VALORACION PREANESTESICA

Asesor: Dr Luis Arroyo , Md Anestesiólogo .
Grupo Rotación: MI Mercedes Angulo, MI Delia Castillo, MI Diego Macias, MI
Vanesa Quintero y MI Fátima Zambrano.
24/10/2006
VALORACION PREANESTESICA
DEFINICION: Es el proceso clínico que precede a la administración de anestesia antes de un procedimiento
quirúrgico, que consiste en la obtención de información de distintas fuentes (HC, Laboratorios), en la educación y
orientación del paciente y elección de la anestesia.
OBJETIVOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Reducir la morbimortalidad perioperatoria.
Recabar información acerca de la historia clínica y solicitar pruebas de laboratorio necesarias para la
intervención quirúrgica.
Valorar los índices de riesgo anestésico-quirúrgicos.
Obtener del paciente el consentimiento informado.
Valorar la situación social del paciente.
Familiarizar al paciente con información preoperatoria.
Mejorar la calidad asistencial.
Realizar historia clínica completa:
ANAMNESIS
Valorar estado de salud general actual
(Revisión por sistemas)
1.
1.
Datos de identificación (Filiación,
Sexo, Edad, Profesión )
2. Datos de la intervención ( Dx
paciente, intervención prevista).
3. Antecedentes personales:
3.1 Alergias
3.2 Medicamentos (razón, dosis,
duración, efectividad, efectos
secundarios)
3.3 Hábitos (alcohol, tabaquismo, abuso
de drogas)
3.4 Historia de anestesias previas (tipo
de anestesia, efectos adversos)
4. Antecedentes familiares.
Circulatorio ( HTA, Cardiopatía, angina de
pecho, Tolerancia la ejercicio)
2. Respiratorio ( Tos, esputo, estridor, asma,
infección respiratorias altas)
3. SNC ( Cefaleas, disturbios visuales,
convulsiones, ACV)
4. Hepático ( Hepatitis, ictericia)
5. Renal
6. Gastrointestinal ( Nausea, vómito, reflujo,
diarrea, cambio de peso)
7. Endocrino ( DM, alteración tiroidea,
feocromocitoma)
8. Hematológico ( Sangrado excesivo,
anemia)
9. Musculoesquelético ( dolor de espalda o
articular, artritis)
10. Reproductivo ( historia menstrual)
11. Estado dental
12. Obesidad
Realizar Examen físico completo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aspecto general ( Peso, TA, FC).
Orofaríngea (Mallampati).
Cardiocirculatoria
pulmonar
Abdominal
Extremidades
SNC y neuromuscular
Otros
Zona a intervenir y/o a bloquear.
1
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PRUEBAS DE LABORATORIO Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
OBJETIVOS:
•
•
•
•
Determinar si el paciente viene previamente sano (HMC-) o con patología de base (HMC+).
Determinar el estado funcional de órganos y sistemas.
Identificar las necesidades de tratamiento adicional.
Determinar riesgos de complicaciones postoperatorias.
Indicaciones de las pruebas en pacientes asintomáticos o con HMC
previa negativa
Asintomáticos
HMC (-)
Asintomáticos
HMC (-)
o
o
Cirugía
menor
Cirugía
menor
Cirugía
mayor
Cirugía
mayor
Cirugía
menor
Cirugía
menor
Cirugía
mayor
Hombre <
50años
Hombre >
50años
Hombre <
40años
Hombre >
40años
Mujer <
60años
Mujer >
60años
Mujer <
40años
Ninguno
ECG
Ninguno
ECG, hematocrito,
BUN/creatinina, glucosa,
RxT, Albúmina
Ninguno
ECG
Ninguno
ECG, hematocrito,
Mujer >
Cirugía
BUN/creatinina, glucosa,
40años
mayor
RxT, Albúmina
Indicaciones actuales [2004] de exámenes en pacientes
sintomáticos o con HMC (+)
Ecocardiografía
Pruebas noinvasivas de stress
(Ejercicio, ecostress, o por
medicina nuclear)
Soplos nuevos
Evaluación de la función ventricular solo en
aquellos pacientes cuya clase funcional
es desconocida Y se someten a una cirugía
mayor o a algunas intermedia
Según las guías de la AHA/ACC (1996 & 2002)
Rx tórax
Solo si hay síntomas
Glicemia
Obesidad, diabetes o uso de esteroides
BUN/Creatinina
Uroanálisis
Diabetes, >10a HTN, e HMC renal (+)
Solo si sintomático o ¿reemplazos articulares?
PT/PTT & plaquetas
Solo si sintomático o HMC (+)
Solo si se espera sangrado o si hay anemia
Hematocrito
sintomática
Cirugía mayor: procedimientos que probablemente requieran UCI POP
EXCEPTO pacientes neuroquirúrgicos. Cirugía menor: todas las demás.
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VALORACIÓN PREANESTÉSICA DE PACIENTE CON
ENFERMEDAD PULMONAR CONOCIDA
1.
2.
SOLICITE ESPIROMETRIA (CURVA FLUJO/VOLUMEN) EN:
1.Evidencia clínica de enfermedad pulmonar crónica. ( cianosis, disnea de origen
no cardiaco, auscultación anormal).
2. Alteración anatómica importante del tórax. ( cifosis, escoliosis, enfermedad
neuromuscular).
3. Pacientes para cirugía de tórax o abdominal alta que además tengan:
a. edad mayor de 70 años - b. obesidad mórbida (IMC> 35) - c. tabaquismo + tos.
4. Pacientes para cirugía mayor de pulmón y que requieran intubación selectiva.
SOLICITAR GASES ARTERIALES: sólo ante evidencia clínica de
enfermedad pulmonar crónica.
Paciente Asintomático O Espirometría
Normal (CVF> 80% Y Respuesta BD >15%)
1. Continuar medicación si viene recibiendo.
2. Suspender cigarrillo 12 horas antes de cirugía.
3. Incentivo respiratorio.
4. Autorizar programación
Paciente Sintomático O Con Espirometría
Anormal
1. Valoración por neumología solicitando:
a. preparación preoperatoria 48 hrs. antes de cirugía
b. terapia antibiótica en caso necesario
c. indicaciones para terapia respiratoria pre y postoperatoria
d. aplazar cirugía si se considera necesario
Evaluación Preanestésica Del Paciente Asmático
Clasificación
GRUPO I:
GRUPO II: Episodios recurrentes de
Historia de asma
no crisis en anos
no reciben
medicación.
asma reciben medicación, actualmente
asintomáticos en el momento del examen.
GRUPO III:
Paciente con
broncoespasmo en
el momento del
examen.
Conducta
No requieren PFP
autorizar
programación de
cirugía.
Continuar medicación igual.
Solicitar espirometría **Valorar necesidad en
caso de cirugía menor o anestesia regional
NORMAL: CVF y VEF mayor del 80%.
1. Se continua medicación
2. Pasar a cirugía
3. Hidrocortisona 1 mg/kg 1 hora antes de cirugía.
ANORMAL: Interconsulta a neumología.
Aplazar cirugía
interconsulta a
neumología.
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VALORACIÓN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
CONOCIDA
Angina Estable
clase I ( grandes esfuerzos) y
clase I I ( moderados esfuerzos)
• es de bajo riesgo en la cirugía
si este es el único factor de
riesgo.
•
El tratamiento
antianginoso se debe
asegurar en la cirugía y
en el peroperatorio , (
nitratos tópicos o IV).
Los beta Bloqueantes se
suspenden en el acto
operatorio.
Angina Inestable
Infarto
Es un gran factor de
riesgo que debería
suspender la cirugía
para valorarlo con una
Cineangiocoronariogra
fía y definir su
conducta
Si la cirugía fuera de
urgencia , se trata
como una cirugía con
un IAM
clase I I I ( de mínimos esfuerzos)
clase IV ( de reposo) se considera de
igual riesgo que un angor inestable
con igual conducta que este.
Cirugía Emergencia se realiza con monitorización
invasiva y balón de contrapulsación .
Cirugía es electiva
IAM reciente diferir en 6 meses su realización . Si el
retardo de la cirugía tiene efectos deletéreos potenciales
, la operación se puede realizar 4 a 6 semanas del IAM
si el paciente es de bajo riesgo.
Si es de alto riesgo se considerará la realización previa
de una Cineangiocoronariografía con tratamiento
definitivo según el resultado de esta
IAM antiguo realización de una PEG no puede realizar
ejercicio se hará un ECO stress farmacológico y/o un
centellograma.
Cirugía Semielectiva depende del tipo de paciente
Bajo riesgo - valoración con test de esfuerzo limitado
por los síntomas.
Alto riesgo - CACG dependiendo del resultado de esta
se realizará o no la revascularización
ESCALAS UTILIZADAS EN VALORACIÓN DE RIESGO CARDIACO
Factores predictores de riesgo cardiovasculares
perioperatorio.
Recomendaciones de ACC - AHA 1996.
Sindromes Coronarios Inestables :
Angor III y IV , angor inestable, IAM
menor de 1 mes.
Arritmias Graves : Bloqueo AV de
Factores de alto grado, arritmias ventriculares
Riesgo
sintomáticas, arritmia SV grave con
Mayores
mal control ventricular.
Valvulopatía grave. Ejemplo
Estenosis aortica.
Insuficiencia Cardiaca
descompensada.
Angor estable grado I y II
Factores de Infarto previo por historia o por
Riesgo
ondas Q en el ECG.
Intermedio I.C. previa compensada
Diabetes Mellitus
Edad avanzada
Factores de
Alteraciones en el ECG - HVI, BRI,
Riesgo
alteraciones del ST.
Menores
Ritmo no sinusal
Indice Multifactorial de Riesgo Cardíaco.
ITEM
Edad mayor de 70 años.
IAM menor a seis meses.
Signos de Insuficiencia Cardíaca.
Estenosis Aortica severa.
Arritmias.
Mas de 5 extrasístoles ventriculares.
Cirugía Intraperitoneal , torácica y
aortica.
Cirugía de emergencia.
CONDICIONES GENERALES - Pao2
< de 60 , Pco2 > de 50 , K < de 3 me,
HCO3 < de 20 Meq , Urea > 50 mg/dl,
Creatinina > de 3 mg/dl , hepatopatía o
paciente postrado en cama .
TOTAL
PUNTAJE
( 5 puntos)
(10 puntos)
(11 puntos)
(3 puntos)
(7 puntos)
(7 puntos)
(3 puntos)
(4 puntos)
(3 puntos)
53 Puntos
Según el puntuación alcanzada se obtienen diferentes categorías con
diferente mortalidad.: CLASE I - de 0 a 5 puntos. 0,2 %CLASE II - de 6
a 12 puntos. 1 %CLASE III - de 13 a 25 puntos. 3 %CLASE IV - mas de
25 puntos. 39 %. A medida que avanza en la clase de clasificación
aumenta los riesgos de padecer complicaciones cardiovasculares graves .
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CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI MODIFICADA PARA VALORAR LA
DIFICULTAD DE INTUBACIÓN
Grado I Visualización de paladar blando, úvula, pilares y pared posterior de la faringe
Grado II Visualización del paladar blando, úvula y pared posterior de la faringe
Grado III Sólo se ve paladar blando (base de la úvula)
Grado IV Paladar blando no visible, sólo se ve paladar duro.
VALORACIÓN DEL RIESGO ANESTESICO QUIRÚRGICO
Índice de riesgo cardíaco de Goldman
Tabla 1: Criterios de la ASA
ASA 1 Paciente sano.
ASA 2
ASA 3
ASA 4
ASA 5
•
•
•
•
•
•
•
HTA controlada,
anemia, tabaquismo,
Alteraciones
diabetes controlada,
sistémicas leves a
asma, embarazo,
moderadas.
obesidad, edad < de 1
año o > de 70 años.
Angor, HTA no
controlada, Diabetes no
Alteración sistémica controlada, Asma,
grave.
EPOC, Historia de
IAM, Obesidad
Mórbida.
Angor inestable,
insuficiencia
Grave alteración
respiratoria,
sistémica que
insuficiencia cardíaca
comprometa la vida.
global, hepatopatía,
insuficiencia renal.
Moribundo, sometido
a cirugía de urgencia
con poca chance.
•
•
Ritmo de galope 11 Puntos
I.A.M. < 6 meses 10 Puntos
Ausencia ritmo sinusal 7 Puntos
Extras. ventriculares >5x 7 Puntos
Edad > 70 años 5 Puntos
Cirugía urgente 4Puntos
Hipoxiahipercapnia alt.
metabólicas 3 Puntos
Estenosis aórtica severa 3 Puntos
Cirug. abdominal o torácica 3
Puntos
VALORACIÓN: Puntos:
1. De 0 - 5 mortalidad cardíaca 0.2%
2. De 625 mortalidad cardíaca 2%
3. >de 25 mortalidad cardíaca 56 %.
AYUNO
Cirugía electiva
Cirugía de Emergencia
• < 6 meses:
Líquidos claros: 2 h
Leche y sólidos: 4 h
• >6 meses a adultos:
Líquidos claros: 3 h
Leche y sólidos: 6 h
“Solamente si el retraso no compromete la
vida”
ƒ 6 horas si el paciente ha ingerido
cualquier alimento sólido.
ƒ 3 horas si ha ingerido cualquier
líquido.
ƒ En la emergencia quirúrgica se
obvian las consideraciones anteriores y se
toma una actitud clara en el manejo de
paciente con estómago lleno.
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Grupo Rotación: MI Mercedes Angulo, MI Delia Castillo, MI Diego Macias, MI
Vanesa Quintero y MI Fátima Zambrano.
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MEDIDAS PERIOPERATORIAS COMPLEMENTARIAS
RESERVA DE UCI
RESERVA DE SANGRE Y HEMODERIVADOS:
Sangre: Hto<30%, se calculan pérdidas grandes intraoperatorias.
Plasma: Pruebas de coagulación prolongadas en 1.5 veces más de lo normal.
Plaquetas: pla<80.000/mm3
INTERCONSULTAS ESPECIFICAS
MEDICAMENTOS ESPECIFICOS Y MONITOREO INVASIVO
MANEJO DE FÁRMACOS UTILIZADOS DE FORMA HABITUAL POR
PACIENTES QUE VAN A SER SOMETIDOS A UN ACTO QUIRURGICO
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