SESIÓN GENERAL DEL HOPITAL DEL MES DE FEBRERO CASO

SESIÓN GENERAL DEL HOPITAL DEL MES DE FEBRERO
CASO CLÍNICO
Nombre: IRM
Género: Femenino
Edad: 46 años
Lugar de Origen: Distrito Federal
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre con diabetes mellitus 2 e hipertensión arterial sistémica, finada por infarto
agudo al miocardio a los 78 años. Padre con cirrosis hepática alcohólica, finado por
evento vascular cerebral a los 54 años. Abuela materna finada por cáncer
pulmonar a los 75 años, abuelo materno finado a los 80 años, desconoce causa,
padecía diabetes mellitus. Abuelos paternos finados, desconoce antecedentes y
causa de fallecimiento. 1 hermano con diabetes mellitus 2 y carcinoma renal.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATLÓGICOS
Residente actual del DF. Licenciada en ciencias de la comunicación, dedicada a la
publicidad. Soltera; vive en casa propia con todos los servicios de urbanidad,
comparte residencia con una amiga. Hábitos de higiene: Baño diario, aseo dental 3
veces por día, cambio de ropa diario. Alimentación: 5 comidas diarias, adecuadas
en cantidad y calidad incluyendo todos los grupos alimenticios. Consumo de agua 2
litros al día. Actividad física: Natación y caminata alternando 5 a 6 días a la semana.
No tiene mascotas. Consumo de tabaco, alcohol u otras drogas ilícitas negado. Sin
exposición a polvos inorgánicos. Sueño: 8 horas diarias referidas como
reparadoras. Viajes recientes: en el ultimo año a Ixtapa, último a San Antonio Texas
(1 semana antes), esquema de inmunización infantil completo, sin inmunizaciones
recientes. Tatuajes negados. Combe negado. Hemotipo ORh+
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Menarca a los 13 años. Ciclos regulares 28x8. FUM 8.06.10. G0P0A0C0. IVSA a los
18 años. Parejas sexuales: 5, heterosexuales, ninguno de alto riesgo. Niega
enfermedades de transmisión sexual. MPF: Parejas previas con uso de
preservativo. Uso de hormonales: 1985 utilizo anticonceptivos orales como
regulador de la menstruación durante 2 meses. Ultima citología cervical 2009
negativa para malignidad. Mastografía febrero 2010 sin datos sugerentes de
malignidad.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Alérgica a sulfas y camarones (le ocasiona angioedema y fiebre). Exantemáticas en
la infancia: Sarampión. Transfusiones negadas. Quirúrgicos: Amigdalectomía a los
14 años. Traumáticos negados. Médicos: Diabetes mellitus 2 diagnosticada en
2007 por prueba de tolerancia a la glucosa. Última hemoglobina glucosilada 6.1%
éste mes. Enfermedad ácido péptica diagnosticada en 2005 por dolor epigástrico.
Hipertensión arterial sistémica desde el 2007. Medicamentos actuales: Metformina
500mg cada 8 horas, losartán 25mg 3 veces por semana, omeprazol 20mg cada 24
horas, trimebutina 200mg cada 8 horas, dimeticona a dosis no especificada.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento 1 año antes de su ingreso caracterizado por dolor en
hombro izquierdo y región interescapulovertebral izquierdo, se irradia a cabeza y
brazo izquierdo, en ocasiones de intensidad hasta 6/10, no se modifica con los
cambios de posición, no hay atenuantes ni exacerbantes, se acompaña de disnea de
grandes esfuerzos (con el ejercicio). Hace 1 año se inició manejo analgésico con
antiinflamatorios y relajante muscular no especificados presentando buena
respuesta, sin embargo ha recurrido el dolor y se ha hecho más frecuente durante
el año, tomando intermitentemente analgésicos por autoprescripciónn además de
masajes. 2 semanas previo al ingreso acude con medico quien inicia manejo con
tramadol y paracetamol logrando control parcial de la sintomatología y solicita
estudios de imagen por cuyos hallazgos se ingresa para estudio.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
General: Pérdida de peso de 6kg en el último año. En lo cardiovascular: Disnea de
grandes esfuerzos, sin disnea paroxística nocturna, edema de miembros inferiores
o dolor sugestivo de angina. Respiratorio: Disnea discreta exacerbada solo al
ejercicio y ocasionalmente al decúbito dorsal. Musculoesquelético: Dorsalgia con
irradiación a miembro superior izquierdo, sin exacerbarse a la movilización de la
extremidad.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso: 104.5kg, talla 1.73, IMC 34.9, FC 76, FR 14, sat92%, T 36.6, TA 140/86, TA
sentada 140/82.
Cabeza: Normocéfalo, sin exostosis ni hundimientos, con isocoria normorrefléctica,
adecuada implantación de pabellones auriculares, palidez ++ de tegumentos,
narinas y conductos auditivos permeables, mucosas discretamente deshidratadas,
orofaringe: sin alteraciones, se observan amalgamas dentales.
Cuello: Cilíndrico, con traquea central, sin datos de ingurgitación yugular, sin
adenomegalias visibles o palpables, traquea en línea media, móvil, pulsos
carotídeos homócrotos, sincrónicos con los radiales, no se auscultan soplos.
Tiroides no palpable. Sin adenomegalias palpables.
Tórax: Amplexión y amplexación simétricos, el hemitórax derecho con buena
entrada y salida de aire, murmullo vesicular, adecuada transmisión de la voz,
hemitórax izquierdo con murmullo vesicular ausente en la base, con disminución
de la transmisión de la voz y matidez a la percusión en la misma zona. Ruidos
cardiacos rítmicos, de adecuada frecuencia e intensidad, sin soplos ni ruidos
agregados. Sin linfadenomegalias cervicales, supra o infraclaviculares. Mamas
péndulas, simétricas, a la palpación no se encuentran nódulos ni masas anormales,
sin adenopatías supra e infraclaviculares, pezones sin secreción anormal.
Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, con normoperistalsis,
submatidez generalizada, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No
hay datos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni visceromegalias. No se
palpan linfadenomegalias inguinales.
Extremidades: Integras superiores e inferiores, eutróficas, pulsos poplíteos y
radiales presentes, simétricos, adecuada intensidad, sincrónicos con pulso central,
llenado capilar inmediato. Sin datos de compromiso neurovascular, sensibilidad
sin alteración fuerza 5/5, no edema, arcos de movilidad conservados, reflejos
osteotendinosos sin alteración.
Neurológico: Alerta, orientada en tiempo, lugar y no persona. Funciones mentales
conservadas. Sensibilidad, fuerza, reflejos sin alteraciones. Sin movimientos
anormales. Sin reflejos atávicos. Sin datos de irritación meníngea. Babinski
bilateral negativo, sucedáneos negativos.
LABORATORIOS DE INGRESO
Leucocitos 8.1 x103/uL (4-12), eritrocitos 4.56 x106/uL (4.1-5.3), Hb 13.7g/dL (1317), Hto 40.3% (38-46), VGM 88.2 fL (83.5-98) HCM 30pg (27-34), CMHB 34%
(32.7-34), ADE 13.9 (11.5-14.2%), plaquetas 205 x103/uL (150-450), linfocitos
33.2%, monocitos 6.5%, segmentados 58.2%, eosinófilos 1.4%, TP 10.4 seg (testigo
11.2 seg) INR 1.08, TTP 27.22 seg (testigo 26.9 seg), Ca 9.2mg/dL (8.4-10.2), DHL
136UI/L (109-197), Na 139mmol/L (135-145), K 3.8mmolL (3.5-5), Cl 107mmol/L
(97-110), CO2 24mmol/L (21.0-31.0), P 3.4mg/dL (2.2-4.3), Mg 2.2mg/dL (1.82.2), Nitrógeno ureico 11mg/dL (8-22), Cr 0.57mg/dL (0.6-1.2), Bilirrubina Total
0.7mg/dL, (0.5-1.5) Bilirrubina Directa 0.1mg/dL (0.0-0.2) Bilirrubina Indirecta
0.6, ALT 41 UI/L (12-69), AST 43 UI/L (13-56), fosfatasa alcalina 70 UI (39-131),
Albúmina 3.7g/dL (3.5-5), Globulinas 2.9 g/dL, Proteínas Totales 6.6 g/dL (6.48.4), PFTs T3 total 1.3nmol/L (1.34-2.37), T4 total 96.39nmol/L (78.38-157.4),
TSH 0.72uUI/mL (0.34-5.6), Tiroglobulina 53.17ng/mL (0.0-35.0), Triglicéridos 98
(35.150mg/dL), colesterol total 135mg/dL, colesterol HDL 26mg/dL, LDL
89.4mg/dL, Ac Úrico 3mg/dL (2.9-7.1)
Se solicitaron estudios de imagen: La radiografía mostró ensanchamiento
mediastinal que condiciona desviación de la traquea hacia la derecha.
Cardiomegalia, derrame pleural izquierdo y atelectasia basal ipsilateral.
La tomografía con nódulo hipodenso en lóbulo tiroideo izquierdo de 13.9mm,
derrame pleural izquierdo moderado y atelectasia subsegmentaria posterobasal,
múltiples engrosamientos focales pleurales de hasta 8.9x2.6cm en hemitórax
izquierdo, tejido sólido mediastinal compatible con conglomerado ganglionar y
múltiples adenopatías pretraqueales de hasta 26.9mm.
Se realizó punción pleural enviándose muestra para histoquímico el cual se
reportó con pH 7.4, glucosa 135mg/dL, DHL 220U/L, proteínas 3.595g/dL, la
muestra no fue adecuada para mostrar diferencial celular.