los niveles de ejecución de habilidades motoras finas asociadas con la percepción visual, a los preescolares con desnutrición crónica se les realizó examen clínico neurológico, prueba de dominancia manual de Bovet, prueba de dominancia ocular Sighting, examen de coordinación apendicular del Dr. Antonio Lefèvre y la prueba evolutiva de integración visomotríz (Test de Beery), la cual se analizó en conjunto con las psicopedagogas del Servicio de Neuropediatría. Se registró además información en relación al nivel de escolaridad que presentaban los preescolares. Las pruebas fueron interpretadas de la siguiente manera: • Prueba de Dominancia Manual de Bovet Se le indican al niño nueve acciones, para realizar una a la vez y se toma nota de la mano con la cual ejecuta dicha acción. Luego se establece una sumatoria de acciones para cada mano y aquella que presente el mayor puntaje será la mano dominante22 (Anexo B). • Prueba de Dominancia Ocular Sighting Con una cartulina con un agujero en el centro se le solicita al niño que sostenga con ambos brazos extendidos dicha cartulina y observe una figura con ambos ojos a través del mismo , luego se le indica que acerque la cartulina al rostro y se observa el ojo de su preferencia para mirar a través del orificio. Se repite esta acción dos veces cambiando al niño de dirección y de figura. El ojo dominante será el preferido con la mayor frecuencia22 (Anexo B). • Prueba de Coordinación Apendicular del Examen Neurológico Evolutivo (ENE) del Dr. Antonio Lefèvre Consta de una serie de acciones a realizar por el preescolar las cuales se encuentran agrupadas según cada edad. Se considera válido para este estudio el cumplimiento de por lo menos el 75% de las acciones indicadas para una edad determinada. Las pruebas miden maduración neurológica evolutiva y no aprendizaje. Debe corregirse la edad actual a la más próxima a su nacimiento, se estableció un rango de 5 meses previos y posteriores al mismo para este estudio. Se inició la evaluación con las subpruebas correspondientes a los 3 años. A continuación se describen las subpruebas utilizadas en esta investigación y su forma de validación. El número de la subprueba corresponde a la numeración original del ENE de Lefèvre Subpruebas para 3 años: SUBPRUEBA 53 Construir una torre con 9 cubos ó más. Fracasa al construir la torre con menos de 9 cubos ó si la torre se cae. SUBPRUEBA 56 Copiar un trazo vertical de un modelo diseñado en una cartulina el cual le es presentado. Fracasa si el trazo no es vertical ó son efectuados en diversas direcciones. SUBPRUEBA 64 Maniobra clásica índice-nariz con ojos abiertos. El sujeto debe extender los miembros superiores con las manos cerradas y los índices extendidos, luego recibe la orden de colocar la punta del índice en la punta de la nariz, separadamente, con los ojos abiertos. Subpruebas para 4 años: SUBPRUEBA 54 Voltear las páginas de un libro de cuentos infantiles con hojas más resistentes de 1 en 1. Falla si voltea más de 1 página ó no consigue separarlas. SUBPRUEBA 57 Copiar una cruz de un modelo diseñado en cartulina el cual le es presentado. La intersección debe ser nítida, no es necesario que los brazos sean iguales. SUBPRUEBA 65 Maniobra índice-nariz con ojos cerrados. Igual a la 64 pero con los ojos cerrados. SUBPRUEBA 68 Hacer una bolita de papel con la mano dominante, posición sentada, lo más rápido que pueda. Utilizar papel de seda de 10x15cm. Fracasa si no consigue hacer la bolita ó si se apoya con alguna parte del cuerpo. SUBPRUEBA 72 Enrollar un hilo en un carrete con la mano dominante en posición de pie. Fracasa si no consigue enrollar el hilo. Subpruebas para 5 años: SUBPRUEBA 58 Copiar un círculo de un modelo diseñado en cartulina el cual le es presentado. Se acepta que la figura tenga forma general de círculo el cual debe estar perfectamente cerrado. La forma no debe confundirse con un elipse. SUBPRUEBA 59 Copiar un cuadrado de un modelo diseñado en cartulina el cual le es presentado. La figura debe tener la forma general de un cuadrado con los 4 ángulos rectos aproximadamente, no se exige equilateralidad. SUBPRUEBA 76 Sentado, batir con los pies alternadamente un ritmo previamente escogido por el sujeto, duración 10 segundos. Fracasa si no mantiene el ritmo durante el tiempo exigido. SUBPRUEBA 77 Tocar con la punta del pulgar sucesivamente cada uno de los dedos, comenzando por el meñique, en las dos direcciones, hasta regresar al mismo, en las dos manos separadamente. Fracasa si toca un dedo más de una vez, si se tocan dos dedos simultáneamente ó si se omite uno de los dedos. SUBPRUEBA 79 Abrir un mano y cerrar la otra alternadamente. Los miembros superiores se colocan horizontalmente al frente, palmas de las manos hacia abajo. Debe cerrar la mano dominante. A la señal de inicio debe abrir una y cerrar la otra en forma simultánea, repitiendo los movimientos alternadamente lo más rápido posible, duración 10 segundos. Fracasa cuando los movimientos no son realizados alternadamente de manera correcta. Subpruebas para 6 años: SUBPRUEBA 66 En posición sentada con los ojos abiertos, describir un círculo con los dedos índices de ambas manos, con los miembros superiores extendidos horizontalmente hacia los lados simultáneamente, duración 10 segundos. Fracasa si mueve los hombros, brazos ó antebrazos, si no ejecuta los círculos simultáneamente y si no fueron continuos durante 10 segundos. SUBPRUEBA 74 Caminando, enrollar un hilo de un carrete en el dedo índice de la mano dominante. Fracasa si no consigue enrollar el hilo en el dedo ó si el ritmo de la marcha se interrumpe más de dos veces. SUBPRUEBA 80 Batir con el dedo índice en una mesa y el pie ipsilateral en el piso simultáneamente y alternadamente con los izquierdos, durante 10 segundos. Fracasa si pierde el ritmo y si el dedo y el pié pierden la simultaneidad.14 (Anexo C). • Test de Integración Visomotríz de Beery El preescolar debe hacer una copia de figuras geométricas las cuales son mostradas una a la vez, sin limitaciones de tiempo. Las figuras se presentan en orden de dificultad creciente. No se debe mover la hoja y el examinador no debe realizar ningún comentario referente a las figuras. De manera de determinar la edad equivalente al desarrollo de la integración visomotríz, a cada figura se le asigna un valor de un punto. Se suma el número de figuras realizadas correctamente hasta que halla tres errores consecutivos. El total indicará el puntaje, el cual es confrontado con la tabla de edades equivalentes para cada género y se obtendrá la edad del desarrollo de la integración visomotríz del preescolar en la prueba. Para esta investigación se consideró inferior el nivel de ejecución, cuando el resultado mostró una diferencia en la edad equivalente mayor de seis meses con respecto a la edad cronológica. Cualitativamente, esta prueba establece además diferenciación en cuanto se trate de alteraciones bien sea, en la percepción visual, cuando el niño no es capaz de establecer diferencias entre la figura del modelo y la realizada por él de manera errónea; en la motricidad fina, cuando existen alteraciones en la dirección del trazo y carencia de integración de líneas y/ó en la integración visomotríz cuando en las figuras se observa distorsión, rotación, perseveración de la forma, desproporción entre las partes de una figura determinada, destrucción, omisiones de partes de la figura, cambio de ángulos por curvas, punta de flecha eliminada ó suavizada. A continuación se establecen los criterios de validación de las figuras utilizadas en esta investigación: FIGURA 1 Línea vertical Línea predominantemente vertical. FIGURA 2 Línea horizontal Línea predominantemente horizontal. FIGURA 3 Círculo Línea predominantemente circular. FIGURA 4 Cruz vertical-horizontal Dos líneas completamente interceptadas, dos líneas ininterrumpidas, por lo menos la mitad de cada línea dentro de 20º de su correcta orientación. FIGURA 5 Línea oblicua derecha Una línea bastante derecha, sin cambio de dirección, por lo menos la mitad de la línea entre 110º y 160º (en el sentido de las agujas del reloj). FIGURA 6 Cuadrado Cuatro lados claramente definidos. FIGURA 7 Línea oblicua izquierda Una línea bastante derecha, sin cambio abrupto de dirección, por lo menos la mitad de la línea entre 20º y 70º (en el sentido de las agujas del reloj). FIGURA 8 Cruz oblicua Dos líneas ininterrumpidas interceptadas, líneas formando ángulos entre 20º y 70º y entre 110º y 170º, longitud de pierna bastante pareja. FIGURA 9 Triángulo Tres lados claramente definidos, una esquina más alta que la otra. FIGURA 10 Cuadrado abierto y círculo No más de una leve separación entre las formas, no mayores distorsiones del círculo ó del cuadrado. Círculo y cuadrado de dos esquinas de una medida bastante pareja. FIGURA 11 Cruz de tres líneas Tres líneas ininterrumpidas interceptadas, intersección bastante precisa, una horizontal y dos diagonales. FIGURA 12 Flechas directrices Ausencia de extremos revertidos ó flotantes, puntas agudas en los extremos, sin indicación de confusión directriz, longitud de piernas bastante pareja. FIGURA 13 Anillos bidimensionales Tres círculos superpuestos con 7 claros. Debe notarse el claro triangular en el centro. Un círculo claramente debajo de los otros (en caso de duda, la disposición del círculo puede verificarse uniendo los puntos medios de los 3 círculos para formar el triángulo. El lado más bajo del triángulo debe estar inclinado 20º ó más) 22 (Anexo D). Cada una de las acciones a realizar en estas pruebas fueron explicadas a los preescolares tanto en forma verbal como a través de gestos y repetidas hasta un máximo de tres veces, incluso en la prueba apendicular se le permitió al preescolar realizar un ensayo preliminar en el cual se pudieran corregir los errores que cometieran por defectos en la comprensión de las palabras utilizadas, para de esta forma asegurarse de que hubiera entendido a cabalidad lo que de él se requería y por ende, poder asegurar que los errores encontrados en la presente investigación no se explicasen en base al lenguaje inadecuadamente controlado. ANÁLISIS ESTADÍSTICO En la organización del proceso de la información se realizaron cuadros, gráficos de barras agrupadas y polígonos de frecuencia a través del Software SPSS para Windows para representar los hallazgos. El análisis estadístico se realizó a través del método descriptivo de porcentaje, para ello se establecieron tabulaciones entre los niveles de ejecución de la prueba de coordinación visomanual y la edad, el género , la escolaridad y las dominancias manual y visual. III. RESULTADOS TABLA I DISTRIBUCION DE LOS PREESCOLARES SEGUN EDAD CRONOLOGICA Y GENERO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 FEBRERO2000. GENERO Femenino Masculino Nº Nº EDAD (años) 4 5 55.6 1 9.1 TOTAL Nº % 6 30.0 5 2 22.2 3 27.3 5 25.0 6 2 22.2 7 63.6 9 45.0 TOTAL 9 100.0 11 100.0 20 100.0 % % Fuente: Pacientes evaluados Durante un período de tres meses (Noviembre 1999 – Febrero 2000) asistieron a la consulta de Nutrición del Ambulatorio II “Dr. Daniel Camejo Acosta” en la ciudad de Barquisimeto, Estado Lara, 49 preescolares, los cuales fueron sometidos a los criterios de inclusión y exclusión previamente expuestos. Se evaluaron 20 preescolares con edades que oscilaron entre 4 años 2 meses y 6 años 11 meses. La muestra fué clasificada según su edad cronológica en grupos de 4, 5 y 6 años, con una distribución homogénea entre los grupos de 4 y 5 años, correspondiendo al más numeroso el de los 6 años con 9 casos (45%) (Tabla I). GRAFICO Nº 1 % DISTRIBUCION DE LOS PREESCOLARES SEGUN EDAD CRONOLOGICA Y GENERO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. 70 60 50 40 30 20 10 0 4 5 6 EDAD (años) Masculino Femenino Fuente: Pacientes evaluados En cuanto a la distribución según el género se observó predominancia del femenino en el grupo de menor edad, la cual posteriormente se invirtió en el grupo de los 6 años (Gráfico 1). TABLA II DISTRIBUCION DE LOS PREESCOLARES SEGUN EDAD CORREGIDA Y GENERO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. GENERO EDAD Femenino Nº Masculino % Nº (años) 4 - - 1 5 6 75.0 6 2 7 TOTAL TOTAL % 100.0 Nº 1 % 100.0 2 25.0 8 100.0 25.0 6 75.0 8 100.0 1 33.3 2 66.7 3 100.0 9 45.0 11 55.0 20 100.0 Fuente: Pacientes evaluados Se procedió a realizar el ajuste de la edad cronológica como prerrequisito para poder codificar e interpretar los hallazgos obtenidos en la prueba de coordinación apendicular del Examen Neurológico Evolutivo de Lefèvre, tal como fue especificado en el capítulo anterior. Los resultados arrojaron uniformidad en los grupos de 5 y 6 años (TABLA II). GRAFICO Nº 2 % DISTRIBUCION DE LOS PREESCOLARES SEGUN EDAD CORREGIDA Y GENERO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. 120 100 80 60 40 20 0 4 5 6 7 EDAD (años) Masculino Femenino Fuente: Pacientes evaluados El género masculino predominó en los grupos de 4, 6 y 7 años (Gráfico 2). TABLA III DOMINANCIA MANUAL Y VISUAL SEGÚN EDAD CRONOLOGICA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. DOMINANCIA 5 AÑOS Nº % 4 AÑOS Nº % 6 AÑOS Nº % Manual Derecha 6 100.0 5 100 9 100.0 Izquierda - - - - - - 2 33.3 3 60.0 5 55.6 4 66.7 2 40.0 4 44.4 Visual Derecha Izquierda Fuente: Pacientes evaluados Al determinar la dominancia manual se encontró que el 100% de los preescolares la presentan unilateralmente denifida. En cuanto a la dominancia visual se distribuyó equitativamente tanto para los derechos como para los zurdos (Tabla III). TABLA IV NIVELES DE EJECUCION EN LA PRUEBA DE COORDINACION APENDICULAR DEL EXAMEN NEUROLOGICO EVOLUTIVO DE LEFEVRE SEGÚN EDAD CORREGIDA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. PCA-ENEL Inferior EDAD C. (años) Nº Normal % Nº TOTAL % Nº % 4 - - 1 100.0 1 100.0 5 3 37.5 5 62.5 8 100.0 6 4 50.0 4 50.0 8 100.0 7 3 100.0 - - 3 100.0 TOTAL 10 50.0 10 50.0 20 100.0 PCA-ENEL: Prueba de coordinación apendicular del examen neurológico evolutivo de Lefèvre EDAD C.: Edad corregida Fuente: Pacientes evaluados Al establecer una relación entre la edad obtenida en la prueba apendicular del Examen Neurológico Evolutivo del Dr. A. Lefèvre y la edad corregida, el 50% de la muestra se encontró acorde a su edad, con una distribución uniforme entre los grupos etarios de 5 y 6 años. En cuanto a niveles de ejecución inferior en la prueba, destaca el grupo de 7 años con el 100% de frecuencia, seguido por el grupo de 6 años con 50% (Tabla IV). TABLA V NIVELES DE EJECUCION EN LA PRUEBA DE COORDINACIÓN APENDICULAR DEL EXAMEN NEUROLÓGICO EVOLUTIVO DE LEFEVRE CON RESPECTO A LA DOMINANCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. PCA-ENEL Inferior Normal Nº Nº % Directa 5 45.0 6 Cruzada 5 55.5 TOTAL 10 DOMINANCIA 50.0 % TOTAL Nº % 54.0 11 100 4 44.5 9 100 10 15.0 20 100 PCA-ENEL: Prueba de coordinación apendicular del examen neurológico evolutivo de Lefèvre Fuente: Pacientes evaluados Cuando los preescolares fueron relacionados según su dominancia directa y cruzada con respecto a la edad obtenida por la prueba apendicular del Examen Neurológico Evolutivo de Lefèvre, se observó uniformidad en los cuatro grupos (CUADRO V). TABLA VI ACCIONES NO REALIZADAS POR PREESCOLARES EN LA PRUEBA DE COORDINACION APENDICULAR SEGÚN EDAD CORREGIDA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. EDAD CORREGIDA (AÑOS) SUBPRUEBA (Nº) 54 56 57 58 59 5 (n=19) 68 76 77 79 57 58 59 68 6 (n=19) 76 77 79 80 79 7 (n= 5) 80 F de I: pacientes evaluados Nº CASOS % CASOS 2 1 1 4 3 1 1 2 4 2 5 3 2 1 1 2 3 3 2 10.5 5.3 5.3 21.0 15.8 5.3 5.3 10.5 21.0 10.5 26.3 15.8 10.5 5.3 5.3 10.5 15.8 60 40 Dentro de las subpruebas no realizadas por los preescolares, en este cuadro destaca el hecho de que para las distintas edades las conforman subpruebas pertenecientes tanto para la edad en cuestión, como para edades inferiores con frecuencias ascendentes de 26,4% para 5 años, 84% para 6 años y 100% para 7 años (TABLA VI). TABLA VII NIVELES DE EJECUCION EN LA PRUEBA DE COORDINACION APENDICULAR DEL EXAMEN NEUROLOGICO EVOLUTIVO DE LEFEVRE SEGÚN ESCOLARIDAD. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. PCA-ENEL Inferior Normal TOTAL Nº % Nº % Nº Ninguna 3 60.0 2 40.0 5 100.0 I Nivel 1 33.3 2 66.6 3 100.0 II Nivel 1 50.0 1 50.0 2 100.0 III Nivel 2 40.0 3 60.0 5 100.0 1º grado 2 50.0 2 50.0 4 100.0 2 º grado 1 100.0 - - 1 100.0 TOTAL 10 50.0 10 50.0 20 100.0 ESCOLARIDAD % PCA-ENEL: Prueba de coordinación apendicular del examen neurológico evolutivo de Lefèvre Fuente: Pacientes evaluados De los veinte preescolares evaluados diez asisten a escuelas de educación preescolar y cinco asisten a escuelas de educación primaria (1º y 2º grados) en forma regular. De ellos el grupo que cursa 2º grado de educación primaria obtuvo la mayor frecuencia (100%) en cuanto a niveles inferiores de ejecución en la prueba apendicular del Examen Neurológico Evolutivo de Lefèvre, seguido por los grupos de II nivel de preescolar y 1º grado con un 50% cada uno. El grupo sin escolaridad obtuvo igualmente niveles considerables de inferioridad (60%) (TABLA VII). TABLA VIII NIVELES DE EJECUCION EN EL TEST DE BEERY CON RESPECTO AL GENERO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. TEST DE BEERY GENERO Inferior Normal TOTAL Nº % Nº % Femenino 8 88.9 1 11.1 9 100.0 Masculino 9 81.8 2 18.2 11 100.0 TOTAL 17 85.0 3 15.0 20 100.0 Nº % Fuente: Pacientes evaluados El nivel de ejecución de los preescolares con desnutrición crónica en el Test de Beery resultó inferior en más del 80% de los niños estudiados en ambos géneros (TABLA VIII). GRAFICO Nº 3 NIVELES DE EJECUCION EN EL TEST DE BEERY CON RESPECTO AL GENERO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. 90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 Inferior Normal Femenino Masculino Fuente: Pacientes evaluados El gráfico muestra la distribución de la muestra según el género, no estableciéndose una diferencia significativa entre los mismos (Gráfico 3). TABLA IX NIVELES DE EJECUCION EN EL TEST DE BEERY CON RESPECTO A LA EDAD CRONOLOGICA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. TEST DE BEERY Inferior TOTAL Normal Nº % Nº % Nº % 4 5 83.3 1 16.7 6 100.0 5 4 80.0 1 20.0 5 100.0 6 8 88.8 2 11.2 9 100.0 TOTAL 17 85.0 3 15.0 20 100.0 EDAD (años) Fuente: Pacientes evaluados Los niveles de ejecución del Test de Beery resultaron inferiores en las tres edades sin diferencias significativas entre las mismas (Tabla IX). GRAFICO Nº 4 NIVELES DE EJECUCION EN EL TEST DE BEERY CON RESPECTO A LA EDAD CRONOLOGICA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. 90 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 Inferior Normal 4 5 6 Fuente: Pacientes evaluados No se encontraron diferencias estadísticamente significativas para cada grupo etario, manteniéndose prácticamente igual relación en los niveles de ejecución de la prueba en las tres edades (Gráfico 4). TABLA X ALTERACIONES CUALITATIVAS EN EL TEST DE BEERY SEGÚN CATEGORIAS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. Alteraciones Nº % Rotación de figuras 51 30.5 Falta de integración de líneas 34 20.3 Distorsión de la figura 24 14.4 Desproporción entre las partes de la figura 17 10.2 Desorganización espacial 16 9,6 Cambia ángulos por curvas 11 6.6 Omisión de partes de la figura 7 4.2 Alteración en la dirección del trazo 7 4.2 167 100 TOTAL n = 260 F de I: Pacientes evaluados En relación al tipo de alteración cualitativa encontrada en las figuras, la mayor frecuencia la obtuvo la rotación de figuras (30,5%), seguida por falta de integración de las líneas (20,3%). Es importante destacar que un mismo niño podía tener una ó más alteraciones en categorías iguales ó diversas, en forma simultánea (Tabla X). TABLA XI NIVELES DE EJECUCION EN EL TEST DE BEERY CON RESPECTO A LA DOMINANCIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. Inferior Test De Beery DOMINANCIA Nº Normal % Nº TOTAL Nº % % Directa 8 80 2 20 10 100 Cruzada 9 90 1 10 10 100 TOTAL 17 85 3 15 20 100 Fuente: Pacientes evaluados Cuando se relacionó el nivel de ejecución en el Test de Beery con la dominancia no se obtuvo diferencia importante con respecto a la dominancia directa y cruzada en cuanto a las frecuencias de ejecución inferiores (TABLA XI). TABLA XII NIVELES DE EJECUCION EN EL TEST DE BEERY CON RESPECTO A LA DOMINANCIA Y EDAD CRONOLOGICA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. Test de Beery Inferior EDAD (años) Normal TOTAL Nº % Nº % Nº % D C 2 3 40.0 60.0 1 100.0 2 4 33.3 66.7 D C 2 2 50.0 50.0 1 - 100.0 3 2 60.0 40.0 D C 4 4 17 50.0 50.0 85.0 1 3 100.0 5 4 20 55.6 44.4 100.0 4 5 6 TOTAL 15.0 Fuente: Pacientes evaluados D: Directa C. Cruzada Se asociaron los niveles de ejecución, con respecto a la dominancia directa ó cruzada de los preescolares con la edad cronológica y se observó igualmente una distribución equitativa para cada grupo etario (TABLA XII). GRAFICO Nº 5 NIVELES DE EJECUCION EN EL TEST DE BEERY CON RESPECTO A LA ESCOLARIDAD. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. 100 80 60 % 40 20 0 Ninguna I nivel II nivel Inferior III nivel 1º grado 2º grado Normal Fuente: Pacientes evaluados Se observó mayor frecuencia en niveles inferiores de ejecución del Test de Beery en los que acuden a escuelas de educación preescolar (Gráfico 5). TABLA XIII NIVELES DE EJECUCION EN EL TEST DE BEERY CON RESPECTO A LA ESCOLARIDAD. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA “AGUSTÍN ZUBILLAGA” BARQUISIMETO ESTADO LARA. NOVIEMBRE 1999 – FEBRERO 2000. Test de Beery Inferior Normal TOTAL ESCOLARIDAD Nº % Nº Nº % % Ninguna 4 80.0 1 20.0 5 100.0 I Nivel 3 100.0 - - 3 100.0 II Nivel 2 100.0 - - 2 100.0 III Nivel 4 80.0 1 20.0 5 100.0 1º grado 3 75.0 1 25.0 4 100.0 2 º grado 1 100.0 - - 1 100.0 TOTAL 17 85.0 3 15.0 20 100.0 Fuente: Pacientes evaluados De los preescolares que no realizan ningún nivel de escolaridad, aquellos que obtuvieron niveles de ejecución inferior en el Test de Beery (80%) presentaron prácticamente igual desempeño que aquellos que cursan estudios tanto a nivel preescolar como de primaria (Tabla XIII). IV. DISCUSIÓN Los preescolares evaluados obtuvieron desempeño en las pruebas de coordinación apendicular del Examen Neurológico Evolutivo de Lefèvre y en el Test de Integración Visomanual de Beery inferior al esperado para cada edad correspondiente 2,14,22, sin embargo, se observa una diferencia notoria entre las edades obtenidas en ambas pruebas al confrontarlas según sus edades corregida y cronológica, con resultados inferiores en un 50% y 85% respectivamente. En este sentido, surge la interrogante en torno a la mejor acertividad de las pruebas que lógicamente más se ajusten a la realidad del preescolar, para futuras investigaciones. En el análisis individual destacaron los preescolares sujetos Nº 12, 14 y 19 ubicados antropométricamente entre el percentil 3 y –3DE en la relación talla para la edad. Mostraron mayor diferencia entre la edad corregida y la equivalente al desarrollo neurológico según Lefèvre, así como también una diferencia en la edad de desarrollo visomotor de 2 años, 3 años y 2,5 años respectivamente, por debajo de sus edades cronológicas. En relación al Test de Beery, el grupo de los 6 años destacó ligeramente con mayor diferencia en cuanto a la frecuencia, no lográndose establecer una significación estadística, por lo que cada subgrupo etario no influyó en los resultados de estas pruebas. Debe señalarse igualmente que ni el género como tampoco las dominancias directa y cruzada representaron ninguna influencia significativa en los niveles de ejecución. Las categorías de alteraciones más frecuentemente encontradas en esta prueba, como lo fueron rotación de figuras y la falta de integración de las líneas, se corresponden específicamente con aquellas de la actividad cerebral superior con expresión en la integración visomotríz 22. En relación a la copia de figuras geométricas se encontró que los preescolares de 4 años realizan la línea vertical y la cruz; ninguno de los de 5 años, así como 1/3 de los de 6 años copiaron el círculo; en cambio, los preescolares de 5 y 2/3 de los de 6 años sí copiaron el cuadrado. Estos resultados comparados con los de José Méndez, de un estudio transversal (en vías de publicación) realizado en preescolares sanos provenientes de Barquisimeto, Estado Lara y de las mismas edades, arrojó ciertas diferencias, los preescolares de 5 años fueron capaces de realizar el círculo y el cuadrado fue ejecutado por los de 6 años. Los hallazgos concernientes a niveles inferiores de ejecución en la prueba de integración visomotríz coinciden con las investigaciones relacionadas en integración intersensorial en los últimos treinta años, realizadas en niños en edad escolar por investigadores como Champakam y cols., Pereira y cols. y Cravioto y Arrieta. Los últimos llevaron a cabo un estudio extenso en niños mexicanos con antecedente de desnutrición severa, cuyas edades estaban comprendidas entre cinco y once años. A estos niños le realizaron una serie de pruebas de integración intersensorial, de las cuales se hacen mención para objeto del presente estudio las integraciones auditivo-visual (relacionadas con el aprendizaje de la lectura) y cinestésico visual (relacionadas con el aprendizaje de la escritura) con resultados de competencia significativamente inferiores5,6,12 . Al contrastar los niveles de ejecución del Test de Beery con respecto a la dominancia y la edad, esta investigación arrojó la premisa de que la maduración de la dominancia no parece ser afectada por la desnutrición, ya que a mayor edad mayor número de preescolares con dominancia directa, tanto para la edad cronológica como para la edad corregida. El 75% de los preescolares evaluados asisten a escuelas de educación preescolar y primaria regularmente, un número reducido de ellos (25%) cursan el nivel de educación que por su edad cronológica les corresponde según la normativa del Ministerio de Educación. Las dos pruebas utilizadas reflejan que más de un 50% de los preescolares presentan respuestas por debajo de lo esperado para el nivel de escolaridad que actualmente cursan, presentando igual desempeño que aquellos preescolares sin escolaridad. Un preescolar que ingrese a la educación primaria presentando los atrasos ya mencionados en el área de integración visomotríz, es difícil que resulte beneficiado por las experiencias de aprendizaje que las escuelas puedan ofrecer, por lo que será etiquetado por el docente con un desempeño bajo a aceptable. Esta actitud del maestro servirá para reforzar la probabilidad de actuación inadecuada. En una sociedad donde las demandas son específicas para la edad cronológica, como lo son por ejemplo, el ingreso en la escuela, las evaluaciones escolares, etc., el retraso en el desarrollo funcional puede ser fundamental para el futuro del individuo afectado. Estar preparado para ejecutar un nivel de competencia esperada para cada edad es más necesario y esencial que el obtener buenas calificaciones en la vida futura. Sería ésta edad biológica la más importante del ser humano y sobre la cual deberían erigirse las exigencias de la sociedad7. V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES En la presente investigación la coordinación visomanual está comprometida en preescolares con diagnóstico de desnutrición crónica con respecto de su edad cronológica. La disfuncionalidad planteada se explica en el contexto de la situación socioeconómica en que se encuentra la mayoría de la población venezolana, reflejada en este caso en la población infantil del Estado Lara. Evidentemente existen implicaciones sociológicas, psicológicas, bioéticas, filosóficas y políticas, a partir de los cuales queda reflejado el estado de pobreza, la cual está tocando límites que están conduciendo a una minusvalía en el proceso normal del desarrollo bio-psico-social del niño. Se sugiere un estudio a gran escala debido a las implicaciones que a consecuencia de ello se derivan. Los resultados de las dos pruebas utilizadas demuestran su característica de ser evolutivas, aún cuando los preescolares desnutridos realicen las subpruebas a edades inferiores a la cronológica, se logra establecer un gradiente de desarrollo a un ritmo menor. Las diferentes edades dentro del grupo preescolar, el género y la dominancia no tienen influencia en los niveles de ejecución de las pruebas de motricidad fina y coordinación visomotríz. El hecho de presentar ó no escolaridad no ejerce ninguna inherencia en cuanto a los resultados de la prueba de coordinación visomotríz. Los preescolares con diagnóstico de desnutrición crónica presentan mayor riesgo de fracaso escolar debido a la incapacidad para satisfacer en forma adecuada las demandas que impone el programa de educación actual, diseñado en base a una tasa de maduración y desarrollo “normales” del sistema nervioso central. Se recomienda que las escuelas posean un programa adecuado a las edades biológicas ó de BIBLIOGRAFIA 1. AGARWAL, KN ET AL. 1998. Sequelae of early undernutrition on reaction time of rural children al 11-14 years. Indian Journal of Medical Research.. 107:98-102. 2. BEERY K. Y BUKTENICA N. 1989. Beery Developmental test of Visual-Motor Integration. Tercera Edición. Modern Curriculum Press. Cleveland, OH. 3. BERG, BRUCE O. 1995 Principles of Child NeurologyEditorial Mc Graw-Hill. (1799). 4. COMELLAS I CARBÓ, MARÍA JESÚS Y PERPINYÁ I TORREGOSA ANNA. 1984. La psicomotricidad en preescolar. Ediciones CEAC, S.A. Primera edición Barcelona (España). (81pp). 5. CRAVIOTO J. 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VÁSQUEZ DE GÓMEZ WALLIS Y MUÑOZ DE PIMENTEL MAGALY. 1995 Evaluación Psicopedagógica II. Registro de Publicaciones de la Universidad Nacional Abierta. Primera reimpresión. Caracas. (236-239) pp542. 23. WACHS THEODORE D. 1995. Relation of mild-to-moderate malnutrition to human development: correlational studies. Journal of Nutrition. Vol: 125(8 Suplemento): 2245S-2254S. 24. WILLIAMS J, GRIEBEL M. AND DYKMAN R. 1998 Neuropsychological patterns in pediatric epilepsy. Seizure. Vol.7(3): 223-228. ANEXOS Nombre:____________________________________________ H.C._______________ Ambulatorio __________________ Edad: _____años ________ meses Sexo: ____ Peso: ______Kg (Percentil ______) Peso ideal/talla _________ Peso ideal/edad _______ Talla: _______ m (Percentil _____ ) Antecedentes perinatales patológicos: Talla ideal/edad ____________ Sí _____ No _____ Peso al Nacer según edad gestacional: >2500gr _______ < 2500gr _______ Presenta actualmente alguna enfermedad: Sí _____ Familiares con patología genética: Sí _____ No _____ No _______ Teléfono ____________Dirección ________________________________________________AUTORIZACIÓN Yo, ________________________________________, mayor de edad, portadora de la cédula de identidad N° __________, representante legal de _____________________________________, por medio de la presente autorizo debidamente a la Dra. Ninoska Salas, para que le realice pruebas de motricidad fina y de coordinación motora. PRUEBA DE DOMINANCIA MANUAL DE BOVET MD MI Enrollar 1 metro de hilo en un carrete Enhebrar 1 aguja de ojo grande Destapar 1 botella con tapa de rosca Distribuir 1 mazo de barajas en varios grupos Introducir bolitas en 1 botella Atajar 1 pelota Lanzar 1 pelota Recortar 1 círculo Marcar el mayor número posible de puntos en una hoja de papel, primero con la mano derecha y luego con la izquierda Prueba de Dominancia Ocular Sighting: Derecho: __________ Izquierdo: ___________ EXAMEN DE COORDINACION APENDICULAR DE ANTONIO LEFÈVRE PARA 3 AÑOS PRUEBA Construye una torre con 9 cubos SÍ NO SI NO Prueba índice – nariz con los ojos abiertos PARA 4 AÑOS PRUEBA Pasa las páginas de un libro Prueba índice – nariz con los ojos cerrados Hacer una bola de papel con la mano dominante Enrolla hilo en un carrete PARA 5 AÑOS PRUEBA Sentado, batir los pies con un ritmo escogido Tocar con la punta del pulgar cada uno de los dedos, en las 2 manos y en las 2 direcciones Abrir y cerrar las manos alternadamente PARA 6 AÑOS PRUEBA Enrolla hilo en un carrete caminando Describir círculos con los dedos índices y los brazos en posición horizontal Tocar al unísono con el dedo índice y pie derechos una superficie (mesa y piso) durante 10 segundos. Luego con los izquierdos SI NO SI NO GLOSARIO Coordinación Visomanual Aspecto de la motricidad fina donde se tiene una capacidad mediante la cual la mano dominante realiza actividades que requieren destrezas finas en concordancia con la percepción visual y el espacio. Crecimiento Multiplicación celular y posteriormente aumento del tamaño celular individual. Desarrollo La organización de los tejidos en órganos y sistemas, adquisición gradual de especificidad y capacidad funcional cuantitativamente similar al adulto. Desnutrición Crónica Ingesta y/ó utilización deficiente de nutrientes en forma crónica, con consecuente afectación de la talla, con cifras menores al percentil 10 en la relación talla / edad, peso / talla normal y peso / edad con cualquier valor. Desproporción entre las partes de la figura Cambio de tamaño en aumento ó disminución de una parte de la figura al reproducir el modelo que ha sido presentado para ser copiado. Desviación Estándar Medida estadística internacional con un rango específico de valores, utilizada para dividir y señalar cifras numéricas que se ubican fuera de los valores preestablecidos como normales en una tabla ó gráfico determinado. Distorsión de la figura Alteración al reproducir la forma original de la figura presentada para ser copiada. Dominancia Característica del ser humano determinada por predominancia para ejecuciones manuales y con los pies, así como también de la preferencia visual, adquiridas con la maduración de los hemisferios cerebrales, para un conjunto particular de funciones. Dominancia cruzada Es el individuo que presenta las dominancias ocular, manual y del pie contralaterales. Ejemplo, dominancia visual derecha con dominancia manual izquierda. Dominancia directa El individuo presenta la mano, el ojo y el pie ipsilaterales dominantes. Edad biológica Es un equivalente del tiempo real de desarrollo y maduración del individuo, que engloba los momentos perdidos donde no hubo un crecimiento y desarrollo óptimos para su edad. Edad corregida Es aquella que resulta con un lapso de tiempo, en este caso 5 meses, antes y después de la fecha de nacimiento del niño, con el objeto de aproximarlo a su edad neurológica. Edad cronológica Es aquella correspondiente a la resultante de su fecha de nacimiento. Falta de integración de las líneas de una figura Defectos en el cierre de figuras como el círculo, el triángulo, el cuadrado, ó en el cruce de dos líneas (cruz), al efectuar la copia de un modelo presentado. Omisiones de partes de una figura Cuando al efectuar la copia, el individuo no reproduce alguna parte de la figura presentada como modelo. Nivel de ejecución inferior en la prueba de coordinación apendicular del ENE de Lefèvre Cuando el preescolar obtiene una edad neurológica resultante de la aplicación de la prueba mencionada por debajo de su edad corregida. Nivel de ejecución inferior en el Test de Beery Cuando el preescolar obtiene una edad de desarrollo de la coordinación visomotríz inferior con 6 meses ó más de diferencia con respecto a su edad cronológica. Preescolar Niño con edad cronológica comprendida entre cuatro años cero meses y seis años once meses. Rotación de la figura Cuando se produce un cambio en el eje de la figura en sentido vertical, horizontal u oblicuo, diferente al modelo presentado para copiar.