evaluación del estado nutricional en paciente hospitalizado

EVALUACIÓN DEL
ESTADO NUTRICIONAL
EN PACIENTE
HOSPITALIZADO
CONSENSO PARA LATINOAMERICA
Participantes:
Argentina
Brasil
Chile
Colombia
El salvador
México
Paraguay
Venezuela
MAYO, 2008
Elaborado por:
Coordinación General:
Nutricionista, Claudia Angarita G.
Secretaria Ejecutiva
Asociación Colombiana de Nutrición Clínica.
Argentina:
Coordinación:
Nutricionista, Graciela Visconti.
Asesores:
Nutricionistas:
Inés Bertero.
Natalia Cargnelutti.
Carolina Duarte.
Adriana Horrisberger.
Gabriela Pérez.
Marisa Canicoba.
Brasil:
Coordinación:
Dense Van Aanholt
Chile:
Coordinación:
Nutricionista, Karen Riedemann S.
Asesores:
Nutricionistas:
Sandra Lara.
Emma Díaz G.
Paula Huanta A.
Colombia:
Coordinación:
Nutricionista, Claudia Angarita G.
Asesores:
Nutricionistas:
Claudia María Carvajal V.
Yolanda Rodríguez V.
Olga Patricia Mansilla.
Claudia Contreras.
Yadyra Cortés.
Adriana Amaya.
Clara Rojas.
El Salvador:
Coordinación:
Nutricionista, Johanna de Samayoa
Asesores:
Nutricionistas:
Rocío Rivera Claros.
Carmen Elisa Portillo.
Elia Martínez de Escamilla.
Carolina Del Carmen Zúñiga.
Ana Lizeth Olmedo.
Alicia Guevara.
México:
Coordinación:
Nutricionista, Dolores Flores.
Nutricionista:
Hilda Irene Novelo Huerta.
Paraguay:
Coordinación:
Nutricionista, Laura Joy Ramirez.
Asesores:
Nutricionistas:
Alicia Báez de Ayala.
Rocío Arguello Ayala.
Doctor:
Rafael Figueredo Grijalba.
Venezuela:
Coordinación:
Nutricionista, Gertrudis Adrianza de Baptista.
Nutricionistas;
Carmen Cecilia Bustamante.
Cristina Guzmán H.
Maria luisa Villahermosa.
Sandra C Rangel.
Doctoras:
Francesca Mattioli.
Adela Colmenares.
Geraldine Sanguino
MARCO HISTORICO
El consenso de “Evaluación nutricional de paciente hospitalizado” nace como una
idea del comité del curso precrongreso para nutricionistas a realizarse en el mes
de mayo de 2008 en Cancún, en el marco del XI congreso de la Federación
Latino Americana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo,
FELANPE. Este comité, nombra a un coordinador del consenso, donde este se
encarga de contactar a un coordinador en cada país para la realización del
documento. Se logra la participación activa de las nutricionistas de Argentina,
Brasil, Chile, Colombia, El Salvador, México, Paraguay y Venezuela. Cada país
envía a la coordinación general un documento nacional con el siguiente contenido:








Autores.
Introducción.
Tamizaje y screening nutricional.
Componentes de la evaluación nutricional.
Antecedentes de salud y exploración física.
Índices pronósticos.
Valoración nutricional del adulto mayor.
Valoración Nutricional en pediatría.
Una vez revisados todos los documentos se elabora el documento final del
consenso, es enviado a la coordinación de cada país para su aprobación. Una vez
aprobado este documento es presentado en el curso precongreso, aprobado y
posteriormente publicado por las diferentes asociaciones que conforman la
FELANPE.
INTRODUCCIÓN
En los últimos años, diferentes estudios han demostrado una alta prevalencia de
desnutrición hospitalaria en América Latina, encontrándose que cerca del 50% de
la población hospitalizada ingresa con algún grado de desnutrición.
El estudio ELAN (Estudio Latinoamericano de nutrición), realizado en 12 países
(Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, México, Panamá, Perú, Paraguay, República
Dominicana, Venezuela y Uruguay) demostró que aproximadamente 50.2% de la
población hospitalizada (9233 estudiados) presentan algún tipo de desnutrición
(12.6% desnutridos graves y 37.6% desnutridos moderados). La desnutrición
grave varió entre 4.6% en Chile hasta 18% en Costa Rica. La desnutrición
moderada y sospecha de desnutrición leve entre 28,9% en Cuba hasta 57% en la
República Dominicana.
Los pacientes desnutridos, hospitalizados pueden presentar cambios clínicos entre
2 y 20 veces más que los pacientes nutridos. La incidencia de complicaciones es
9% en pacientes con desnutrición moderada, mientras que en pacientes con
desnutrición severa ésta alcanza el 42%. En otro estudio, de 711 pacientes, se
comprobó que los pacientes con mayor probabilidad de desnutrición presentaron
2.6 veces más complicaciones menores y 3,4 veces más complicaciones graves
que los pacientes bien nutridos.
El deterioro del estado nutricional es multifactorial: disminución de la ingesta
alimentaria, un gasto energético aumentado por la enfermedad de base, semi
ayunos o ayunos prolongados y un aporte calórico inadecuado de la dieta
formulada durante su estancia, puede ser la causa del estado de malnutrición de
los pacientes hospitalizados.
La desnutrición proteico – calórica, altera la evolución clínica del paciente durante
la hospitalización, ocasionado un riesgo aumentado de morbi-mortalidad,
alteración del sistema inmune, mayor riego a sufrir de infecciones, cicatrización
más lenta y mayor número de complicaciones. Esto se traduce en un aumento del
tiempo de estancia hospitalaria y por lo tanto en los costos de hospitalización.
Diversos trabajos han explorado la posibilidad de combinar parámetros de
evaluación nutricional, que poseen un valor predictivo de riesgo a complicaciones.
Otros autores han desarrollado instrumentos de tamizaje nutricional aplicados al
ingreso de la hospitalización con puntajes establecidos para un rápido diagnostico.
La evaluación global subjetiva (EGS), muy utilizada en la practica actual, continua
siendo el método de tamizaje nutricional más antiguo, simple y utilizado que mejor
predice el riesgo de complicaciones post quirúrgicas.
Existe consenso que la evaluación nutricional se debe realizar desde la admisión
del paciente y que puede facilitar la detección de pacientes mal nutridos y/o con
riesgo de comprometerse durante la hospitalización, por lo que se hace necesario
contar con un sistema de evaluación y vigilancia nutricional efectivo y de fácil
aplicación, que identifique precozmente a los pacientes con riesgo nutricional y
pueda predecir posteriores complicaciones de la patología de base. Esta
evaluación rápida determina el mejor momento de iniciar el manejo nutricional y
que vía de administración es la más adecuada.
El proceso de valoración nutricional implica dos fases: Detección y Valoración. Las
definiciones de detección y valoración nutricionales varían un poco de una
circunstancia a otra. Sin embargo, su principal propósito es detectar riesgos
nutricionales y aplicar técnicas de valoración específicas para determinar un plan
de acción.
TAMIZAJE NUTRICIONAL
Tamizaje nutricional es el proceso de identificar las características que están
asociadas con problemas alimentarios o nutricionales en la población general. Su
propósito es diferenciar los individuos que se encuentran en alto riesgo de
problemas nutricionales o que presentan estado nutricional deficiente de los que
se encuentran en buen estado nutricional. En los que presentan estado nutricional
deficiente, el tamizaje revela la necesidad de continuar con el paso siguiente: una
evaluación nutricional detallada que puede requerir diagnóstico e intervención
nutricional.
Una herramienta eficiente de tamizaje nutricional debe tener las siguientes
características:
1. Sencilla, rápida y de bajo costo.
2. Confiable y válida, sensible y específica.
3. Fácil de administrar, con mínima experiencia nutricional; por ejemplo, por
personal no profesional, por familiares o por los mismos pacientes.
4. Aplicable a la mayoría de los pacientes.
5. Diseñada para incorporar solamente pruebas de rutina y datos disponibles a la
admisión.
TAMIZAJE DE RIESGO NUTRICIONAL (NRS 2002):
Primera Etapa:
Tamizaje Inicial. Evalúe en la admisión del paciente
las siguientes preguntas:
Cuadro No. 1 Tamizaje inicial (NRS 2002)
SI
NO
I.M.C < 20.5
¿El paciente ha perdido peso
en los últimos 3 meses?
¿El paciente ha reducido su ingesta
en la dieta en la última semana?
¿Es un paciente grave?
SI: Cualquier respuesta positiva lleva al tamizaje final
NO: Todas las respuestas son negativas, el paciente debe ser evaluado
semanalmente
Si el paciente es programado para una cirugía mayor se establece un plan
preventivo.
Segunda Etapa:
Valoración del Riesgo Nutricional
A+B+C= Riesgo Nutricional; en donde:
A
= Daño estado Nutricional
B
= Severidad de la Enfermedad
C
=
Edad
Valoración del Riesgo Nutricional:
ESTADO NUTRICIONAL
Normal
Estado Nutricional Normal
0 puntos
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
Normal Requerimientos
nutricionales
0
normales.
puntos
Leve
Pacientes con fractura de cadera,
1 punto pacientes
crónicos
con
complicaciones agudas, pacientes
en
hemodiálisis,
pacientes
oncológicos, diabéticos, etc.
Modera Cirugía mayor abdominal, pacientes
do
con Neumonía severa, Neoplasias
2
Hematológicas.
puntos
Leve
1 punto
Pérdida de peso mayor al 5% en 3
meses, ò una ingesta energética del
50 – 75% en la última semana.
Moderad
o
2 puntos
Pérdida de peso mayor al 5% en 2
meses, ò IMC entre 18.5-20.5, más
deterioro del estado general, ò una
ingesta energética del 25 – 60% en la
última semana.
Pérdida de peso mayor al 5% en 1 Severo Pacientes con trauma de cabeza,
mes (más del 15% en 3 meses), o 3
pacientes críticos en UCI, pacientes
IMC menor de 18.5, más deterioro del puntos trasplantados, etc.
estado general, ò una ingesta
energética del 0 – 25% en la última
semana.
+
SCORE
= SCORE
Severo
3 puntos
SCORE
TOTAL
EDAD: Si el paciente es mayor de 70 años de edad, debe agregarse 1 punto al store total.
SCORE: Mayor o igual a 3: Paciente se encuentra bajo riesgo nutricional, por lo que la terapia
nutricional debe de ser iniciada lo antes posible.
SCORE: Menor de 3: Paciente debe de ser evaluado semanalmente. Si se sabe que el paciente
será sometido a una situación de riesgo, la terapia nutricional de tipo preventiva debe de ser
considerada para evitar que el paciente entre en riesgo nutricional.
De acuerdo a la severidad de la enfermedad, que tipo de pacientes
pertenecen a cada categoría:
Score 1: Pacientes con enfermedades crónicas, quienes han sido ingresados por
complicaciones secundarias a su enfermedad. Pacientes que por lo general
deambulan. Requerimientos de proteínas pueden estar incrementados pero
pueden ser cubiertos a través de una dieta convencional ò a través de
suplementos nutricionales como sucede en la mayoría de los casos.
Score 2: Pacientes encamados como consecuencia de su enfermedad.
Requerimientos de proteínas se encuentran levemente incrementados, pero
pueden ser cubiertos; aunque la Nutrición Artificial es requerida en la mayoría de
los casos.
Score 3: Pacientes en cuidados intensivos, con ventilación mecánica. Los
requerimientos se encuentran incrementados, demandas que en algunos casos
son difíciles de cubrir a pesar de manejarse con nutrición artificial.
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVO (VGS):
Es un método que con la interpretación de un interrogatorio simple y un examen
físico permite emitir un diagnóstico del estado nutricional del paciente y tomar las
respectivas medidas de manejo. Es ideal realizar VGS cuando el paciente ingrese
al hospital y puede ser desarrollado por cualquier profesional de la salud que haya
tenido algún tipo de entrenamiento. Con el interrogatorio simple se evalúan
factores que afectan el estado nutricional de los individuos tales como cambios en
el peso, en la ingesta, alteraciones gastrointestinales y en la actividad física así
como las posibles causas de estos cambios.
El examen físico debe ser rápido pero minucioso para detectar signos clínicos de
deterioro y/o exceso nutricional y cambios en la composición corporal.
ENTREVISTA CLINICA:
La entrevista clínica debe obtener información subjetiva en cinco campos
diferentes:
1. Peso corporal: La pérdida de peso corporal es un indicador significativo de
problemas en el estado nutricional. Es importante saber si las pérdidas han
ocurrido en los seis meses anteriores a la entrevista o en las dos últimas
semanas. La perdida gradual de peso puede indicar una enfermedad cónica
o un cambio en la dieta. Pérdidas importantes en las dos últimas semanas,
en cambio suelen señalar un riego mayor de desnutrición.
2. Cambios en los hábitos alimentarios: Los cambios en los hábitos
alimentarios contribuyen al estado nutricional. Las personas cuyos hábitos
alimentarios han cambiado como consecuencia de la enfermedad están en
riego de desnutrición.
3. Síntomas gastrointestinales: Los signos y síntomas gastrointestinales
que persisten por más de quince días pueden colocar a la persona en riego
de desnutrición. La diarrea o vómito de corta duración pueden ser un
problema menor, pero si se prolongan se les debe prestar atención.
4. Capacidad funcional o nivel de energía: Las personas enfermas pueden
estar débiles y carecer de la motivación para mantener su actividad física.
Pueden cansarse con facilidad. Por ello, se les debe interrogar acerca de su
actividad física de rutina.
5. Impacto de la enfermedad: Muchas enfermedades cambian las exigencias
metabólicas del organismo. En la mayoría de las situaciones, la persona
enferma tiene aumentado su requerimiento de calorías y de proteínas, pero
algunas enfermedades pueden disminuir la actividad metabólica y por ello
la persona necesitará menos nutrientes.
EXAMEN FISICO
Para completar la VGS, se realiza un examen físico básico. Basta el simple
examen de la grasa corporal y la masa muscular, junto con la presencia de
edemas, para sospechar si hay o no riego de desnutrición en ese paciente. Los
signos físicos buscados son:
 Pérdida de la grasa subcutánea
 Edema de los tobillos
 Pérdida de la masa muscular
 Edema de la región sacra
 Ascitis
Los parámetros valorados del examen físico se clasifican en normal, déficit
modera o déficit severo. La perdida de grasa subcutánea se evalúa en la región
del tríceps y en la línea axilar media al nivel de las costillas inferiores, no se trata
de una evaluación precisa sino de una impresión subjetiva del grado de perdida de
tejido celular subcutáneo. La atrofia muscular se busca en la región temporal,
deltoidea y en el muslo (cuadriceps) evaluando perdida de masa y tono muscular
mediante palpación, la presencia del déficit neurológico puede alterar esta
valoración. Se debe anotar la presencia de edemas sacro, maleolar, y ascitis,
teniendo en cuenta que enfermedades renales o cardiacas pueden producir las
mismas alteraciones. Finalmente se examina las mucosas de la boca y la lengua
así como piel y cabello anotando anormalidades.
Todos los datos anotados permites categorizar a cada paciente como: A = Bien
nutrido, B = Sospecha de desnutrición o desnutrición moderada, C = Desnutrición
severa. Esta clasificación se basa en un juicio subjetivo. Información dudosa o
errónea tiene menos valor que los datos precisos. La valoración del peso de debe
hacer considerando las desviaciones de los compartimentos hídricos por
enfermedad o por tratamiento. En general, un paciente que ha presentado perdida
de peso y de masa muscular pero recibe una ingesta adecuada y se encuentra
recuperando su peso, sé clasifica como A = Bien nutrido. Un paciente con perdida
moderada de peso de patrón continuo, disminución persistente de su ingesta,
incapacidad funcional progresiva y con una enfermedad de estrés moderado, debe
ser clasificado como B = Desnutrición moderada. Un paciente con perdida severa
de peso, ingesta disminuida, incapacidad funcional progresiva y perdida de masa
muscular, se clasifica como C = Desnutrición severa independientemente de su
proceso patológico.
La información obtenida a partir de la VGS se debe resumir en un formato de
valoración nutricional y colocar en la historia del paciente. Esta información se
puede revisar y modificar a medida que se controla continuamente el impacto de la
terapia nutricional.
Cuadro No. 2 Valoración subjetiva global del estado nutricional.
Nombre: _______________________________ Historia No.:________________
A. HISTORIA
1. Cambio de peso y talla:
Talla actual__________cm.
Peso actual__________Kg.
Pérdida en últimos 6 meses:
_________ Kg. ________ %
Cambio en últimas 2 semanas
(+
ó
-):
__________
Kg.
__________%
2. Cambio en ingesta (relacionado Sin cambio_____ Cambio _____
con ingesta usual):
Duración: __________ días
Tipo de cambio:
Sólidos incompletos
_____
Líquidos hipocalóricos _____
Ayuno _____
Suplementos:
Ninguno _____ Vitaminas_____
Minerales:_____
3.
Síntomas
gastrointestinales Ninguno _____
Náusea_____
durante 2 semanas ó más:
Vómito _____ Diarrea_____
Dolor
_____
Espontáneo_____
Posprandial_____
4. Capacidad funcional:
Sin disfunción_____
Disfunción_____ duración__________
días
Tipo de disfunción:
5. Enfermedad
requerimientos:
y
relación
Trabajo incompleto_____
Ambulatorio sin trabajar_____
En cama_____
con Diagnostico:
Demanda metabólica: Sin estrés_____ Estrés moderado_____
Estrés severo(quemaduras, sepsis, trauma) _____
B. EXAMEN FISICO:
1. Pérdida de grasa subcutánea_____
0 = normal
2. Pérdida de masa muscular _____
1 = déficit moderado
3. Edema_____
2 = déficit establecido
4. Ascitis_____
5. Lesiones mucosas_____
6. Piel y cabello_____
C. DIAGNOSTICO:
A = Bien nutrido_____
B
=
Sospecha
o
desnutrición
moderada_____
C = Desnutrición severa_____
EVALUACIÓN NUTRICIONAL OBJETIVA:
La evaluación nutricional objetiva, es un método complejo, costoso y que requiere
de entrenamiento profesional. Es realizado por el nutricionista dietista posterior a
la VGS y cuando se inicia una intervención nutricional. La evaluación nutricional
objetiva tiene los siguientes componentes:




Historia Clínica.
Evaluación antropométrica.
Evaluación bioquímica.
Signos y síntomas clínicos.
A. Historia Clínica:
1. Antecedentes Dietarios: La evaluación de los hábitos alimentarios permite
identificar las restricciones en la alimentación, aversión, alergia a
determinados alimentos. Se debe examinar la ingesta de suplementos
nutricionales comerciales y no convencionales, las soluciones de
rehidratación enteral y parenteral o los esquemas de líquidos endovenosos.
Mediante un cuestionario con preguntas precisas se debe evaluar:
 Alergias a alimentos o grupos de alimentos
 Aversión o rechazos.
 Intolerancias.
 Restricciones alimentarías por tratamientos específicos.
La herramienta mas utilizada para cuantificar la ingesta del paciente es el
control de ingesta.
El Control de ingesta es un registro cuantitativo de los alimentos y
suplementos nutricionales consumidos por el paciente en el día anterior al
monitoreo de la ingesta. Constituye una herramienta importante en la toma
de desiciones sobre el manejo nutricional del paciente bien sea para definir
el inicio del soporte nutricional artificial y/o su suspensión, así como las
modificaciones nutricionales necesarias para garantizar el cubrimiento de
requerimientos nutricionales. Si el paciente consume el 70 % del
requerimiento nutricional para su condición actual, no requiere iniciar
soporte nutricional pero se debe hacer modificaciones a la dieta
hospitalaria, si el paciente esta con soporte nutricional se puede suspender
dicho soporte enteral y/o parenteral. Si la ingesta es menor al 70% del
requerimiento nutricional se debe implementar algún tipo de soporte. El
control de ingesta se debe realizar las veces que el nutricionista considere
necesario, según el progreso de la ingesta y hasta obtener el objetivo
propuesto.
Cuadro No. 3 Control de Ingesta.
Nombre:
No. De Cama:
Fecha:
ALIMENTO
PREPARACIÓN
CANTIDAD
CONSUMIDA*
Desayuno
Nueves
Almuerzo
Onces
Comida
Refrigerio
* Equivalencias o tamaño de porciones: Depende de la minuta patrón de cada
institución.
Elaborado Por:
2. Antecedentes Sicosociales: En el cuestionario de evaluación nutricional
se deben registrar los factores sicosociales, socioeconómicos y funcionales
que repercutan en el acceso, selección y preparación de los alimentos.
Algunas deficiencias nutricionales pueden estar relacionadas con prácticas
religiosas o alteraciones del estado mental como depresión, ansiedad,
confusión, adicción a las drogas y el alcohol. Por otra parte el estado
nutricional puede verse afectado por el nivel educativo y de ingresos del
paciente.
3. Antecedente de uso de medicamentos: Se deben registrar los
medicamentos prescritos y no prescritos, como también el consumo de
suplementos de vitaminas y minerales y preparaciones alternativas
(hiervas, infusiones, etc.) preparaciones de hierbas. Uso de estimulante e
inhibidores del apetito. Estos factores pueden influir directamente en la
función gastrointestinal del paciente y también o por la interacción fármaco
nutriente, especialmente en individuos poli medicados.
4. Antecedentes médicos familiares y personales: Se debe incluir toda
información sobre la historia del paciente en cuanto a antecedentes
médicos como: dislipidemias, diabetes, hipertensión, obesidad, síndrome
metabólico, entidades mal abortivas, cirugías gástricas e intestinales,
insuficiencia cardiaca, renal y hepática etc. y cualquier otra patología que
se relacione con el consumo alimentario y utilización de los nutrientes.
B. Medidas Antropométricas:
La antropometría es una técnica ampliamente utilizada en la evaluación
nutricional, tanto para la vigilancia del crecimiento y desarrollo como en la
determinación de la composición corporal (masa grasa y libre de grasa),
aspectos fundamentales en la evaluación nutricional en individuos y
comunidades. La medición de los diferentes parámetros antropométricos
permite al profesional conocer las reservas proteicas y calóricas y definir las
consecuencias de los desequilibrios ya sea por exceso o por déficit.
Las medidas antropométricas mas empleadas para la valoración del
paciente hospitalizado son:
Talla:
La talla junto con el peso es una de las dimensiones corporales mas
usadas, debido a la sencillez y facilidad de su registro. La talla se expresa
en centímetros y es el registro entre el vértex y el plano de apoyo del
paciente. Para realizar esta medida en pacientes mayores de 2 años se
tendrá en cuenta la siguiente técnica:
 Se mide el paciente sin zapatos.
 Sujeto erecto, con los pies juntos; talones, glúteos, espalda y región
occipital en contacto con el plano vertical del tallímetro
 La medición se toma con la persona mirando al frente con la cabeza
en el plano de Frankfurt (parte superior de la oreja y el ángulo
externo del ojo en una línea paralela con el piso)
 Debe bajarse una barra horizontal, un bloque rectangular de
madera, en la parte superior de la cabeza.

La estatura se lee hasta el centímetro más cercano.
En los casos de no ser posible la medición de la talla de paciente se
determinará por alguno de los siguientes métodos:
Talla por altura de la Pierna:
La técnica para tomar la altura de la pierna es:
a. El sujeto sentado, o alternativamente, acostado, cruza su pierna
derecha sobre la rodilla opuesta.
b. Se toma la longitud comprendida entre una línea que une el extremo
proximal del borde medial (interno) de la tibia con la parte más
inferior del manolo tibial.
c. El que mide, se sienta frente al sujeto (si el sujeto esta sentado) y
aplica los extremos del antropómetro, fijándolos en los sitios
estipulados.
d. Es fundamental que el eje mayor del antropómetro quede en una
posición paralela con respecto al eje longitudinal de la tibia.
e. Se efectúa la lectura.
A continuación, se describe la fórmula para conocer la talla:
Hombre = (2.02 x altura pierna en centímetros) + (64.19 –(0.04 x edad en años))
Mujer = (1.83 x altura pierna en centímetros) + (84.8- (0.24 x edad en años))
Talla por la Brazada:
El doble de la medición de la longitud entre la Horquilla esternal y el extremo
del dedo corazón.
Circunferencia del carpo (c.c.): Medición en centímetros de la muñeca de
mano derecha del paciente sin presencia de edemas. Se mide con una
cinta métrica flexible en la parte distal de la apófisis estiloides del cubito y
el radio.
Estructura Ósea: Es una medida que se refiere al esqueleto del individuo y
por ello esta basada en una medida ósea. Se clasificará el paciente en
estructura pequeña, mediana o grande según la siguiente formula:
Estructura = Talla en centímetros
c.c. en centímetros.
*c.c: Circunferencia del carpo.
Cuadro No. 4 Valores de referencia para Estructura Ósea
Hombre
Mujer
R= Mayor de 10.4: pequeña
R= Mayor de 11.0 Pequeña
R= 9. 6 a 10.4: mediana
R= 10.1 a 11.0 Mediana
R= menor de 9.6: grande
R= Menor de 10.0 Grande
Peso:
Peso Corporal: Es la resultante entre el consumo calórico y el gasto
energético. Existe una relación normal entre peso y talla, de acuerdo con las
tablas de valores normales; sin embargo, esta relación puede estar
distorsionada por la presencia de edema o por la expansión del líquido
extracelular. Existen tres clases de pesos:
Peso usual: es el peso que manifiesta el paciente “haber tenido siempre”.
Este es el peso que el paciente normalmente mantuvo antes de tener reciente
pérdida o aumento por su enfermedad, por esto, el peso usual es un dato muy
importante en el momento de una evaluación nutricional.
Peso Actual: Reporta la sumatoria de todos los compartimentos corporales,
pero no brinda información sobre cambios relativos a los compartimentos.
Para tomar esta medida, la persona se debe ubicar en el centro de la báscula,
en lo posible utilizar una báscula de brazo. La persona debe estar sin calzado,
en ropa interior o con la mínima cantidad de ropa posible, después de haber
evacuado la vejiga y en ayunas preferiblemente.
Es importante calibrar periódicamente la báscula utilizando pesos conocidos
para que sea precisa. Debe ser calibrada en kilogramos y décimas de
kilogramos.
En pacientes críticos y si es posible mediante una balanza metabólica se debe
pesar todos los días el paciente. En el paciente hospitalizado se debe pesar al
inicio de la evaluación y posteriormente control según necesidad.
Peso ideal: se determinará teniendo en cuenta la estructura y la talla. No se
debe olvidar que el peso ideal es una medida teórica; su gran utilidad radica
en que sirve de marco de referencia para la formulación terapéutica en
ausencia de información de peso actual y presencia de edema. Para
determinar el peso ideal del paciente se puede obtener por el siguiente
método:
Formula rápida para determinar el peso ideal según estructura:
Estructura pequeña = Talla (mts)2 x 20
Estructura mediana = Talla (mts)2 x 22.5
Estructura grande = Talla (mts)2 x 25
En caso de amputación, el peso ideal se ajustara teniendo en cuenta el peso
segmentario con los valores descritos a continuación:
Miembro amputado *
Mano
Antebrazo
Brazo hasta el hombro
Pie
Pierna debajo de la rodilla
Pierna por encima de la rodilla
Pierna Entera
%
0.7
2.3
6.6
1.7
7.0
11.0
18.6
* Si la amputación es bilateral se duplican los porcentajes
Fuente: Adaptado de Winkler & Lysen 1993; Pronsky 1997 por Martins & Pierosan
2000
Porcentaje de cambio de peso:
Indica cualquier cambio de peso en forma involuntaria dentro de un periodo corto
de tiempo. Esta dado por la relación entre el peso actual y el peso usual y sé halla
a través de la siguiente fórmula:
% de cambio de peso = P.U - P.A X 100
P.U.
P.U. = Peso usual en Kilogramos
P.A. = Peso actual en Kilogramos
Cualquier pérdida mayor de 10 % en un periodo corto de tiempo es clínicamente
significativa.
Cuadro No.5 Valores de referencia para la interpretación del % de
perdida de peso usual
Tiempo
Perdida Significativa
Perdida grave de peso
de peso
1 semana
1% al 2%
> 2%
1 mes
5%
> 5%
3 meses
7.5%
>7.5 %
6 meses
10%
>10%
Índice masa Corporal:
La OPS/OMS recomienda que para la valoración nutricional de adultos, se emplee
el índice de masa corporal o índice de Quetelet. Se obtiene dividiendo el peso
actual en kilos sobre la estatura al cuadrado en metros.
IMC =
Peso (Kg)
Talla (mts)2
Cuadro No. 6 Valores de referencia para el índice de Masa Corporal (IMC)
IMC
Clasificación
Riesgo
(Kg./Talla2)
Menor o igual a Deficiencia Energética grado 3
Muy Severo
16
16 - 16.9
Deficiencia Energética grado 2
Severo
17 – 18.4
Deficiencia Energética grado 1
Moderado
18.5 -24.9
Normal
25 -29.9
Sobrepeso
Incrementado
30 -34.9
Obesidad Grado I
Moderado
35 -39.9
Obesidad Grado II
Severo
Igual o Mayor a Obesidad Grado III
Muy Severo
40
Fuente: WHO Expert Comité. 1995.
El índice de masa corporal se debe calcular al inicio y cuando se mida el peso
actual del paciente.
Un Peso Saludable para un individuo es aquel cuyo peso se encuentra en un
rango correspondiente al IMC para la talla entre 18.5 y 24.9Kg. / Talla2.
Mediciones de la composición corporal:
Para determinar con mayor precisión el contenido de grasa corporal y reserva
proteica, se utiliza la medida de pliegues cutáneos, circunferencias y perímetros.
Pliegues cutáneos: Son medidas del tejido graso de la región subcutánea, ya que
en esta zona esta localizada uno de los mayores depósitos de grasa en humanos.
Es una estimación de la masa energética. No es valida en pacientes con anasarca
o con edema. Existen diferencias en la distribución de grasa acorde a género,
edad, raza y por esto resulta más representativo tomar los pliegues en varios sitos.
Los más usados en antropometría son:

Pliegue tricipital o del tríceps (PT): Primero se debe obtener el punto medio
entre el borde inferior del acromion y el olécranon, en la cara posterior del
brazo, lo cual se hace con el brazo flexionado en 90°. Una vez determinado
este punto, se toma el pliegue en forma vertical con el brazo relajado.
Es la medición más empleada a nivel hospitalario por el hecho de que en
malnutrición proteica calórica no suele aparecer edema.
En el punto medio, pellizcar suavemente con el índice y el pulgar, la piel y el
tejido subcutáneo, y aplicar las pinzas del adipómetro con la otra mano
(inmediatamente por debajo, sin soltar la que está sosteniendo el pliegue.
Se aplica durante tres segundos antes de efectuar la lectura (cuando la
aguja deja de oscilar). Retirar el adipómetro y repetir la determinación otra
dos veces. Promediar los tres valores obtenidos.
Genero
Hombres
Mujeres
Cuadro No. 7 Estándares de referencia para el espesor pliegue
del tríceps
Estándar 90%
del 80%
del 70%
del 60%
del
estándar
estándar
estándar
estándar
12.5 mm 11.3 mm
10.0 mm
8.8 mm
7.5 mm
16.5 mm 14.9 mm
13.2 mm
11.6 mm
9.9 mm

Pliegue bicipital (PB): se mide en el punto medio acromio-radial, en la parte
anterior del brazo (frente a la medición del pliegue del tríceps).

Pliegue suprailíaco (PI): Este pliegue se debe medir en la línea axilar media
inmediatamente superior a la cresta iliaca. Oblicuo, posterior a la línea
axilar media, siguiendo el clivaje natural de la piel. El brazo derecho debe
ser ubicado sobre el pecho para mantenerlo fuera del área de medición.

Pliegue subescapular (PS): Este pliegue se debe tomar en el ángulo inferior
de la escápala con el sujeto erecto, hombros relajados y brazos a los lados
del cuerpo. El pliegue debe ser vertical y ligeramente oblicuo (45° con
respecto a la horizontal), inclinado siguiendo el clivaje natural de la piel.
La medición de los pliegues se debe hacer preferiblemente con un calibrador
de alta precisión, manteniendo el pliegue con los dedos y aplicando el
calibrador 1 cm. por debajo de ellos.
Se puede estimar la masa grasa mediante la sumatoria de
cutáneos:

4 pliegues
Estimación de la densidad corporal:
Densidad corporal hombres: 1.1765 – (0.0744 x Log.SPC*)
Densidad corporal mujeres: 1.1567 – (0.0717 x Log.SPC*)
SPC: Sumatoria de pliegues cutáneos.
Log.SPC: logaritmo base 10 de la suma en mm de los pliegues tricipital,
bicipital, subescapular y suprailiaco.

Estimación del porcentaje de grasa corporal (Ecuación de Sirí):
*Porcentaje de grasa corporal: (4.95/Densidad corporal – 4.50)x100
Circunferencia muscular del brazo (CMB):
Es un estimador de masa libre de grasas. Se calcula midiendo el perímetro del
brazo (PB) en su punto medio y el pliegue del tríceps (PT).
CMB ═ PB (cm) – (0.31 x PT (cm))
Cuadro No. 8 Estándares de referencia para la circunferencia muscular
del brazo
Genero
Estándar 90%
del 80%
del 70%
del 60%
del
estándar
estándar
estándar
estándar
Hombres 25.3
22.8
20.2
17.7
15.2
Mujeres
23.2
20.9
18.6
16.2
13.9
Este parámetro no tiene validez en estados de anasarca o edema de los brazos.
Circunferencia de la cintura:
La circunferencia de la cintura puede indicar el riesgo de que se desarrolle
enfermedad cardiovascular o diabetes. Es una medida sencilla y cómoda para
determinar obesidad abdominal y es un indicador de grasa escondida presente en
el abdomen.
Esta medida se obtiene:





El paciente debe tener el torso descubierto o usar ropas livianas.
El paciente debe permanecer de pie, el abdomen relajado, los brazos a los
costados y los pies juntos.
Quien mide, se para frente a la persona y pasa a través de su cintura
natural, en un plano horizontal, una cinta métrica. En ocasiones puede
necesitarse que un asistente corrobore la posición horizontal de la cinta en
la parte posterior. El 0 de la cinta debe quedar por debajo del valor
correspondiente al total del perímetro
La cinta no debe comprimirse, ni dejarse suelta.
Puede ser difícil identificar la cintura en pacientes obesos, en este caso
debe considerarse la parte más angosta comprendida entre el borde inferior
de la última costilla y el borde superior de la cresta ilíaca. La medición debe
hacerse luego de una espiración.
Interpretación:
Riesgo de
enfermedad
según la
circunferencia de
la cintura
Diabetes mellitus
Hipertensión
arterial
Igual o mayor a
89
Hombres 40%
Mujeres 34.4%
Hombres 49.3%
Mujeres 42.2%
Igual o mayor a
90 - 101
Hombres 64%
Mujeres 40.7%
Hombres 52.8%
Mujeres 44.7%
Igual o mayor a
102
Hombres 78%
Mujeres 64.9%
Hombres 77.2%
Mujeres 67.4%
C. Medidas Bioquímicas:
las mediciones bioquímicas pretender estimar a nivel plasmático y celular las
concentraciones o cantidades de nutrientes y/o la situación de funciones
metabólicas o corporales que están directamente implicados. Las más
utilizadas son:
Índice Creatinina /Talla: es un método para medir la proteína muscular ya que
la creatinina es un metabolito de la creatina. Una reducción en la masa
muscular disminuiría la creatinina producida y excretada. El índice de
creatinina talla es de valor en la evaluación del compartimiento proteico por su
correlación con la masa muscular.
% Índice de creatinina talla =
mg. Creatinina en orina 24 horas____ X100
mg. de creatinina ideal /talla/24 horas
Las situaciones en las cuales se altera este índice son, además de la mal
nutrición proteica; daño renal, ejercicio severo, exceso en la ingesta de carnes
y algunas drogas como la cortisona y la metadona.
Este índice no es útil en casos de Diabetes Mellitus tipo 1 por interferencia del
acetoacetato con la creatinina durante el desarrollo de la técnica, ó para medir
cambios agudos por deficiencia o repleción nutricional.
El índice de creatina talla se debe calcular al inicio cuando se realice la
evaluación nutricional.
Proteína visceral:
Para la valoración del estado proteico visceral se acude a la medida de las
distintas proteínas plasmáticas sintetizadas en el hígado. Las más utilizadas
son:
Albúmina Sérica: al tener una vida media de 14-20 días es más bien un
indicador de malnutrición o repleción nutricional a largo plazo y nunca en
situaciones agudas.
Transferrina Sérica: Es una proteína de la fase aguda con vida media de 4 8 días. Al igual que la albúmina, sus concentraciones se disminuyen por
problemas gastrointestinales, enfermedad renal, enfermedad hepática,
insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) e inflamación. Por el contrario, la
deficiencia de hierro, el embarazo, la terapia con estrógenos y la hepatitis
aguda, producen un aumento en la absorción de hierro, lo cual aumenta la
síntesis de transferían.
Prealbumina transportadora de tiroxina: Mucho más sensible que la
albúmina y transferrina para medir cambios es el estado de la proteína
debido a que posee una vida media muy corta (2 – 3 días) y un pool muy
pequeño (10 mg/Kg). Se encuentra disminuida en casos de enfermedad
hepática, stress, inflamación y cirugía, entre otros y elevada en enfermedad
renal.
Proteína Fijadora de Retinol: Circula en el plasma en un complejo
trimolecular (RBP + retinol + prealbúmina). Muy sensible a cambios por su
vida media (12 horas) y su pool (2 mg/Kg). Sus valores se disminuyen en
casos de enfermedad hepática, deficiencia de vitamina A, post-cirugía e
hipertiroidismo. Por el contrario, en casos de enfermedad renal, debido a
que se cataboliza en los túbulos renales, sus valores se elevan
La prealbumina y la proteína fijadora del retinol se afectan en enfermedades
hepáticas, hipertiroidismo y fibrosis quística. La prealbumina se aumenta
con administración de corticoides. Se recomienda medir una de las dos en
forma rutinaria al inicio y durante el curso del soporte nutricional.
Recuento de linfocitos en sangre periférica: la malnutrición protéico calórica es generalmente reconocida como la causa más común de
inmunodeficiencia. En la depleción proteica el recuento de linfocitos esta
reducido y esta linfopenia ha sido repetidamente relacionado con
morbimortalidad aumentada en pacientes hospitalizados.
Recuento total de linfocitos= · leucocitos % de linfocitos
Valores de referencia para recuento de linfocitos por mm3
Estándar
≥ 2000
Desnutrición
leve
1999 - 1500
Desnutrición
moderada
1499 -1200
Desnutrición
severa
≤ 1999
Cuadro No. 9 Valores de Referencia para Medición de Malnutrición según
Proteínas Viscerales
Proteínas Viscerales Valores
DNT leve
DNT
DNT Severa
normales
Moderada
Albúmina
3.5 a 5 g. /dL. 3 a 3.4 g. /dL. 2.9 a 2.1 g. >2 g. /dL.
/dL.
Transferrina
175 a 300 100 175 mg. 100 a 150 mg. >100
mg.
mg/dL.
/dL.
/dL.
/dL.
Prealbumina
28 mg. /dL.
25.2 a 28 mg. 23 a 25.2 mg. >23
mg.
/dL.
/dL.
/dL.
Proteína Fijadora de 3 a 6 mg. /dL. 2.7 a 3 mg. 2.4 a 2.7 mg. >2.4
mg.
Retinol
/dL.
/dL.
/dL.
Balance de Nitrógeno (BN):
No es una medición para realizar un diagnostico nutricional, pero es útil en la
evaluación de los pacientes que inician soporte nutricional para medir el equilibrio
entre la degradación proteica y la reposición exógena. Para calcularlo se debe
medir el aporte exógeno en 24 horas de proteínas en gramos para calcular gramos
de nitrógeno administrado (NA).
NA en gramos = Gramos de Proteína Administrada/6.25
BN = NA (g/24 horas) – Nitrógeno ureico Urinario (g/24 h) + 4 *
* = perdidas insensibles: perdidas de nitrógeno por materia fecal, piel
sudor.
Balance
0
Mayor de 0
Menor de 0
Fuente: Mirtallo 1983.
Interpretación
Equilibrio
Positivo Anabolismo
Negativo catabolismo
D. Signos y síntomas clínicos:
Cuadro No. 10 Signos clínicos con anomalías nutricionales.
CARACTERISTICA DESCRIPCION
NUTRIENTE
DEFICIENTE
CABELLO
Opaco
Falto de brillo y quebradizo.
Proteína
Considerar
causas Energía
medioambientales
o
uso
de
químicos
Fino y escaso
Delgado
y
con
espacio
incrementado entre raíz y raíz.
Liso
Liso en grupos culturales con
cabello
normalmente
crespo.
Generalmente
se
presenta
acompañado de otros cambios
Despigmentación
Falto de color o más claro de lo
normal. Característica generalmente
detectada desde la distancia. Rara
en adultos.
No confundir con cabello decolorado
o aclarado
Fácilmente
Desprendimiento (caída) fácil al
desprendible
halarlo sin producción de dolor.
Generalmente ocurre a los lados de
la cabeza.
Signo de bandera
Bandas alternantes de color oscuro
y claro a lo largo de todo el cabello.
Las bandas claras son de diferente
textura. Generalmente se presenta
en niños y no en adultos.
CARA
Despigmentación
Aclaramiento del color de la piel, Riboflavina
difusa
generalmente se presenta en el Niacina
centro de la cara.
Piridoxina
Seborrea
Descamación de la piel alrededor de Riboflavina
nasolabial
las fosas nasales con material Niacina
reseco, grasoso y de color gris- Piridoxina
amarilloso. También se puede
presentar alrededor del puente
nasal, cejas y atrás de las orejas.
Cara de luna llena
OJOS
Conjuntiva pálida
Los ductos de las glándulas
sebáceas se ven taponados.
Descartar problemas de higiene
Cara
redonda
con
mejillas Proteína
prominentes haciendo que la boca
luzca fruncida
Membrana interior de los párpados y
parte blanca de los ojos pálidos.
Generalmente se acompaña con
palidez de la mucosa interior de las
mejillas.
Manchas de Bitot
Manchas esponjosas de color
grisáceo, amarillo o blancuzco en la
parte blanca de los ojos. Se
presentan en el costado lateral de
los ojos, generalmente de forma
bilateral.
No confundir con pterigio
Xerosis
de
la Parte interna de los parpados y
conjuntiva
parte blanca de los ojos opacas,
secas, ásperas y pigmentadas.
Aumento de la vascularización del
ojo.
No confundir con irritación por el
medio ambiente o químicos, pterigio
o pinguécula.
Xerosis
de
la Cornea opaca, lechosa, nebulosa.
cornea
Se presenta generalmente en el
área central de la cornea.
Queratomalacia
Ablandamiento bilateral de parte de
la cornea. Los ojos se vuelven una
masa gelatinosa de color amarillo o
blanco. No se presenta dolor ni
producción de pus.
Palpebritis angular
Ángulos de los ojos rojos y con
heridas. Parpados inflamados.
Generalmente
se
presenta
acompañada de estomatitis angular
LABIOS
Estomatitis angular Comisuras de los labios rojas,
cuarteadas y descamadas,
Importante si se presenta bilateral
Queilosis
Hierro
Ácido fólico
Vitamina B12
Vitamina A
Vitamina A
Vitamina A
Vitamina A
Riboflavina
Niacina
Riboflavina
Niacina
Piridoxina
Hierro
Labios rojos, hinchados y con Riboflavina
presencia de la mucosa interna Niacina
extendiéndose hacia el exterior.
Presencia de heridas verticales en
los labios, generalmente localizadas
en el centro del labio inferior.
Posibles ulceraciones.
Descartar
causas
medioambientales
LENGUA
Edema
Lengua magenta
Atrofia papilar
Glositis
DIENTES
Esmalte moteado
ENCIAS
Esponjosas
sangrantes
GLANDULAS
Agrandamiento
la tiroides
Agrandamiento
la paratiroides
PIEL
Xerosis
Lengua roja, inflamada con marcas
de
presión
de
los
dientes
principalmente en los lados.
Lengua color rojo-púrpura. Pueden
coexistir otros cambios
Papilas gustativas atrofiadas. La
lengua presenta apariencia pálida y
lisa.
Lengua color “rojo carne”, con
papilas gustativas atrofiadas. Se
presenta dolor, hipersensibilidad,
sensación de quemadura y cambios
gustativos.
Mucosa oral se puede estar roja e
inflamada
Proteína
Riboflavina
Riboflavina
Niacina
Ácido fólico
Vitamina B12
Hierro
Riboflavina
Niacina
Ácido fólico
Vitamina B12
Hierro
Triptófano
Manchas blancas cremosa en los Exceso de fluor
dientes. Más común en los dientes
delanteros superiores
y Encías rojas-púrpuras, esponjosas e Vitamina C
inflamadas. Generalmente sangran Proteína
fácilmente con la presión.
de Según el grado de agrandamiento Yodo
se puede ver o solamente palpar.
Descartar
hipertiroidismo
o
presencia de tumores
de Importante solo si bilateral
Proteína
Piel seca con presencia de Vitamina A
descamación.
Ácidos
grasos
Descartar problemas de higiene, esenciales
factores
medioambientales,
envejecimiento, hipotiroidismo y
Hiperqueratosis
folicular
uremia
Tipo 1: Placas circulares alrededor
del folículo piloso especialmente en
los glúteos, caderas, codos y
rodillas. La piel presenta la
sensación de papel lija y luce como
“carne de gallina”
Tipo
2:
también
llamada
perifoliculitis. Similar al tipo 1, con la
excepción que en los folículos se
presenta sangre. Generalmente se
presenta en abdomen y caderas.
Petequias
Manchas hemorrágicas pequeñas
de color rojo, púrpura o negras en
piel o mucosas.
Descartar
desordenes
hematológicos, trauma, enfermedad
hepática
ó
sobredosis
de
anticoagulantes.
Dermatosis
Hiperpigmentación bilateral de áreas
pelagrosa
del cuerpo que están expuestas al
sol (mejillas, antebrazos, cuello, etc.)
Dermatosis vulvar o Lesiones descamativas
que se
escrotal
acompañan
de
sensación
de
rasquiña/comezón
en escroto y
vulva.
Descartar infección por hongos
UÑAS
Coiloniquia
Uñas delgadas, cóncavas y con
apariencia esponjosa.
Descartar síndrome de PlummerVinson (coiloniquia, disfagia, glositis
y anemia).
Vitamina A
Ácidos
grasos
esenciales
Vitamina C
Vitamina C
Vitamina K
Niacina
Triptófano
Riboflavina
Hierro
INDICES PRONÓSTICOS:
Se han desarrollado ecuaciones mediante el uso de mediciones objetivas el
estado nutricional, con el propósito de mejorar los parámetros individuales de
sensibilidad y especificad. El índice pronostico (IP) se refiere al riesgo de
morbilidad quirúrgica relativo al estado nutricional.
Generalmente los IP son utilizados a nivel hospitalario, son ecuaciones
matemáticas que relacionan diferentes parámetros nutricionales, bioquímicos o
funcionales, que establecen niveles de riesgo o pronóstico de malnutrición.
Índice pronóstico nutricional (IPN)
IPN % = 158 – 16,6 (albúmina g/dl) – 0,78 (pliegue cutáneo del tríceps, mm) – 0,20
(transferrina, mg/dl) – 5,8 (pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada, mm
de reactividad)
IPN = > 50%
IPN = 40 – 49%
IPN = < 40%
Alto riesgo
Riesgo intermedio
Bajo riesgo
Fuentes:(Mullen et al, 1979; Buzby et al., 1980)
Índice Pronóstico Nutricional:
IP = 150 -16.6 (albúmina, g/dl) – 0.78 (Pliegue cutáneo del tríceps, mm) – 0.2
(transferrína, g/dl)
Fuente: (Daley BJ, Bistrian BR. Nutritional assessment. EN: Zaloga GP (ed) .
Nutrition in Critical Care. Mosby. St Louis1994: 9-33)
Índice de riesgo nutricional IRN de Naber. Válido también para tercera edad
Se basa en la concentración de albúmina sérica y en la magnitud de pérdida de
peso. Relaciona el peso actual, el peso habitual y la albúmina sérica.
IRN = (1,519 x albúmina g/dl + 0,417) x [(peso actual/peso habitual) x 100]
IRN =
IRN =
IRN =
100 – 97.5 Desnutrición leve
97.5 – 83.5 Desnutrición moderada
< 83.5
desnutrición grave
Fuente: (Prendergast et al., 1989)
Índice de riesgo nutricional IRN de Maastricht. Válido para menores de 70
años
IRN = 20,68 – (0,24 x albúmina g/dl) – (19,21 x prealbúmina g/dl)- (1,86 x linfocitos
10 / l)- (0,04 x porcentaje de peso ideal)
IRN =
>0
Se consideran mal nutridos
Fuente: (Naber TH, de Bree A, Schermer TR, et al. Specifity of indexes of
malnutrition
when applied to apparently health people: the effect of age. Am J
Clin Nutr 1997;65: 1721 – 1725)
VALORACION NUTRICONAL DEL PACIENTE ANCIANO:
Detección de riesgo: Al momento de realizar la valoración nutricional de los
ancianos es muy importante tener en cuenta los cambios en la composición
corporal propios del envejecimiento, el comportamiento metabólico pues de lo
contrario es posible que se sobre valore el estado nutricional, se omita el riesgo o
se detecte la desnutrición en estados muy avanzados. Es por esto que los
cuestionarios de evaluación de riesgo en población anciana contemplan no solo
aspectos nutricionales per se, sino también datos sociales y económicos que en
este grupo poblacional son de vital importancia.
Nutrition Screening Initiative (NSI):
Es un cuestionario con 10 preguntas generales sobre alimentación llamado
DETERMINE que establece mediante una puntuación el riesgo nutricional. Esta
diseñada para que pueda ser aplicado por cualquier profesional o cuidador y se
pueda así, hacer la detección de riesgo de forma temprana. El alto riesgo
nutricional está determinado a partir de 3 puntos, los cuales son indicador de
riesgo moderado y mayor a 6 puntos alto riesgo, que implica intervención
nutricional especializada.
Cuadro No. 11 Cuestionario Determine
PREGUNTA
¿Ha cambiado su dieta por enfermedad?
¿Come menos de dos veces al día?
¿Come poca fruta, vegetales o lácteos?
¿Bebe 3 o más dosis de alcohol al día?
¿Tiene problemas dentales que le hagan difícil comer?
¿Le falta alguna vez dinero para comprar la comida?
¿Come solo la mayoría de las veces?
¿Toma tres o más medicamentos al día?
¿Ha ganado o perdido peso, sin quererlo, 5Kg en últimos 5 meses?
¿Tiene dificultad física para comprar, cocinar o comer?
Sistema de puntuación:
0 – 2 Bueno
3 – 5 Riesgo moderado
6 o más riesgo alto
Evaluación nutricional objetiva:
Valoración antropométrica:
PUNTOS
2
3
2
2
2
4
1
1
2
2
La valoración antropométrica de un anciano debe estar basada en el conocimiento
de los cambios en la composición corporal propios del envejecimiento.
Talla: Es un parámetro en ocasiones difícil de valorar, debido a la dificultad de
algunos ancianos para lograr una adecuada posición erecta para la obtención de
la medida. Por esta razón y en los casos en que no sea posible obtener la medida
con el paciente de pie, se recomienda estimar la talla utilizando la formula
propuesta por Chumlea, que estima la talla a partir de la altura de rodilla.
Hombre:
T= (2,02 x altura talón-rodilla) - (0,04 x edad) + 64.19
Mujer:
T= (1,83 x altura talón-rodilla) - (0,24 x edad) + 84,88
Existe también la fórmula de Arango – Zamora para predecir la talla
a partir de la estimación de la distancia rodilla-maléolo externo.
Hombre:
T (cm) = (LRM x 1,121) – (0,117 x edad años) + 119,6
Mujer:
T (cm) = (LRM x 1,263) – (0,159 x edad años) + 107,7
Peso: Es un parámetro altamente confiable en población geriátrica. Siempre se
debe evaluar en función de su variación y causas de la misma. Es importante
tener en cuenta que la pérdida involuntaria de peso, aunque puede ser algo
fisiológico, esta realmente no es significativa y está establecida en alrededor del
1% por año. Una perdida mayor al 5% del peso en cualquier periodo de tiempo
esta altamente relacionada con aumento en la morbi mortalidad.
Índice de Masa Corporal: Dados los cambios en la composición corporal, se ha
establecido un rango mayor de normalidad para anciano. Es así como un IMC de
22 a 27 es considerado normal. Algunos estudios han demostrado que IMC
inferiores a 24 incrementan la morbi mortalidad de este grupo poblacional.
Circunferencia de Pantorrilla: Diversos estudios han demostrado que la medida de
la circunferencia de pantorrilla, es un parámetro muy sensible a la pérdida de
masa muscular, aun en pacientes con baja actividad física o encamados, por lo
tanto se recomienda su utilización de rutina. Se establece como punto de corte 31
cm.
Pliegue cutáneo del tríceps: Los cambios en la distribución de grasa del anciano,
disminuyendo en las extremidades y aumentando a nivel abdominal, sumado a la
laxitud en el tejido adiposo a nivel braquial hacen que la medida del pliegue del
tríceps no sea realmente indicador de estado nutricional. Se recomienda el uso de
las rejillas diseñadas por la Helpage International and London School of Higiene
and Tropical Medicine.
Circunferencia del Brazo: La medida de la circunferencia del brazo es un indicador
de la disminución de la reserva proteico calórica tisular. En los ancianos esta
medida esta altamente relacionada con el peso corporal. Se recomienda utilizar
los valores propuestos por NHANESIII, aunque este tiene en cuenta personas
mayores de 80 años, falta realizar estudios en nonagenarios y centenarios
Parámetros bioquímicas:
La interpretación de los parámetros bioquímicos del anciano es igual a la del
adulto joven. Sin embargo es importante aclarar que en cuanto a perfil lipidico,
valores inferiores a < 3,36 mmol/l, son indicadores de desnutrición en población
geriátrica.
Índice de Riesgo Nutricional Geriátrico:
Dada la dificultad para obtener el dato exacto de peso usual en esta población, se
recomienda aplicar la formula con el peso ideal obtenido por Lorenz:
IRNG = (1,489 x Albúmina (g/L)) + (41,7 x (Peso actual / Peso ideal))
Interpretación:
Riesgo mayor (IRNG: < 82)
Riesgo moderado (IRNG: 82 a < 92)
Riesgo bajo (IRNG: 92 a ≤ 98)
Sin riesgo (IRNG > 98).
Formula de Lorenz para obtención del peso ideal
Peso ideal (hombres) = Altura (cm) – 100 – ((Altura – 150)/4)
Peso ideal (mujeres) = Altura (cm) – 100 – ((Altura – 150)/2,5)
Pruebas funcionales:
Dinamometría: la medición de la fuerza de agarre de la mano, con un
dinamómetro, mide la funcionalidad del músculo esquelético permitiendo detectar
depleción proteica, estudios han demostrado una buena correlación con el valor
de masa muscular en ancianos.
Función Inspiratoria y Expiratoria: Es un indicador de fuerza de los músculos
respiratorios, es una medida que tiene buena correlación con medidas
antropométricas de masa muscular. Se solicita al paciente que sople o inspire
contra un manómetro medidor de presiones tanto positivas como negativas.
VALORACIÓN NUTRICIONAL EN PEDIATRÍA:
Detección del riesgo nutricional:
La valoración nutricional es una herramienta útil para la detección temprana y
tratamiento de deficiencias ó excesos nutricionales, permitiendo diagnosticar
desviaciones tanto en la salud como en la enfermedad.
Existen algunos factores de riesgo para desnutrición hospitalaria entre los cuales
encontramos:






Ingesta inadecuada de nutrientes.
Alteración en la absorción y/o utilización de los nutrientes.
Hipermetabolismo o catabolismo.
Fármacos que interfieren en el proceso de la nutrición.
Demora en la indicación de la terapia nutricional.
Condición clínica del paciente.
Signos de desnutrición:




Perdida involuntaria de peso igual o mayor al 10% del peso usual en
seis meses.
Perdida involuntaria de peso > o = de 5% peso usual en seis meses.
Alteración de patrones de ingesta alimentaría.
Ingesta calórico- proteica inadecuada por mas de 7 días.
El impacto de la enfermedad en el niño desnutrido puede llevar a:





Mayor hiper metabolismo.
Aumento perdida urinaria de nitrógeno.
Hipo o hiperglicemia.
Alteraciones graves de energía y acidosis.
Disfunción falla de órganos o sistemas
Componentes de la valoración nutricional en pediatría:
Historia Clínico Nutricional: la cual incluye:
 Examen físico: El estado nutricional puede evaluarse en primera instancia
por medio del examen clínico, el cual incluye la historia clínica y el examen
físico completo. En la historia se hace énfasis en la búsqueda de signos y
síntomas que puedan influir sobre el estado nutricional, cambios en los hábitos alimentarios y hallazgos de signos que indiquen carencias nutricionales, aunque éstos sólo se detectan cuando existen déficit nutricional
avanzado.
 Historia alimentaría: La historia alimentaria aunque no nos permite hacer un
diagnóstico nutricional, nos da información de utilidad sobre hábitos alimentarios, cantidad y calidad de nutrientes consumidos y conductas
alimentarias. La encuesta alimentaría debe ser siempre acuciosa, en
especial si la impresión general orienta a un trastorno nutricional ya sea por
deficiencia o por exceso. En los niños menores, deberá incluir datos sobre
duración de lactancia, edad de introducción de alimentación láctea artificial,
preparación de biberones (volumen y composición detallada con respecto a
tipo y cantidad de ingredientes), total de fórmula recibida en el día,
introducción de alimentos no lácteos (tipo, cantidad, preparación),
suplementos vitamínicos y minerales e impresión de la madre acerca del
apetito del niño.
En el lactante, la menor variabilidad de la dieta facilita la obtención de datos que
reflejen la ingesta habitual, pero la información proporcionada por la madre no
siempre es precisa, ya que los datos obtenidos pueden corresponder a lo que ella
cree que debe recibir el niño y no a lo que efectivamente está recibiendo, o bien,
puede no ser la madre quien prepare la alimentación, o expresar erróneamente
en el tipo de instrumentos de medición usados (cucharitas en vez de medidas o
viceversa).
En niños mayores, es importante consignar el número de comidas, su distribución
y el tipo, cantidad y variabilidad de alimentos consumidos, incluyendo jugos,
bebidas, golosinas y extras ingeridos entre comidas, tanto dentro como fuera de la
casa.
En adolescentes, es importante estar alerta de la presencia de hábitos
alimentarios anárquicos y de detectar conductas que orienten a trastornos del
apetito.
En el niño hospitalizado puede obtenerse información más precisa a través del
balance de ingesta, el cual no está sujeto a las imprecisiones de la encuesta
alimentaría y es de gran ayuda para el apoyo nutricional.
Los resultados de la encuesta nutricional o del balance de ingesta deben
compararse con los requerimientos estimados del niño para establecer su
adecuación.
La anamnesis nutricional proporciona antecedentes de gran ayuda en la
evaluación del estado nutricional, pero por sí sola no permite formular un
diagnóstico.
Recordatorio de 24 horas:
El método más comúnmente utilizado para evaluar la alimentación es el recordatorio de 24 horas y aunque quizá no represente la ingesta habitual, permite establecer una aproximación cercana a ésta. Los datos obtenidos en el recordatorio nos
permiten hacer una evaluación cuantitativa de la ingesta y así, al correlacionarla
con las recomendaciones nutricionales específicas, determinar el porcentaje de
adecuación de cada nutriente y aunque quizá no represente la ingesta habitual,
permite establecer una aproximación cercana a ésta. Hay que recordar que las
recomendaciones varían según edad, sexo, situaciones patológicas específicas.
Consumo
% de adecuación= --------------------------------
x 100
Recomendación
Encuesta de frecuencia de consumo:
Puede evaluarse la frecuencia diaria, semanal, mensual, proporciona información
descriptiva de la alimentación de un niño en su pasado reciente.
La información debe ser analizada a través de listas de intercambios o tabla de
composición de alimentos, con el fin de dar una aproximación lo más precisa
posible del consumo de alimentos.
Es importante consignar antecedentes socioeconómicos y culturales, por su
relación con la disponibilidad de alimentos o con patrones dietéticos específicos.
Medidas Antropométricas:
Longitud o Estatura:
Longitud: En niños menores de 24 meses de edad y en niños entre 24 y 36 meses
que no pueden permanecer de pie sin ayuda se mide la longitud del cuerpo en
posición supina. La medición de la longitud se lleva a cabo con un infantómetro.
Se requieren dos personas para medir la longitud de un bebe, el primer
observador sostiene la cabeza del bebe de tal manera que el niño quede mirando
verticalmente hacia arriba, con la rodilla adosada firmemente a la tabla del lado de
la cabeza. Esta persona debe verificar que el tronco y la pelvis estén en
alineación adecuada con el dispositivo de medición. La segunda persona se
encarga de que las piernas queden derechas, sostiene los pies con los artejos
apuntando directamente hacia arriba y lee el resultado de la medición, indicado
por la posición de la tabla del lado de los pies. La longitud es medida hasta el
milímetro más próximo (0,1 cm.). Debe ser registrada en una unidad consistente
de medida, Cuando el niño no coopera y es imposible conocer la medida exacta,
se anotara un estimativo numérico en la tabla de crecimiento, con una nota
aclaratoria de las circunstancias de la medición.
Estatura:
Técnica: Los niños entre dos y tres años de edad pueden ser medidos en posición
supina (acostados boca arriba) o en posición erecta (de pies, dependiendo de su
capacidad `para cooperar durante el procedimiento. Debe hacerse la anotación si
se tomo la longitud o la estatura. Luego de los tres años de edad los niños deben
ser medidos de pies. Para medir la estatura requiere una regleta o una cinta
métrica no distensible, adherida a una superficie vertical plana, como a una pared.
Se requiere de una guía para el tope en ángulo recto que indica la estatura. Debe
pararse con los talones juntos, las piernas rectas los brazos a los lados y los
hombros relajados. La cabeza, los omoplatos y los glúteos deben estar en
contacto con la pared. La persona que realiza el procedimiento le pide al niño
que se mantenga erguido, que tome una respiración profunda y que mire al frente,
luego se baja el tope superior hasta hacer contacto con la corona de la cabeza del
niño. Con el tope en su sitio, se lee la estatura hasta el milímetro más próximo
(0,1 cm.) y se registra el valor numérico en la tabla de crecimiento del niño.
Peso:
Los lactantes y niños menores de dos años se pesan en una báscula pediátrica,
con precisión aproximada de 10g. Para niños mas grandes y preescolares se
utiliza una escala similar pero de plataforma, con precisión aproximada de
100gramos. La precisión de las escalas debe estar revisada, por una serie de
pesas estándar, por un distribuidor local o por inspector de pesas y medidas
durante tres veces al año.
Técnica: El bebe debe ser desvestido totalmente antes de pesarlo, Luego se
coloca desnudo en el centro del platón y se pesa hasta los 10 g más próximos.
El peso debe ser escrito numéricamente en la tabla de crecimiento del niño, debe
ser repetido en tres oportunidades, las mediciones son promediadas.
Perímetro cefálico:
Permite detectar anormalidades del crecimiento de la cabeza, las cuales se deben
por lo general a factores no nutricionales.
Su medición debe hacerse
habitualmente hasta los 36 meses de edad. El equipo requerido es una cinta
métrica flexible no distensible.
Técnica: En el lactante debe medirse con el niño sentado en el regazo de la
madre o de un auxiliar. En los niños de 2 a 3 años puede medirse en posición de
pies. Colocar el borde inferior de la cinta inmediatamente por encima de las cejas,
las orejas y alrededor de la prominencia occipital en la parte posterior: La cinta
debe ajustarse comprimiendo el cabello. El objetivo es medir la circunferencia
cefálica máxima. El resultado se mide hasta el milímetro mas próximo (0.1 cm.) y
se registra el valor numérico en la tabla de crecimiento del niño, para su posterior
graficación.
Mediciones de composición corporal:
Circunferencia media del brazo:
Técnica: se mide en la parte media del brazo izquierdo, a la mitad de la distancia
que va del acromion al olécranon, se utiliza la misma cinta métrica descrita
anteriormente. Esta determinación es fácil, barata y fácilmente reproducible. Su
mayor utilidad esta en el cálculo del área transversal del brazo ya sea grasa o
muscular. Luego se ubican en las tablas percentilares de circunferencia del brazo
de Frisancho para niños o niñas de acuerdo a la edad.
Espesor del pliegue cutáneo del tríceps:
La cantidad de grasa del cuerpo es un indicador importante del estado
nutricional. No puede hacerse un estimativo exacto y confiable de la grasa
corporal con base en el peso del cuerpo, pero si puede medirse indirectamente
con el pliegue del tríceps. Con la medición de este pliegue se obtiene la medida
de una capa doble de la piel más la grasa subcutánea en el dorso del brazo. Es
un indicador confiable de la grasa corporal.
Técnica: Se requiere de un calibrador de pliegue cutáneo, como el de Lange,
Harpenden. Este pliegue se mide en el dorso del brazo, a media distancia entre el
acromion al olécranon., marcando un punto medio como guía para colocar las
pinzas del calibrado, a un nivel aproximado de 1 cm. por encima del punto medio,
el examinador toma entre los dedos índice y pulgar un pliegue de piel y tejido
subcutáneo y mantiene el eje mayor del pliegue paralelo al eje mayor del brazo, el
examinador hala suavemente el pliegue cutáneo, apartándolo del músculo y lo
sostiene así mientras coloca sobre el las pinzas del calibrador a nivel del punto
medio previamente marcado. Debe realizarse la toma tres veces para lograr una
correcta medición y registrar hasta el milímetro más próximo. Luego se compara
con los percentiles de medida del pliegue del tríceps (mm) Frisancho (1981).para
niños o niñas de acuerdo a la edad.
Índice de masa corporal:
IMC, siglas en inglés: BMI -Body Mass Index-), también conocido como índice de
Quetelet (Lambert Adolphe Jacques Quételet), es un número que pretende
determinar, a partir de la estatura y el peso la masa corporal, Se utiliza como
indicador nutricional desde principios de 1980. El IMC resulta de la división del
peso en kilogramos entre la estatura al cuadrado expresada en metros. El índice
de masa corporal es un indicador del peso de una persona en relación con su
altura. A pesar de que no hace distinción entre los componentes grasos y no
grasos de la masa corporal total, éste es el método más práctico para evaluar el
grado de riesgo asociado con la obesidad.
Desviaciones estándar o puntuación Z:
Los índices de crecimiento pueden expresarse en sus valores percentilares, como
un porcentaje de la mediana, o pueden utilizarse las unidades de desvíos
estándar o puntuación Z.
Puntuación Z: la cual señala las unidades de desviación estándar de la mediana.
Es calculada entre dos puntos en tiempo, durante los cuales, el crecimiento
debería ser normal o antes y después de un corto período de intervención
nutricional.
Puntuación Z:
Dato antropométrico actual – Valor de referencia de la Mediana/ Desviación
estándar del valor promedio
Graficas de crecimiento:
En los niños los valores estándar de referencia son expresados en tablas o
graficas de crecimiento y son obtenidos de mediciones en población normal;
emplean el sistema de distribución percentilar, según el cual se ubica el dato que
se quiere evaluar hacia arriba o hacia abajo de la mediana, representada por el
percentil 50.
Datos internacionales de referencia:
Actualmente se recomienda la utilización de los
Nuevos Patrones de
Crecimiento de la OMS. Para la elaboración de los nuevos patrones de
crecimiento se realizó el Estudio Multicéntrico Sobre el Patrón de Crecimiento, el
cual se llevo a cabo entre 1997 y 2003, dando como resultado el Nuevo Patrón
de Crecimiento en niños de diferentes orígenes étnicos y diferentes entornos
culturales.
Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS, muestran cómo debería crecer el
niño o niña (desde el nacimiento a los 5 años de edad), en cualquier parte del
mundo pues todos los niños y niñas tienen el potencial de crecer y desarrollarse,
de la manera que se describe en los nuevos patrones, cuando sus necesidades
básicas son satisfechas.
Por vez primera se dispone de una herramienta sólida, desde el punto de vista
técnico, para medir, monitorizar y evaluar el crecimiento de todos/as los niños/as
del mundo, Independientemente de su origen étnico, clase social u otras
características particulares.
Los nuevos patrones consideran a los niños que reciben lactancia materna como
la norma para el modelo de crecimiento.
Los nuevos patrones serán una herramienta efectiva para la detección de la
obesidad
CLASIFICACION NUTRICIONAL
Una vez tomadas las mediciones, ubicamos en la grafica los datos obtenidos y
con los indicadores de edad, peso, estatura o longitud podemos obtener tres
relaciones: peso/edad, talla/edad y peso/talla y hacemos su interpretación,
teniendo en cuenta que dentro de los percentiles 3 y 97 o en +/- 2 DS se
encuentra un rango llamado de “normalidad”.
Cuadro No. 12 Clasificación nutricional antropométrica según
peso/edad y talla/edad:
ESTADO NUTRICIONAL
Normal
En riesgo
Bajo peso
Talla Baja
Sobrepeso
Obesidad
PARAMETROS OBSERVADOS
Peso/talla para la edad entre
percentiles 10 -90
Peso y /o talla entre percentiles 3 y 10
Peso menor del percentil 3 con curva
descendente o plana.
Talla menor del percentil 3 con curva
descendente o plana
Peso entre percentiles 90 y 97
Peso mayor del percentil 97
Peso/edad
por debajo de -2Ds indica bajo peso y por debajo de-3 Ds se
observa bajo peso severo y pueden observarse signos de desnutrición severa
como marasmo y kwashiorkor.
Cuadro No. 13 Clasificación nutricional antropométrica según
peso/talla
ESTADO NUTRICIONAL
Normal
Emaciado
Emaciado severo
En riesgo de sobrepeso
Sobrepeso
Obesidad
PARAMETROS
OBSERVADOS
PESO/TALLA
Mayor P*10 y menor p90 o entre +/1DS**
< 2DS
< 3 DS Requiere atención inmediata
>1 DS
>2DS
>3DS
*p: percentil
**DS: desviación estándar
O.M.S (Nuevos estándares de referencia). Ver graficas para percentiles y Z-core
en: http://www.who.int/childgrowth/
Clasificación patrón de referencia O.M.S.:
obesa
Riesgo de
sobrepeso
sobrepeso
.
emaciada
Emaciación
severa
Atención
especializada
urgente
Evaluación bioquímica
En recientes estudios se encontró que en adolescentes en etapa puberal El objetivo de la evaluación bioquímica es confirmar deficiencias nutricionales específicas
sugeridas por la evaluación clínica, antropométrica, o dietaria.
La depleción de reservas orgánicas precede a la manifestación de signos clínicos
de las deficiencias nutricionales. Teóricamente la evaluación bioquímica detectaría
estados de deficiencias subclínicas por medición de los niveles del nutriente, su
metabolito o la proteína o enzima dependiente. En la práctica las técnicas ideales
para el laboratorio no están rutinariamente disponibles y los valores en estado de
enfermedad difíciles de interpretar. Además los niveles plasmáticos pueden afectarse por multitud de factores biológicos y técnicos que pueden confundir su interpretación. Dentro de las mediciones bioquímicas más importantes utilizadas en la
evaluación nutricional se encuentran:
Albúmina sérica: Es un indicador sensible al estado de la proteína orgánica, pero
tiene una vida media larga de 15 a 20 días y se modifica lentamente en alteraciones agudas del estado nutricional. Su disminución indica generalmente alteración
en la síntesis hepática por disminución en el aporte de sustratos. Hay patologías
específicas donde se disminuye su concentración plasmática como en la enfermedad hepática crónica, síndrome nefrótico, trastornos inmunológicos o bien situaciones de catabolismo severo como quemaduras, sepsis, cirugías mayores, etc. También hay factores que las aumentan como deshidratación, ínsulino-terapia, uso de
corticoides, transfusiones, etc. En conclusión la albúmina sérica se utiliza para detectar depleción proteica de leve a grave.
Transferrina:
Es una proteína sintetizada en el hígado y transportadora de hierro en el plasma
(B-globulina), con una vida media relativamente corta de 8-10 días y una variación
amplia de sus niveles plasmáticos (200-400 mg/100 mL). Su síntesis es inducida
por la deficiencia de hierro y por lo tanto el déficit orgánico de hierro aumenta su
valor, al igual que la hepatitis aguda. También actúa en la fase reactante aguda.
En general su concentración está alterada por las mismas causas especificadas
para la albúmina.
Aunque es un indicador del estado de proteínas viscerales y más sensible a depleción nutricional que la albúmina sérica, hay muchos factores que intervienen en su
variación para permitir que sea un consistente indicador del estado nutricional.
Puede medirse directamente por técnicas de inmunodifusión radial o indirectamente, midiendo la Capacidad Total de Fijación de hierro (TIBC) así:
Transferrina = 0,8 (TIBC) – 43
En estudios realizados en adolescentes encontraron la transferrina elevada, por
aumento en la eritropoyesis simultánea a la disminución de la ferritina, por movilización de los depósitos de hierro a la masa celular roja, sin que esto indicara deficiencia de hierro a esta edad, dato que debe tenerse en cuenta para no incurrir en
errores de interpretación.
Cuadro No.14 INTERPRETACION DE ALGUNAS MEDICIONES BIOQUIMICAS
DEL ESTADO NUTRICIONAL
Indicador
Normal
Albúmina (g/100mL)3,6-5,0
Transferrina
200-400
(mg/100mL)
Prealbúmina lig.
20-36
Desnutrición DesnutriciónDesnutrición
Leve
Moderada
Severa
2,8-3,5
150-200
2,1- 2,7
100-150
<2,1
<100
10-15
5-10
<5
de Tiroxina
(mg/100mL)
Linfocitos (mm3)
>2.000
1.200-2.000
800-1.200
<800
Fuente: Modificado de Lifshitz F, Moses-Finch N, Lifshitz JS. How to measure children‘s nutrition. En: Lifshitz F, Moses-Finch N, Lifshitz JS., The Children‘s Nutrition. Boston: Jones and Barlett Publishers, 1991:111.
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