34° Universidad de Verano SÍNDROME(S) DEPRESIVO(S) Y EXPRESIÓN PSICOMOTORA PREVENCIÓN Y TERAPÉUTICA 1 - 10 de julio de 2015 PARIS - FRANCIA Dirección de inscripción : Datos de la Delegación LOGO DE LA DELEGACION Deseo participar a la XXXIIIva Universidad de Verano de la OIPR Elegir su programa: Programa entero / 1 - 10 de julio de 2015 antes el 15/05/2015 900 €uros (fecha de orden bancario) después del 15/05/2015 1 000 €uros Coloquio internacional solo / 1 - 4 de julio de 2015 antes el 15/05/2015 390 €uros (fecha de orden bancario) después del 15/05/2015 470 €uros Defensa de tesis y entrega de diploma 150 €uros TOTAL 1 > 4 julio 2015 €uros Apellido ------------------------------------------------------------------------Nombre -----------------------------------------Dirección ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Código postal ---------------------------------Ciudad --------------------------------------------------------------------------Tel ----------------------------------------------Cel ---------------------------------------------------------------------------------Fax -------------------------------------------------------Email --------------------------------------------------------------------Profesión ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Si psicomotricista, escuela de formación ---------------------------------------------------------------------------------- Nombre de la organización ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Actividades de la organización-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dirección -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Código postal ---------------------------------------- Ciudad - -------------------------------------------------------------------------------------Tel --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fax -----------------------------------------------------------------------Email ----------------------------------------------------------------------------- Lugar: Fecha: Firma: _____________________________________________________________________________ 1 > 4 julio 2015