Ablación por radiofrecuencia de la fibrilación auricular. Indicaciones

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Módulo 11
– Fascículo
Nº 1 – 2014
Ablación por radiofrecuencia de la –fibrilación
auricular.
Indicaciones
Ablación por radiofrecuencia de la
fibrilación auricular. Indicaciones
Gastón Albina1, MTSAC
Contenidos
– Mecanismos fisiopatológicos de la fibrilación auricular
– Técnicas de ablación por radiofrecuencia de la fibrilación auricular
– Evidencia clínica de la ablación de la fibrilación auricular
– Complicaciones de la ablación de la fibrilación auricular
– Realidad argentina y competencia técnica
– Indicaciones actuales de la ablación de fibrilación auricular
– Seguimiento luego de una ablación
–Conclusiones
–Referencias
Se recomienda a los lectores la consulta del capítulo en formato web o en el CD para una visualización
conjunta del texto con las imágenes intercaladas en forma secuencial.
Abreviaturas
ACV: accidente cerebrovascular
La fibrilación auricular (FA) es la taquiarritmia
sostenida más común. Afecta al 0,4% de la población general. Su prevalencia se incrementa con la
edad y llega al 15% en adultos mayores de 70 años.
Con el mejoramiento de la técnica, la ablación
por catéter de la FA se convirtió en una terapia
alternativa para los pacientes con FA sintomática
y refractaria. Sin embargo, a diferencia de otros
tipos de ablación, merece algunas consideraciones
particulares que trataremos a lo largo de este
capítulo.
Antes de introducirnos en el tema específico
de la ablación, creo importante remarcar algunos
conceptos clínicos:
– La FA es una arritmia recurrente, pero raramente pone en riesgo la vida.
FA: fibrilación auricular
– El accidente cerebrovascular (ACV) tromboembólico es la complicación más alarmante, y por esto todos los pacientes deben ser
estratificados de acuerdo con el riesgo para
seleccionar a aquellos que deban recibir tratamiento anticoagulante.
– En los pacientes sintomáticos, el objetivo es
disminuir la frecuencia y la duración de las
recurrencias.
– Como en otros aspectos de la medicina, el
objetivo primario debe ser la seguridad del
paciente.
La Sociedad Europea de Cardiología distingue
cinco variantes clínicas en la presentación de la
FA: FA diagnosticada por primera vez, paroxística,
Médico de planta del Servicio de electrofisiología del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires
Cardiólogo especialista en electrofisiología
MTSAC
Miembro titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
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persistente, persistente de larga evolución y permanente.(1) Cada episodio puede ser autolimitado
o requerir intervención médica para revertirlo,
puede ser un evento aislado o presentarse de
forma recurrente. A su vez, la duración de cada
evento y su periodicidad también pueden ser muy
variables. Por otra parte, los episodios pueden ser
sintomáticos o asintomáticos. Y es más, en un
mismo paciente se pueden observar diferentes
variantes clínicas de la misma arritmia. Todo esto
es importante a la hora de evaluar el éxito de cada
intervención en general y de la ablación de la FA
en particular. También, la FA puede ocurrir en
pacientes sin otra enfermedad (la FA constituye
todo el problema) o en el contexto de otra enfermedad cardíaca. Obviamente, los resultados y los
objetivos de la terapéutica no son iguales.
Es difícil hablar sobre el tratamiento de la FA
sin hacer referencia a los estudios que compararon
las estrategias de control del ritmo versus el control
de la frecuencia y, en especial, al estudio AFFIRM.(2)
Como es conocido, en estos estudios no se observó
diferencia entre ambas estrategias en lo que hace
a mortalidad total, y más aún, la estrategia de control del ritmo se asoció con más hospitalizaciones y
mayores efectos adversos con el uso de las drogas
antiarrítmicas. Cuando el efecto del ritmo sinusal
y del tratamiento se analizaron por separado, se
observó que el ritmo sinusal se asoció con mayor
supervivencia, a diferencia de las drogas antiarrítmicas que incrementaron la mortalidad. De esta
manera, el potencial beneficio en la supervivencia de
mantener el ritmo sinusal fue aplacado por la toxicidad de la drogas antiarrítmicas. A pesar de estas
observaciones, no puede negarse el gran impacto
de estos estudios en la comunidad médica, como se
observó en el registro canadiense (CARAF), donde la
mayoría de los médicos consultados optó por el control de la frecuencia cardíaca desde la publicación de
estos estudios.(3) No obstante, no debemos caer en la
simpleza de considerar que debemos olvidar la cardioversión de la FA. En la mayoría de los pacientes
la conducta inicial debe ser la de mantener el ritmo
sinusal, la cual dependerá de la edad del paciente y
de otras circunstancias clínicas. Por otra parte, el
paciente típico incluido en el estudio AFFIRM tenía
en promedio 69 años y sintomatología mínima, por
– Módulo 11 – Fascículo Nº 1 – 2014
lo que sus hallazgos no pueden generalizarse a todos
los pacientes con FA.
Sin embargo, la estrategia de mantener el ritmo
sinusal muchas veces se ve frustrada por la incapacidad de lograr el objetivo, como quedó plasmado en el
estudio AFFIRM, donde a los 4 años solo el 62% de
la rama control del ritmo estaba en ritmo sinusal, y
esto es lo que vemos en nuestra práctica clínica cotidiana. Las drogas antiarrítmicas frecuentemente
son inefectivas para prevenir las recurrencias y no
están libres de efectos adversos. En varios estudios
aleatorizados se observó que, a excepción de la
amiodarona, las posibilidades de mantener el ritmo
sinusal al año no son mayores del 50%.(4) Es en este
contexto donde la ablación por catéter de la FA aparece como una alternativa para mantener el ritmo
sinusal en ciertos pacientes con FA recurrente. La
utilización de la ablación de la FA se incrementó
rápidamente en los últimos años, con técnicas más
refinadas, que se ven reflejadas en el éxito y la
seguridad del procedimiento, con la posibilidad de
ser ofrecida a un número creciente de pacientes.
La ablación por catéter de la FA actualmente es
reconocida como una opción para pacientes con FA
paroxística o persistente, recurrente y sintomática,
en aquellos pacientes que no puedan o no quieran
recibir tratamiento antiarrítmico, o en quienes estas
drogas han fallado previamente.
Mecanismos fisiopatológicos de la
fibrilación auricular
_____________
Los mecanismos electrofisiológicos que dan origen
a la FA han estado en continuo debate a lo largo de
los años. El mecanismo de reentrada fue propuesto
en 1914 por Garrey, quien afirmaba que la FA se
producía por diferencias en la excitabilidad y la
conductividad que producían movimientos circulares macrorreentrantes que daban origen a la FA.
Posteriormente, en 1964, Moe definió la FA como
un proceso autosostenido de múltiples frentes de
ondas simultáneas y cambiantes que se bloquean y
fragmentan para formar nuevos frentes de ondas.
Si este mecanismo se perpetúa, dará origen a una
FA persistente. Estos hallazgos fueron demostrados posteriormente, en 1985, por Allessie y cols.
en trabajos en corazones de perros.(5)