Desprendimiento de vítreo posterior y de retina

recordatorio de semiología
Desprendimiento de vítreo
posterior y de retina
Lorenzo López Guajardoa y Miguel A. Teus Guezalab
Sección Retina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares.
Madrid. España.
b
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España.
a
El desprendimiento de vítreo es un
fenómeno normalmente benigno que en
raras ocasiones asocia una lesión en la
retina (desgarro retiniano). Este desgarro
puede evolucionar a un desprendimiento
de retina, por lo que todo paciente con
desprendimiento de vítreo agudo debe
ser explorado por el oftalmólogo.
Puntos clave
• Lospacientesmiopes,operadosdecatarata,con
presencia de lesiones degenerativas en retina
periférica o historia familiar de desprendimiento
de retina son más propensos a éste.
• Lospacientesdebensercitadospreferentemente
(< 24 h) en la consulta de oftalmología si
presentan:
- Aparición o aumento reciente brusco de moscas
volantes (miodesopsias).
- Aparición de relámpagos (fotopsias).
- Aparición en campo visual de sombra que,
desde la periferia del campo visual, aumenta
progresivamente hacia el centro.
• Eltratamientoprofilácticodeldesprendimiento
de retina puede evitar la necesidad de cirugía
enmuchospacientes.Laremisióntemprana
es fundamental para evitar la progresión a
desprendimiento.
Semiología del desprendimiento
de vítreo
E
l desprendimiento de vítreo posterior (DVP) es
un “proceso degenerativo” caracterizado por la
condensación de las fibrillas del gel vítreo y su
licuación, y da lugar a una serie de cavitaciones en el
interior del citado gel, llegando finalmente a separarse de la retina, a excepción de su unión por su base a
ésta.
En el ojo del joven, el humor vítreo es un cuerpo homogéneo en estado de gel (fig. 1). Con el tiempo, o
bien producto de factores como inflamaciones, traumatismos, cirugías intraoculares (catarata) o enfermedades
propias del ojo, asociados a la patología del vítreo,
como la alta miopía, entre otras, el ojo sufre un fenómeno de licuefacción y contracción (sinéresis), con pérdida
de su estructura normal, que llevará en definitiva a su
colapso y separación de la retina. Una fase inicial y previa de todo este proceso, es la degeneración fibrilar del
Figura 1
Anatomía del ojo
Humor acuoso
Córnea
Pupila
Mácula
Iris
Cristalino
Humor
vítreo
Conjuntiva
Nervio
óptico
Arteria y vena
central de la retina
Retina
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vítreo en que las fibrillas colágenas que lo conforman
se agrupan formando especies de bandas visibles por
el paciente y descritas como “pelos”, “pelusas”, “puntos” o “telas de araña” que flotan en el campo visual
(fenómenos entópticos-entopsia).
Al colapsar el vítreo en el interior del ojo, se produce una separación entre su capa delimitante, llamada
hialoides posterior, y la retina (fig. 2). La separación del
vítreo en el nervio óptico generalmente arranca un anillo de células gliales que se encontraban adheridas en
el borde, y comienzan entonces a flotar frente a la retina. Esto es percibido por el paciente como la aparición
brusca de una mancha oscura, de diversas formas, que
flota frente a su campo visual (entopsia), generalmente
distinta y más grande que las percibidas en la degeneración fibrilar.
En aquellas personas que sobrepasan los 65 años de
edad este tipo de degeneración del gel vítreo es la regla; tiene una frecuencia del 60% a esta edad y aumenta al 100% conforme lo hace la edad del sujeto y, en
ocasiones, es un proceso lento que puede durar años.
No obstante, en los miopes el DVP aparece a una edad
más temprana, relacionado con el grado de miopía que
presenten. Además, este proceso puede estar favorecido por la presencia de inflamaciones, traumatismos y
cirugías intraoculares.
La clínica que presentan los pacientes consiste en
la aparición en el campo visual de un modo brusco de
“moscas volantes” (miodesopsias), que preocupa al
paciente teniendo que consultar de urgencia a menudo. El modo en que el paciente visualiza la mosca volante varía de unos a otros, percibiéndolas como unas
líneas, una maraña, círculos, etc., que se desplaza con
los movimientos de los ojos en diferentes direcciones y
Colapso del vítreo en el
interior del ojo que produce
una separación entre su capa
delimitante, hialoides posterior, y la retina
Figura 2
Flotadores
desaparece en ocasiones si el DVP no entra en contacto
con el eje de visión. Estos escotomas se diferencian de
aquellos producidos por alteraciones en la vía óptica
o en la retina, en los que se desplazan con exactitud
todos los movimientos oculares. Por sí mismo, el DVP
no produce en el paciente nada más que la molestia
de percibir en su campo de visión una opacidad que,
aunque al principio es bastante molesta, con el tiempo
se llega a atenuar, sin llegar a desaparecer.
La importancia del DVP radica en 2 circunstancias
fundamentales. La primera es la elevada frecuencia con
que esta afección se presenta en la población general, y
por ello la alta tasa de consultas que conlleva. La segunda es la posibilidad de que la propia condensación del
gel pueda precipitar un desgarro (rotura) en la retina
si se presenta alguna tracción vitreorretiniana anormal.
Por ello, un examen del fondo de ojo bajo dilatación
farmacológica es esencial para descartar estas uniones
y la consecuente enfermedad retiniana, tranquilizando
al enfermo, recomendando la vigilancia domiciliaria,
alertándole de los síntomas que pueden preceder a un
desprendimiento de retina (DR) y, si hubiese empeoramiento, acudir a urgencias de oftalmología.
El síntoma fundamental que debe alertar al paciente
de una posible complicación del DVP es la aparición
súbita de “destellos” o “fogonazos” (fotopsias) que
puede traducir la existencia de alguna tracción vitreorretiniana que puede conllevar un desgarro o agujero
retiniano por donde pueda migrar el vítreo líquido, disecando la retina sensorial en su unión con el epitelio
pigmentario y provocando un DR.
Semiología del desprendimiento
de retina
El DR es un cuadro producido por acumulación de líquido bajo la retina. Dicho líquido se ubica entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario retiniano,
generándose así un espacio real, de uno previamente
virtual (fig. 3). El DR puede ser producido por múltiples
factores que incluyen: enfermedades vasculares, metabólicas, congénitas, y trauma, entre otros.
Dependiendo de la causa originaria, los desprendimientos de retina se dividen en distintos tipos. Esto no
sólo es importante para reconocer su etiología, sino
también por su influencia sobre las decisiones terapéuticas. Se pueden distinguir los tipos de desprendimiento de retina que se describen a continuación.
Desprendimiento de retina regmatógeno
Del griego rhegma, que significa fisura, rotura, corresponden a aquellos desprendimientos de retina producidos por una rotura del epitelio neurosensorial de la retina, y son el tipo más frecuente de desprendimiento.
Sus síntomas son la pérdida de agudeza visual y/o
campo visual. El examen mostrará la retina desprendida,
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con un aspecto convexo, identificándose la(s) rotura(s)
de la retina causal(es) (fig. 4). Raramente, el tamaño de
las rupturas o la mala visibilidad puede hacer difícil su
identificación, pero es posible visualizarlas en aproximadamente un 97% de los casos.
Desprendimiento de retina de tipo
exudativo o seroso
Son generados por otra enfermedad ocular primaria,
que produce exudación de líquido, alojándose éste en
el espacio subretiniano.
El síntoma cardinal es la pérdida variable de agudeza
visual. Se produce una elevación convexa de la retina,
con líquido subretiniano característicamente móvil. No
se observan roturas retinianas responsables del DR. El
examen casi siempre permite identificar la causa responsable de la exudación.
Existen diversas etiologías que pueden generar este
tipo de DR: causas inflamatorias, neoplásicas, anomalías congénitas y cuadros específicos, como el síndrome
de efusión uveal, entre otros. Su tratamiento es el de la
enfermedad de base.
Desprendimiento de retina de origen
traccional
Son generados por la existencia de una tracción anormal en la interfase entre el vítreo y la retina, que produce que esta última se despegue.
Característicamente, las enfermedades retinianas
vasculares proliferativas, como la diabetes y retinopatía
del prematuro producen este tipo de DR.
Sus síntomas son también la disminución de agudeza
visual y pérdida de campo visual. Debe destacarse que,
como en otros tipos de DR, pueden ser asintomáticos
si no se compromete la región macular. El examen clíni-
co revela un DR en que, debido a la tracción causal, la
retina adopta una disposición cóncava y poco móvil, a
modo de tienda de campaña.
Su tratamiento es quirúrgico y se basa en la disección de la tracción vitreorretiniana causal. Para ello es
necesaria la vitrectomía vía pars plana. Su indicación y
oportunidad de tratamiento depende de la patología
causal y del grado de afectación macular.
Desprendimiento de retina de mecanismo
combinado traccional-regmatógeno
Corresponde al mecanismo traccional anterior, pero al
que se le ha agregado una rotura en la retina. Su tratamiento es siempre quirúrgico.
Para entender la fisiopatología del DR regmatógeno
es necesario entender el fenómeno del DVP. Éste es el
factor más importante en la génesis de los desgarros
en la retina que producirán un DR. El DVP es una condición muy frecuente, en el ojo senil, dentro del fenómeno normal de envejecimiento de los órganos como se
mencionó previamente.
La importancia del DVP en la génesis del DR radica
en que, al irse separando ambas capas, se puede producir una tracción excesiva en zonas donde ambas se
encuentren adheridas firmemente (algunos autores las
denominan adherencias patológicas), y por ello, se produce un desgarro retiniano, a través del cual el gel vítreo líquido podrá introducirse hacia el espacio bajo la
retina, ocasionando un desprendimiento de ella.
La tracción del vítreo sobre la retina es percibida por
el paciente como la visión de luces fugaces en su campo visual, llamadas fotopsias.
Figura 4
Figura 3
Fondo de ojo con
desprendimiento de retina
Acumulación de líquido bajo la
retina que genera un espacio real
de uno previamente virtual
La imagen del desprendimiento retiniano es de una capa
“elevada” de tejido retiniano, con pliegues. En este caso quedó
indemne la fóvea, de modo que la agudeza visual fue normal,
pero el desprendimiento en la mitad superior produjo un
escotoma inferior.
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El comienzo brusco de miodesopsias y fotopsias, en
un paciente, debe hacer pensar en la posibilidad de un
DVP agudo y, por lo tanto, es de suma importancia que
éste sea sometido a un examen oftalmológico completo como ya mencionamos, en búsqueda de roturas en
la retina, que pudiesen producir un desprendimiento de
la retina. Un DVP agudo, sintomático, se asocia a desgarros en la retina en aproximadamente del 12 al 13%,
pero cuando se asocia además un hemovítreo (sangre
en vítreo), dicho porcentaje aumenta a alrededor del
75%.
El hallazgo de un desgarro en las condiciones anteriores hace necesario su tratamiento para sellar sus bordes, idealmente mediante fotocoagulación con láser
(tratamiento profiláctico del DR), y así impedir su progresión hacia un DR. Cuando no existen desgarros en
la evaluación inicial, la posibilidad de que ocurran en
un tiempo posterior es muy baja, y el paciente requerirá
sólo una adecuada explicación de su enfermedad y revaluación de la retina bajo dilatación pupilar, cuando el
fenómeno de separación del vítreo se haya completado
en unas semanas o ante la aparición de nuevos síntomas. Se suele recomendar en este período la suspensión de actividades físicas bruscas.
En caso de progresión a DR, el tratamiento requiere
la recolocación de la retina en su posición original, bien
mediante la inyección de una burbuja de gas intraocular (retinopexia neumática), bien en quirófano mediante
una aproximación externa al globo fijando explantes
que indentan la pared ocular o mediante una aproximación interna (vitrectomía). J
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Banker AS, Freeman WR. Retinal detachment. Ophthalmol Clin
North Am. 2001;14:695-704.
Charles S. Vitreous microsurgery. 4th ed. Baltimore: Williams and
Wilkins; 2006.
Hikichi T. Time course of posterior vitreous detachment in the
second eye. Curr Opin Ophthalmol. 2007;18:224-7.
Lois N, Wong D. Pseudophakic retinal detachment. Surv
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