Subvenciones destinadas a la adquisición de productos alimenticios para lactantes y niños de corta edad. Ejercicio económico 2012. D./D.ª ________________________________________________________________ con domicilio en _______________________ Provincia de ______________________ Calle_______________________________________________________Núm. _____ DNI _______________, Tfno_______________ como Presidente/a y en nombre y representación de la Entidad denominada__________________________________ _____________________________________________________________________ inscrita en el Registro de Asociaciones con el número __________________________ en fecha _______________con domicilio social en ____________________________ calle ___________________________________Núm. ______Código Postal _______ Tfno. ____________ y C.I.F. ____________ __________, de acuerdo con las bases publicadas en el B.O.P. nº 131 , de 1 de noviembre de 2012. S O L I C I T A, le sea concedida una subvención de ____________ euros, con destino a la adquisición de productos alimenticios para lactantes y niños de corta edad, durante 2012, con destino al Centro, Servicio o Programa denominado “___________________________________________________________________”. A tal efecto, se adjunta la siguiente documentación: a) Fotocopia del Documento Nacional de Identidad del/de la representante legal de la Entidad. b) Fotocopia de la Tarjeta correspondiente al Código de Identificación Fiscal (CIF) de la Entidad solicitante. c) Certificaciones, en vigor, respectivamente emitidas por la Agencia Tributaria y por la Tesorería de la Seguridad Social, acreditativas de que la entidad solicitante se encuentra al corriente de sus obligaciones tributarias y frente a la Seguridad Social. 1 d) Memoria Técnica, correspondiente al Centro, Servicio o Programa para el que se solicita subvención económica cumplimentada en modelo-tipo, mediante la que se aporta la información requerida, de forma pormenorizada, referente a los siguientes extremos: Ámbito territorial del Centro, Servicio o Programa. Número de beneficiarios y número servicios y modalidad de los mismos, prestados durante 2011. Carácter gratuito del servicio o, en su caso, aportación económica del usuario. Presupuesto anual de gastos del servicio de Comedor Social, con expresión de: - Costes salariales. - Costes de suministros alimenticios. - Costes de equipamiento. - Costes de suministro de material fungible. - Costes derivados de la contratación de servicios de catering (en su caso). - Costes derivados de la implementación, en su caso de programas complementarios de integración social. Sistema de financiación del servicio. Declaración relativa a las ayudas o subvenciones percibidas durante el ejercicio económico 2011, procedentes de Administraciones Públicas. Programas complementarios de integración social desarrollados por la entidad, en relación con los usuarios del Comedor Social. Pautas de coordinación con el Equipo de Servicios Sociales de Base de la zona. e) Memoria descriptiva del Programa Anual de Actividades llevado a cabo por la Entidad durante el ejercicio económico 2011. f) Fotocopia de la documentación acreditativa de la inscripción de la Entidad en el Registro Oficial correspondiente, al menos con un año de antelación a la fecha de publicación de las presentes Bases en el Boletín Oficial de la Provincia, y documentación acreditativa de la existencia de una sede social de la Entidad en un municipio de la provincia de Castellón, con expresión de la fecha de su habilitación. g) Declaración jurada del representante legal de la Entidad, acreditativa de la autenticidad de los datos aportados, que incluye el compromiso de comunicar por escrito a la Excma. Diputación Provincial cualquier variación que se produzca en los mismos, así como de que la Entidad no incurre en ninguna de las causas de incompatibilidad para la concurrencia a la presente convocatoria, señaladas en el artículo 9.3. de la Ordenanza General de Subvenciones de la Excma. Diputación Provincial de Castellón. SR. PRESIDENTE DE LA EXCMA. DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE CASTELLON. 2 Subvenciones destinadas a la adquisición de productos alimenticios para lactantes y niños de corta edad. Ejercicio económico 2012. . FORMULARIO DE DATOS IDENTIFICATIVOS DEL TERCERO Estos datos son imprescindibles para tramitar las operaciones contables, así como, para proceder a su pago. Por favor cumplimente todos los datos con letra clara y comprensible. Muchas gracias. Apellidos y nombre, o Razón social___________________________________ _______________________________________________________________ N.I.F. _________________ Teléfono_______________ FAX ______________ Dirección________________________________________________________ Población_________________________________ Código Postal __________ D A T O S B A N C A R I O S DE LA ENTIDAD Banco/Caja______________________________________________________ Dirección _______________________________________________________ Localidad________________________________________ Núm. cta./cte: Entidad Oficina DC Cuenta ___________________, _____de__________________ de 2012. (Firma) Sello de la entidad. “De conformidad con lo establecido en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos, que los datos personales facilitados se incorporarán a un fichero cuyo responsable es la Diputación de Castellón y cuya finalidad es la gestión contable, fiscal y administrativa vinculada a esta entidad. Asimismo, le informamos que se cederán estos datos a la Agencia Tributaria para fines tributarios y Entidades Bancarias que colaboran con la Diputación de Castellón para domiciliación de cobros y pagos. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a los datos personales registrados ante la Diputación dirigiendo su solicitud al Registro General de la Diputación, cuya dirección es Plaza de las Aulas, 7 12001 Castellón.” 3