Paciente VIH Positivo: Anoscopia Alta Resolucion

Paciente VIH Positivo:
Anoscopia Alta Resolucion
XVIII Curso Avanzado de Colposcopia
Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología 2016
Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical
San José, Costa Rica
13-14 de Junio de 2016
Lisa Flowers M.D. FACOG
Profesora, Jefa Asociada de Servicios de Ginecología
Directora de Colposcopia y Anoscopia
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Escuela de Medicina, Universidad de Emory
Atlanta, GA , USA
lflowe2@emoryhealthcare.org
Objetivos
• Revisar recomendaciones para la prueba de
cáncer cervical en mujeres infectadas con VIH
• Discutir obstáculos en los tratamientos de
enfermedades relacionadas con VPH en
mujeres infectadas con VIH y la importancia
de prevención primaria
• Revisar recomendaciones para Anoscopia de
Alta Resolucion
2014 Costa Rica VIH y el SIDA
•
•
•
•
•
Número de personas que viven con el VIH 8.800
[ 5.600 - 12.000 ]
Adultos de 15 a 49 años la tasa de prevalencia 0,3
% [ 0,2 % - 0,3 %]
Adultos de 15 años en adelante que viven con el
VIH 8.600 [ 5.500 - 12.000 ]
Las mujeres de 15 años en adelante que viven con
el VIH 2.400 [ 1.600 - 3.200 ]
Las muertes causadas por el SIDA < 200 [ < 100 < 500]
http://www.unaids.org/en/regionscountries/countries/costarica
Guía para la prevención y tratamiento
de infecciones oportunistas en adultos
infectados por el VIH y Adolescentes
Enfermedades Virus del Papiloma Humano
descargado de
https://aidsinfo.nih.gov/guidelines
on 9/27/2015
Cáncer de cuello uterino normas de revisión no infectadas
por VIH en comparación con infección por VIH
Las Mujeres no Infectadas por VIH
USPSTF/ACS/ASCCP/ASCP
Las Mujeres Infectadas por el VIH
CDC/NIH/HIVMA
Iniciar
detección
del cáncer
cervical
Edad 21 independientemente de los
factores de riesgo
Dentro de 1 año de inicio de la
actividad sexual, pero no más de 21
años de edad
La
frecuencia
de
exámenes
Edad 21-29
años
Prueba de Papanicolaou cada 3 años
Prueba de Papanicolaou cada 3 años
después de 3 resultados de la prueba
de Papanicolaou consecutivos son
normales
Age ≥ 30
yrs
Prueba de Papanicolaou cada 3 años o
prueba de Papanicolaou y prueba de
VPH ( cotesting ) cada 5 años
Prueba de Papanicolaou cada 3 años
después de 3 resultados de la prueba
de Papanicolaou consecutivos son
normales o prueba de Papanicolaou y
la prueba del VPH ( cotesting ) cada
3 años si cotest inicial es normal
Cáncer de cuello uterino normas de revisión no infectadas
por VIH en comparación con infección por VIH
Las Mujeres no Infectadas por
VIH
USPSTF/ACS/ASCCP/ASCP
Dejar de
Edad 65 años
detección del
cáncer cervical
Las Mujeres Infectadas por el VIH
CDC/NIH/HIVMA
Nunca
Prueba de
Papanicolaou,
después de la
histerectomía
Pare por razones benignas y sin
Pare por razones benignas y sin
antecedentes de CIN 2+ durante
antecedentes de NIC 2+ , de lo
20 años , de lo contrario el
contrario el cribado anual
cribado de rutina por lo menos 20
años
VPH
vacunados
Ningún cambio
Ningún cambio
Directrices de la CDC
Las mujeres infectadas por el VIH de edad
avanzada ≥ 30 yrs
.
Si la prueba de Papanicolaou es normal, pero la
prueba del VPH es positiva , cotesting debe
repetir en 1 año
Si en un año los resultados cotesting de
seguimiento revelan que la prueba de
Papanicolaou es anormal o la prueba del VPH
es positiva, colposcopia se indica
.
Directrices de la CDC
Cotesting: Las mujeres de edad avanzada ≥ 30 años
infectados por el VIH
Cotesting : Papanicolaou y pruebas de VPH con 16 o
VPH 16/18 especifican en los resultados
Pap Test VPH Test
(16; 16/18)
Negativo
Negativo
Management
Si la prueba de Papanicolaou es normal y VPH 16 o VPH
16/18 es negativo, entonces cotesting seguimiento se realiza
en 3 años
Si la prueba de Papanicolaou es normal, pero la prueba
del VPH es positivo, pero negativo para el VPH 16 o
VPH 16/18, co-testing debe repetirse en 1 año
Negativo
Positivo
Si la prueba inicial o prueba de seguimiento es positivo
para el VPH 16 o 16/18, colposcopia se indica
Directrices de la CDC
Las mujeres infectadas por el VIH Resultados
anormalies
• ASCUS VPH AG positivo en la prueba de reflejo:
colposcopia
• Sin prueba de VPH, hace prueba de Papanicolaou
en 6 a 12 meses
• ASCUS o mayor en la citología de seguimiento se
refieren a colposcopia
• LSIL o peor , se recomienda a colposcopia no
importa el resultado del VPH
Previniendo Cáncer Vaginal, Vulvar y Anal
• Después de una histerectomía para NIC 3 o cáncer,
Citología regular es recomendada.
• Examen regular para cáncer de vulva o vaginal no es
recomendado.
• Inspección visual de la vulva para enfermedades
relacionadas con VPH deben ser hechas durante la
visita regular.
• No hay recomendaciones a nivel nacional para
exámenes de cáncer anal
Prueba de Cáncer Cervical en Mujeres
Infectadas con VIH – Incrementando el
Intervalo
• 942 Mujeres infectadas con VIH con resultado basado en
un Papanicolaou negativo.
• 1% desarrollaron SIL durante 15 meses.
• 4% durante 39 meses.
• 3 resultados negativos consecutivos de Papanicolaou
 no casos durante 15 meses
 2% (10/539) durante 39 meses
L. Stewart Massad, Gypsyamber D’Souza, Fang Tian et al. Obstetrics & Gynecology
vol 120 no. 4 October 2012
Prueba de Cáncer Cervical en Mujeres
Infectadas con VIH – Incrementando el
Intervalo
• Ninguna mujer desarrolló SIL o cáncer dentro de /
después de 10 Papanicolaou con resultados negativos
dentro de 39 meses.
• Factores asociados con un incremento en el riesgo de
SIL durante 15 meses.
 Fumadores activos
 31 años de edad o menores
 Conteo bajo de CD4
L. Stewart Massad, Gypsyamber D’Souza, Fang Tian et al. Obstetrics & Gynecology
vol 120 no. 4 October 2012
Manejo de Resultados Anormales en Mujeres
infectadas con VIH debe ser el mismo que el de
Mujeres no infectadas con VIH
Objetivos de la Evaluación de
Mujeres Inmunocomprometidos
• Para identificar las lesiones clínicamente
relevantes, LEI de alto grado del cuello
uterino, la vagina, la vulva o el ano para
prevenir el cáncer
Colposcopia del Paciente VIH
• Las lesiones múltiples pueden necesitar
múltiples biopsias
• Siga las lesiones previamente biopsia
estables colposcopia vaginal a menudo
positivos
• Utilizar el yodo de Lugol
Mujer de 41 años con VIH +, con Citologia del
Bajo Grado del cérvix y anal
Mujer de 41 años con VIH +
Condiloma de la vulva
Mujer de 41 años con VIH + y Condiloma Perianal
Mujer de 41 años con VIH + y con citología de bajo
grado del cérvix y anal y Condiloma Anal
LIE Anal del Grado Bajo
Citología Anal / Histología
• Citología Anal usada como método de
evaluación!
• Citología Anal a menudo representa poco el
grado de enfermedad
• Citología Anal es complementaria a :
 HRA
 Histología y
 Examen Digital
 No es el punto final
• “Regla de Oro”: Biopsia con guía-Colpo
Zona de Transformación Anal
Morfológicamente
análoga a la zona de
transformación del
Cervix
Región de
metaplasia
escamosa
Metaplasia
Escamosa
“Inmadura”
La unión escamosacolumnar más
susceptible para
VPH oncogénico
Citología Anal : Técnica
Use un hisopo de
dacrón humedecido o
cepillo para citología
– El hisopo de dacrón es
más tolerado por los
pacientes
Introduzca dentro del
canal hasta que no haya
resistencia
– Desde la conversión
anal hasta el recto distal
Citología Anal : Técnica
Rotar / aplicar
presión a las paredes
del canal mientras
retira el dispositivo
con la muestra
Citología con base
líquida o examen
directo
Examen Anorectal Digital
(DARE)
• Insertar un dedo lubricado
en el recto lentamente
Considere el uso de una
pequeña cantidad de 1-2
% de lidocaína gelatina
en la lubricación. Aplicar
presión firme sobre el
esfínter externo, permite
que se relaje antes de
avanzar en el recto
Examen Anorectal Digital
(DARE)
• Se palpa la
circunferencia completa
empezando por el recto,
la mucosa sobre el
esfínter interno y las
paredes del canal anal
• Sentir por las verrugas ,
ulceraciones, masas,
fisuras o zonas del dolor
a la palpación.
• Terminar el examen en
el perianal
Instrumentos para la Anoscopía
Anoscopía
Canal Anal
• Comienza en el borde distal del colon extiende
hasta el borde distal de los perianus .
• El canal interno es 2-3 cm en la mayoría de las
personas
• El perianus se extiende a 5 cm del borde,
excepto en la parte anterior donde termina en
el punto medio del perinéo.
• Margen anal comienza en el borde, representa
la transición de la mucosa de epitelio
epidérmico y se extiende a la piel perianal.
Unión Escamo-Columnar
Epitelio escamoso anal es adyacente al epitelio columnar de
colon. Línea blanca delgada de metaplasia puede ser visto
bajo alta magnificación
Original (aproxima dentado) Actual (borde proximal de AnTZ)
Metaplasia
Tarde
Temprano
Medio
Zona de Transformación Anal
(AnTZ)
Área de la metaplasia escamosa activo / actual y
anterior; comienza en el borde proximal de la UEC
actual y termina en el borde distal de la UEC original
Zona de Transformación Anal (AnTZ)
Original SCJ
AnTZ
Actual SCJ
AnTZ
• Más sutil y difícil de localizar en
comparación con el cuello uterino.
Rara vez se ve en la totalidad, sin
manipulación de anoscopio o mucosa.
Las hemorroides, prolapso, la hinchazón
puede oscurecer la visión, haciendo que el
anoscopía es insatisfactoria
• Canal anal femenina es más corta, UEC
puede ser bastante cerca de punto.
Línea Dentada
Línea Dentada
Papilla
UEC
• Situado en el
nivel de las
criptas anales
en la base de
las columnas
anales.
MEDIOCANAL
Lesión
borde
Lesion
Border
UEC
Lesión
borde
UEC
La mitad del canal está a
medio camino entre la UEC y
el verge
Canal Distal:
Comienza en la mitad
del medio canal y
termina en el borde.
Epitelio está
queratinizado más y
ácido acético se debe
volver a aplicarse para
ver las lesiones. Los
pliegues son comunes
y anoscopio deben ser
manipulados para ver
todos los aspectos
completo.
Verge
Verge es la más distal del canal anal donde
estratificado epitelio escamoso se convierte en
verdadera piel y termina donde se observan folículos
pilosos de los perianal.
Perianus
5 CM
• Distal Canal Perianus
comienza en el verge y
representa la transición
de la mucosa epitelio a
epitelio epidérmico.
Características de las lesiones
• Color: AWE - plana, brillante, gris, rojo
Márgenes: distintos o indistintos
Contorno: planas o elevadas, micropapilas
Vasos: punteado (grueso o fino), patrón de
mosaico (grueso o fino),vasos estriado, vasos
verrugosas
Lugol: Negativo, parcial, positivo
Metaplásico: glándulas atípicas, metaplasia de
encaje
Color
Acetoblance indistinto, tono Distinto Acetoblanco
plano
Márgenes / Borders
Distinto
Indistinto
Márgenes claros con Lugol
Elevado
Contorno
Plano
Punteado
Mosaico
Vasos
estriados
NIA 2/3
inmadura reactiva
metaplasia escamosa
Parcial
Negativo
Parcial
Positivo
Parcial
NIA Bajo Grado
Condyloma
NIA Alto Grado
HSIL
41 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se
refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas
anogenitales. Recuento de CD4: 503
41 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se
refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas
anogenitales. Recuento de CD4: 503
41 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se
refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas
anogenitales. Recuento de CD4: 503
41 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se
refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas
anogenitales. Recuento de CD4: 503
41 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se
refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas
anogenitales. Recuento de CD4: 503
41 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se
refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas
anogenitales. Recuento de CD4: 503
•
•
•
•
•
Impresión colposcópico:
Cuello uterino: condiloma
Vagina: condiloma
Vulva: condiloma
Anoscópico Impresión: Perianal: condiloma
Anal: Condiloma 3-7 en punto; 11 y seis en
relación a HSIL
41 años de edad del paciente mujeres positivas del VIH se
refirió a colposcopia / anoscopy clínica debido a las verrugas
anogenitales. Recuento de CD4: 503
• Cuello uterino: NIC 1 / LSIL
• ECC: cambios displásicos
• Biopsia Vagina: LSIL / NIVA 1 /
condiloma Ano: NIA 3 a las 6, 5:00 y
11:00
• ¿Proximos pasos?
• 58 años de edad de sexo femenino de
pacientes VIH positivo se refirió a
colposcopia / anoscopy clínica para la
evaluación de LIE BG del cuello uterino y
ASCUS Pap anal.
• Paciente con antecedentes de histerectomía
debido a fibromas.
• Recuento de CD4: 98
CN14-1711 Anal Pap
ASC-H
58 años de edad de sexo femenino de pacientes VIH
positivo se refirió a colposcopia / anoscopy clínica para la
evaluación de LIE BG del cuello uterino y ASCUS Pap anal.
58 años de edad de sexo femenino de pacientes VIH
positivo se refirió a colposcopia / anoscopy clínica para la
evaluación de LIE BG del cuello uterino y ASCUS Pap anal.
58 años de edad de sexo femenino de pacientes VIH
positivo se refirió a colposcopia / anoscopy clínica para la
evaluación de LIE BG del cuello uterino y ASCUS Pap anal.
46 años de edad del paciente mujeres positivas
del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy
clínica debido a las verrugas anogenitales.
46 años de edad del paciente mujeres positivas
del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy
clínica debido a las verrugas anogenitales.
46 años de edad del paciente mujeres positivas
del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy
clínica debido a las verrugas anogenitales.
46 años de edad del paciente mujeres positivas
del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy
clínica debido a las verrugas anogenitales.
46 años de edad del paciente mujeres positivas
del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy
clínica debido a las verrugas anogenitales.
46 años de edad del paciente mujeres positivas
del VIH se refirió a colposcopia / anoscopy clínica
debido a las verrugas anogenitales.
57 Años de Edad paciente con trasplante renal
que se presenta a la clínica con la preocupación
por la displasia de alto grado vulva
57 Años de Edad paciente con trasplante renal
que se presenta a la clínica con la preocupación
por la displasia de alto grado vulva
57 Años de Edad paciente con trasplante renal
que se presenta a la clínica con la preocupación
por la displasia de alto grado vulva
57 Años de Edad paciente con trasplante renal
que se presenta a la clínica con la preocupación
por la displasia de alto grado vulva
57 Años de Edad paciente con trasplante renal
que se presenta a la clínica con la preocupación
por la displasia de alto grado vulva
57 Años de Edad paciente con trasplante renal
que se presenta a la clínica con la preocupación
por la displasia de alto grado vulva
NIA de Alto Grado: Tratamiento
• Objetivos:
 Prevenir el desarrollo del cáncer anal
 Alivio sintomático (incluye NIA de Bajo Grado)
 Comezón
 Sangrado
 Dolor
• La Terapia que se escoja depende:
 del tamaño de la lesión (pequeña, mediana, grande)
 de la ubicación de la lesión (peri-anal, intra-anal)
NIA: Opciones de tratamiento
• Tratamientos Médicos / tópicos
• Anal interno vs Anal Externo
• Lo aplica el Paciente vs Lo aplica el proveedor de servicios de salud
• Lo aplica el Paciente (aprobado por el FDA para NIA de bajo grado)
 Imiquimod (Aldara): Lesiones Externas
 Podophyllotoxin (Condylox): Lesiones Externas
 Aplicado por el Proveedor




El ácido tricloroacético
Nitrógeno Líquido
Crioterapia
Interferon Intralesional
• Tratamientos quirúrgicos
 Ablativo: laser, fulguración, Coagulación infrarroja (IRA)
 Escisiones: Escisión quirúrgica, LEEP
Intra-anal NIA grado alto:
Tratamiento
• Lesión pequeña, < 1 cm
 TCA (ácido tricloroacético)
 Crioterapia, nitrógeno liquido
 IRC (Coagulación infrarroja)
• Lesiones medianas
 Cirugía por Ablación/ escisión o Coagulación infrarroja
(IRA)
 +/- post-cirugía tx TCA, liquido NO2
• Lesiones Grandes (+/- circunferencia)
 Asintomático: Seguimiento Cercano
 Sintomático: Cirugía por Ablación / escisión
Chin-Hong and Palefsky. VIH/AIDS 2002;35:1127-1134
Prevención Primaria
• Vacunas contra VPH: 9-valente, tetravalente y bivalente
• Estudios han demostrado seguridad en la tetravalente en
los hombres infectados con VIH y en la población
adolecente.
• Reacción inmunológica adecuada ha sido demostrada en
individuos infectados con VIH en estudios de vacunas
• Recomendado en hombres y mujeres infectados con VIH
hasta los 26 años de edad
Resumen
• Infección por VPH y enfermedades relacionadas es común
en las poblaciones infectadas por el VIH
• Las mujeres infectadas por el VIH pueden ser evaluados con
un mayor intervalo de cribado
• La colposcopia y el examen de las mujeres infectadas por el
VIH deben involucrar a todo el tracto genital inferior
• La detección de cáncer anal con una citología anal sólo
debería ocurrir cuando el personal de apoyo para llevar a
cabo HRA y el tratamiento está disponible
• Realice Examen Anorectal Digital (DARE) para detectar el
cáncer anal
Algoritmo para Anal Citología y
Anoscopia de Alta Resolución
©Naomi Jay
Gracias