La aplicación de la Oxigenación Hiperbárica en pacientes con Trauma Cerebral Severo Bonilla Rodríguez Alberto1, Morera Ugarte Raquel1, Vargas Garro Hellen1 1. Estudiantes de último año de Medicina, Universidad de Iberoamérica (UNIBE) Correspondencia con: Hellen Vargas Garro: hevargas92@gmail.com Resumen la bibliografía correspondiente a este El trauma cerebral es considerado un problema de salud a nivel mundial; donde constituye una de las mayores causas de daño cerebral permanente, con el consecuente detrimento de la calidad de la vida e incluso la muerte. La mayoría de sus víctimas se constituyen en pacientes jóvenes, lo cual afecta al grupo etario económicamente activo. La Terapia de Oxigenación Hiperbárica (TOHB) se fundamenta en la aplicación de presiones tema ha demostrado resultados prometedores, lo suficientemente fuertes como para fomentar más investigaciones de carácter experimental en este tema. Y que en un futuro próximo, sea posible la integración de TOHB, fármacos, tratamientos físicos o de comportamiento podría proporcionar un mejor pronóstico para la recuperación de todas las formas de trauma cerebral que se consideran hoy en día demasiado severo para sanar. parciales de oxígeno elevadas, al respirar Palabras clave: Oxigenación hiperbárica, oxígeno puro a una presión superior a la trauma cerebral severo atmosférica en el interior de una cámara hiperbárica. La TOHB produce grandes beneficios a nivel tanto de la regeneración neuronal como inhibición Resumen de Head injury is considered a global health la problem which causes permanent brain apoptosis, la respuesta inflamatoria, damage and then deteriorates quality of disminuyendo la gravedad de la Lesión life or even causes death. Many of the Cerebral Traumática (LCT). La revisión de victims mecanismos la Abstract fisiológicos como are young patients on a productive age. Hyperbaric oxygen fuerza mecánica externa, ya sea una therapy is based on oxygen supply at high aceleración o desaceleración rápidas, pressures on a chamber. Some of the impactos fuertes, ondas de choque, o benefits this therapy induces include penetración neuronal of seguidamente de un daño temporal o apoptosis and inflammatory response permanente en función cerebral, donde which reduce traumatic brain injury (TBI). las imágenes tempranas podrían no We reviewed this topic which showed reflejar el daño estructural resultante. (2) regeneration, inhibition some promising results. In a near future, it may be possible to integrate hyperbaric oxygen therapy to drugs and physical therapy to improve prognosis in all types of brain injury too severe to heal. traumatic brain injury Bechor Y, Volkov O, et al. Para clasificarlo se toman en cuenta diversos criterios entre los cuales se encuentran, la las manifestaciones anatómicas del daño y la causa de éste. (3) adultos jóvenes, una fracción importante de las Si bien es cierto las ciencias médicas son un área de constante cambio y evolución, es innegable que existen temas cuya penetración en la comunidad médica no es universal. víctimas pertenece a la población económicamente activa. Según Sanabria y Bonilla, el trauma cerebral es responsable del 15% de las muertes en el grupo etario entre 15 y 24 años, donde apenas una quinta parte son mujeres. (4) El trauma cerebral es considerado un problema de salud a nivel mundial; donde constituye una de las mayores causas de cerebral proyectil; Al tratarse en su mayoría de Introducción daño un Según Boussi-Gross R, Golan H, Fishlev G, severidad; Keywords: Hyperbaric oxygen therapy, de permanente, con el consecuente detrimento de la calidad de la vida e incluso la muerte.(1) Se define como todo aquel daño causado por una Igualmente Esquivel y Steller encuentran que el grupo de edad más afectado son los menores de 40 años, con un 42% de los casos, seguido por los mayores de 60 años con un 34%.(1) Es aquí donde la terapia de Oxigenación Hiperbárica (TOHB) se perfila como un tratamiento que puede Además se realizó una valoración de la mejorar la condición neurológica del calidad de los artículos originales según la paciente. Escala PeDRO. La oxigenación hiperbárica se Cada artículo se analizó con respecto a su fundamenta en la aplicación de presiones aquiescencia, los sujetos de estudio, parciales de oxígeno elevadas, al respirar mención de los posibles mecanismos de oxígeno puro a una presión superior a la acción y el momento del tratamiento. atmosférica en el interior de una cámara hiperbárica. (5,6) Esta terapia ha sido utilizada durante más de 100 años en diversas condiciones médicas como la intoxicación por dióxido de carbono, enfermedad descompresiva entre otras. (3,7) Materiales y Método En el presente artículo se realizó una revisión de la bibliografía disponible acerca del tema; la cual se obtuvo de diversas bases de datos: MedLine, y Rubicomhttp://rubicon-foundation.org/. Utilizando como criterios de búsqueda: #1 Hyperbaric Oxygen Therapy #2 Hyperbaric Medicine #3 Neurotrauma #4 Severe Brain Injury #5 (#1 o #2) y (#3 o #4) Discusión Las personas que han sufrido un trauma cerebral en muchas ocasiones desconocen las múltiples opciones de rehabilitación por lo que optan a los métodos tradicionales como los fármacos que no demuestran proporcionar una recuperación significativa, la siguiente opción es la rehabilitación física y mental que de igual forma en muchas ocasiones no es de gran ayuda. Debido a estos pocos beneficios tanto los médicos como los pacientes se ven obligados a buscar otras alternativas terapéuticas más eficaces, por lo que la Terapia de Oxigenación Hiperbárica (TOHB) ha tomado un papel importante como parte del proceso de rehabilitación y tratamiento. (8) A nivel mitocondrial la Lesión Cerebral Traumática afecta la despolarización de la mitocondria y aumenta la permeabilidad del poro de transición mitocondrial, lo que la aplicación de OHB en la etapa que resulta en una ineficiente producción regenerativa es donde se producen la de energía, que a su vez provoca la mayoría de beneficios. Estas etapas no es producción de especies reactivas del posible diferenciarlas en la línea del oxígeno. (9) tiempo, se dice que 1 mes después del Todos estos mecanismos que terminan en un metabolismo anaerobio se alojan en el área del trauma llama penumbra isquémica, que representa la limitación entre el tejido enfermo y sano, por lo que las neuronas de esta zona poseen aun la capacidad de recuperación, (10) por lo que el uso de la TOHB es recomendado y sus resultados pueden ser medidos mediante imágenes cerebrales SPECT, pruebas neurológicas convencionales y pruebas pero todo depende de que sea tratada oportunamente antes de que el daño se vuelva irreversible, por lo que la TOHB en traumatismos muy crónicos no trae tantos beneficios. (6,11) evento traumático la etapa degenerativa ha concluido. (12) Curva de dosis-respuesta La dosis de la TOHB no son exactas para un tipo de paciente en concreto, se ajusta con respecto a la evolución del paciente, ya que no todos los pacientes van a presentar la misma respuesta ante un esquema de tratamiento específico, pero se dice que la mínima presión a exponer a un paciente es 1.5 ATA, que va elevar hasta un 50% la oxigenación tisular y una presión mayor a 2.0 ATA podría resultar toxico, pero como ya se mencionó anteriormente, cada individuo va a tener una respuesta diferente Tiempo de tratamiento esquema. (13) Existen dos etapas para aplicar la TOHB, la Duración del tratamiento etapa degenerativa y la etapa regenerativa. La etapa degenerativa es en la que se tiene que tener más precauciones debido a que hay más susceptibilidad a la toxicidad, mientras con cada Al igual que la dosis es un tema sin una respuesta concreta, por lo que se necesitan más estudios para la determinación de una dosis como la duración exacta para un tipo de lesión en es la falta de coordinación entre las específico. (12-14) diferentes especialidades, por lo que se Beneficios de la Terapia de Oxigenación Hiperbárica a nivel Cerebral • Inicio de la reparación vascular espera en un futuro poder integrar la TOHB con fármacos, rehabilitación física, y que esta terapia no sea tomada en cuenta como última opción. (13, 15,16) • Mejora el flujo vascular cerebral Estudios en Humanos • Regeneración de la materia blanca Por medio de diversos mecanismos que se • Estimula el crecimiento axonal explicarán a continuación se puede • Protege la integridad de la barrera hematoencefálica • Reducción de la respuesta de mecanismos fisiológicos como la apoptosis, la respuesta inflamatoria, disminuyendo la gravedad de la Lesión • Reduce la apoptosis • Disminución del estrés oxidativo de la capacidad fagocitaria de los polimorfonucleares • Mejora en la biodisponibilidad de los antibióticos: grandes beneficios a nivel tanto de la regeneración neuronal como la inhibición inflamatoria • Disminución pensar y considerar que la TOHB produce lucha Cerebral Traumática (LCT). Muchos beneficios han sido demostrados en los diferentes estudios de casos realizados a lo largo de los años, un ejemplo de esto son los estudios de casos directamente de Sarah B. Rockswold et al, Shi Xiao Yan contra los factores favorecedores de et al y Li Quan et al, en los cuales se la infección. (6,16) demostró el aumento de la presión de Limitaciones Una de las grandes limitaciones que tiene la Medicina Hiperbárica para tratar los pacientes de una forma oportuna y con mejores oportunidades de recuperación oxígeno a nivel del tejido cerebral debido al aumento en el flujo sanguíneo cerebral por lo que a su vez disminuye la hipoxia e isquemia, también se observó disminución de la presión intracraneana y de investigación en humanos con LCT regulación del metabolismo. (1, 17,18) severa agudas han sido concluyentes; el Por otro lado las investigaciones tanto de Paul Harch et al. como la de James K. Wright et al. se observaron beneficios más asociados con la mejora de la vida cotidiana ya que los síntomas asociados a la LCT disminuyeron, también disminuyeron los trastornos del sueño, estudio actual en participantes con síndrome de posconmoción LCT crónica no demostró eficacia en el alivio de los síntomas con TOHB a una presión de la exposición de 1.5 y 2.0 ATA 60 min diarios y 2.4 ATA 90 minutos diarios dado en 30 sesiones”. (12, 21,22) mejoras en la memoria y en las pruebas Esto hace pensar que las personas con LCT cognitiva. (19,20) se ven más beneficiadas de la TOHB en los Pero no siempre se puede demostrar la eficiencia de la TOHB, esto ocurrió en 3 estudios de casos control hechos por David Cifu et al., en los cuales se quería demostrar el efecto de la TOHB en miembros del servicio militar que presentaban LCT leve, en todos estos estudios se utilizó un método randomizado con doble ciego, donde los participantes fueron divididos en 2 grupos: un grupo control y otro que recibiría la terapia con oxígeno hiperbárico. Los resultados de estos estudios demostraron que no hubo cambios significativos en el grupo que momentos agudos de la lesión por lo que se debería tener mayor coordinación con los médicos de emergencias para que estos pacientes puedan ser mayormente beneficiados. Estudios en Animales Nuevos estudios en modelos animales también han demostrado un efecto beneficioso por parte de la TOHB, produciendo disminución de la muerte neuronal, disminuye el edema cerebral en el síndrome de compresión cerebral. (23) Beneficios de la TOHB en modelos animales recibió el tratamiento y el grupo control; Inhibe la muerte neuronal por lo que el autor comenta como parte Mejora la evolución neurológica de los resultados obtenidos que: “Ensayos Promueve el flujo sanguíneo en la la cual incluyera diversos criterios como enfermedad neurológica crónica ser un trabajo experimental ya fuera en Proporciona alivio de los síntomas humanos o en animales, el esquema de clínicos (epilepsia, hidrocefalia) tratamiento realizado, la opinión basado Mejora el metabolismo aeróbico en los resultados por parte de los autores Contrarresta edema y la isquemia y poder ser valorada mediante la escala Previene complicaciones (meningitis, PeDRO. La mencionada escala es utilizada escaras, neumonía e infección de la para evaluar la calidad metodológica de herida).24 los diseños controlados aleatorizados. En los estudios hechos en animales parece ser que los resultados son más favorable que en humanos, alguno de los beneficios antes mencionados se pueden observar en el estudio de Xiao-Er Wei et al, en donde se le induce el trauma cerebral a un grupo de 42 conejos para luego dividirlos en 2 grupos: uno de control y otro se le administra la TOHB, los resultados de este Interpretación; de calidad "excelente" desde el punto de vista metodológico. Los estudios con unas puntuaciones PEDro de 6-8 se consideraron de "buena" calidad, mientras que aquellos con una puntuación de 4 o 5 fueron de calidad "regular". puntuación Los por estudios debajo con de una 4 se consideraron de "mala" calidad. (26) estudio concluyen que: “La TOHB acorta el tiempo de apertura de la barrera Según la literatura revisada en la figura 1 hematoencefálica la se puede apreciar que de los siete gravedad de disrupción de la BHE y estudios analizados, seis de ellos poseen disminuye el edema cerebral, también se una opinión favorable con respecto al uso piensa que podría retrasar la lesión de neuronal y promover la recuperación de neurotrauma. De estos estudios, tres de la función neuronal”. (25) ellos poseen una escala de Pedro de 10 Además como parte de la realización de por lo que se consideran de calidad este artículo, se realizó la revisión de la excelente desde el punto de vista literatura disponible acerca de este tema, metodológico, los cuales poseen una (BHE), reduce oxigenoterapia hiperbárica en opinión favorable para el uso de la comportamiento podría proporcionar un oxigenoterapia hiperbárica. mejor pronóstico para la recuperación de todas las formas de TBI que se consideran Conclusión hoy en día demasiado severo para sanar. Actualmente la Terapia con Oxigenación Hiperbárica forma parte del manejo de muchas patologías y su uso clínico se está expandiendo. Diversos estudios a nivel internacional han demostrado grandes beneficios sobre su funcionamiento a nivel del Sistema Nervioso Central. Los beneficios clínicos de dicha terapia se han demostrado en pacientes con migraña, enfermedad cerebro vascular, presión intracraneana elevada y en trauma cerebral. La revisión de la bibliografía correspondiente a este tema ha demostrado resultados prometedores, lo suficientemente fuertes como para fomentar más investigaciones de carácter experimental en este tema. La recomendación para estudios a futuro es investigar la posible inclusión de la Terapia de Oxigenación Hiperbárica como parte del protocolo de atención de pacientes con trauma cerebral. En un futuro próximo, la integración de TOHB y drogas, tratamientos físicos o de Estudio realizado Tipo de estudio Autor/centro Animales/ humanos Esquema tratamiento Hyperbaric Oxygen Therapy Can Improve PostConcussion Syndrome Years after Mild Traumatic Brain Injury - Randomized Prospective Trial, 2013. Use of hyperbaric oxygen in traumatic brain injury: Retrospectiveanalysis of data of 20 patients treated at a tertiary care centre, 2012. Hyperbaric Oxygen Therapy in the Management ofParoxysmal Sympathetic Hyperactivity After Severe TraumaticBrain Injury: A Report of 6 Cases, 2011. Hyperbaric oxygen therapy improves spatiallearning and memory in a rat model of chronic traumatic brain injury, 2007. Caso control Universidad Humanos Caso control Hospital Serie de casos de Opinión favorable/no favorable Escala pedro 40 sesiones, 60 min 1.5 ATA Favorable 10 Humanos 30 sesiones, 60 min 1.5 ATA Favorable 6 Centro Humanos 10 sesiones, min 1.5 ATA 120 Favorable 2 Casos control Centro Animales 80 sesiones BID, 7dias/semana 1.5 ATA Favorable 10 Hyperbaric oxygen therapy (1.5 ATA) in treatingsports related TBI/CTE: two case report, 2011. Reporte de caso Centro Humanos 40 sesiones, 60 min 1.5 ATA Favorable 2 The Effect of Hyperbaric Oxygen on Persistent Postconcussion Symptoms, 2014. Caso control Centro Humanos 40 sesiones, 60 min 2.0 ATA Desfavorable 10 Low pressure hyperbaric oxygen therapy and SPECT brain imaging in the treatment of blast-induced chronic traumatic brain injury (post-concussion syndrome) and post traumatic stress disorder: a case report, 2009. Reporte de caso Centro Humanos 9 sesiones BID, 5 días/ semana, 60 min 1.5 ATA Favorable 1 Fig. 1 Resumen de 7 estudios de caso sobre el uso de TOHB en Trauma Cerebral Severo. Referencias 1 Esquivel M, Steller R. Análisis clínico. tomográfico de los pacientes que fallecieron por trauma craneoencefálico (TCE) en el Hospital México. Neuroeje. 2004; 18(2): 2938. 2 Matthew C Davis, Mohammadali M Shoja, . Shane R Tubbs and Christoph J Griessenauer. Hyperbaric oxygen therapy for chronic postconcussive syndrome. Medical Gas Research. 2014; 4(8). 3 Rahav Boussi-Gross, Haim Golan,Gregori . Fishlev, Yair Bechor, Olga Volkov, Jacob Bergan, et al. Hyperbaric Oxygen Therapy Can Improve Post Concussion Syndrome Years after Mild Traumatic Brain. PLOS ONE. 2013 November; 8(11). 4 Sanabria M, Montero R. El trauma cráneo . encefálico como causa de muerte el trauma cráneo encefálico como causa de muerte. Revista Medicina legal de Costa Rica. 2006; 23(1): 113-128. 5 Sanz EM. 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