Ponntificia Universidad Católica Del Ecuador Facultad de Medicina Cuestionario 2

Ponntificia Universidad Católica Del Ecuador
Facultad de Medicina
Semestre:
6
Nombres:
Michael Suasnavas
John Tapia
Fernando Zumárraga
Gabriela Zapata
Fecha: 2012-01-23
Cuestionario 2
1.-Según la OMS para la prevención de las enfermedades cardiovasculares en las
personas con factores de riesgo cardiovascular a 10 años cuáles son las
recomendaciones en cuanto al abandono de tabaco, cambios dietéticos, actividad
física, control del peso, y consumo de alcohol.
Abandono del tabaco:
 En el caso de los no fumadores, se les alentará a que no empiecen a funar.
 Los profesionales sanitarios deben aconsejar firmemente a los fumadores que
dejen de fumar y prestarles apoyo en el proceso.
 Quienes consumen otras modalidades de tabaco, se les aconsejará que
abandonen el hábito.
 Si existe un riesgo mayor del 20%, se debe prescribir una terapia de sustitución
con nicotina o nortriptilina o amfebutamona a fumadores motivados que no han
logrado conseguir dejar de fumar tras recibir consejo.
Cambios dietéticos:





Se debe alentar con firmeza a todos los individuos a reducir la ingesta total de
grasas y la ingesta de grasas saturadas.
La ingesta total de grasas debe reducirse hasta aproximadamente un 30% del total
de calorías y de grasas saturadas al menos del 10% de la ingesta calórica total.
La ingesta de ácidos grasos trans debe disminuirse mínimo o incluso suprimirse, de
modo que la mayoría de las grases procedentes de la dieta sean poliinsaturadas
(hasta 10% de la ingesta calórica total) o monoinsaturadas (del 10 al 15% del total
de calorías).
Se debe alentar firmemente a todos los individuos a reducir la ingesta de sal al
menos un tercio, a ser posible hasta cifras inferiores a 5g diarios.
Se debe alentar a todos los indivuçiduos a comer al menos 400g de frutas y
verduras variadas, así como cereales integrales y legumbres.
Actividad física:

Se debe recomendar encarecidamente a todas las personas que realicen al menos
30 minutos de actividad física moderada al día como caminar a paso rápido,
repartidos durante el tiempo de ocio, las tareas cotidianas y el trabajo.
Control del peso:

Se debe aconsejar a todos los individuos con sobrepeso u obesidad que pierdan
peso combinado con una dieta hipocalórica y un aumento de la actividad física.
Consumo de alcohol:

Debe recomendarse a las personas que beban más de 3 unidades de alcohol al
día, que reduzcan su consumo.
2.- En qué consiste la prevención secundaria cardiovascular, en cuanto a las
intervenciones en los estilos de vida? (guía práctica de prevención cardiovascular
en APS pg 29-33)
Tabaco
Muchos estudios han demostrado que las personas que han padecido una enfermedad
coronaria, un accidente cerebrovascular o una claudicación intermitente, y que abandonan
el tabaco rápidamente reducen el riesgo de muerte cardíaca, infarto, enfermedad
cerebrovascular e isquemia de extremidades inferiores. Respecto a los tratamientos
farmacológicos para dejar de fumar, los sustitutos de la nicotina son seguros y sin efectos
adversos en personas con enfermedad coronaria estable. Sin embargo, están
contraindicados en el período del postinfarto inmediato en las dos primeras semanas, en
pacientes con angina inestable o con arritmias. También es muy importante que el
paciente no fume mientras utiliza estos fármacos. Recientemente, se ha demostrado que
un antidepresivo es un tratamiento eficaz, generalmente bien tolerado, y puede ser una
alternativa a los sustitutos de la nicotina. A diferencia de éstos, los pacientes pueden
empezar con el antidepresivo una o dos semanas antes de dejar de fumar.
Dieta
Se ha demostrado que una dieta que modifique el perfil de los ácidos grasos (aumento de
los ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados y descenso de los saturados)
disminuye la morbimortalidad cardiovascular en los pacientes isquémicos, y esto ocurre,
además, sin producirse variaciones en la colesterolemia. En un estudio se observó una
reducción de la mortalidad coronaria del 29% mediante el incremento del consumo de
pescado. En otra caso tras la administración de una dieta mediterránea enriquecida con
aceite rico en ácido linolénico y oleico, se observó una reducción del 70% de la mortalidad
cardiovascular y del 50% de la mortalidad total; y en un último estudio tras una dieta
enriquecida con ácidos grasos omega 3, se demostró una reducción de la morbilidad
cardiovascular del 30% y de la mortalidad total del 20%. Para un paciente con enfermedad
cardiovascular es muy recomendable aumentar la ingesta de pescado, frutas frescas,
cereales y verduras, y reducir la ingesta total de calorías cuando se precisa una
disminución del peso.
Actividad física
Se ha demostrado que el ejercicio físico y la rehabilitación cardíaca después de un infarto
de miocardio reducen un 20-25% el riesgo de muerte cardiovascular. También existe
evidencia de que los supervivientes físicamente activos de un primer infarto de miocardio
tienen un riesgo más bajo de recurrencia y de muerte por todas las causas o por
enfermedad coronaria que los sedentarios. El ejercicio es beneficioso en la claudicación
intermitente, mejorando la distancia que pueden caminar los pacientes; los perjuicios por
los posibles efectos adversos del ejercicio en esta población son infundados. Las
recomendaciones europeas aconsejan ejercicio aeróbico (caminar, nadar, o bicicleta)
durante al menos 20-30 minutos, 4-5 veces por semana.
3.-Cuáles son las contraindicaciones absolutas para el ejercicio físico y cuáles son
las relativas?
Absolutas:
1. Angina inestable.
2. Arritmia ventricular no controlada.
3. Arritmia auricular no controlada que compromete la función cardíaca.
4. Bloqueo auriculoventricular de tercer grado sin marcapasos.
5. Insuficiencia cardíaca congestiva aguda.
6. Estenosis aórtica grave.
7. Aneurisma disecante sospechado o conocido.
8. Miocarditis o pericarditis activa o sospechada.
9. Tromboflebitis o trombos intracardíacos.
10. Émbolo pulmonar o sistémico reciente.
11. Infecciones agudas.
12. Distrés emocional significativo (psicosis).
Relativas:
1. Presión arterial diastólica en reposo superior a 115 mmHg o presión arterial
sistólica en reposo superior a 200 mmHg.
2. Valvulopatía moderada.
3. Alteraciones electrolíticas conocidas (hipopotasemia, hipomagnesemia).
4. Marcapasos de frecuencia fija (utilizado raramente).
5. Ectopia ventricular frecuente o compleja.
6. Aneurisma ventricular.
7. Enfermedad metabólica descontrolada (por ejemplo, diabetes, tirotoxicosis o
mixedema).
8. Enfermedad infecciosa crónica (por ejemplo, mononucleosis, hepatitis, sida).
9. Afección neuromuscular, musculoesquelética o reumatoidea que se exacerba
con el ejercicio.
10. Embarazo avanzado o complicado.
4.- ¿En qué consiste la tabla de Framingham para riesgo cardiovascular y cómo se la aplica?
Las tablas de riesgo son métodos simplificados de cálculo de riesgo, basados en ecuaciones de
riesgo de distintos cohortes de poblaciones seguidas durante un periodo de tiempo. Casi todas ellas
se derivan de la ecuación de Framingham, aunque en los últimos tiempos se han publicado algunas
tablas basadas en otras cohortes en Europa (PROCAM, SCORE).
Las tablas de predicción de riesgo de la OMS/ISH, indican el riesgo de padecer un episodio
cardiovascular grave, mortal o no (infarto de miocardio o ataque apoplético), en un periodo de 10
años según la edad, el sexo, la presión arterial, el consumo de tabaco, el colesterol total en sangre y
la presencia o ausencia de diabetes mellitus en 14 subregiones epidemiológicas de la OMS.
Cada tabla debe usarse sólo en los países de la subregión epidemiológica de la OMS
correspondiente. Para ecuador corresponde la tabla AMR D.
¿Como se aplica?
 Cerciorarse de que se han elegido las tablas adecuadas
 Determinar el colesterol en sangre, en caso de no poder hacerlo utilizaremos las tablas que
no usan el colesterol total
 Recopilar información:
o Presencia o ausencia de diabetes
o Sexo
o
o
o
o
Fumador o no
Edad
Presión arterial sistólica
Colesterol en sangre (dividimos los mm/dl por 38 para pasar a mmol/l)
Los niveles de riesgo son:

<10% = en los próximos 10 años, una probabilidad de sufrir un
grave, de menos de 10%

10% a <20% = en los próximos 10 años, una probabilidad
cardiovascular grave, del 10% al 20%

20% a <30% = en los próximos 10 años, una probabilidad
cardiovascular grave, del 20% al 30%

30% a <40% = en los próximos 10 años, una probabilidad
cardiovascular grave, del 30% al 40%

>40% = en los próximos 10 años, una probabilidad de sufrir un
grave, de más del 40%
episodio cardiovascular
de sufrir un episodio
de sufrir un episodio
de sufrir un episodio
episodio cardiovascular
6.-En la relación asistencial al paciente en qué consiste el Respeto, la Concreción, y la
Asertividad?
En la relación asistencial existen aspectos cualitativos, que son propios del entrevistador capaces de
conferir cualidades diferentes a una entrevista clínica desde la perspectiva de comunicación. Estos
aspectos son: calidez, empatía, respeto, concreción y asertividad.
Respeto: es la capacidad de ser transparentes y honestos en la relación asistencial, preservando los
puntos de vista del consultante. Defender la libertad del paciente como algo sagrado, un rol
beligerante en la tarea de extender y promover hábitos saludables.
Concreción: es la capacidad de delimitar los objetivos mutuos y compartidos de la entrevista,
logrando que esta se desarrolle en términos comprensibles para ambos y de forma bidireccional.
Paciente y profesional saben en cada momento de lo que hablan y lo hacen con palabras
comprensibles para ambos y en una disposición de compartir información.
Asertividad: capacidad de desempeñar de forma plena y con seguridad los deberes y derechos
inherentes a un determinado papel social. El profesional debe tener un grado suficiente de seguridad
sobre lo “que sea necesario hacer” en cada situación, desde remitir al hospital hasta dejar fallecer a
un moribundo en su hogar.
7.- ¿En qué consiste el análisis de la comunicación no verbal según Borrell?
Comunicación es el proceso por el cual intercambiamos información entre el emisor y el receptor,
sin embargo la comunicación verbal solo representa un tercio de la comunicación, el resto es
vehiculizado por la comunicación no verbal. Los verbal y lo no verbal se coaligan de manera
imprescindible en la comprensión de los mensajes. Los mensajes no verbales pueden contradecir a
los verbales, matizarlos, regularlos o reforzarlos.
Conocer este nivel de complejidad aporta al profesional la posibilidad de aproximarse a los estados
emocionales propios y del paciente con una mejora de la empatía, la calidez y la asertividad.
Probablemente sea el rostro la zona corporal que mayor información proporciona, que puede indicar
emociones, estados de ánimo, actitudes, carácter, inteligencia, atractivo, edad, sexo, raza. Podemos
dividir las expresiones faciales en dos grupos: las emocionales (salidas de una emoción sentida) y
las conversacionales (condicionadas por normas de urbanidad).
Los individuos inseguros disminuyen el contacto visual ante una situación amenazante, evitar
constantemente el contacto visual es característico de la persona deprimida de manera severa.
Los gestos que son movimientos corporales que tienen significado, se clasifican en ilustradores,
adaptadores, reguladores y emblemas.
El paralenguaje, que hace referencia a las características vocales del habla, que incluye: el tono, el
timbre, la intensidad, la velocidad del habla, con sus pausas, vacilaciones, susurros, gruñidos, etc.
La proxémica que son los elementos comunicativos relacionados con el orden y la distancia de los
individuos que se están comunicando.
8.- Cuáles son los errores y las posibles soluciones que se pueden presentar en la comunicación
en la consulta médica.
Tipos de error
No saludar, saludo impersonal o por
obligación.
Infravalorar interferencias en la consulta
(mobiliario, ruidos, interrupciones, etc).
Interpretación estereotipada de algunos
pacientes.
Excesivo control de la entrevista.
Centrarse excesivamente en los papeles
(historia clínica).
Negar o penalizar algunos estados
emocionales.
Violentar durante la exploración física.
Escasa o prolija información. Jerga médica.
Infravalorar opiniones del paciente.
Despedida “por agotamiento”.
Posible solución
Saludo cordial y personalizado.
Modificarlas o advertir de ellas al paciente.
Mantener una actitud flexible que posibilite
reinterpretaciones.
Usar facilitadores.
Atención global a la conducta del paciente.
Facilitar la expresión emocional, la empatía.
Crear confianza, advertir tipo y motivo de
maniobras.
Adecuar vocabulario a cada nivel.
Explorar resistencia. Buscar soluciones
negociadas.
Despedida cordial. Tomar precauciones.
9.- Según el Doctor Ramón Florenzano, Médico Psiquiatra, profesor y director del
departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Chile cuáles son las fases técnicas
para el abordaje de las crisis normativas?
Según Florenzano existen ciertos indicadores específicos de que una familia se encuentra en crisis:
a. Incapacidad de los miembros para realizar roles y tareas habituales.
b. Incapacidad para tomar decisiones y resolver problemas.
c. Incapacidad para cuidar a los demás en la forma habitual.
d. Cambio de foco de la supervivencia familiar a la supervivencia individual.
Cuando se observa algunos de estos indicadores, es un buen momento para intervenir, ya que las
crisis debilitan al grupo familiar, y es habitual que en estas circunstancias busquen ayuda de un
especialista que los pueda apoyar para lograr salir adelante.
En un momento de crisis la familia se da cuenta que no puede seguir igual, que necesitará cambiar
para lograr salir de la crisis, por lo tanto, entran en un proceso de adaptación en la cual aúnan
esfuerzos para re establecer el equilibrio del sistema
La idea es que el especialista apoye a la familia en el procesos de adopción de las estrategias
necesarias para que logran superar la crisis, orientándose en todo a momento a que la familia logre
realizar los cambios necesarios para que las demandas al sistema se enfrenten sin recargar en exceso
a ningún miembro de la familia, de tal modo que no tenga que desarrollar algún síntoma, tales como
la depresión de la madre para evitar la independencia de un hijo o que uno de los hijos tenga que
estar en el medio de la pareja de padres para evitar los conflictos conyugales o uno de los hijos
desarrolle trastornos alimenticios y demás cosas.
La meta final de las intervenciones del especialista, deben ser lograr la salud física y mental de los
miembros de la familia, desarrollando un funcionamiento óptimo de sus roles, que permita que cada
uno de los miembros sea acompañado y apoyado en el desarrollo de sus etapa del ciclo vital
individual, al mismo tiempo que todos juntos logran desarrollar las tareas del ciclo vital familiar, lo
que permitirá que la familia mantenga su integridad
10.- Cuál es la fisiopatología de la cianosis, y cuáles son las diferencias entre la cianosis central
y la periférica?
Fisiopatología de la cianosis
Es la coloración azulada de la piel y de las mucosas. Está bien establecido que su aparición depende
de la cantidad de hemoglobina reducida en la sangre capilar (por encima de 5gr.%) Se reconoce
mejor en las extremidades (incluyendo nariz, labios, lengua, lóbulos de las orejas y lecho ungueal) y
en las mucosas, pues en estas regiones el lecho capilar se percibe mejor. Su aparición e intensidad
dependen básicamente de dos factores: hipoxia y tasa de hemoglobina.
Hipoxia. La hipoxia hipóxica e hipoxia circulatoria son los dos grandes grupos responsables de la
aparición del síntoma. El déficit de oxigenación de origen cardiopulmonar (hipoxia hipóxica) es el
mecanismo básico del tipo de cianosis central. En condiciones normales, hay más del 97% de
hemoglobina saturada en la sangre arterial y el consumo periférico (en tejidos) no es mayor a 5
volúmenes, resultando una concentración de HbO2 en la sangre venosa de alrededor del 74%.
En la cianosis central hay dos componentes, cada uno correlacionado con un grupo de
enfermedades:
a) Componente pulmonar. La hipoxia es de origen pulmonar, debido a uno de los siguientes
trastornos:
· Síndrome obstructivo.
· Síndrome restrictivo.
· Síndrome de bloqueo alvéolo-capilar.
· Defecto de perfusión pulmonar.
· Trastorno ventilación/perfusión.
· Menor tensión parcial de oxígeno en el aire inspirado.
· Respiración superficial, aun con taquipnea.
b) Componente cardíaco, explicado por uno o varios de los siguientes mecanismos:
· Disminución del flujo hacia la red arterial pulmonar.
· Derecha-izquierda, cuando hay mezcla (“contaminación”) de la sangre arterial con la sangre
venosa.
· Dificultad de retorno venoso de la circulación pulmonar.
La cianosis periférica es debida a la hipoxia circulatoria, cuando existe un consumo aumentado de
oxígeno en la periferia. Esto puede ser debido a dos mecanismos básicos:
- Isquemia. El aporte sanguíneo a los capilares es deficiente y el consumo de O2 por los tejidos está
aumentado proporcionalmente.
- Estasis venosa. La mayor permanencia de la sangre en el territorio capilar propicia el mayor
consumo de O2 por las células
La cianosis mixta asocia los dos mecanismos fisiopatológicos. Los ejemplos más frecuentes son la
insuficiencia cardíaca congestiva y el shock.
Tasa de Hemoglobina. En los casos de anemia, la cianosis es menos común pues la cantidad
absoluta de HHb tenderá a ser progresivamente menor en la misma proporción del descenso de la
hemoglobina total.
A la hipoxia corresponde una respuesta de liberación de eritropoyetina por la médula ósea y otros
órganos, hipercitosis resultante, lo que explica la poliglobulia que acompaña a casi todos los tipos
de cianosis crónica. En el caso de enfermedad que cause cianosis súbitamente, no hay tiempo de
que se produzca la respuesta poliglobúlica.
11.- Cuál es la fisiopatología del edema de origen cardíaco?
Edema es la acumulación de líquido en los tejidos orgánicos. La constitución del líquido
extravasado es variable, siendo semejante a la del plasma en relación con las sustancias dializables.
La tasa de proteínas varía de acuerdo con la etiología. Los factores que participan en la
fisiopatología del edema son varios, destacándose:
 Presión de los líquidos en el interior de los sistemas vasculares veno arterial y linfático
 Presión oncótica ejercida por las proteínas (plasmáticas e intersticiales.)
 Permeabilidad del sistema vascular
 Sustancias hormonales
 Mecanismo de reabsorción renal de agua y electrolitos
 Sustancias hormonales
Es común que en la fisiopatología de un determinado tipo de edema, participen no solamente uno,
sino varios factores, existiendo lo que se puede denominar naturalmente, el factor fisiopatológico
básico.
En todos los tipos de edema, la mayor parte del líquido acumulado proviene del compartimiento
intravascular. Solamente una ínfima parte se origina en el compartimiento intracelular.
Desde el punto de vista clínico, el edema generalizado sólo se observa cuando el acúmulo de
líquido intersticial sobrepasa el 8% del peso corporal. Este es un aspecto fundamental en la
fisiopatología de los edemas. Si recordamos que el agua intravascular representa el 5% del peso
corporal, ni siquiera la migración de todo el líquido intravascular hacia el espacio intersticial sería
suficiente para producir un edema clínicamente apreciable. De tal manera, existe la necesidad de un
equilibrio hidrosalino positivo para la formación del edema. Este equilibrio positivo exige una
reabsorción renal aumentada de agua y electrolitos (especialmente sodio), sin lo cual no es posible
que haya edema. De ahí que la formación del edema sea un proceso activo, dinámico.
12.- Elabore un gráfico del ciclo cardíaco con sus ruidos y silencios, un gráfico de los
elementos del primer y segundo ruidos cardíacos.
ARRITMIA
CRITERIOS DE RITMO SINUSAL:
- Existan Ondas P de morfología normal que suelen ser positivas en II, III, aVF y negativas en aVr.
- La frecuencia cardíaca sea de 60-100 lpm. Con frecuencias auriculares y ventriculares regulares.
- todo complejo QRS debe estar precedido por una onda P.
Cuando al lee el ECG observa que no se cumplen los criterios del ritmo SINUSAL se encuentra entonces una
arritmia cardíaca, que no son más que el resultado de alteraciones en la iniciación o propagación de los
impulsos.
Las arritmias suelen clasificarse en tres grupos: arritmias pasivas, arritmias automáticas o ectópicas y
arritmias por reentrada.
Arritmias pasivas. Son aquellas que aparecen cuando se inhiben las propiedades del automatismo,
excitabilidad o conducción de las estructuras responsables del inicio y propagación del impulso cardíaco. Se
incluyen en este grupo las bradiarritmias, y
alteraciones de la conducción auriculoventricular (AV) o intraventricular (IV).
Arritmias automáticas o ectópicas. Estas se originan en un foco irritable del corazón con capacidad de
despolarizarse espontáneamente durante la diástole y actúan como un marcapaso, con funciones análogas
a las del nodo sinusal. Los focos irritables suelen encontrarse en las aurículas, en el nodo o en la unión AV o
en el sistema His- Purkinje de los ventrículos.
Arritmias por reentrada. La mayor parte de estas arritmias y contracciones prematuras son secundarias al
mecanismo de "reentrada" o aquel que ocurre como resultado de la lesión del miocardio. El mecanismo de
reentrada implica una relación entre las velocidades de conducción anterógrada y retrógrada y entre los
períodos refractarios de ambas vías de conducción y el miocardio contiguo.
COMPLETE LOS SIGUIENTES DATOS:
A una calibración de 25mm/segundo. 1mm de ancho equivale a 0,04 segundos o 4 mili segundos
1mm de altura equivale a 0,1 mV
1cm de altura equivale a 10 mV
5 mm de ancho equivalen a 0,2 segundos
COMPLEJOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS NORMALES
ACTIVACIÓN AURICULAR
ONDA P: Debida a la despolarización de las aurículas.
ONDA DE REPOLARIZACIÓN AURICULAR: Es la deflexión producida al final de la onda P por la
repolarización auricular, suele no verse en el ECG de 12 derivaciones.
ACTIVACIÓN VENTRICULAR
ONDAS DEL COMPLEJO QRS: Debidas a la despolarización ventricular desde comienzo a final de
QRS MIDE 0,06-0,10 segundos.
ONDA Q: Es la primera onda negativa antes de la primera onda positiva.
ONDA R: Es toda onda positiva. La segunda onda positiva será R'
ONDA S: Es toda onda negativa después de una onda positiva. La segunda onda negativa será
S'.
COMPLEJO QS: Es un complejo totalmente negativo, no sobrepasa la línea basal.
REPOLARIZACIÓN VENTRICULAR
ONDA T: Por repolarización de ventrículos.
ONDA U: Sigue a onda T, aparece por repolarización del sistema de conducción
intraventricular.
INTERVALO PR : Mide el tiempo de conducción auriculoventricular e incluye tiempo de
despolarización auricular, paso de estímulo por nodo AV ( el retardo normal de la conducción en el
nodo AV de cerca de 0,07 s) y, el paso del impulso por haz de His y sus dos ramas, hasta el
comienzo de la despolarización ventricular.
INTERVALO QRS: Equivale al tiempo de la despolarización ventricular. Un intervalo QRS normal
indica que el impulso se ha originado en el nodo SA o el las aurículas o en la unión AV y ha
avanzado con normalidad desde el has de His hasta ekilibrar miocardio ventricular.
INTERVALO QT: Mide la despolarización y repolarización ventricular. Equivale aproximadamente al
período refractario.
Bibliografía:
-Guía de Prevención Cardiovascular en Atención Primaria, Pgs: 29, 30, 47
-OMS, prevención de las enfermedades cardiovasculares, guía de bolsillo para la
estimación y el manejo del riesgo cardiovascular. Pg: 19-20
-Prevención de las enfermedades cardiovasculares. OMS. Ginebra 2008. Página 7-8-9.
-Entrevista clínica. F. Borreli i Carrió y J.M. Bosch i Fontcuberta. Página 160-161-162-163-164
-Arriagada Soledad. Familia y Crisis Situacionales. Las Condes. Chile. 2011. Consultado en:
http://terapiafamiliarypareja.blogspot.com/
- Fisiopatología de cianosis. Consultado en:
http://mvz.unipaz.edu.co/textos/patologia/lectura/fisiopatologia-de-la-cianosis.pdf
-Canseco
Oscar.
Fisiopatología
del
edema.
Mayo
2007.
Consultado
en:
http://apuntesfisiopatoedema.blogspot.com/
-Guyton & Hall. Tratado de Fisiología Médica. Elsevier. Espana. 2009. Capítulo 4. Página 107
-Borrego Roberto. Valoración cardíaca. Tratado Enfermería Cuidados Críticos Pediátricos y
Neonatales. 2007. Consultado en:
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion4/capitulo54/capitulo54.htm