un caso de ruptura de uretra membranosa, curacion

UN CASO DE RUPTURA DE URETRA MEMBRANOSA,
CURACION
P o r el D r . R A U L J O S E
BORZONE
E l caso q u e m o t i v a esta c o m u n i c a c i ó n tiene t a n s ó l o el interés de la grav e d a d de las lesiones óseas causales, el m a l e s t a d o general del paciente c u a n d o
m e f u é e n v i a d o y el r e s u l t a d o ó p t i m o de su t r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o , e f e c t u a d o
a p e s a r de las serias d e f o r m a c i o n e s residuales de la a r q u i t e c t u r a p e l v i a n a , que
m e hicieran d u d a r , p o r u n m o m e n t o , de la u t i l i d a d de d i c h a i n t e r v e n c i ó n .
Se t r a t a de J . F . C . , o b r e r o de V i a l i d a d , de 4 5 a ñ o s , a r g e n t i n o , c a s a d o ,
residente en N e u q u é n , q u i e n el 1 2 de A b r i l de 1 9 5 2 s u f r e u n accidente al ser
a t r o p e l l a d o p o r un t r a c t o r q u e le pasa p o r e n c i m a . D e resultas del severo t r a u
m a t i s m o se p r o d u c e : f r a c t u r a p e l v i a n a c o n ; d i a s t a s i s de p u b i s , r a m a i l i o p u b i a n . i
D y r a m a i s q u i o p u b i a n a D a lo M a l g a i g n e : a d d u c c i ó n de la h e m i p e l v i s derecha
p o r r u p t u r a de los l i g a m e n t o s p o s t e r i o r e s de la a r t i c u l a c i ó n <acroilía:a D ; fract u r a d o b l e de tibia y p e r o n é i z q u i e r d o s y r u p t u r a t o t a l c o m p l e t a de u r e t r a m e m b r a n o s a . E n el l u g a r del accidente se l o t a l l ó y se le s o m e t i ó a t r a t a m i e n t o o r t o
pédico, el cual d e b i ó ser i n t e r r u m p i d o p o r la p r o d u c c i ó n de e n o r m e s escaras
sacrococcígeas y t r o c a n t é r e a s . c o n g r a v e e s t a d o i n f e c c i o s o y p é s i m o e s t a d o gen e r a l , p o r l o cual es e n v i a d o a B u e n o s Aires y v i s t o p o r m í el 3 de J u l i o de
1 9 5 2 , j u n t a m e n t e con el c i r u j a n o t r a u m a t ó l o g o . El e s t a d o del p a c i e n t e e n esa
fecha era c a l a m i t o s o : f e b r i l , en d e c ú b i t o l a t e r a l d e r e c h o o b l i g a d o , con u n a
e m a c i a c i ó n c a d a v é r i c a : p e s o 4 0 K g ( p e s o h a b i t u a l 7 5 K'g) : c o n u n a e n o r m e
escara sacra de 1 5 c m x 15 q u e d e s c u b r í a el p l a n o óseo y escaras t r o c a n t é r e a s
d o b l e s de igual p r o f u n d i d a d . L a s o n d a h i p o g á s t r i c a d a b a salida a o r i n a t u r b i a ,
a l c a l i n a . L a f r a c t u r a de t i b i a y p e r o n é i z q u i e r d o s e s t a b a c o n s o l i d a d a a n a t ó m i c a m e n t e , en t a n t o q u e las lesiones óseas de la p e l v i s e s t a b a n s o l d a d a s viciosam e n t e , con a d d u c c i ó n de la h e m i p e l v i s derecha y e n o r m e d i a s t a s i s p u b i a n a c o n
decalage, e s t a n d o la r a m a p u b i a n a D a 5 cm p o r e n c i m a de la i z q u i e r d a , c o n
el c o r r e s p o n d i e n t e a c o r t a m i e n t o del m i e m b r o i n f e r i o r derecho. L a r a d i o g r a f í a
directa es b i e n d e m o s t r a t i v a y e x i m e de m a y o r e s c o m e n t a r i o s . E l t r a u m a t ó l o g o
i n f o r m ó q u e el p r o b l e m a óseo era i r r e d u c t i b l e y d e f i n i t i v o y se c o m e n z ó u n
t r a t a m i e n t o a n t i b i ó t i c o y t ó n i c o p a r a r e f o r z a r el e s t a d o g e n e r a l : t r a n s f u s i o n e s ,
v i t a m i n a s y a l i m e n t a c i ó n c o m p l e t a q u e el p a c i e n t e a c e p t ó con a v i d e z , ya q u e
se e n c o n t r a b a en e v i d e n t e i n a n i c i ó n c r ó n i c a . S i m u l t á n e a m e n t e se h a c í a n curas
locales p a r a m e j o r a r sus escaras y l a v a j e s vesicales c o n r i v a n o l y s u l f a m i d a s en
s o l u c i ó n . El e s t u d i o u r o l ó g i c o r e v e l a b a la i n t e g r i d a d del á r b o l u r i n a r i o s u p e r i o r ,
c o n excelente f u n c i ó n r e n a l , v e j i g a i n f e c t a d a p o r la talla, con ausencia de ron
.360
REVISTA
ARGENTINA
DF
UROLOGÍA
creciones calcáreas y la i n t e r r u p c i ó n c o m p l e t a de la u r e t r a a nivel de su p o r c i ó n
m e m b r a n o s a , c o m o l o d e m u e s t r a la u r e t r o g r a f í a y la r a d i o g r a f í a con b e n i q u é s
a n t e r i o r y r e t r ó g r a d o . E s t a ú l t i m a m u e s t r a u n a s e p a r a c i ó n e n t r e a m b o s cabos
de casi 2 c m . El p r o b l e m a u r e t r a l p a s a b a a s e g u n d o t é r m i n o a n t e el m a l e s t a d o
general del paciente y la m a g n i t u d de las escaras, p o r lo cual m i tarea, en ese
e n t o n c e s se r e d u j o a m a n t e n e r la d e r i v a c i ó n h í p o g á s t r i c a en las m e j o r e s con
d i c i o n e s de h i g i e n e y d e s i n f e c c i ó n .
E l paciente c o m e n z ó a reponerse evidentemente ( a u m e n t ó 2 0 Kg de peso)
y en o c t u b r e de 1 9 5 2 el c i r u j a n o i n t e n t ó u n a p l á s t i c a c o n i n j e r t o d e r m o e p i d c r m i c o libre p a r a cerrar la escara sacra, q u e f r a c a s ó . E m p e r o , el paciente, s i e m p r e
con curaciones locales, e m p e z ó a d e a m b u l a r c o n b a s t ó n y las escaras i n i c i a r o n
l e n t a m e n t e su g r a n u l a c i ó n y e p i t e l i z a c i ó n . E s t e l e n t o proceso se p r o l o n g ó h a s t a
j u l i o de este a ñ o y e n t o n ; e s decidí r e a l i z a r la p l á s t i c a de u r e t r a , a u n c u a n d o
las p r o f u n d a s a l t e r a c i o n e s de la a n a t o m í a p e l v i a n a , r e s u l t a n t e s de la viciosa ci
c a t r i z a c i ó n o s t e o a p o n e u r ó t i c a , m e h i c i e r o n t e m e r la f a l t a de c o n t i n e n c i a esfincteriana.
E l 2 7 de j u l i o de 1 9 5 3 r e a l i z o la i n t e r v e n c i ó n , con anestesia g e n e r a l , a y u
d a d o p o r el D r . T o r r e s Posse. L a i n t r o d u c c i ó n del b e n i q u é r e t r ó g r a d o es d i f í c i l ,
a pesar de la a m p l i a c i ó n del o r i f i c i o de la t a l l a , p o r la presencia del callo exub e r a n t e r e t r o p u b i a n o ; p e r o u n a v e z l o g r a d a e f e c t ú o la p e r i n e o t o m í a m e d i a n a ,
liberación del b u l b o , resección del r a f e a n o b u l b a r y la separación p r ó s t a t o r r e c t a l , q u e se realiza f á c i l m e n t e y sin e n c o n t r a r t e j i d o c a l l o s o e x u b e r a n t e c o m o
describe S a b a d i n i . E l e x t r e m o del b e n i q u é r e t r ó g r a d o se p a l p a a nivel del pico
de la p r ó s t a t a , en t a n t o q u e el del b e n i q u é a n t e r i o r b o m b e a en el f o n d o del
b u l b o u r e t r a l . Se i n c i n d e s o b r e a m b a s p u n t a s y se e x t e r i o r i z a n , q u e d a n d o e n t r e
a m b o s o r i f i c i o s u n p e q u e ñ o p u e n t e c a l l o s o de 1,5 c m , q u e es la p o r c i ó n cica
t r i z a l d e la u r e t r a r o t a . Se pasa u n t u b o de p o l i e t i l e n o . calibre 2 0 , desde el
m e a t o u r e t r a l y q u e se saca a v e j i g a t r a c c i o n á n d o l o p o r u n h i l o f i j a d o al b e n i q u é
r e t r ó g r a d o , de t a l m o d o q u e se l o ve en la h e r i d a o p e r a t o r i a p o r la p é r d i d a de
s u s t a n c i a c o r r e s p o n d i e n t e a la u r e t r a m e m b r a n o s a . Se s u t u r a t r a n s v e r s a l m e n t í
s o b r e el t u b o a m b o s m ú s c u l o s elevadores del a n o y f i n a l m e n t e se s u t u r a el
e s f í n t e r a n u l a los m ú s c u l o s b u l b o c a v e r n o s o s , c e r r a n d o el p e r i n é sin d r e n a j e .
E l t u b o uretrovesical se d e j a a s o m a d o p o r h i p o g a s t r i o , y u n i d o s a m b o s e x t r e m o s p o r u n h i l o en sin f i n . Se r e p o n e la s o n d a de D e P e z z e r . El p o s t o p e r a t o r i o
es e x c e p c i o n a l m e n t e f e l i z ; el t u b o u r e t r a l es p e r f e c t a m e n t e t o l e r a d o , c i c a t r i z a n d o
el p e r i n é p o r p r i m e r a . A l m e s de la o p e r a c i ó n ( 2 6 - V I I I ) se retira el t u b o ,
d e j a n d o el h i l o c o n d u c t o r y se practica la u r c t r o c i s t o g r a f í a de c o n t r o l c o n el
t u b o h i p o g á s t r i c o c e r r a d o , q u e n o s m u e s t r a u n a p e r f e c t a c o n t i n u i d a d de la
u r e t r a , p o r l o cual se c a m b i a el t u b o p o r o t r o m u l t i p e r f o r a d o a lo P u i g v e r t ,
q u e se d e j a a p u n t o en v e j i g a , q u i t a n d o el d r e n a j e h i p o g á s t r i c o y d e j a n d o cerrar
la v e j i g a . El cierre de la f í s t u l a h i p o g á s t r i c a es c o m p l e t o a los 14 días y , c o n
la c o n s i g u i e n t e e x p e c t a t i v a , se retira el t u b o de m a t e r i a l p l á s t i c o y se d e j a o r i n a r
e s p o n t á n e a m e n t e al p a c i e n t e . D e s d e ese m o m e n t o , h a s t a el regreso del e n f e r m o
a su residencia h a b i t u a l , v e i n t e d í a s después, la f u n c i ó n vésicouretral es perfecta
sin d i s u r i a y sin i n c o n t i n e n c i a . D u r a n t e t o d o el p o s t o p e r a t o r i o se lo m e d i : ó
c o n e s t r e p t o m i c i n a y l u e g o de q u i t a d o el t u b o u r e t r a l se le d i ó T e r r a m i c i n a
d u r a n t e q u i n c e días, c o n lo cua! las o r i n a s a c l a r a r o n c o m p l e t a m e n t e . U n o s d í a s
a n t e s de su egreso d e f i n i t i v o , le pasé u n a b u j í a N " 19 con t o d a f a c i l i d a d y le
enseñé a colocársela al m i s m o p a c i e n t e para q u e lo h a g a p e r i ó d i c a m e n t e en
Neuquén.
REVISTA
ARGENTINA
DE
UROI.OGIA
361
DISCUSIÓN
Dr
S a n d r o — C o n s i d e r o m u y i n t e r é s a m e la c o m u n i c a c i ó n del d o c t o r B o r z o n e .
A p r o p ó s i t o de la m i s m a , d e s e o recordar u n p r o c e d i m i e n t o i d e a d o p e r el d o c t o r D a n t e
para p o d e r hacer p e r m e a b l e la uretra en el tugar e s t e n o s a d o :
j-'rimeramení., hace pasar p o r vía h i p o g a s t r . c a el b e n i q u é de G u y ó n , q u e es el q u e m e j o t
se a d a p t a para e x t e r i o r i z a r la p a r t e s u p e r i o r : es un b e n i q u é cortante. U n a v e z q u e se p a s a el
b e n i q u é . l u e g o d o n d e llega a c o n t a c t a r m á s c o n la c t t a e x t r e m i d a d , sale un c u c h i l l o a f i l a d o y
e n t o n c e s , es e m p u j a d o hacia arriba i m p r i m i é n d o s e l e al m i s m o t i e m p o , u n m o v i m i e n t o de
b e n i q u é , se l o hace a f l o r a r p o r la cicatriz h i p o g á s t r i c a .
C o m o ese b e n i q u é es t u n e l t z a d o , se l o a d a p t a a la s o n d a h i p o g á s t r i c a y p o r v í a retrograda
q u e d a c o l o c a d o en la c a v i d a d .
O . esta manera, se e l c c u i a ta u r c i r o s t o m i a extern/' s i e n d o sus r e s u l t a d o s bastante satis
tactorios,
,
, .
E l p r o c e d i m i e n t o del d o c t o r D a n t e , q u e i g n o r o si h a sido p u b l i c a d o p o r s u a u t o r , es
U t i l i z a d o en el S e r v i c i o del
H e m o s operado unos
p , l c d e o u e d a r , de u n o
a u f
decir, q u e el b e n i q u é sirve
p r o f e s c r F i g u e r o a A l c o n a , en el P o l i d í n i c o D u r a n d .
v e i n t e e n f e r m o s de la manera e x p u e s t a . El p e q u e ñ o t e j i d o restante
o d o s c e n t í m e t r o s de l o n g i t u d , l o i n d n d i m o s c o n e a c u c h i l l a . V a l e
de m a n d r i l .