Tema 50 ERUPCIONES MEDICAMENTOSAS A

Tema
50
ERUPCIONES MEDICAMENTOSAS A QUIMIOTERÁPICOS
Dres. A. Moreno, A. Jucglà y X. Bordas
CONCEPTO
Manifestaciones cutáneas secundarias a la administración de quimioterapia.
ETIOPATOGENIA
Los agentes quimioterápicos pueden producir
lesiones cutáneas por diferentes mecanismos:
1) Por citotoxicidad directa sobre las estructuras
cutáneas. En muchos casos es dosis-dependiente y
afecta preferentemente a aquellas células con mayor actividad mitótica, pero en otros aparece por
un fenómeno de idiosincrasia del paciente; 2) Por
un mecanismo de hipersensibilidad (I-IV) similar al
de cualquier otro tipo de fármaco.
CLASIFICACIÓN
Por efecto citotóxico directo:
- Eritema doloroso acral y reacción epidérmica
tóxica generalizada (acción sobre queratinocitos).
- Hidradenitis neutrofílica ecrina y Siringometaplasia escamosa (acción sobre glándulas sudoríparas ecrinas).
- Pigmentación (acción sobre el melanocito).
- Reacción por extravasación.
Por mecanismo de hipersensibilidad:
- Anafilaxia, urticaria, vasculitis, dermatitis de contacto sistémica.
En la reacción epidérmica tóxica generalizada
aparece un eritema difuso que inicialmente recuerda una quemadura solar o una necrólisis epidérmica tóxica. A diferencia de las reacciones mediadas
inmunológicamente, se acompaña de dolor más
que de prurito. Los casos leves se resuelven con
descamación. Los casos más graves evolucionan a
la formación de ampollas y áreas de denudación.
La hiperpigmentación puede afectar la piel, el
pelo, las uñas y las mucosas. Puede ser localizada
o difusa. Es característica la pigmentación en
“patrón flagelado” por Bleomicina.
La hidradenitis neutrofílica ecrina (HNE) se presenta característicamente en forma de pápulas y
placas eritematosas (Fig. 2), generalmente asintomáticas, localizadas en cabeza, cuello, tronco o
extremidades. Se acompaña de fiebre y leucocitosis. Suele aparecer entre 2 días y 3 semanas después del inicio del tratamiento quimioterápico.
La siringometaplasia escamosa se caracteriza
por la aparición de pequeñas pápulas eritematosas, a veces vesiculosas, de 1-3 mm de diámetro,
que pueden coalescer formando placas, localizadas o generalizadas. Es frecuente la localización en
axilas e ingles.
La extravasación del citostático se manifiesta
inicialmente con eritema, edema, tirantez, dolor y
prurito y puede evolucionar a la formación de
ampollas. Si la extravasación es importante puede
producirse necrosis con formación de escaras y
úlceras dolorosas, profundas, de borde eritematoso y fondo necrótico amarillento con ausencia de
tejido de granulación. La intensidad de las lesiones
depende tanto del tipo de citostático como de la
cantidad extravasada.
DESCRIPCIÓN CLÍNICA
El eritema doloroso acral se caracteriza por la
aparición de eritema y edema en palmas y plantas,
con dolor o sensación de quemazón, que evoluciona a la descamación (Fig. 1).
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CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS
- Eritema acral de predomino palmar en pacientes que reciben quimioterapia.
Erupciones medicamentosas a quimioterápicos
Figura 1. Eritema doloroso acral. Áreas eritemato-edematosas en superficies palmares.
Figura 2. Erupción papulosa en paciente afecto de hidradenitis neutrofílica ecrina.
- Eritema generalizado que puede evolucionar a
descamación o progresar formando ampollas y
aparición de áreas de piel denudadas.
- Pigmentación lineal o difusa por quimioterapia.
- Pápulas y placas eritematosas con fiebre y leucocitosis.
- Úlcera dolorosa de borde eritematoso y fondo
necrótico en área de extravasación.
DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA
Las reacciones por citotoxicidad que afectan al
queratinocito muestran el mismo patrón histológico, con dermatitis de interfase y escaso infiltrado
inflamatorio.
Las biopsias de los eritemas acrales muestran un
cuadro histológico inespecífico caracterizado por
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Dermatología: Correlación clínico-patológica
Figura 3. Eritema acral. Exocitosis de células linfoides con mínimo daño vacuolar
y queratinocitos necróticos individuales.
Figura 4. Hidradenitis neutrofílica. Infiltrado denso alrededor de los ovillos glandulares sudoríparos. Exocitosis y necrosis de células epiteliales.
la presencia de un infiltrado linfoide perivascular
(Fig. 3). El examen detallado de la epidermis revela cambios secundarios al efecto antiproliferativo
de las drogas, pérdida de la polaridad de los queratinocitos, irregularidades en la morfología de los
núcleos, discreta atipia citológica y mitosis por
encima de estrato de células basales.
Las lesiones liquenoides muestran un infiltrado
linfoide dérmico habitualmente de intensidad discreta que se acompaña de exocitosis de células lin210
foide a los estratos basales de la epidermis y focos
de daño vacuolar o de queratinocitos necróticos
individuales. En ocasiones, la epidermis muestra
las mismas alteraciones secundarias a efecto antiproliferativo. Las pigmentaciones secundarias a
quimioterapia presentan incontinencia pigmentaria
con acúmulos de macrófagos con melanina de predominio alrededor dela microvascularización de la
dermis papilar.
Las lesiones de hidradenitis neutrofílica ecrina
Erupciones medicamentosas a quimioterápicos
se caracterizan por un infiltrado neutrofílico difuso
que rodea selectivamente a los ovillos glandulares
ecrinos (Fig. 4) con poca afectación de los conductos hacia la superficie. Las glándulas afectadas presentan, además, necrosis y apoptosis de las células
epiteliales de revestimiento de las glándulas y exocitosis de polinucleares al interior de las glándulas
donde se llegan a observar imágenes de microabscesos.
Las lesiones de siringometaplasia escamosa se
identifican como nidos de epitelio escamoso a
veces con queratinización prominente en los cuellos excretores glandulares, habitualmente a nivel
de la dermis superficial. Se desarrolla en pacientes
que reciben quimioterapia pero también se ha descrito asociada a úlceras crónicas, tumores cutáneos, ingesta de fármacos y procesos inflamatorios.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Exantema vírico: Indistinguible del exantema
tóxico. Los antecedentes pueden orientar al diagnóstico diferencial. Histológicamente sólo los cambios de alteración de polaridad y atipia nuclear de
queratinocitos orientan hacia un origen tóxico por
quimioterápicos.
Enfermedad del injerto contra el huésped: En
las fases iniciales las biopsias son indistinguibles
de las reacciones tóxicas por medicamentos que
habitualmente presentan los pacientes receptores
de este tipo de trasplante. La afectación de otros
órganos y la evolución clínica son importantes en
el diagnóstico diferencial.
TRATAMIENTO
CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
- Infiltrados linfoide perivasculares. Daño vacuolar en la unión dermo-epidérmica y queratinocitos con necrosis individual.
- Alteración de la maduración de la epidermis,
células irregulares con pérdida de la polaridad y
atipias nucleares.
- Pigmentación por incontinencia de pigmento, a
veces con mínima lesión basal.
- Hidradenitis neutrofílica: infiltrados difusos
periglandulares, necrosis epitelial y microabscesos luminales
- Metaplasia escamosa de los conductos excretores ecrinos.
El eritema tóxico generalizado, el eritema doloroso acral, la HNE y la siringometaplasia escamosa
ecrina desaparecen espontáneamente en 1-4 semanas después de dejar el tratamiento. Por ello será
suficiente pautar un tratamiento sintomático.
La hiperpigmentacin suele resolverse con el
tiempo, pero en algunos casos será permanente.
Es recomendable evitar la exposición solar.
En las lesiones por extravasación, las úlceras
curan lentamente. En caso de extravasación se
recomienda aspirar los restos de citostático, elevar
la extremidad y también se ha propuesto aplicar
frío para evitar la difusión del fármaco. En los
casos con una evolución tórpida deberá realizarse
desbridamiento quirúrgico de la zona afectada.
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