Peritonitis y absceso tubo-ovárico bilateral por S. pneumoniae

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Cartas al Director
103
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Peritonitis y absceso tubo-ovárico
bilateral por S. pneumoniae
nitis generalizada. Se practicó histerectomía, doble anexectomía, apendicectomía y lavado de la cavidad peritoneal
con colocación de drenaje. El examen anatomopatológico
concluyó en absceso tubo-ovárico bilateral, periapendicitis y leiomioma uterino. En el cultivo del exudado cérvicovaginal, absceso tubo-ovárico, colección pélvica y peritoneal se obtuvo un crecimiento de Streptococcus pneumoniae
serotipo 3, sensible a penicilina. Los hemocultivos fueron
negativos. La serología frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) resultó negativa. La evolución postoperatoria fue favorable, manteniéndose el tratamiento antimicrobiano durante un período de dos semanas.
Sr. Director:
Streptococcus pneumoniae es un patógeno habitual en infecciones del tracto respiratorio y representa la causa más
frecuente de neumonía, otitis media y sinusitis. Excepcionalmente, y de forma transitoria, puede colonizar el tracto
genital inferior y ser causa de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y peritonitis secundaria1,2. Aportamos un caso de
absceso tubo-ovárico bilateral por S. pneumoniae con peritonitis generalizada en una paciente premenopáusica sin
factores predisponentes para el desarrollo de esta complicación.
Se trata de una paciente de 44 años, premenopáusica, con
antecedentes de tabaquismo (20 paquetes al año) y episodios de metrorragia en relación con miomatosis uterina. Negaba conductas sexuales de riesgo o enfermedades de transmisión sexual. Consultó al Servicio de Urgencias por clínica
que se había iniciado unos 4 días antes de su ingreso y que
consistía en fiebre, dolor abdominal persistente localizado
en hipogastrio y en ambas fosas ilíacas (sobre todo derecha), anorexia y vómitos sin contenido patológico. En las últimas 24 horas refirió leucorrea espesa y maloliente. En el
examen clínico destacaba fiebre (38,2 ºC), afectación del
estado general, dolor hipogástrico y en fosa ilíaca derecha
(FID) con signos de irritación peritoneal y disminución de
ruidos intestinales. La paciente se encontraba hemodinámicamente estable y no existían hallazgos de interés en la auscultación cardiopulmonar. El examen ginecológico mostró
abundante secreción vaginal blanquecina e intenso dolor a la
movilización del cérvix. En las analíticas destacaba un recuento leucocitario de 20,3 x 109/l (90% segmentados), proteína C reactiva de 64 mg/dl e hiperfibrinogenemia (940 mg/
dl). El test de gestación en sangre fue negativo. La radiografía de tórax no reveló hallazgos de interés. En la radiografía
de abdomen se apreciaron algunos niveles hidroaéreos en
FID. La ecografía, abdominal y transvaginal, puso de manifiesto una ocupación significativa del fondo de saco de Douglas
con desplazamiento del útero y una imagen heterogénea y
loculada de 62 x 38 x 48 mm en el anejo derecho, con presencia de asas intestinales adyacentes poco móviles y líquido
libre en pelvis. Se instauró tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam en dosis de 4-0,5 g/8 horas. Se realizó una
laparotomía en la que se observó una gran colección purulenta en la pelvis procedente del anejo derecho, con perito-
M.Á. Cuervo Pinna
Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos de Badajoz.
Programa Regional de Cuidados Paliativos de
Extremadura. Badajoz. España
S. pneumoniae no forma parte de la flora vaginal normal.
En un estudio prospectivo amplio el patógeno se aisló en la
secreción vaginal en un porcentaje inferior al 1% de las mujeres3. Las aportaciones a la literatura de EPI producida por
neumococo, aunque conocidas desde 1884, son anecdóticas
en la era antibiótica4. Sin embargo, existen una serie de
factores predisponentes que pueden favorecer la colonización del tracto genital inferior por este patógeno, como dispositivo intrauterino, período postparto o postaborto o cirugía ginecológica reciente5. Ninguna de estas circunstancias
concurría en el caso expuesto. El neumococo puede acceder a la mucosa vaginal desde el tracto respiratorio, donde
es comensal habitual, por contaminación de las manos o
práctica sexual orogenital6. En cualquier caso, la infección
ascendente puede producir cervicitis, endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico y peritonitis purulenta. El absceso tubo-ovárico de etiología neumocócica es excepcional y
afecta sobre todo a mujeres premenopáusicas con historia
de EPI recurrente7. La paciente no tenía antecedentes ginecológicos relacionables. Es probable que determinados serotipos (1 y 3) tengan una mayor predilección por el tracto
genital femenino y se relacionen más con esta complicación6. La peritonitis por S. pneumoniae en mujeres, y en
ausencia de patología peritoneal previa, tiene su origen en
la mayoría de los casos en una infección concomitante del
tracto genital8. En nuestro caso, resulta obvio el acceso del
patógeno al peritoneo a partir de un absceso tubo-ovárico.
Sin embargo, en otros, la infección genital puede ser subclínica. Aunque se han descrito casos de sepsis fatal9, la instauración precoz de tratamiento antimicrobiano y la cirugía
(laparoscopia o laparotomía) permiten una evolución favorable del absceso tubo-ovárico. En resumen, el caso aportado resulta de interés por la identificación de un neumococo
como causa de absceso tubo-ovárico y peritonitis, un patógeno considerado excepcional en la EPI complicada, especialmente en ausencia de factores predisponentes.
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Cocaína: una causa de patología
que no cesa
Sr. Director:
Hemos leído con atención el reciente artículo de Sopeña et
al1 en el que revisan el creciente número de pacientes ingresados en el hospital a consecuencia del consumo de cocaína
durante un período de 12 años, los comprendidos entre 1994
(cuando la heroína era la causa más frecuente de atención
urgente médica por sobredosis de drogas) y 2005 (año en el
que la cocaína ha pasado a liderar el ranking de las urgencias producidas por el consumo de drogas ilícitas)2. De entre
las 268 manifestaciones patológicas recogidas en los 170 pacientes destacaban, por este orden, las psiquiátricas (n = 84;
31%), las pulmonares (n = 69; 26%), las cardiovasculares (n =
36; 13%) y las neurológicas (n = 20; 7%). La mortalidad global
de estos pacientes ingresados fue del 6%.
Quisiéramos ahondar en el mensaje de los autores, subrayando tres aspectos. En primer lugar, dado que los Servicios de Urgencias hospitalarios (SUH) son los receptores
naturales primarios de este tipo de patología aguda, los
pacientes ingresados sólo muestran una visión parcial del
problema y de la multitud de patologías (que no siempre
requieren ingreso) que condiciona el consumo de cocaína3-5.
Así, en nuestro hospital, de los pacientes que consultaron
al SUH por problemas agudos relacionados con el uso de la
cocaína, sólo el 11% precisó ingresar3. Segundo, también la
sintomatología que motiva la consulta en los SUH difiere
en volumen de la que condiciona el ingreso: mientras que
la sintomatología psiquiátrica y cardiovascular parece
causar más proporción de consultas en el SUH (54 y 25% de
casos en nuestra experiencia)3 que de ingresos en el hospital, la sintomatología neumológica causa poco volumen de
consultas en el SUH, y en cambio un mayor porcentaje de
ingresos hospitalarios. Por último, y en tercer lugar, nos
gustaría remarcar que el problema no parece haber tocado
techo a día de hoy. Así, las consultas en nuestro SUH se han
incrementado progresivamente desde los 223 casos atendidos en 2002 a los 348 atendidos 2007; en conjunto, un
incremento anual promedio superior al 10% (fig. 1). Ade-
6. Abalde M, Molina F, Guerrero A, Liñares J. Streptococcus pneumoniae peritonitis secondary to a tubo-ovarian abscess. Eur J
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D. García-Gil, B. Domínguez Fuentes
y F.M. Brun Romero
Servicio de Medicina Interna y Urgencias Hospitalarias.
Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. España.
Pacientes atendidos en urgencias
Bibliografía
Cartas al Director
350
325
300
275
250
225
200
175
150
125
100
75
50
25
0
r2 = 0,71
p < 0,05
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Año
Figura 1 Evolución de las urgencias atendidas por consumo
de cocaína en el período 2002 a 2007.
más, si no se interroga sobre el consumo de esta droga de
una forma dirigida en el SUH, habitualmente colapsado6-8,
es probable que no se relacione con el motivo de la consulta del paciente y por ello pase desapercibido un cierto
porcentaje de pacientes9.
Consecuentemente, pues, hay que recabar la atención de
todos los estamentos implicados en la atención a esta patología pues, de forma similar a la referida por Sopeña et al,
en nuestra experiencia la mortalidad por esta patología no
es despreciable, puesto que en nuestro centro fallecieron 3
pacientes, lo que supone una mortalidad del 0,2% para el
global de los 1.666 pacientes atendidos en urgencias durante el período 2002-200710.
Bibliografía
1. Sopeña B, Rivera A, Rodríguez-Domínguez M, Rodríguez-Rodríguez M, Argibay A, Maure B, et al. Complicaciones relacionadas