CASO_CL_NICO - Monitoreo hemodinamico

CASO CLÍNICO
M.B.I
DX. Postoperado de Glenn bidireccional.
Edad: 2 años
Sexo: masculino
Peso: 13.5 kg.
S.C: 0.58 m2
Cama: 4
29-06-2011
13:20 hrs.
F.C: 143, F.R: 20, T.C: 35ºC, sPO2 90%
NOTA DE INGRESO A UCIP
Enterados de masculino de 2 años de edad postoperado de Glenn bidireccional.
Antecedentes: originario y residente de Los Mochis, Sinaloa; religión apostólica, ambos
padres sanos. GI embarazo normoevolutivo a término, eutrófico, 3500 grs de peso, no
datos de asfixia. Presentó cianosis desde el nacimiento, al 1 año y 6 meses de edad se
detecta atresia pulmonar con doble entrada a ventrículo único, valorado por
cardiopediatría en diciembre de 2003 quien realiza eco doppler diagnosticando atresia
pulmonar/ventrículo único; comentario: ventrículo izquierdo, PCA, hay buena anatomía
de ramas pulmonares.
P.A: se realizó Glenn bidireccional con hallazgos de cardiomegalia grado II, TAP
hipoplásico-atrésico, ramas pulmonares 12-14mm, obstrucción subtotal en 90%,
conducto arterial a rama pulmonar derecha de 6mm.
A su ingreso presenta hipertensión con manejo de dopamina, dobutamina y
noradrenalina; se suspende noradrenalina hipotensando, pálido, edema facial
importante, con edema corneal, mucosa oral húmeda, cuello corto, abdomen blando,
tórax con precordio rítmico, ritmo sinusal, entrada de marcapaso ocasional, murmullo
vesicular bilateral, abdomen blando, no megalias, peristalsis presente, extremidades
simétricas, llenado capilar de 2”.
Paciente muy grave con pronóstico reservado.
Indicaciones
1. AHNO.
2. Soluciones para 8 horas:
a) SG5% 300ml
b) KCl 8 mEq
c) Gluc. Ca 4.5 ml
d) Sulf. Mg 2.2 ml
3. Cefotaxima 450mg I.V c/8 hrs (0)
4. Ranitidina 15mg I.V c/8 hrs.
5. Dexametasona 4mg I.V c/8 hrs.
6. Nubain 1.3mg I.V c/8 hrs.
7. Metamizol 150mg I.V c/8 hrs.
8. Dobutamina 243mg aforados en 24ml. de SG5% p/8ml/hr. (1=3).
9. Dopamina 243mg aforados en 24ml de SG5% p/1ml/hr. (1=3).
10. Noradrenalina 10mg aforados en 24ml SG5% p/1ml/hr (1=0.5).
11. Milrinona 10mg aforados en 24ml p/1ml/hr.
12. Gluconato de calcio 14ml en bolo.
13. Ventilación mecánica.
Evolución vespertina UCIP
29-06-2011
19:30 hrs
sPO2 87%, F.C: 128, F.R: 18, T.C: 35.8 ºC, T/A: 80/42 TAM 54, PVC 23, dxtx
180mg/dl, uresis 120 ml en 4 hrs
P. masculino de 2 años de edad, cursa sus primeras horas de postoperado de Glenn
bidireccional.
Atresia pulmonar/ventrículo único.
S. Se reporta inestable, con tensión arterial arriba mencionada, con sangrado a través
de la sonda mediastinal 450 ml en las primeras 4 horas, metabólicamente con
dextrostix 180mm/dl, PVC 23, sus oximetrías de 85%. Está con apoyo de VMA en
modalidad A/C parámetros medio-altos, su gasometría arterial de control en equilibrio
ácido base, hipoxemia, solo incrementamos FiO2, presenta calcio y potasio ya
corregidos K 4.1, Ca 1.07 ionizado.
En lo neurológico a su ingreso sin respuesta, aun bajo efectos de sedación con
fentanyl, pupilas midriáticas sin respuesta a estímulo luminoso, actualmente está
reactivo, pupilas de 2.5mm con respuesta a efecto luminoso.
E.F: se observa con edema facial y cuello, coloración cianótica, mucosa oral húmeda,
tórax simétrico con murmullo vesicular presente, sin estertores, RsCs rítmicos,
abdomen blando sin visceromegalias, peristalsis presente, extremidades integras,
llenado capilar 4”. Se reportan resultados de laboratorio Hb 14.1, Hto.44.9, leucos 6.96,
neutrófilos 4.52, plaquetas 87.7, glucosa 305, urea 32, creatinina 0.8, bilirrubinas
totales 7.7, B.I 6.2, B.D 1.5, albumina 3.8, ALT 66, AST 116, DHL 634, Ca 9.5, F 4.7, K
4.5, Na 148, Mg 2.3, TP 16.2, TPT 25.2, fibrinógeno 338.
Indicaciones:
1.
2.
3.
4.
Dobutamina 175mg aforados en 24ml. de SG5% p/3ml/hr. (1=9).
Noradrenalina 10mg aforados en 24ml SG5% p/1ml/hr (1=0.5).
Milrinona 10mg aforados en 24ml p/1ml/hr.
Midazolam 34mg + vecuronio 17mg aforados en 24ml SG5% p/1ml/hr.
5. Vitamina K 5mg I.V c/12hrs.
6. DFH 270mg I.V. D.U.
7. DFH 32mg I.V c/8hrs (7mg/kg)
8. Transfundir PG 200ml p/1hr.
9. Transfundir 1UI PFC p/1hr.
10. RX de tórax.
PREGUNTAS DIRIGIDAS
1. De acuerdo al volumen urinario mencionado ¿cuál sería la diuresis horario en
este paciente?
2. De acuerdo al gasto de la sonda mediastinal ¿cuál sería el gasto horario por la
sonda en este paciente?
3. El llenado capilar en este paciente es normal. Argumente su respuesta.
a) Falso b) verdadero
4. De acuerdo con el hallazgo de la PVC elevada, edema facial y del cuello y
llenado capilar lento este paciente es probable que curse con síndrome de vena
cava superior. Argumente su respuesta.
a) Falso
b) verdadero
5. De acuerdo al estado clínico del paciente y la evaluación efectuada mediante el
monitoreo hemodinámico, cuál es su conclusión general del estado actual del
paciente?