intervencion clínica de las disfunciones sexuales
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Evaluación y diseño de una intervención 1 DISEÑO Y EVALUACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN COMPORTAMENTAL COGNOSCITIVA PARA DISMINUIR EL MIEDO AL DOLOR EN EL MOMENTO DE LA PENETRACIÓN EN UNA RELACIÓN SEXUAL Carolina Muñoz Umaña Blanca Patricia Ballesteros* María Clara Rodríguez∗ Pontificia Universidad Javeriana Facultad de Psicología Especialización en Psicología Clínica Comportamental –Cognoscitiva Bogotá D.C., Colombia Agosto 2004 ∗ Directoras del Trabajo de Grado, Docentes de la Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Psicología. Evaluación y diseño de una intervención 2 “La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos en su tesis de grado. Sólo velará porque no se publique nada en contra de la dogma y la moral católica y porque la tesis no contenga ataques o polémicas puramente personales, antes bien se vean en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”. Artículo 23, Resolución Número 13 de 1946 del Reglamento Académico de la Pontifica Universidad Javeriana. Evaluación y diseño de una intervención 3 Tabla de contenido Lista de Tablas.......................................................................................................... 7 Lista de Figuras......................................................................................................... 8 Resumen.................................................................................................................... 9 Introducción.............................................................................................................. 10 Formulación clínica del caso..................................................................................... 11 Datos personales............................................................................................ 11 Motivo de Consulta....................................................................................... 11 Descripción del caso..................................................................................... 13 Historia del Problema.................................................................................... 15 Unidad de análisis......................................................................................... 19 Factores de predisposición........................................................................... 20 Factores de adquisición.................................................................................. 22 Hipótesis Funcional....................................................................................... 24 Definición de las disfunciones sexuales................................................................... 25 Clasificación de las disfunciones sexuales (DSM-IV)............................................. 26 Trastornos del deseo.................................................................................... 26 Trastornos de excitación sexual................................................................... 28 Trastornos del orgasmo................................................................................ 29 Trastornos de dolor...................................................................................... 30 Dispareunia ..................................................................................... 30 Vaginismo........................................................................................ 31 Diagnóstico diferencial entre vaginismo y dispareunia........................................... 33 Evaluación y diseño de una intervención 4 Factores causales de las disfunciones sexuales .......................................................... 34 Factores biológicos......................................................................................... 34 Factores psicosociales.................................................................................... 34 Aspectos generales de las intervenciones clínicas en individuos con disfunción sexual....................................................................................................... 35 Evaluación de las disfunciones sexuales................................................................... 36 Evaluación de la dispareunia......................................................................... 37 Evaluación del vaginismo............................................................................. 37 Intervención de las disfunciones sexuales femeninas.............................................. 38 Técnicas de intervención de las disfunciones sexuales femeninas................ 38 Educación sexual........................................................................................... 38 Control de estímulos...................................................................................... 39 Reestructuración cognitiva............................................................................ 40 Técnicas comportamentales especificas para el vaginismo y la dispareunia.............................................................................................. 43 Técnicas de respiración.................................................................................. 44 Técnicas de relajación.................................................................................... 45 Efectividad de las intervenciones clínicas de las disfunciones sexuales femeninas.................................................................................................... 47 Problema de investigación......................................................................................... 48 Objetivo general........................................................................................................ 49 Objetivos específicos................................................................................................. 49 Hipótesis de trabajo.................................................................................................... 49 Hipótesis nula............................................................................................................. 49 Evaluación y diseño de una intervención 5 Método........................................................................................................................ 50 Diseño ............................................................................................................. 50 Variables......................................................................................................... 52 Participante..................................................................................................... 54 Instrumentos................................................................................................... 54 Procedimiento................................................................................................. 56 Fase de evaluación.......................................................................................... 56 Fase de intervención....................................................................................... 57 Fase de seguimiento....................................................................................... 64 Resultados................................................................................................................. 67 Resultados de la fase de evaluación.............................................................. 67 Resultados de la fase de intervención y seguimiento..................................... 67 Definición de unidad de análisis..................................................................... 67 Identificación de factores de riesgo................................................................ 68 Funcionamiento sexual................................................................................... 69 Resultados de la fase de intervención............................................................. 70 Control de estímulos....................................................................................... 73 Reestructuración cognitiva............................................................................. 74 Desensibilización sistemática.......................................................................... 78 Entrenamiento en relajación progresiva.......................................................... 81 Proceso de psicoeducación............................................................................... 83 Percepción de autoestíma................................................................................. 85 Discusión..................................................................................................................... 86 Referencias................................................................................................................... 94 Evaluación y diseño de una intervención 6 Anexos......................................................................................................................... 98 Anexo A............................................................................................................ 98 Anexo B........................................................................................................... 116 Anexo C.......................................................................................................... 118 Anexo D.......................................................................................................... 121 Anexo E........................................................................................................... 122 Anexo F............................................................................................................ 127 Anexo G........................................................................................................... 130 Evaluación y diseño de una intervención 7 Lista de Tablas Tabla 1........................................................................................................................ 22 Tabla 2........................................................................................................................ 23 Tabla 3........................................................................................................................ 57 Tabla 4........................................................................................................................ 74 Tabla 5........................................................................................................................ 75 Tabla 6........................................................................................................................ 76 Evaluación y diseño de una intervención 8 Lista de Figuras Figura 1.................................................................................................................... 71 Figura 2.................................................................................................................... 72 Figura 3...................................................................................................................... 78 Figura 4...................................................................................................................... 80 Figura 5....................................................................................................................... 82 Figura 6....................................................................................................................... 83 Figura 7....................................................................................................................... 84 Figura 8....................................................................................................................... 85 Evaluación y diseño de una intervención 9 Resumen El objetivo de este trabajo fue diseñar y evaluar la eficacia de una intervención clínica que combina técnicas comportamentales y cognoscitivas para disminuir el miedo al dolor frente a la penetración durante una relación sexual en una mujer de 27 años de edad. Las técnicas de intervención incluyeron: reestructuración cognitiva de pensamientos automáticos relacionados con la sexualidad, entrenamiento en relajación progresiva para disminuir la tensión muscular y la ansiedad anticipatoria frente a determinadas situaciones sexuales, desensibilisación sistemática para facilitar la exposición a estas situaciones y un proceso psicoeducativo que incluyó la lectura y discusión de temas generales de sexualidad humana como: anatomía y fisiología sexual, métodos anticonceptivos y comunicación e intimidad en pareja. Se empleó un diseño cuasi experimental de caso único para establecer si el plan de intervención propuesto (VI) producía cambios en el nivel de miedo al dolor durante la penetración (VD). Los resultados mostraron una disminución constante y progresiva del miedo al dolor frente a la penetración a medida que se implementaban las diferentes técnicas de intervención. Los resultados más importantes en cuanto a la disminución al miedo al dolor estuvieron asociados principalmente a la desensibilización sistemática. Sin embargo, la reestructuración cognitiva y la información sobre sexualidad generaron una disminución moderada del miedo al dolor y fueron fundamentales para lograr los objetivos propuestos. Palabras clave: respuesta sexual, vaginismo, dispareunia, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva. Evaluación y diseño de una intervención 10 DISEÑO Y EVALUACIÓN DE UNA INTERVENCIÓN COMPORTAMENTAL COGNOSCITIVA PARA DISMINUIR EL MIEDO AL DOLOR EN EL MOMENTO DE LA PENETRACIÓN EN UNA RELACIÓN SEXUAL Desde la publicación de los libros de Masters y Johnson (1966, 1970) Human Sexual Response y Human Sexual Inadecuacy, las disfunciones sexuales han sido objeto de investigación con el fin no sólo de establecer la incidencia, prevalencia y etiología de la mismas, sino de desarrollar protocolos de intervención clínica que permitan un manejo adecuado de las mismas. Bach, Wincze y Barlow (2001) reportan que en los años 70’s las investigaciones derivadas de los trabajos ya mencionados, se centraron en los aspectos psicológicos de las disfunciones sexuales. Posteriormente en los años 80’s los estudios de sexualidad humana tomaron un giro hacia los aspectos biológicos o fisiológicos de los mismos, con el consecuente desarrollo de múltiples medicamentos para el tratamientos de los problemas sexuales. Durante los años 90´s y como resultado del desacuerdo sobre si primaban los aspectos biológicos o psicológicos, se adoptó una posición donde se reconocía la influencia tanto de factores psicológicos como biológicos en la etiología de las disfunciones sexuales. De esta forma se desarrollaron diferentes protocolos de intervención de las disfunciones sexuales, dentro del marco teórico de un modelo biopsicosocial. En la actualidad se siguen aplicando modelos de intervención biopsicosociales, sin desconocer el gran impacto que ha tenido el desarrollo del Viagra en el tratamiento de las disfunciones sexuales masculinas. Sin embargo, existe consenso sobre la importancia de abordar las disfunciones sexuales desde un contexto multidisciplinar donde se contemplen los factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales que dan origen a las mismas y que por lo tanto deben ser tenidos en cuenta en el diseño de un tratamiento efectivo. Evaluación y diseño de una intervención 11 De acuerdo a los objetivos de este trabajo de grado y las condiciones particulares del caso, el análisis de la información se centrará en las disfunciones sexuales femeninas, específicamente del vaginismo y la dispareunia. A continuación se presenta la formulación del caso clínico. Formulación Clínica: Datos personales: Nombre: XX Edad: 27 años Padre: YX (No reporta) Madre: ZX (52 años) Hermano: WX (25 años) Estado civil: Soltera Motivo de consulta: En la planilla de inscripción escribe: “necesito un espacio para desahogarme, hablar y tener más amor propio”. Al indagar sobre esto, reporta haber tenido un periodo de tiempo estresante por dificultades laborales asociadas a la renovación de su contrato y manifiesta dificultades para establecer relaciones afectivas duraderas y satisfactorias. También menciona tener problemas en el area sexual. En la evaluación del Cuestionario de datos personales (CDP) escribe: el motivo de buscar ayuda “es amor propio, algunos asuntos sexuales y tristeza por estar sola”. Reporta que estas dificultades las ha tenido desde que llegó a vivir a Bogotá hace tres años. Sobre las razones por las que cree se siente de esta manera, es “suplir afectos”. Sobre la situaciones que han empeorado esto, responde que “ciertas compañías o novios Evaluación y diseño de una intervención 12 mal elegidos”. En cuanto a su red de apoyo para superar estas dificultades menciona a su madre y amigos. Refiere que en cuanto al amor propio se ha dado cuenta que establece relaciones con hombres para no sentirse sola y que esto la hace sentirse mal y con baja autoestima ya que no ha sido capaz de manejar la soledad. También menciona que por miedo a la soledad termina haciendo cosas que no quiere, específicamente involucrarse en relaciones afectivas que sabe que no tienen futuro y con personas que verdaderamente no le interesan. Al indagar qué le preocupa de su vida sexual, manifiesta que no ha podido tener relaciones sexuales, específicamente penetración, por temor al dolor. Lo ha intentado en varias ocasiones y no ha podido hacerlo. Al indagar si existe algún motivo moral o religioso que le impida hacerlo, responde que aunque su familia es muy tradicional ella no ve ningún problema en las relaciones prematrimoniales, mientras exista un compromiso sólido en la pareja. También reporta que para ella el sexo no es lo más importante en una relación y que las veces que lo ha intentado ha sido porque percibe la necesidad en su pareja y de alguna manera quiere satisfacerla para que no la abandone. Manifiesta que como ella vive sola piensa que los hombres creen que podrás acostarse con ella muy rápidamente y al ver que no es así pierden el interés y se “aburren” y la dejan. En cuanto a su última relación de pareja, manifiesta que se terminó porqué el se cansó de esperar la relación sexual, aunque fue muy comprensivo y trató de ayudarle. Al preguntarle su ella quería tener relaciones con él, manifiesta que en realidad la necesidad era más de él que de ella porque para ella eso no es lo más importante en una relación y de alguna manera acceder a una relación sexual sería por “darle gusto”. Evaluación y diseño de una intervención 13 Expectativas sobre el tratamiento: Sus expectativas son: “Apoyo, ayuda, identificar o reafirmar aspectos ya identificados en los cuales debo mejorar o cambiar”. También menciona querer un espacio para desahogarse y aumentar su percepción de autoestima. Descripción del Caso: Los datos que se reportan en este apartado corresponden a la evaluación realizada con el Evaluación del Cuestionario de Datos Personales (Ver Anexo A) Mujer de 27 años, estudiante de Maestría. Es la menor de dos hermanos, sus padres se divorciaron cuando tenía 12 años. Llegó a vivir a Bogotá por razones de trabajo hace 3 años. No reporta antecedentes personales de enfermedad física o mental. Reporta que su abuela fue diagnosticada clínicamente con depresión al igual que la hermana de la mamá. Describe las relaciones familiares, específicamente con los miembros de la familia materna como una familia muy “unida, con mucho cariño y apoyo”. En cuanto a la familia paterna escribe que es una relación lejana, aunque no conflictiva. En cuanto a la satisfacción de la consultante con la relación con su padre, manifiesta un nivel alto (8/10), la describe como una relación muy cálida a pesar de la distancia, se comunican casi a diario por Internet y regularmente por teléfono. Cuando la paciente va a su lugar de origen trata de ver siempre a su padre. Manifiesta que es una relación caracterizada por lo intelectual ya que es con su padre con quien más comparte su trabajo y su pasión por los temas políticos. Sin embargo también comparten otros aspectos de su vida, sus amigos, relaciones sociales, noviazgos etc. La madre de la consultante tiene 52 años. Describe una relación muy cálida y estrecha entre ellas, la define como su mejor amiga y la persona a la que le cuenta todo. Su nivel de Evaluación y diseño de una intervención 14 satisfacción con la relación es de 10/10. Mantienen una comunicación muy estrecha por teléfono y correo electrónico casi a diario. La paciente trata de ir una vez al mes a visitar a su familia y compartir tiempo con su madre. Comenta que la relación es tan estrecha que muchas veces no necesitan hablar para saber cómo se están sintiendo. Siente mucha confianza en su madre y se comunican abiertamente sobre todos los temas. Sin embargo, se detecta un area de restricción en la comunicación relacionada con las causas del divorcio. El hermano de la consultante tiene 25 años. Describe su relación como buena y afectuosa aunque no muy intima o cercana y la califica con un nivel de satisfacción de 7/10. En cuanto a su historia académica reporta un alto grado de satisfacción en el estudio, disfruta estudiar y se considera una persona muy dedicada. Percibe el estudio como un reto divertido. En relación con sus compañeros de colegio se describe como una persona líder, entusiasta y algo polémica, ya que entraba en continuos debates con sus compañeros lo que en algunas oportunidades generaba conflictos. Las relaciones con sus profesores las describe como muy buenas y respetuosas. Al indagar sobre cómo se auto describe, manifiesta sentirse satisfecha con su apariencia física (8/10) y un poco menos con su manera de ser (6/10) ya que se califica como un poco agresiva, estricta, conservadora y que explota fácilmente específicamente en el contexto laboral. Al preguntarle por sus fortalezas, manifiesta ser: tierna, comprensiva, buena escucha, querida, conversadora, catalizadora y sensible. Reporta que su autoestima se encuentra un poco debilitada en el contexto de las relaciones de pareja, asociado al problema sexual. Al preguntar sobre qué situaciones le generan tristeza reporta que algunos recuerdos asociados a la separación de sus padres y pensar en su familia, lo que le genera nostalgia y Evaluación y diseño de una intervención un poco de tristeza. 15 Manifiesta ser una persona que llora con facilidad ante ciertas situaciones que le toquen su sensibilidad (películas, niños en la calle, ancianos, etc.), También se estableció que utiliza el llanto como un mecanismo de regulación emocional, en momentos de tensión o ansiedad. Teniendo en cuenta lo anterior, se evalúan estos sentimientos de tristeza a profundidad sin encontrar síntomas de depresión. En cuanto a las situaciones que le generan miedo o ansiedad, manifiesta miedo específico a las alturas, los aviones y pasar por los puentes peatonales. Se evalúa la intensidad del miedo y se detecta que son situaciones que le generan miedo relativamente moderado, sin embargo no las evita, sino que por el contrario las enfrenta con un nivel medio de malestar que no alcanza a interferir con su funcionamiento. En la evaluación del area laboral, se encuentra un nivel de satisfacción general moderado ya que el trabajo que desempeña existe un poco de tensión, inestabilidad en el contrato que renuevan cada tres meses, falta claridad en cuanto a las funciones que debe desempeñar en su cargo y no esta conforme con la remuneración económica. Sin embargo tiene buenas relaciones interpersonales con sus compañeros de trabajo (8/10) y manifiesta que le gusta lo que hace. En cuanto a sus aficiones, intereses, y actividades de recreación reporta que las principales actividades que realiza para recrease son ver televisión, ir de compras, y dormir. Le gustaría ir con más frecuencia a cine y practicar regularmente un deporte. No consume drogas y casi nunca consume alcohol. En el momento de la evaluación no tenía una relación de pareja establecida. Historia del problema: En cuanto a la historia del problema, se pudo establecer que la paciente nunca ha podido tener una penetración durante los encuentros sexuales que ha sostenido. Inició los Evaluación y diseño de una intervención 16 encuentros sexuales con su primer novio aproximadamente a los 20 años con quien intento tener una relación sexual coital en varias ocasiones sin poderlo conseguir. A partir de este momento se ha visto involucrada en aproximadamente 10 a 15 situaciones sexuales con diferentes parejas, la mayoría de ellas en medio de relaciones casuales y otras veces en el contexto de relaciones más formales. En ninguna de ellas ha podido tener penetración. En general, durante estos encuentros sexuales ha completado satisfactoriamente la fase de deseo y excitación sin tener una relación sexual coital. Comenta que su madre luego del divorcio (aproximadamente un año después), le mostró una foto de su padre vestido de mujer y que su madre se muestra preocupada por este tema y constantemente le pregunta “que si sus problemas afectivos tendrán que ver con que ella vea a los hombres de esa manera”. Ella manifiesta que esto no tiene relación, que ella no asocia a sus parejas con este hecho y que cree que es algo aislado sin mucha importancia. Dice que “sea lo que sea es su papá y así lo quiere”. Al preguntarle su siente curiosidad por la orientación sexual de su padre, manifiesta que considera que no tiene sentido preguntarle a su padre por su vida sexual y que la situación no le genera malestar ni interfiere negativamente en su relación con su padre. En cuanto a las relaciones afectivas del pasado, manifiesta haber tenido varias relaciones cortas y pasajeras y sólo dos relaciones significativas. La primera con su primer novio formal con quien mantuvo una relación por cuatro años. La segunda con un muchacho de Bogotá, relación que terminó el año pasado y con quien mantuvo una relación por aproximadamente un año. Al indagar sobre las razones por las cuales no ha tenido una relación coital responde que le da miedo el dolor cuando su pareja intenta la penetración y prefiere retirarse y dar por terminado el encuentro. Evaluación y diseño de una intervención 17 Al preguntarle sobre lo que piensa en ese momento menciona cosas como: “me va a doler”, “la vagina es muy pequeña y el pene es muy grande” “esta persona no vale la pena”, “esta persona no me gusta lo suficiente”, “no lo conozco bien”, “es demasiado pronto para hacer esto”, “no quiero hacerlo”, “si lo hago va a pensar que soy una mujer fácil” entre otros. Generalmente después de estos eventos experimenta frustración por no haber podido seguir adelante con la relación sexual, se siente triste, incomoda, ansiosa, con baja autoestíma, culpable e incompetente. Algunos pensamientos identificados son “por que no puedo hacerlo”, “qué es lo que pasa conmigo”, “no le pude cumplir”, “me va a dejar”. Estos dos últimos pensamientos referidos a la pareja. También manifiesta que en todas estas experiencias sexuales siempre ha sentido que la necesidad sexual y el deseo sexual es de su pareja y no de ella, por lo tanto ha tenido estas experiencias para complacer a su pareja y no por iniciativa o por deseo propio. Por otra parte, también se pudo identificar que de manera general, ella accede a las relaciones sexuales presionada por la percepción de abandono de su pareja. Específicamente manifiesta que cuando las relaciones terminan, generalmente entre las razones a las cuales atribuye la ruptura se encuentra la ausencia de relaciones sexuales y dice “ellos se aburren de mi porque no soy capaz de tener sexo”. Reporta que en los últimos tres años, desde su llegada a Bogotá, ha tenido varias relaciones afectivas cortas y poco significativas. Dice que ha reflexionado sobre estas relaciones y ha llegado a la conclusión de que se involucra con estas personas no porque vea una posible relación o futuro afectivo con ellos, sino porque no puede estar sola. Manifiesta que estas relaciones no son satisfactorias, porque no se siente atraída a estas personas ni física ni intelectualmente y que han deteriorado su amor propio ya que siente Evaluación y diseño de una intervención 18 que de alguna manera accede a estar en ciertas situaciones sexuales (besos, caricias) sin que realmente se sienta enamorada de la persona con la que se encuentra. Otro dato importante para la formulación del caso tiene que ver con la respuesta de las parejas frente a la interrupción de encuentro sexual. En general se pudo establecer que ellos reaccionaban negativamente manifestando frustración y en algunos casos hostilidad frente a la incapacidad de la consultante de tener una relación coital. Entre las reacciones negativas se encuentran manifestaciones verbales y no verbales de frustración y algunos comportamientos hostiles como irse de la casa y tirar la puerta o no volver a llamar a la consultante. Por otro lado, la consultante manifiesta que en algunas ocasiones las parejas fueron “demasiado insistentes en la penetración y bruscos” generándole mayor percepción de dolor y que se mostraron muy ansiosos frente a la penetración lo que le generaba más tensión, miedo y rechazo a la penetración. Al preguntar sobre la primera experiencia sexual, comenta que ocurrió mas o menos a los 20 años, recuerda haber ido al cuarto de la pareja y haberse acostado en la cama, acariciándose y besándose. Posteriormente él le quitó la ropa y cuando le iba a quitar los pantalones interiores, sintió miedo y se retiró, dejando a su pareja en la cama y diciéndole que no podía seguir. Al indagar lo que estaba pensando responde que en el dolor de la penetración y en que él no era su novio y entonces no valía la pena pasar por esta situación. Esta secuencia de comportamientos se repite en la mayoría de los encuentros sexuales que ha tenido. En cuanto a las creencias morales o religiosas ligadas a las relaciones sexuales, manifiesta que ella no tiene problemas o impedimentos para esto, que le gustaría poder tener relaciones con su pareja mientras exista una relación seria y con compromiso. Evaluación y diseño de una intervención 19 A lo largo de la evaluación del problema, se hizo evidente que la consultante había recibido muy poca información sobre sexualidad durante su formación escolar en un colegio dirigido por religiosas y que esta información siempre estuvo ligada a el amor propio y el autocontrol. Este dato es importante porque la consultante asocia sus encuentros sexuales fallidos con una baja autoestima o amor propio y como una transgresión a su valía personal. Al indagar sobre su vida social, manifiesta tener buenos amigos, tanto hombres como mujeres, de hecho su mejor amigo es un hombre. No reporta sentirse incómoda en situaciones sociales o de cortejo y tampoco se evidencia un déficit en habilidades sociales. Comenta tener amigos, salir mas o menos frecuentemente y tener un nivel de satisfacción con sus relaciones sociales de 8/10. Tiene un grupo de amigos del trabajo con quienes eventualmente sale a bailar, a comer o cine. Disfruta su compañía pero la relación no es muy íntima ya que no quiere mezclar su vida privada con la del trabajo. Unidad de análisis: Teniendo en cuenta la información obtenida en la etapa de evaluación, la unidad de análisis es un trastorno sexual caracterizado por miedo al dolor en el momento de la penetración. Para Vázquez y Ochoa (1992) este miedo al dolor en la penetración coincide con dos tipos de trastornos: Dispareunia femenina: caracterizada por dolores y molestias antes, durante y después de la relación sexual, causada por: menopausia, lactancia, enfermedades de transmisión sexual, infecciones del sistema urinario o falta de excitación sexual que impide la lubricación vaginal. Evaluación y diseño de una intervención 20 Vaginismo: contracciones espasmódicas involuntarias de los músculos vaginales que interfieren en el coito. Algunas de las causas asociadas a este problema sexual son: tensión o ansiedad ante la penetración, experiencia sexuales negativas anteriores, educación restrictiva o desinformación, traumatismo vaginal (infecciones, heridas, etc.), patología ovárica, atrofia vaginal, himen rígido, estreñimiento crónico. Teniendo en cuenta la definición y las causas asociadas a estos trastornos, se solicitó un examen ginecológico a la paciente para descartar algún tipo de anomalía anatómica o de enfermedad sexual. Los resultados de este examen no arrojaron ningún dato positivo para anomalía anatómicas o enfermedades asociadas al aparato reproductor femenino. Tampoco fue posible establecer una diagnóstico diferencial entre vaginismo o dispaneuria, razón por la cual se abordará como unidad de análisis el miedo al dolor en el momento de la penetración. Factores de predisposición 1. Eventos relacionados con la separación de los padres: En cuanto a este tema, es interesante ver que la paciente manifiesta no tener recuerdos claros sobre esta etapa de su vida. Sólo reporta un incidente donde al parecer el padre le pega a la madre y esta decide separarse de él. Desde este momento ellos se va a vivir con su madre y atribuyen a este incidente la causa del divorcio. Posteriormente cuando la madre le comenta sobre la orientación sexual de su padre y le muestra una foto de un hombre vestido con ropa interior femenina, desde este momento la consultante entiende que esta es otra causa para la separación de sus padres. Sin embargo hay una gran reserva sobre este tema, ella dice que no lo habla con sus padres porque no quiere hacerles daño y que no siente curiosidad por aclarar esta situación. Evaluación y diseño de una intervención 21 2. Educación frente a la sexualidad: tanto la educación sexual recibida en el colegio como por parte de la madre se caracterizó por la presentación de dobles mensajes relacionados con el autocontrol y la autoestima como formas de evitar la sexualidad y no como estrategias de afrontamiento y por actitudes contradictorias de la madre como entregarle un condón al cumplir 16 años sin añadir ninguna explicación al respecto. Por otra parte, durante el proceso de evaluación se hizo evidente la ausencia de información básica en sexualidad en temas como. anatomía sexual, fisiología sexual y métodos de anticonceptivos. 3. Separación de la familia: la paciente manifiesta que los sentimientos de soledad y nostalgia se presentaron a su llegada a Bogotá ya que por primera vez se separaba de su madre, de su familia y de su grupo social. Al llegar a Bogotá se estableció el primer año con un familiar. Posteriormente rentó un apartamento y se fue a vivir sola. En este momento se agudizan los sentimientos de soledad y tristeza y empieza a establecer relaciones afectivas cortas y poco satisfactorias, con personas que en realidad no le atraen ni física ni intelectualmente. 4. Estilo parental: En cuanto a los recuerdos de infancia, se refiere a su padre como alguien muy exigente y estricto, encargado de la disciplina y de establecer la reglas y normas de la casa. No recuerda compartir tiempo libre con él, ni actividades lúdicas o de recreación. Por la información suministrada el padre exhibía un estilo parental autoritario. Por el contrario, los recuerdos de infancia respecto a la madre, la describen como una persona muy cálida y colaboradora que siempre estaba en casa para atender a sus hijos y con un estilo parental democrático ya que era quien “negociaba” los permisos en la casa con el padre y se mostraba más abierta y flexible. Evaluación y diseño de una intervención 6. factores socioculturales: 22 la consultante proviene de una sociedad altamente conservadora, donde se destacan los valores familiares y religiosos. Además fue educada en un colegio religioso. Estos factores socioculturales ayudaron a fortalecer algunas creencias, expectativas y actitudes negativas frente a la sexualidad y además contribuyeron a la desinformación de la consultante frente a temas generales de sexualidad humana. Factores de adquisición Experiencias sexuales insatisfactorias: como ya se ha mencionado anteriormente las experiencias sexuales han sido insatisfactorias ya que no ha podido tener una relación sexual coital por miedo al dolor. Además estos encuentros sexuales han estado caracterizados por la ausencia de deseo sexual por parte de ella, la percepción de tener que satisfacer a su pareja para que esta no la abandone y la percepción de que sus parejas han sido “demasiado insistentes en la penetración y bruscos” generándole mayor percepción de dolor, tensión, miedo y rechazo a la penetración. A continuación se presenta en la Tabla 1 los patrones y secuencias de interacción que caracterizan los encuentros sexuales de la consultante. Tabla 1 Patrones y secuencias de interacción Situacion Antecedente Encuentro Sexual Intento de penetración Conducta Consecuencia Pensamientos automáticos: “me va a doler”, “la vagina es muy pequeña y Evitación de la pene es muy grande”, “puedo quedar penetración embarazada”, “no deseo hacerlo”, “esta persona no me gusta”. Sentimientos de frustración y culpa por Fisiológico: tensión muscular, ansiedad no haber podido llevar anticipatoria a termino la relación Motor: retirarse, parar el encuentro Evaluación y diseño de una intervención 23 Como se puede observar en la tabla durante lo encuentros sexuales se presentan ciertos pensamientos automáticos negativos relacionados con el dolor a la penetración, tensión muscular, ansiedad anticipatoria, sentimientos de frustración y culpa y conductas de evitación que dificultan el funcionamiento sexual de la consultante. En la tabla 2 se presentan los procesos psicológicos que están implicados en el miedo al dolor en el momento de la penetración y las conductas de evitación. Tabla 2 Procesos implicados en el problema Motivación Aprendizaje Déficit en: Educación sexual restrictiva y desinformación alrededor de la sexualidad Bajo deseo sexual Evitación del dolor Habilidades de comunicación, asertividad y expresión de sentimientos Habilidades para mantener relaciones afectivas duraderas Cognición Afecto / emoción Biológico Magnificación del dolor y minimización del placer. Atención selectiva a lo negativo. Razonamiento emocional. Creencias, estándares y expectativas irracionales alrededor de la relación de pareja y de las relaciones sexuales. Ansiedad anticipatoria Sentimientos de frustración por no poder tener una relación sexual coital satisfactoria Tensión muscular, espasmo involuntario de la vagina Miedo al dolor Altos estándares de funcionamiento general Como se observa en la tabla el miedo al dolor y las conductas de evitación se pueden explicar a partir de la implicación de diferentes procesos psicológicos. Evaluación y diseño de una intervención 24 En cuanto al proceso motivacional, este se encuentra afectado por el bajo deseo sexual y la evitación del dolor. En cuanto a los procesos de aprendizaje se detectó un déficit en habilidades de comunicación asertiva, expresión de sentimientos y desinformación general sobre sexualidad. En relación con los procesos cognitivos, se encontró una serie de pensamientos automáticos, creencias y expectativas caracterizados por errores cognitivos que interfieren en el desempeño sexual de la consultante. En cuanto a los procesos emocionales y afectivos implicados se encuentra un alto nivel de ansiedad anticipatoria frente al evento de la penetración, miedo al dolor y sentimientos de frustración y culpa al no poder tener una relación sexual coital. Por último, frente a los procesos biológicos se encontró un alto nivel de tensión muscular general y contracción involuntaria de la vagina. Hipótesis funcional La educación sexual restrictiva y la desinformación sobre temas generales de sexualidad contribuyeron a la formación de un sistema de creencias, expectativas y pensamientos rígido sobre las relaciones de pareja y la sexualidad. Estos esquemas cognitivos, sumados a un déficit en habilidades de comunicación asertiva y expresión de sentimientos; han generado miedo intenso al dolor en el momento de la penetración Este miedo al dolor ha impedido el desempeño sexual de la paciente por medio de la evitación de relaciones sexuales coitales, generándole sentimientos de frustración, incapacidad y culpa por interrumpir al encuentros sexuales. Por su parte la baja percepción de autoestima y el involucrarse en relaciones afectivas intrascendentes, se relacionan con el trastorno sexual ya que ella considera que establecer una relación seria, comprometida y adulta requiere de una vida sexual en pareja pero ante el Evaluación y diseño de una intervención 25 miedo al dolor evita este tipo de relaciones para no enfrentarlo. De esta forma, para evitar el miedo al dolor, establece relaciones cortas y poco significativas. Sin embargo estas relaciones resultan poco satisfactorias y considera que los encuentros sexuales que surgen en medio de ellas son una transgresión a su amor propio y ocurren por temor a que si no lo hace ellos la abandonen y sea incapaz de manejar la soledad. Además, éstos encuentros sexuales insatisfactorios han contribuido al bajo deseo sexual de la consultante. A continuación se presenta una revisión bibliográfica sobre la definición de las disfunciones sexuales femeninas, la clasificación diagnóstica según el DSM – IV, su evaluación e intervención clínica. Definición de las disfunciones sexuales: Las disfunciones sexuales se definen como aquellos trastornos en los que problemas fisiológicos o psicológicos dificultan la ejecución o la satisfacción en la actividad sexual (Labrador, 1987, 1994). De acuerdo al Manual de Clasificación Diagnóstica (DSM – IV) las cuatro fases del ciclo de respuesta sexual tanto femenina como masculina son: deseo, excitación, orgasmo y resolución. De esta forma, las disfunciones sexuales son definidas como las alteraciones en alguna de estas fases del ciclo o el dolor asociado al coito. El diagnóstico de una disfunción sexual se limita a aquellos casos donde las dificultades en el funcionamiento sexual ocurren de manera persistente y son causa de malestar psicológico en el individuo o de conflictos en la pareja (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Por otra parte, una vez se ha realizado un diagnóstico de disfunción sexual, se debe tener en cuenta si éste se presenta de manera generalizada, es decir, en la mayoría de situaciones o si sólo se presenta de manera circunstancial, en algunas situaciones. Además, se debe establecer si la disfunción es primaria, siempre ha estado presente, o si es Evaluación y diseño de una intervención 26 secundaria, si ésta se adquirió después de un periodo de funcionamiento adecuado. Por último, se debe establecer si la disfunción obedece a factores psicológicos, fisiológicos o una combinación de ambos (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Clasificación de las disfunciones sexuales femeninas (DSM-IV) Según el DSM-IV las disfunciones sexuales se clasifican de acuerdo a la fase del ciclo de respuesta sexual que se encuentra afectada. De esta forma las disfunciones sexuales se clasifican en cuatro grandes grupos. Los trastornos de deseo, los trastornos de excitación, los trastornos del orgasmo y los trastornos de dolor. A continuación se describen brevemente los trastornos femeninos específicos de cada categoría y las características propias de los mismos. Se hará especial énfasis en la última categoría correspondiente a los trastornos de dolor, ya que la unidad de análisis del caso clínico de este estudio se concentra específicamente en esta categoría. Trastornos del deseo Dentro de esta categoría se clasifican los trastornos de deseo hipoactivo y de aversión sexual. El DSM-IV define el trastorno de deseo hipoactivo como la falta o ausencia de fantasías y deseos en torno a la actividad sexual. Puede ser un problema primario o secundario a otro tipo de disfunción sexual. Por ejemplo, el deseo sexual hipoactivo puede ser generado por otro trastorno sexual como la dispaneuria o el vaginismo en el caso de la mujer o por un trastorno de impotencia, en un hombre (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Éste es uno de los problemas que más frecuentemente se presentan en la práctica clínica, especialmente en las mujeres. Segraves (1991) realizó un estudio en 906 pacientes diagnosticados con alguna disfunción sexual, encontrando que el 65% de estos presentaban Evaluación y diseño de una intervención 27 trastorno de deseo sexual hipoactivo y que de estos el 81% de los casos correspondía a mujeres. Para Crespo, Labrador y de la Puente (1995) los trastornos del deseo son conocidos comúnmente como “apatía sexual”, “falta de deseo sexual” o “falta de interés por el sexo” y están referidos a aquellas personas que no presentan apetito sexual o no se sienten atraídas por el sexo. Para estos autores, la apatía sexual, no sólo tiene que ver con la carencia subjetiva de tener una relación coital, sino que incluye el desinterés por toda conducta sexual, la ausencia de pensamientos o fantasías eróticas, la desatención selectiva hacia el material erótico y hacia claves sexuales en las relaciones con personas del sexo opuesto, acompañado de la ausencia de sentimientos de frustración respecto a la sexualidad. Es decir, estas personas no manifiestan necesidades de tipo sexual y por lo tanto no presentan malestar psicológico ante la insatisfacción de las mismas. Así mismo se puede distinguir entre deseo sexual inhibido general y selectivo. De esta forma, las personas pueden experimentar una ausencia de interés sexual restringido a unas personas o situaciones o generalizado a todas las situaciones. Para estos mismos autores y teniendo en cuenta un modelo de explicación biopsicosocial las causas de este trastorno son múltiples, desde trastornos hormonales o estructurales en le aparato reproductor, pasando por la influencia de una educación restrictiva y moralista en el plano sexual, hasta la influencia de problemas psicológicos asociados al estado de ánimo como la presentación de síntomas de ansiedad (miedo a las relaciones sexuales, al dolor en la penetración, a quedar embarazada) o depresión (baja autoestima, autoconcepto y autoimágen). En cuanto al trastorno de aversión sexual, Bach, Wincze y Barlow (2001) establecen que mientras los pacientes con deseo sexual hipoactivo manifiestan sentimientos de Evaluación y diseño de una intervención 28 indiferencia frente a la actividad sexual, los pacientes con trastornos de aversión sexual expresan sentimientos muy negativos en torno a la sexualidad. Su respuesta sexual suele estar acompañada por miedo o desagrado frente al sexo y como consecuencia de esto, son personas que generalmente evitan actividades de tipo sexual. Aunque existen pocos datos empíricos sobre la prevalencia en la población de este trastorno, la experiencia clínica ha mostrado una prevalencia mayor en la población femenina. En general las personas con trastornos de aversión sexual, manifiestan miedo o desagrado al coito. Específicamente las mujeres suelen manifestar sentir dolor o sangrado durante la penetración. Sin embargo la aversión sexual puede estar relacionada con cualquier otro aspecto de la actividad sexual. Por su parte Crespo, Labrador y de la Puente (1995) describen algunos síntomas fisiológicos propios del trastorno que se asemejan a los experimentados en los trastornos de ansiedad como las fobias. Algunos de los síntomas son: incremento de la tasa cardiaca, sudoración intensa, aumento de la tensión muscular. De esta forma, sugieren que este trastorno puede ser descrito como una fobia al sexo. En general los diferentes autores consultados, están de acuerdo con que las causas de este trastorno tienen que ver con actitudes, creencias, expectativas y pensamientos negativos alrededor de la sexualidad debidos a una educación rígida o inadecuada (desinformación), a experiencias sexuales negativas (abuso sexual, incesto) o a presiones por parte de la pareja para realizar algún tipo de actividad sexual no deseada (Crespo, Labrador y de la Puente, 1995; Bach, Wincze y Barlow, 2001). Trastornos de excitación sexual A continuación y para efectos específicos de este estudio de caso sólo se describe el trastorno de excitación de la mujer. Evaluación y diseño de una intervención 29 El DSM-IV define este trastorno como la incapacidad persistente o recurrente de obtener o mantener la respuesta de tumefacción y lubricación propia de la excitación sexual hasta la terminación de la actividad sexual. Además la carencia de una sensación subjetiva de excitación y de placer durante la actividad sexual. Las mujeres que presentan este tipo de disfunción pueden dejar de buscar ayuda profesional para el trastorno de excitación ya que muchas veces pueden resolver el problema con un gel lubricante. Sin embargo, si este trastorno no recibe algún tipo de tratamiento puede general dolor en la penetración, con la consecuente evitación a las relaciones sexuales y problemas de pareja (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Trastornos del orgasmo A continuación y teniendo en cuenta los objetivos específicos de este estudio de caso en una mujer, se describe sólo la disfunción orgásmica femenina o anorgasmia. Este trastorno se define como una ausencia o retraso en el orgasmo, tras una fase de excitación normal, durante una actividad sexual que se considera adecuada en duración, intensidad y estimulación (Crespo, Labrador y de la Puente, 1995). Lauman et al. (1999) encontraron que el 26% de las mujeres tienen dificultades significativas para alcanzar un orgasmo. Por su parte Osborn et al. (1988) en una muestra de 436 mujeres encontraron que sólo el 16% reportaron dificultades para obtener un orgasmo. Sin embargo ellos emplearon una definición más conservadora del trastorno: ausencia total de un orgasmo durante una actividad sexual durante los últimos tres meses. Así mismo LoPiccolo y Stock (1987) reportaron que sólo el 50% de las mujeres experimentan orgasmos regulares durante sus relaciones sexuales. De esta forma, lo importante a la hora de evaluar este trastorno no es la frecuencia de presentación de los orgasmos, sino la medida en que la mujer considera esto un problema (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Evaluación y diseño de una intervención 30 Trastornos de dolor A continuación se describen el vaginismo y la dispareunia. El primero es un trastorno de dolor especifico de la mujer y el segundo puede presentarse tanto en hombres como en mujeres. Ambas categorías diagnósticas juegan un papel importante en la definición de la unidad de análisis de este estudio de caso. Dispareunia Los hombres o mujeres con este trastorno experimentan dolor genital antes, durante o después del coito (APA, 1994). La naturaleza, duración e intensidad del dolor varia de un individuo a otro, pero es generalmente experimentado durante el coito. Rosen, Taylor, Leiblum y Bachmann (1993) en una muestra de 329 mujeres, encontraron que el 7.7% de las mujeres experimentaban dolor en casi todas las actividades sexuales (coitos) en que se involucraban. De igual forma Osborn et al (1988) reportan un porcentaje similar del 8% (Bach, Wincze y Barlow, 2001). En cuanto a los síntomas del trastorno Crespo, Labrador y de la Puente (1995) describen que el dolor puede manifestarse de diversas formas: sensaciones de ardor, quemadura, contracción o dolor cortante, que se localiza en la parte externa o interna de la vagina, o en la región pélvica o en el abdomen. Teniendo en cuenta lo anterior, no debe darse un diagnóstico de dispareunia si el dolor se debe a la falta de lubricación vaginal (trastorno de deseo sexual femenino) o cuando es una consecuencia de vaginismo. El dolor puede presentarse en todos los intentos de coito, en algunas ocasiones o en algunas posiciones, de esta forma puede ser generalizado o circunstancial. Para ser considerado un trastorno debe presentarse de manera crónica y no aisladamente. Algunos factores de riesgo biológicos asociados a este trastorno son: deformaciones en la vagina, el útero, trompas de Falopio u ovarios, infecciones vaginales, del clítoris o urinarias. Evaluación y diseño de una intervención 31 Vaginismo El DSM-IV define este trastorno como una contracción involuntaria de los músculos que rodean el primer tercio de la vagina en respuesta a un intento de penetración (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Este trastorno supone que la mujer ha tenido una respuesta adecuada a la fase de deseo y de excitación (presenta lubricación adecuada) y disfruta del juego sexual incluso hasta alcanzar el orgasmo. El problema se presenta cuando al realizar el coito, se presenta un espasmo involuntario y reflejo que contrae los músculos de entrada a la vagina con el consiguiente cierre de la apertura vaginal. Este espasmo no suele ocasionar dolor y es frecuente que la mujer no lo perciba cuando sucede. También pude ir acompañado de una contracción de los músculos abductores de los muslos. Generalmente este trastorno se manifiesta no solo en situaciones sexuales, sino también frente a la aplicación de tapones o en exámenes ginecológicos (Crespo, Labrador y de la Puente, 1995). Leiblum (2000) establecen una categorización diferente que para efectos de este trabajo resulta muy conveniente. Ellos establecen que puede hablarse de un vaginismo primario que impediría la entrada de cualquier tipo de objeto a la vagina y el vaginismo situacional que permitiría la entrada de algunos objetos como tapones o especulos, pero donde la vagina se tensiona en anticipación a la penetración del pene y hace que esta no sea posible. En cuanto a las tasa de incidencia, Rosen y colaboradores (1993) encontraron que el vaginismo se presenta como un problema regular en un 6.8% y como un problema recurrente en un 21.6% en la población de una clínica ginecológica. De manera consistente con estos resultados Reissing y colaboradores (1999) reportaron tasas de vaginismo en un rango de 5% a 7%. Evaluación y diseño de una intervención 32 En cuanto a la forma de adquisición del problema, consiste en un condicionamiento clásico, es decir, en la aparición de una reflejo aprendido (condicionado) en una situación anterior en la que se ha asociado una experiencia de dolor a una situación sexual (habitualmente el coito o penetración). Otros factores de adquisición pueden ser una educación rígida que genere sentimientos de culpa frente a la sexualidad, abuso sexual, miedo al embarazo, sentimientos de hostilidad o rechazo a la pareja, miedo al dolor en la penetración, haber padecido algún tipo de dolor vaginal causado por lesiones orgánicas o infecciones. Una vez se ha presentado el reflejo condicionado este puede persistir si hayan desaparecido las causas que le dieron origen (Crespo, Labrador y de la Puente, 1995). Reissing, Binik y Khalife (1999) proponen que aunque el vaginismo es calificado por el DSM-IV como un trastorno sexual de dolor, el dolor no es un aspecto central o necesario para su diagnóstico. En lugar de ser el foco de atención, el criterio diagnóstico se centra en el espasmo involuntario o reflejo condicionado. Estos autores están en desacuerdo con esta postura y proponen que el vaginismo sea definido como una respuesta aversiva / fóbica a la penetración vaginal (generalmente no especifica para el coito) o como un trastorno de dolor. De igual forma, Blinik, Reissing, Pukall, Flory, Payne y Khalifé, (2002) proponen que la clasificación de la dispareunia y el vaginismo como disfunciones sexuales, ha tenido como consecuencia conceptual y en la investigación una concentración en los aspectos sexuales e interpersonales (psicológicos) donde las causas biológicas han sido excluidas. Consideran que aunque darle mayor importancia a los aspectos psicológicos del problema ha sido útil, no ha conllevado a un progreso teórico ni terapéutico significativo en los últimos 20 años. Estos autores proponen una reconceptualización del vaginismo y la dispareunia como trastornos de dolor que interfieren con la sexualidad, más que como Evaluación y diseño de una intervención 33 disfunciones sexuales. Consideran que esta reconceptualización enfoca al clínico en el aspecto central del problema que es el dolor, lo que sugiere nuevas aproximaciones de investigación y tratamiento al problema. Diagnóstico diferencial entre vaginismo y dispareunia Para Crespo, Labrador y de la Puente (1995) la dispareunia suele presentar comorbilidad con el vaginismo y reportan índices entre el 2% y 4% de los casos. Por su parte autores como Basson (1994) y Van Lankveld, Brawaeys, Ter Kuile y Weijenborg (1995) sugieren que tasas de comorbilidad son aun más altas ya que numerosos estudios clínicos y reportes ginecológicos así lo demuestran. Esto cuestiona la validez de los diagnósticos diferenciales. Para autores como Binik, Bergeron y Khalifé (2000) en la práctica clínica y para el DSM – IV el diagnostico diferencial entre dispareunia y vaginismo sólo puede establecerse cuando el ginecólogo observa el espasmo involuntario de la vagina, caso en el cual, el diagnóstico es vaginismo. Este a su vez puede estar acompañado de la sensación o percepción de dolor. Por otro lado, los profesionales de la salud que no son ginecólogos realizan el diagnostico diferencial a partir de la capacidad de la mujer de tener o no penetración. Del mismo modo, Reissing, Biniky Khalifé (1999) al realizar una revisión critica de la literatura sobre estas disfunciones, cuestionan la validez del diagnóstico de vaginismo ya que no existen investigaciones científicas publicadas que hayan comprobado que los ginecólogos o los trabajadores de la salud mental puedan establecer un diagnostico diferencial entre vaginismo y dispareunia de manera confiable. Evaluación y diseño de una intervención 34 Factores causales de las disfunciones sexuales Como se mencionó anteriormente la conceptualización de las disfunciones sexuales en este trabajo se enmarca dentro de un modelo biopsicosocial. De esta forma y gracias a éste enfoque de trabajo multidisciplinar, autores como Bach, Wincze y Barlow (2001) han identificado factores biológicos y psicosociales que interfieren en el funcionamiento sexual. Factores Biológicos: Existen algunos factores biológicos directos que pueden interferir con el funcionamiento sexual de hombres y mujeres. Entre ellos se encuentran: la enfermedad cardiovascular, la hipertensión, la diabetes, los trastornos hormonales, el abuso de alcohol y la utilización de ciertos medicamentos como antidepresivos y antihipertensivos. También se ha encontrado la influencia de algunas anomalías de tipo estructural en el aparato reproductor femenino como: atrofia vaginal, síndrome de vestibulitis vulvar, lesiones vaginales, tumores y enfermedades de transmisión sexual, entre otras. Otros factores biológicos indirectos son, la edad avanzada, fumar y algunos síntomas asociados a enfermedades como cáncer e infarto. Factores Psicosociales Los factores psicológicos que interfieren con el funcionamiento sexual pueden clasificarse en dos categorías: los individuales y los de la relación de pareja. Entre los factores de riesgo individuales se encuentran los trastornos psicológicos especialmente los trastornos del estado de animo y los trastornos de ansiedad. De igual forma, los esquemas mentales, los pensamientos automáticos, las atribuciones y las expectativas negativas, así como los errores cognitivos (Beck, 1995; Beck, 2000) pueden interferir la respuesta sexual al desviar la atención de las personas de las claves contextuales y de los estímulos sensuales que los rodean hacia este tipo de Evaluación y diseño de una intervención 35 pensamientos disfuncionales. De esta forma las personas pueden pensar que la penetración es algo muy doloroso, que el sexo prematrimonial no es bueno o que la masturbación es algo sucio. Los factores culturales como la raza, la etnia y especialmente la religión tienen una gran influencia en las creencias, expectativas y comportamientos en torno a la sexualidad. Los principios morales, las creencias y los valores rígidos pueden contribuir al desarrollo de problemas sexuales. Por último, la ausencia de información o las distorsiones alrededor de la información sobre sexualidad constituye un factor de riego para el desarrollo de una disfunción sexual. El clínico nunca debe presumir que el paciente cuanta con una información adecuada y suficiente de la sexualidad. De esta forma, en la mayoría de los casos parte de la intervención se concentra en una labor psicoeducativa sobre temas de sexualidad. En cuanto a los factores de riesgo relacionados con la interacción de la pareja, algunos suelen ser dificultades de comunicación, conflictos de pareja, ausencia de atracción física y un repertorio sexual restringido (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Aspectos generales de la intervenciones clínicas en individuos con disfunción sexual: La intervención clínica de disfunciones sexuales generalmente se realiza dentro del marco de una relación de pareja establecida. Sin embargo, se presentan casos donde el consultante, no tiene una pareja al momento de pedir una consulta. Al respecto, Bach, Wincze y Barlow (2001) consideran que la terapia comportamental cognoscitiva para disfunciones sexuales pude ser beneficiosa para personas que no tienen pareja. En estos casos, el tratamiento debe enfocarse en proveer psicoeducación en el tema de la sexualidad, realizar reestructuración cognoscitiva de aquellos pensamientos, creencias, expectativas y atribuciones negativas que puedan estar Evaluación y diseño de una intervención 36 interfiriendo en el funcionamiento sexual del consultante y la asignación de ejercicios conductuales que puedan ser realizados por ella misma. Este tipo de intervención tiende a ser más corta que la que se realizaría en pareja ya que existen ciertos ejercicios y ciertos temas que no pueden ser tratados en ausencia de una pareja . En estos casos, se intenta de abordar el mayor numero de temas con la persona, desarrollar un plan de acción para solucionar posibles problemas que se puedan presentar en el futuro cuando se encuentre en un contexto de relación de pareja y por último se le da la opción a la persona de reiniciar el tratamiento cuando consiga una relación de pareja estable. Algunas veces las personas desean incluir en la terapia aun compañero sexual ocasional. En este caso se recomienda decir al paciente que debido a la naturaleza intima de la información que se comparte en terapia es aconsejable trabajar de manera individual con el terapeuta. Evaluación de las disfunciones sexuales La evaluación de las disfunciones sexuales en general se realiza a través de entrevista clínica individual, si el consultante no tiene pareja, o a los dos miembros de la pareja. En esta primera entrevista se busca obtener información demográfica, indagar por el motivo de consulta, obtener una descripción del problema y de qué manera lo esta afectando en su vida diaria, en sus relaciones sociales y de pareja. Se indaga sobre qué tipo de soluciones ha intentado y sobre su historia médica. Se evalúa el funcionamiento psicológico general, el nivel de ajuste en su vida familiar, de pareja, laboral, social, etc. Por último, se evalúa la historia psicosexual del individuo. De igual forma, es muy importante establecer un buen nivel de empatía desde la primera sesión y demostrar profesionalismo en el manejo del tema, debido a la naturaleza Evaluación y diseño de una intervención 37 intima del mismo. Es necesario asegurar la total confidencialidad de la información que se comparte durante las sesiones (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Otra forma de evaluar las disfunciones sexuales es a través de cuestionarios de auto reporte. Estos cuestionarios buscan evaluar el desempeño sexual de la persona, las actitudes frente a la sexualidad, el nivel de satisfacción etc. Desafortunadamente para este caso, no se pudo tener acceso a este tipo de instrumentos porque o no se consiguen en el país o no se encuentran estandarizados para población hispana. Algunos de los cuestionarios más utilizados en los Estados Unidos son La Escala de Ajuste de la Diada (DAS) de Spanier y Thompson (1982), El Inventario de Funcionamiento Sexual (DSFI) de Derogatis y Melisaratos (1979) o La Encuesta General de Sexualidad (SOS) de Fisher (1988) y Fisher, Bryne, White y Kelley (1988). Evaluación de la dispareunia Para Binik, Bergeron y Khalifé (2000) la evaluación psicosocial de la dispareunia se debe centrar en una descripción detallada del dolor y del grado de interferencia con su vida sexual y su bienestar personal. Estos autores proponen una reconceptualización de la dispareunia y el vaginismo no como disfunciones sexuales sino como trastornos de dolor. De esta forma y teniendo en cuenta como principal componente al dolor, lo que se debe evaluar es la localización, la intensidad, la calidad, los estímulos disparadores (elicitadores), el significado y la duración del dolor. Proponen que un objetivo central de la evaluación debe ser el de legitimar la queja principal de dolor y el grado en el cual éste esta interfiriendo en la vida sexual de la persona y en general en su vida cotidiana. Evaluación de Vaginismo La evaluación de este trastorno se centra en la presentación de la contracción involuntaria del primer tercio de la vagina. Como se había mencionado anteriormente, la Evaluación y diseño de una intervención 38 evaluación consiste en observar el espasmo mediante un examen ginecológico. Por su parte, los psicólogos clínicos, generalmente establecen el diagnostico determinando si la mujer ha sido capaz de tener o no penetración o relaciones coitales (Binik, Bergeron y Khalifé, 2000; Leiblum, 2000; Bach, Wincze y Barlow, 2001). Intervención de las disfunciones sexuales femeninas Para Bach, Wincze y Barlow (2001) el objetivo de la terapia sexual debe ser ayudar a la pareja o a la persona a desarrollar una vida sexual más satisfactoria y no centrar el objetivo del éxito en la ejecución de determinada conducta sexual ya que esto genera ansiedad y tensión en los pacientes. Por otro lado, estos autores señalan algunos retos para el tratamiento de disfunciones sexuales como la preferencia por un medicamento, específicamente en los problemas de erección masculinos, las atribuciones rígidas sobre la disfunción particular, la no realización de las tareas y las relaciones extra matrimoniales y las creencias culturales o religiosas que se opongan a ciertos métodos de tratamiento como la masturbación. Técnicas de intervención de las disfunciones sexuales femeninas En cuanto a las principales técnicas de intervención autores como Bach, Wincze y Barlow (2001) mencionan la educación sexual, el control de estímulos, la reestructuración cognitiva y algunas técnicas conductuales específicas para cada disfunción. Educación sexual: Los procesos psicoeducativos suelen ser el componente principal de la terapia sexual ya que las creencias, atribuciones y expectativas irracionales alrededor del funcionamiento sexual propio o de la pareja juegan un rol principal en la etiología y mantenimiento de estos trastornos. Como resultado de esto, brindar información general sobre temas de sexualidad conlleva a un mejoramiento muy rápido durante las primeras Evaluación y diseño de una intervención 39 sesiones. Los materiales más utilizados consisten en libros de texto sobre el funcionamiento sexual humano, diagramas sobre el aparato reproductor femenino y masculino para tener un mejor entendimiento de la anatomía humana, información sobre algunas conductas de riesgo, sobre enfermedades de transmisión sexual y métodos anticonceptivos. Los procesos psicoeducativos también apuntan hacia la reestructuración de algunas creencia y mitos en torno a la sexualidad que han sido construidos culturalmente y pueden tener una gran resistencia al cambio. Control de estímulos Para Bach, Wincze y Barlow (2001) muchas de las disfunciones sexuales de las personas tienen que ver con considerar que la sexualidad es un proceso automático qué no requiere de otra condición que la voluntad de la pareja para tener una relación sexual. De esta forma, las personas se involucran en situaciones sexuales donde las condiciones generales son desfavorables y pueden reducir las posibilidades de una ejecución exitosa o no tienen un nivel adecuado de auto observación para evaluar sus experiencias. La experiencia clínica y las investigaciones realizadas en este campo han demostrado que existen unos factores interpersonales y ambientales necesarios para el tener un funcionamiento sexual satisfactorio y saludable. Las técnicas de control de estímulos consisten en manipular los factores ambientales para facilitar un comportamiento o resultado determinado. En el contexto de la terapia sexual, el control de estímulos se refiere específicamente a todos aquellos esfuerzos para crear condiciones favorables para un buen desempeño sexual. Esta técnica parte de la base de que los factores biológicos, interpersonales y psicológicos afectan el funcionamiento sexual de las personas. Evaluación y diseño de una intervención 40 De esta forma el desempeño sexual esta determinado por factores positivos o negativos. Algunos factores biológicos negativos que impiden un adecuado desempeño sexual son el uso de tabaco, cigarrillo, alcohol, drogas o la fatiga. Algunos factores negativos psicológicos son la autoestíma, el estado de ánimo, la ansiedad y los pensamientos y actitudes frente a la pareja y a la sexualidad. Por su parte, algunos factores interpersonales que pueden influir negativamente el funcionamiento sexual son el nivel de atracción física y las actitudes frente a la pareja. Para estos autores, el objetivo de la terapia consiste en que el consultante identifique ciertas condiciones necesarias para su buen desempeño sexual. Cada uno de los miembros de la pareja puede generar una lista de condiciones o factores que afecten positivamente su deseo sexual. Las personas pueden nombrar factores como el lugar, la hora del día, su estado de ánimo, la atmósfera (música, velas ropa interior). Posteriormente la pareja debe maximizar la utilización de esos factores en sus encuentros sexuales. También, es necesario que las personas identifiquen aquellos factores que influyen negativamente su deseo sexual, como creencias de fracaso, condiciones ambientales desfavorables y temores relacionados con el desempeño mismo en la relación sexual. Reestructuración cognitiva Como se ha mencionado anteriormente los pensamientos, las creencias, las actitudes y las expectativas frente a la sexualidad tienen una gran influencia en el funcionamiento sexual. Algunos de los pensamientos negativos asociados a las disfunciones sexuales que se han podido identificar a lo largo de las investigaciones y de la practica clínica tienen que ver con cosas como: “Lo(a) voy a defraudar”, “no siento que deba estar haciendo esto”, “va a ser doloroso” (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Es importante anotar que en el caso Evaluación y diseño de una intervención 41 que se presenta en este trabajo se han podido identificar estos tres tipos de pensamiento, siendo el más persistente el asociado al dolor en el momento de la penetración. El modelo cognitivo parte de la premisa de que es la interpretación de una situación (más que la situación misma), la que determina los estados emocionales, el comportamiento y las respuestas fisiológicas. Esta interpretación generalmente ocurre a través de pensamientos automáticos. Dentro de las características de los pensamientos automáticos, encontramos que son ideas de las cuales no siempre estamos conscientes, son automáticos y aparecen espontáneamente se forma inmediata frente a determinadas situaciones. La terapia cognitiva busca identificar este tipo de pensamientos que son disfuncionales porque representan distorsiones de la realidad, generan malestar psicológico e interfieren con la capacidad de las personas de alcanzar sus metas (Beck, 1995, 2000). La reestructuración cognitiva consiste en identificar, evaluar y sustituir este tipo de pensamientos. Lo primero que se debe hacer es señalar que este tipo de pensamiento interfiere con el funcionamiento sexual adecuado y satisfactorio porque no son ni relajantes ni excitantes; por lo tanto, es apenas normal que cuando este tipo de pensamiento se presentan las personas no se sientan sexualmente excitadas. procedimiento es El objetivo de este ayudar a normalizar la situación y a que las personas sean más conscientes del impacto de sus pensamientos sobre sus dificultades en el plano sexual. Posteriormente el terapeuta puede señalar que generalmente las personas que tienen relaciones sexuales gratificantes se concentran en otro tipo de claves contextuales como el cuerpo de la pareja, las sensaciones físicas de placer y todos aquellos otros aspectos de la situación que le resulten excitantes. Evaluación y diseño de una intervención 42 El objetivo central de esta técnica consiste en evaluar la validez y la utilidad de los pensamientos automáticos negativos que lo distraen durante sus encuentros sexuales. Para identificar los pensamientos automáticos se solicita al paciente que reporte en una hoja de autoregistro: la situación sexual (por ejemplo, que le quiten la ropa interior), el nivel de ansiedad que esto le genera (en una escala Likert de 0 = nada a 10 = Máximo) y los pensamientos que estaba teniendo en ese momento. El autoregistro de los encuentros sexuales, ayuda a las personas a identificar los pensamientos negativos y facilita la discusión de los mismos durante las sesiones de terapia y ayudan a tener un registro del progreso alcanzado en diferentes momentos del tratamiento (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Una vez los pensamientos automáticos negativos han sido identificados, el terapeuta procede a entrenar al consultante en la evaluación sobre su utilidad o validez. Una de las estrategias más importantes para evaluar la validez de los pensamientos negativos es proveer información como parte de un proceso psicoeducativo sobre sexualidad. Otra estrategia consiste es encontrar la evidencia a favor o en contra del pensamiento, para que el paciente elabore sus pensamientos con base en hechos y no en el miedo asociado a determinada circunstancia. Muchas de las creencias o pensamientos negativos que tienen las personas sobre la sexualidad han sido construidos sobre la base de información suministrada por otras personas. Otra estrategia consiste en descatastrofizar los intentos que realice el paciente a lo largo de la intervención. Esto consiste en hacer ver al paciente que aunque el resultado de la ejecución no sea del todo positiva, esto no representa una amenaza significativa o no es tan importante. Una vez el paciente ha evaluado la validez y la utilidad de sus pensamientos negativos, debe concentrarse en las claves contextuales eróticas que acompañan sus Evaluación y diseño de una intervención 43 encuentros sexuales. Por ejemplo, puede aconsejarse a al persona que se concentre en algunas partes del cuerpo de al pareja que le resulten excitantes o que recurra al empleo de alguna fantasía sexual (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Técnicas comportamentales especificas para el vaginismo y la dispareunia Cuando se evalúa un paciente con un trastorno de dolor sexual como el vaginismo o la dispaneuria, lo primero que se debe determinar es que tipo de actividades especificas generan ansiedad en el paciente. La mayoría de las mujeres que presentan este tipo de trastornos tiene problemas con la penetración, el uso de tapones y la realización de exámenes ginecológicos. De esta forma, lo primero que se debe realizar es la construcción de una jerarquía con aquellas situaciones generadoras de ansiedad y el nivel de ansiedad especifico para cada una de ellas en una escala Likert de 0 (nada) a 8 (máximo). Las actividades deben puntuar en un rango de ansiedad entre moderado y severo (de 4 en adelante). El tratamiento consiste en realizar una exposición gradual a dichas actividades junto con una reestructuración cognitiva de los pensamientos negativos asociados a cada una de ellas. El paciente debe empezar a practicar aquellas actividades menos generadoras de ansiedad que no involucren la participación de una pareja. Por ejemplo: mirarse en el espejo desnuda, mirar un libro o una película con contenido sexual, realizar ejercicios de auto exploración y estimulación, etc. Se debe indicar a la paciente que escriba o grave los pensamientos que le generan ansiedad al realizar estos ejercicios para así poderlos evaluar en las sesiones de terapia. Cada una de las situaciones de la jerarquía debe ser completada o realizada satisfactoriamente antes de empezar con la siguiente. Posteriormente, cuando la paciente a completado satisfactoriamente los ejercicios individuales, puede pasar a realizar actividades de la jerarquía que involucren a su pareja (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Evaluación y diseño de una intervención 44 Este procedimiento se conoce como desensibilización sistemática con exposición por imaginación. La desensibilización sistemática es una técnica que busca reducir las respuestas de ansiedad y eliminar las conductas de evitación. El objetivo general es producir un contra condicionamiento, es decir que aquellas situaciones que antes estaban asociadas a síntomas de ansiedad, ahora se asocien a una respuesta alternativa incompatible, como la relajación. Por ultimo, lo que se pretende es que las respuestas de relajación asociadas a una situacion se generalicen a otras que sean similares. Para realizar el proceso de desensibilisación sistemática y generar el contra condicionamiento se debe entrenar con anterioridad al paciente en técnicas de respiración diafragmática y relajación (Cruzado, Labrador y Muñoz, 2000). Técnicas de respiración Las técnicas de respiración consisten en entrenar a las personas para aprender a respirar de forma adecuada, para que se lleve a cabo una adecuada oxigenación de la sangre. Se ha podido establecer que los estilos de vida agitados, las malas posturas corporales , la ropa y los estados de ansiedad y de estrés, contribuyen a la adquisición de malos hábitos de respiración (Labrador, Muñoz, López, 2000). El objetivo principal del entrenamiento es enseñar un adecuado control de la respiración, para posteriormente automatizar ese control voluntario y generalizarlo a situaciones estresantes. Al realizar un entrenamiento en respiración, se pretende es modificar los hábitos de respiración torácica (parte superior del tronco) por una respiración diafragmática (parte inferior del tronco). Los efectos fisiológicos de la respiración adecuada consisten en una mejor oxigenación de los tejidos, disminución del ritmo cardiaco, regulación del ritmo Evaluación y diseño de una intervención 45 respiratorio, activación del sistema parasimpatico, incremento del los niveles de dióxido de carbono en sangre, estimulación de la secreción gástrica y la disminución de la secreción de adrenalina y noradrenalina, entre otros (Labrador, Muñoz, López, 2000). Técnicas de relajación Las técnicas de relajación tiene como objetivo común enseñar a la persona a controlar el nivel de activación de su cuerpo. Existen diferentes tipos de procedimientos que persiguen este objetivo, entre ellos la meditación trascendental y el yoga. En el campo de la modificación conductual, la relajación progresiva y el entrenamiento autógeno han demostrado en numerosas investigaciones que son adecuadas para el manejo de problemas de ansiedad, insomnio y disfunciones sexuales. El principio de acción de la relajación consiste en que la relajación es una respuesta incompatible o antagónica de los efectos fisiológicos producidos por la ansiedad y la activación constante (Labrador, Muñoz, López, 2000). Dentro de los efectos fisiológicos de la relajación más estudiados se encuentran: • La disminución de la tensión muscular tónica • Disminución de la frecuencia e intensidad del ritmo cardiaco • Aumento de la vaso dilatación arterial con el consiguiente incremento en el riego periférico y en la oxigenación celular • Disminución de la frecuencia respiratoria Dentro de las técnicas de relajación más validadas empíricamente se encuentran la relajación progresiva (Jacobson, 1929; citado por Bernstein y Borkovec, 1983) y el entrenamiento autógeno de Schultz (1980). Evaluación y diseño de una intervención 46 Relajación Progresiva: El entrenamiento en relajación progresiva consiste en identificar los estados de tensión y de relajación de los diferentes músculos del cuerpo. Para su desarrollo se realiza un recorrido por el cuerpo dividido en cinco partes: relajación de los brazos, cara, cuello, tronco y piernas. El entrenamiento se realiza en sesiones de una hora. De esta forma, y teniendo en cuenta la revisión bibliográfica se observa que la intervención clínica de las disfunciones sexuales femeninas, combina técnicas de intervención conductuales como la relajación progresiva, la respiración diafragmática, los ejercicios de auto estimulación y dilatación progresiva de la vagina, y la desensibilización sistemática. Así mismo, se emplean algunas técnicas de reestructuración cognitiva para la identificación, evaluación y modificación de pensamientos automáticos y un proceso psicoeducativo, a través de biblioterapia, para brindar información básica sobre sexualidad humana, para intervenir los aspectos cognitivos involucrados en el motivo de consulta. También es evidente que existen algunos elementos básicos en el tratamiento de las disfunciones sexuales. Heiman (2002) establece que los elementos comunes de los tratamientos clínicos de las disfunciones sexuales femeninas son: (a) una historia detallada que evalúe aspectos físicos, psicosociales e interpersonales, (b) un tratamiento corto de 5 a 20 sesiones enfocado en la solución del problema particular, (c) los tratamientos se basa en los principios de la terapia comportamental cognoscitiva muchas veces acompañada de interpretaciones sistémicas o psicodinámicas, (d) la realización de tareas en casa y (e) la percepción del síntoma sexual como legitimo en si mismo y no como un signo de otro problema o patología. Evaluación y diseño de una intervención 47 Efectividad de las intervenciones clínicas de las disfunciones sexuales femeninas La efectividad de los tratamientos de las disfunciones sexuales femeninas, no ha sido del todo establecida. Autores como Heiman (2002) proponen que aunque existe evidencia en la práctica clínica de que las intervenciones psicológicas generan cambios fisiológicos en el tratamiento de las disfunciones sexuales femeninas, las investigaciones científicas controladas que cumplan con los requisitos de validez y confiabilidad necesarios son muy limitadas, lo que no hace imposible establecer claramente la efectividad de dichos tratamientos. Según la investigación realizada por esta autora, sólo las investigaciones realizadas sobre los trastornos del orgasmo cumplen con los criterios de validez y confiabilidad. Por otra parte, establece que existen estudios prometedores pero no controlados sobre la efectividad de los tratamientos de la dispareunia y el vaginismo; que se ha podido establecer un mínimo de efectividad en el tratamiento de los trastornos de deseo sexual hipoactivo y que no existe evidencia sobre la efectividad de los tratamientos para la aversión sexual y para los trastornos del orgasmo femeninos. Efectividad de las intervenciones clínicas para el vaginismo y la dispareunia En cuanto a la efectividad de las intervenciones clínicas para la dispaneuria y el vaginismo, Heiman (2002) establece que el vaginismo sin un diagnóstico primario de dispaneuria parece ser una condición que se presenta muy poco. De esta forma, la baja prevalencia de este trastorno puede ser la causa principal para que no existan muchos estudios comparativos de diferentes tratamientos. Menciona que existen dos estudios no controlados (N = 54) y un numero indeterminado de estudios de caso sobre esta disfunción en particular. Casi en todos los estudios se realizaron procedimientos de dilatación vaginal progresivos con un éxito considerable. La relación sexual coital completa se alcanzó en aproximadamente el 75% de los casos al finalizar el tratamiento. Evaluación y diseño de una intervención 48 En cuanto a la dispareunia, entendida como dolor asociado a la penetración, existen reportes limitados sobre la efectividad del tratamiento y no existen estudios controlados. Sin embargo existen algunos estudios realizados con el síndrome de vestibulitis vulvar, donde el tratamiento psicológico puede ser efectivo (Bergeron et al., 1997, 2001; Glazer et al., 1995). Bergeron (2001) encontró que la vestibuloctomia era el tratamiento con mayor nivel de efectividad, por encima del tratamiento de biofeedback, el entrenamiento en manejo de dolor y la terapia sexual. Sin embargo la media de dolor reportada durante las relaciones coitales por parte de los participantes, no fue significativamente diferente entre ninguno de los tres tratamientos (Heiman, 2002). Aunque los resultados de este estudio no son muy alentadores, esta autora concluye que los tratamientos psicológicos generan un impacto en la fisiología sexual, que es necesario realizar investigaciones que cumplan los criterios de validez y confiabilidad para establecer mejor la eficacia de los mismos y que la prescripción de un tratamiento fisiológico que ignore el significado humano de la sexualidad puede llegar a ser contraproducente y a interferir aún más el funcionamiento sexual de la persona. Como se observará más adelante, el plan de tratamiento que se propone en este estudio de caso, es consistente con la revisión de la literatura científica disponible ya que en el se combinarán las técnicas de intervención comportamentales y cognoscitivas mencionadas anteriormente. Problema de investigación: ¿Es eficaz la implementación de una intervención que combine técnicas comportamentales y cognoscitivas para la disminución del miedo al dolor en el momento de la penetración en una mujer? Evaluación y diseño de una intervención 49 Objetivo General Establecer si una intervención comportamental cognoscitiva es efectiva en el tratamiento del miedo al dolor en el momento de la penetración. Objetivos específicos: 1. Comparar los niveles de ansiedad antes y después de la aplicación del programa de intervención 2. Comparar los niveles de evitación a la penetración antes y después de la aplicación del programa de intervención. Hipótesis Hipótesis de trabajo: Se observará una disminución del miedo al dolor en el momento de la penetración en una mujer después de la implementación de una intervención clínica que combina técnicas comportamentales y cognoscitivas Hipótesis Nula: No se observará una disminución del miedo al dolor en el momento de la penetración en una mujer después de la implementación de una intervención clínica que combina técnicas comportamentales y cognoscitivas Evaluación y diseño de una intervención 50 Método Diseño Kazdin (2001) propone que los diseños cuasi experimentales son aquellos donde no se cumple alguno de los requisitos de los diseños experimentales. 1) Controlar la intervención (retirar y presentar la intervención, condiciones de línea de base o ambas), 2) evaluar el rendimiento continuamente a lo largo del tiempo y bajo diferentes condiciones, y 3) buscar patrones estables para hacer y probar las predicciones acerca del comportamiento. Para éste autor existen algunas condiciones que se deben tener en cuenta para descartar las amenazas a la validez interna de los estudios de caso único cuasi experimental. Estas condiciones son las siguientes: 1. Además de la información anecdótica y cualitativa que indiquen cambio terapéutico, se debe incluir información sistemática y cualitativa como los autoregistros, las calificaciones de otras personas y medidas directas de la conducta observable. 2. En cuanto al número y los momentos de evaluación, es preferible recolecta la información en varias ocasiones durante la fase de intervención ya que con la medición continúa a lo largo del tiempo las amenazas de validez son menos probables y permite establecer el patrón de los datos y si éste parece haber sido alterado cuando se introdujo una intervención en particular. 3. Se debe tener en cuanta la historia del problema ya que si es un problema que tiene una historia extensa y que no reporta cambios, se puede establecer que si ocurre algún cambio durante el tratamiento, éste se debe a la intervención terapéutica y no a factores de maduración o historia. Evaluación y diseño de una intervención 51 4. En cuanto al tipo de efecto, entre más inmediato sea el cambio terapéutico después de la introducción de un tratamiento, más fuerte será el argumento de que el cambio fue responsable del cambio conductual. 5. En cuanto al número y heterogeneidad de los sujetos, las demostraciones con varios casos, en lugar de uno sólo, proporcionan una base más sólida para inferir un efecto de un tratamiento. Los tipos de diseño cuasi experimental propuestos por Kazdin (2001) pueden ser de tres tipos: • Tipo 1: Evaluación previa y posterior al tratamiento: Las inferencias que se pueden obtener de una evaluación de este tipo no son muy fuertes ya que los cambios pueden deberse a factores de maduración, historia, exposición repetida a la evaluación, cambios en los criterios de puntuación o regresión a la media y no al tratamiento. • Tipo 2. Evaluación continua y cambios significativos: Se caracteriza porque el estudio de caso incluye evaluación previa y posterior al tratamiento en varias ocasiones, y los cambios asociados con la intervención son relativamente significativos. Las inferencias que se pueden extraer de este tipo de estudios son más fuertes que las anteriores. • Tipo 3: Evaluación continúa e información de estabilidad. Este tipo de diseño se realiza con varios casos. La estabilidad se refiere a que el problema no cambia usualmente con el tiempo, es decir es altamente estable. En estos diseños no es probable que el cambio se deba a factores de historia o maduración ya que éste se ha reportado en varios casos. Evaluación y diseño de una intervención 52 De acuerdo a lo anterior, en este estudio de caso se utilizó un diseño cuasi experimental de caso único tipo 2 donde se realizaron mediadas continuas antes, durante y después del tratamiento. Variables: Variable dependiente: La variable dependiente es miedo al dolor frente a la penetración en una relación sexual coital. El miedo se evaluó a través del nivel de ansiedad anticipatoria y evitación frente a la penetración. Para evaluarlo antes, durante y después de la aplicación de la intervención clínica se aplicaron dos medidas. La primera medida se realizó a través de dos preguntas que pretendían evaluar el nivel de miedo al dolor frente al evento de la penetración y el nivel de evitación a tener una relación sexual coital. Estas preguntas se realizaron durante todas las sesiones de intervención y en la etapa de seguimiento después de la última sesión de intervención mediante dos seguimientos telefónicos con intervalos de 8 días. Las preguntas fueron las siguientes: Califique de 0 a 10 su nivel de miedo al dolor en el momento de la penetración en este momento Califique de o a 10 su nivel de evitación a la penetración en este momento. La respuesta a esta pregunta se daba con base a una escala Likert de 0 (nada) a 10 (máximo). La segunda medición del nivel de miedo al dolor frente a la penetración se realizó a través del establecimiento de la Jerarquía de Unidades Subjetivas de Ansiedad frente a diferentes situaciones sexuales. Evaluación y diseño de una intervención 53 En esta oportunidad se midió el nivel de ansiedad anticipatoria a diferentes situaciones sexuales y el nivel de evitación de dichas situaciones en una escala Likert de 0 (nada) a 8 (máximo). Esta medición se llevó a cabo en tres momentos diferentes. El primer momento en la primera sesión de intervención cuando se identifican las situaciones sexuales y se calificó el nivel de ansiedad y evitación de cada una de ellas, el segundo momento en la sesión 7 antes de implementar la técnica de desensibilización sistemática y la tercera medida en la misma sesión después de aplicar la técnica. Variable independiente. Se diseñó una intervención que combinó técnicas conductuales y cognitivas para disminuir progresivamente el miedo al dolor en el momento de la penetración, con el objetivo de que la paciente pueda eventualmente tener una relación sexual coital satisfactoria. Este programa de intervención consta de una serie de técnicas cognitivo conductuales que de acuerdo a la literatura consultada han demostrado ser eficientes en el tratamiento de las disfunciones sexuales femeninas y específicamente en el caso del vaginismo y la dispareunia. Las técnicas de intervención aplicadas son: a) Entrenamiento en relajación progresiva y respiración diafragmática para controlar los síntomas fisiológicos de la ansiedad y reducir la tensión muscular en situaciones generadoras de estrés. b) Entrenamiento en identificación, evaluación y modificación de pensamientos automáticos, ideas, creencias y expectativas irracionales frente al funcionamiento sexual de la consultante. c) Desensibilización sistemática con exposición por imaginación a las situaciones sexuales generadoras de ansiedad. Evaluación y diseño de una intervención 54 d) Ejecución de ejercicios de auto estimulación y dilatación vaginal progresivos para verificar la naturaleza elástica de la vagina y su capacidad de dilatación. e) Entrenamiento a la paciente en habilidades de comunicación asertiva y expresión de sentimientos negativos en el contexto de una relación de pareja. f) Realizar un proceso psicoeducativo con la consultante donde se brinde y se discuta información básica sobre sexualidad humana. Participante: Esta investigación se llevó a cabo con la participación de una mujer de 27 años de edad, estudiante de maestría. Instrumentos Entrevistas para recolectar al información necesaria para formular el caso y profundizar sobre el motivo de consulta, la historia de la problemática, las soluciones previas intentadas, conocer la historia de desarrollo de la consultante y las expectativas frente al tratamiento, entre otras. Cuestionario de datos Personales (CDP) para evaluar las áreas de ajuste emocional, familiar, social y ocupacional, determinar factores de riesgo biopsicosociales y estructura familiar de la consultante al paciente (Anexo A). Cuestionario de evaluación de dolor durante las relaciones sexuales: Este cuestionario al igual que el siguiente fue elaborado a partir de la formulación especifica del caso y se consideró más apropiado hacerlo de esta manera para garantizar que la paciente respondiera de forma sincera a las preguntas ya que este tipo de temas puede resultar difícil de abordar en entrevista directa durante la sesión. Costa de 25 preguntas abiertas donde se indaga sobre temas como: localización, calidad, frecuencia, intensidad, duración, interferencia y significado tanto de la percepción de dolor, como de la Evaluación y diseño de una intervención 55 experiencia de dolor. También se evalúan algunos aspectos cognitivos del dolor como los pensamientos automáticos que la consultante experimenta en este tipo de situaciones así, la evidencia a favor o en contra de estas ideas, las fuentes de información que ha tenido para construir esa idea y las emociones y sentimientos que le generan la idea o experiencia de dolor. Por último se evalúa las reacciones de la pareja frente a este tipo de eventos (Ver anexo B). Cuestionario de evaluación de ideas, creencias, actitudes y expectativas generales frente a la sexualidad. Consta de 55 preguntas abiertas donde se indaga sobre temas como: información general sobre sexualidad humana, conductas de masturbación, historia de relaciones sexuales (número de encuentros sexuales, experiencia de dolor, sensaciones, fisiológicas durante los encuentros, emociones o sentimientos experimentados durante los encuentros, pensamientos durante los encuentros, entre otras), desarrollo sexual durante la niñez y la adolescencia (donde, quién y cómo le suministraron información sexual) y creencias, expectativas y atribuciones sobre la sexualidad y las relaciones de pareja (Ver anexo C). Cuestionario de progreso durante el tratamiento: Este cuestionario consta de 8 ítems que se califican en una escala Likert (0 = nada a 10 = máximo) y pretende medir el nivel percibido de diferentes temas que hacen parte de la formulación del caso y muestran el progreso de la consultante a lo largo de la terapia. Los temas que se evalúan son: nivel de relajación y ansiedad general, nivel percibido de miedo y evitación frente al evento de la penetración, seguridad frente a la información sexual que maneja y comodidad frente al tema de sexualidad, seguridad frente a tener una relación sexual coital con la pareja y percepción de autoestima (Ver anexo D). Evaluación y diseño de una intervención 56 Protocolo para identificación, evaluación y modificación de pensamientos automáticos. Este protocolo fue diseñado a partir de los parámetros establecidos por Beck (2000) para realizar un proceso de reestructuración cognitiva sobre aquellos pensamientos, ideas, creencias, estándares o expectativas que estuvieran interfiriendo en el funcionamiento sexual de la consultante (Ver Anexo E) Jerarquía de unidades subjetivas de ansiedad frente a situaciones sexuales estresantes: se construyó esta jerarquía con el fin de realizar el proceso de desensibilisación sistemática por exposición por imaginación a las situaciones que la paciente consideraba generadoras de tensión cuando iniciaba un encuentro sexual. Se identificaron 9 situaciones generadoras de estrés y cada una de ellas fue calificada según el nivel de tensión y evitación que generaban a la consultante. Posteriormente se procedió a realizar la exposición en imaginación con las situaciones menos estresantes, para llegar a las más estresantes (ver Anexo F). Consentimiento informado (Anexo G) Procedimiento Fase de evaluación (8 sesiones) Se realizaron ocho sesiones de evaluación donde se recogió información necesaria para realizar la formulación clínica del caso. Durante estas sesiones se recogió información sobre el motivo de consulta, la historia del problema, los factores de adquisición y predisposición, la estructura familiar, el funcionamiento en las áreas familiar, ocupacional, social y de pareja, expectativas del tratamiento y soluciones al problema intentadas en el pasado. Una vez se identificó la unidad de análisis, se procedió a evaluar las características propias del dolor (localización, intensidad, frecuencia, significado, etc.) y las creencias, Evaluación y diseño de una intervención 57 pensamientos y expectativas en torno a la sexualidad y las relaciones de pareja que pudieran estar asociadas al problema. Fase de intervención (9 sesiones) De acuerdo a la formulación del caso se establece como eje central de intervención los procesos de aprendizaje de nuevas habilidades y la reestructuración cognitiva. En la Tabla 3 aparecen especificados los objetivos terapéuticos de la intervención, los procesos psicológicos a los cuales se dirigen cada una de las técnicas, las actividades clínicas y el número de sesiones empleadas. Tabla 3: Plan de intervención Objetivos Dar información sobre sexualidad: anatomía, fisiología y métodos anticonceptivos Reducir los niveles de activación fisiológica de la ansiedad anticipatoria al dolor Identificación, evaluación y modificación de pensamientos automáticos,. Reducción de la ansiedad anticipatoria al dolor asociado a la penetración Entrenamiento en habilidades de comunicación asertiva y expresión de sentimientos Proceso Aprendizaje Actividades clínicas Biblioterapia y discusión en sesión sobre dudas o preguntas Número de sesiones Transversal a todo el tratamiento 1 Con practica en casa con cassette transversal al tratamiento Emocional Respiración y Relajación progresiva. Cognitivo Reestructuración cognitiva 4 Motivacional Desensibilización sistemática 3 Aprendizaje Técnica hablante oyente, biblioterapia 1 Evaluación y diseño de una intervención 58 Sesión 1: Objetivo: Reducir los niveles de ansiedad anticipatoria y tensión muscular de la consultante ante el evento de la penetración. Actividades: Realizar entrenamiento por modelamiento de respiración diafragmática Realizar sesión de entrenamiento en relajación progresiva Entregar cassette con procedimiento para la relajación progresiva. Nota: Esta sesión no se pudo realizar como estaba programada ya que la consultante quería explorar sentimientos de tristeza respecto a la orientación sexual del padre y sentimientos relacionados con el divorcio de sus padres generados por la visita de su padre y la necesidad de ella de abordar con él el tema sexual. Sesión 2: Objetivos: 1) Reducir los niveles de ansiedad anticipatoria y tensión muscular de la consultante ante el evento de la penetración y dar inicio al proceso de reestructuración cognitiva a través de la lectura de información sobre temas generales de sexualidad. 2) Evaluar el nivel de ansiedad y evitación a situaciones sexuales estresante a través de la construcción de la Jerarquía de Unidades Subjetivas de Ansiedad (Bach, Wincze y Barlow, 2001; Cruzado, Labrador; Muñoz, 2000). 3) Evaluar mediante el cuestionario de progreso terapéutico: el nivel de miedo al dolor y evitación al evento de la penetración, el nivel de ansiedad y relajación general, el nivel de confianza y seguridad en relación con la información que maneja sobre sexualidad, nivel de comodidad frente al tema de sexualidad, el nivel de confianza frente a tener una relación sexual coital con su pareja y la percepción de autoestima (Ver anexo D). Evaluación y diseño de una intervención 59 Actividades: Se realizó entrenamiento por modelamiento de respiración diafragmática Se realizó entrenamiento en relajación progresiva Se entregó cassette con procedimiento para la relajación progresiva. Se entregó el primer capitulo de Master, Jhonson y Kolodny (1987) sobre anatomía sexual. Se construyó la Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad frente a situaciones sexuales estresantes. En esta sesión al identificar las situaciones sexuales que le generaban ansiedad y evitación a la consultante, se realizó la primera evaluación (momento1) del nivel de ansiedad y de evitación que éstas le generaban. Se aplicó cuestionario para evaluar progreso terapéutico Sesión 3: Objetivos: 1) Que la consultante aprenda nuevas habilidades cognitivas que le permitan identificar pensamientos automáticos y errores cognitivos. 2) Evaluar mediante el cuestionario de progreso terapéutico: el nivel de miedo al dolor y evitación al evento de la penetración, el nivel de ansiedad y relajación general, el nivel de confianza y seguridad en relación con la información que maneja sobre sexualidad, nivel de comodidad frente al tema de sexualidad, el nivel de confianza frente a tener una relación sexual coital con su pareja y la percepción de autoestima (Ver anexo D). Actividades: Se brindó información escrita sobre definición y características de los pensamientos automáticos (Beck, 1995, 2000). La reestructuración cognitiva se llevó a cabo a través del diseño de un protocolo (Ver Anexo E) derivado del trabajo de Beck (1995, 2000). Durante esta sesión se entrenó a la paciente a reconocer los pensamientos automáticos Evaluación y diseño de una intervención 60 que se presentaban en diversas situaciones sexuales donde experimentaba emociones negativas como miedo, ansiedad, rabia, culpa etc. Se dejó de tarea la identificación de los pensamientos automáticos que acompañan algunas situaciones sexuales que habían sido identificadas anteriormente como estresantes. Se resolvieron inquietudes sobre las lectura sobre anatomía sexual. Se aplicó cuestionario para evaluar progreso terapéutico Se dejó de tarea el segundo capitulo de Master, Jhonson y Kolodny (1987) sobre fisiología sexual. Sesión 4: Objetivos: 1) Que la consultante aprenda nuevas habilidades cognitivas que le permitan evaluar la validez y la utilidad de los pensamientos automáticos a través de la lista de errores cognitivos de Beck (1995, 2000) (Ver Anexo E). 2) Evaluar mediante el cuestionario de progreso terapéutico: el nivel de miedo al dolor y evitación al evento de la penetración, el nivel de ansiedad y relajación general, el nivel de confianza y seguridad en relación con la información que maneja sobre sexualidad, nivel de comodidad frente al tema de sexualidad, el nivel de confianza frente a tener una relación sexual coital con su pareja y la percepción de autoestima (Ver anexo D). Actividades: Entrenamiento en evaluación de pensamientos automáticos a través de la lista de errores cognitivos (Beck, 1995, 2000). Resolver dudas o inquietudes sobre lectura de fisiología sexual. Se deja de tarea la lectura sobre comunicación en pareja e intimidad. Se aplicó cuestionario para evaluar progreso terapéutico Evaluación y diseño de una intervención 61 Nota: En esta sesión se tuvo que modificar un poco la agenda ya que la consultante desea que se dedique tiempo de la sesión para trabajar sobre un encuentro sexual no exitoso que ha ocurrido ese fin de semana y el malestar que esto le genera. Se trabaja sobre ultimo encuentro sexual, comunicación en pareja, identificación de pensamientos automáticos y solución de problemas. Se resuelven inquietudes sobre la lectura y se deja de tarea el capitulo sobre comunicación en pareja de Master, Jhonson y Kolodny (1987). Sesión 5: Objetivos: 1) Continuar el aprendizaje de habilidades cognitivas que le permitan a la consultante evaluar la validez y la utilidad de los pensamientos automáticos a través de la lista de errores cognitivos (Beck, 1995, 2000) y la guía de preguntas para evaluar la validez y utilidad de los pensamientos automáticos (Ver Anexo E). 2) Evaluar mediante el cuestionario de progreso terapéutico: el nivel de miedo al dolor y evitación al evento de la penetración, el nivel de ansiedad y relajación general, el nivel de confianza y seguridad en relación con la información que maneja sobre sexualidad, nivel de comodidad frente al tema de sexualidad, el nivel de confianza frente a tener una relación sexual coital con su pareja y la percepción de autoestima (Ver anexo D). Actividades: Se continuó la identificación, evaluación y modificación de pensamientos automáticos a través de la guía de preguntas sobre validez y utilidad. Se realizó la evaluación de pensamientos automáticos en casa con ayuda de la guía de preguntas sobre validez y utilidad. Se dejó de tarea la lectura sobre Control de la Natalidad de Master, Jhonson y Kolodny (1987). Se aplicó cuestionario para evaluar progreso terapéutico Evaluación y diseño de una intervención 62 Sesión 6: Objetivos: 1) Continuar el aprendizaje de habilidades cognitivas para evaluar de validez y utilidad de los pensamientos automáticos y encontrar pensamientos alternativos. 2) Evaluar mediante el cuestionario de progreso terapéutico: el nivel de miedo al dolor y evitación al evento de la penetración, el nivel de ansiedad y relajación general, el nivel de confianza y seguridad en relación con la información que maneja sobre sexualidad, nivel de comodidad frente al tema de sexualidad, el nivel de confianza frente a tener una relación sexual coital con su pareja y la percepción de autoestima (Ver anexo D). Actividades: Se continuó con la identificación, evaluación y modificación de pensamientos automático a través de la guía de preguntas sobre validez y utilidad (Ver Anexo E). Se discutieron algunas preguntas sobre la lectura sobre Control de la Natalidad de Master, Jhonson y Kolodny (1987), específicamente sobre la efectividad de algunos métodos anticonceptivos y algunos criterios de elección de los mismos. Se aplicó cuestionario para evaluar progreso terapéutico Sesión 7 y 8 (sesión de dos horas): Objetivo: 1) Promover habilidades de afrontamiento mediante la exposición por imaginación a las situaciones sexuales estresantes previamente identificadas (Cruzado, Labrador; Muñoz, 2000). 2) Identificar las condiciones que favorecen y las que bloquean el adecuado funcionamiento sexual de la consultante. 3) Evaluar mediante el cuestionario de progreso terapéutico: el nivel de miedo al dolor y evitación al evento de la penetración, el nivel de ansiedad y relajación general, el nivel de confianza y seguridad en relación con la información que maneja sobre sexualidad, nivel de comodidad frente al tema de Evaluación y diseño de una intervención 63 sexualidad, el nivel de confianza frente a tener una relación sexual coital con su pareja y la percepción de autoestima (Ver anexo D). Actividades: Se realizó una lista con las situaciones que la consultante consideraba podían favorecer o estimular su buen desempeño sexual y aquellas que podían dificultarlo o bloquearlo. Se volvió a evaluar (momento 2) el nivel de ansiedad y evitación de las situaciones sexuales estresantes identificadas con anterioridad a través de la Jerarquía de Unidades Subjetivas de Ansiedad (Bach, Wincze y Barlow, 2001; Cruzado, Labrador; Muñoz, 2000). Se realizó el procedimiento de desensibilización sistemática con exposición por imaginación. Para eso se realizó primero un ejercicio de imaginación neutral para comprobar que la consultante tenía capacidad de imaginar vívidamente. Luego se seleccionó una de las situaciones con puntuación moderada en ansiedad (5 puntos) y se realizó el procedimiento (Ver anexo F). Este procedimiento se repitió hasta lograr un nivel de ansiedad de 2 o menos puntos en la situación particular y se aplicó a cada una de las situaciones identificadas en la jerarquía en orden ascendente (de las de menor grado de ansiedad a las de mayor grado de ansiedad). Se evaluó el nivel de ansiedad y evitación despees de la aplicación de la técnica (momento 3). Dejar para práctica y sobreaprendizaje dos situaciones sexuales estresantes para que la consultante realice el procedimiento en casa. Se indica volver a leer la lectura sobre comunicación e intimidad de Master, Jhonson y Kolodny (1987). Evaluación y diseño de una intervención 64 Se aplicó cuestionario para evaluar progreso terapéutico Sesión 9 Objetivo: 1) Entrenar a la consultante en nuevas habilidades de comunicación asertiva y expresión de sentimientos negativos a través de la técnica del hablante y el oyente. 2) Evaluar mediante el cuestionario de progreso terapéutico: el nivel de miedo al dolor y evitación al evento de la penetración, el nivel de ansiedad y relajación general, el nivel de confianza y seguridad en relación con la información que maneja sobre sexualidad, nivel de comodidad frente al tema de sexualidad, el nivel de confianza frente a tener una relación sexual coital con su pareja y la percepción de autoestima (Ver anexo D). Actividades: Discutir dudas o preguntas sobre la lectura de Comunicación e Intimidad de Master, Jhonson y Kolodny (1987). Entrenar en la técnica del hablante y el oyente y entregar información escrita Se realizó la desensibilización sistemática de las situaciones que se habían dejado de tarea ya que no las había hecho. Se aplicó cuestionario para evaluar progreso terapéutico Fase de seguimiento (2 sesiones telefónicas) La fase de seguimiento se realizó durante las dos semanas siguientes a la terminación de las sesiones de terapia, con intervalos de 8 días. Se realizaron dos seguimientos telefónicos ya que por cuestiones administrativas no se podía seguir atendiendo el caso en el Servicio de Asesoría Psicológica. Evaluación y diseño de una intervención 65 Seguimiento1 Objetivo: 1) Determinar si los cambios obtenidos durante la intervención se habían mantenido y si la paciente había logrado progresos adicionales como tener una relación sexual coital con su pareja. 2) Evaluar mediante el cuestionario de progreso terapéutico: el nivel de miedo al dolor y evitación al evento de la penetración, el nivel de ansiedad y relajación general, el nivel de confianza y seguridad en relación con la información que maneja sobre sexualidad, nivel de comodidad frente al tema de sexualidad, el nivel de confianza frente a tener una relación sexual coital con su pareja y la percepción de autoestima (Ver anexo D). Actividades: Evaluar el nivel de miedo al dolor frente al evento de una penetración Evaluar si ha tenido una relación sexual coital Se aplicó cuestionario para evaluar progreso terapéutico Seguimiento 2 Objetivo: 1) Determinar si los cambios obtenidos durante la intervención se habían mantenido y si la paciente había logrado progresos adicionales como tener una relación sexual coital con su pareja. 2) Evaluar mediante el cuestionario de progreso terapéutico: el nivel de miedo al dolor y evitación al evento de la penetración, el nivel de ansiedad y relajación general, el nivel de confianza y seguridad en relación con la información que maneja sobre sexualidad, nivel de comodidad frente al tema de sexualidad, el nivel de confianza frente a tener una relación sexual coital con su pareja y la percepción de autoestima (Ver anexo D). Actividades: Evaluar el nivel de miedo al dolor frente al evento de una penetración. Evaluación y diseño de una intervención Evaluar si ha tenido una relación sexual coital. Aplicación del cuestionario de progreso terapéutico. 66 Evaluación y diseño de una intervención 67 Resultados Fase de evaluación Definición de la unidad de análisis según la clasificación de las disfunciones sexuales femeninas (DSM-IV) En el caso que se presenta en este trabajo, la consultante ha manifestado tener un bajo deseo sexual asociado al dolor en el momento de la penetración. Así mismo, el deseo sexual inhibido también se relaciona con la idea de que en las parejas que ha tenido no le atraen lo suficiente físicamente e intelectualmente como para tener una relación sexual con ellos. Estos pensamientos automáticos suelen presentarse en el durante los intentos de penetración generando como respuesta el que la paciente se retire y dé por terminado el encuentro. No se puede hablar de un trastorno de aversión sexual ya que la consultante disfruta algunos comportamientos sexuales como los besos, las caricias, el sexo oral y la masturbación. Además manifiesta el deseo de tener una relación sexual coital y superar el temor al dolor que es lo que hasta este momento se la ha impedido. En la evaluación que se ha hecho para este trabajo se logró establecer que la consultante muchas veces no es capaz de reconocer si durante sus encuentros sexuales si ha lubricado o si lo ha hecho de manera suficiente. Este dato concuerda con las investigaciones realizadas por Master, Johnson y Kolodny (1987) en donde sostienen que en algunos casos no es fácil para la mujer o su pareja establecer si la estimulación previa a la penetración ha generado suficiente lubricación en la vagina. De igual forma, este hecho puede estar relacionado con la ausencia de deseo o atracción física que ha experimentado en el pasado la consultante cuando ha estado en este tipo de situaciones. Evaluación y diseño de una intervención 68 En el caso particular, no se ha establecido trastornos del orgasmo ya que la paciente nunca ha tenido una relación coital y por lo tanto no ha completado la fase de orgasmo. Sin embargo ha experimentado orgasmos satisfactorios durante conductas de auto estimulación genital. La paciente nunca ha usado tapones por miedo al dolor, tampoco ha sido objeto de un examen ginecológico completo (citología vaginal) ya que no lo ha requerido debido a que no es una mujer sexualmente activa. Sin embargo durante la intervención la consultante pudo realizar ejercicios de dilatación vaginal exitosos sin registrar dolor. Por lo anterior parecería tratarse de un caso de vaginismo situacional primario, es decir que el miedo al dolor y la tensión se circunscriben al evento especifico de la penetración o introducción del tapón y ha estado presente desde siempre, es decir no ha sido el resultado de un evento en particular. Identificación de factores de riesgo biopsicosociales para la disfunción sexual En el caso que aquí se presenta, no se consolida la influencia de ningún factor de riesgo biológico ya que el resultado del examen médico general que se le ordenó a la consultante descarto la presencia de alguno de ellos. En cuanto a los factores psicosociales, se encontraron un conjunto de creencias, expectativas, atribuciones y pensamientos automáticos negativos que interfieren con su desempeño sexual. Algunos ejemplos son: : “me va a doler”, “la vagina es muy pequeña y el pene es muy grande”, “puedo quedar embarazada”, “no deseo hacerlo”, “esta persona no me gusta”. Por su parte, la paciente proviene de una familia muy tradicional y educada en un colegio de monjas. Al parecer esto ha influido en la formación de las creencias, expectativas, atribuciones y pensamientos mencionados anteriormente. Tanto en su casa Evaluación y diseño de una intervención 69 como en el colegio no recibió información inadecuada frente a la sexualidad, lo que se refleja en desconocimiento de temas básicos de anatomía y fisiología sexual, así como de métodos anticonceptivos. De igual forma, la educación rígida, tradicionalista y moralista pudo contribuir a la formación de esquemas de pensamiento erróneos sobre sexualidad en general, la respuesta sexual, anatomía femenina y masculina etc. Evaluación del funcionamiento sexual de la paciente Para evaluar el nivel de funcionamiento sexual de la paciente, las creencias, actitudes y expectativas frente a la sexualidad, se diseñó un cuestionario realizado para la paciente a partir de la información obtenida en las primeras sesiones de evaluación y teniendo en cuenta su motivo de consulta y la disfunción sexual que se presentaba (Ver anexo C). Por su parte, teniendo en cuenta los criterios de evaluación establecidos por Binik, Bergeron y Khalifé (2000) se realizó un cuestionario de preguntas para evaluar la percepción de dolor y la sensación de dolor físico de la paciente (Ver anexo B). Esta evaluación estuvo precedida de un ejercicio conductual de auto dilatación digital de la vagina. Como se mencionó anteriormente, una vez se pudo establecer que el problema sexual de la paciente tenía que ver con la incapacidad de tener una penetración por miedo al dolor y por la sensación de dolor inicial al intentarlo, se remitió a un examen físico por medicina general y por ginecología para descartar cualquier factor de riesgo biológico que pudiera estar interviniendo en su desempeño sexual. El resultado de estos exámenes fue negativo, es decir no se encontró ningún factor de riesgo directo o indirecto, asociado a su problema en el area sexual. De acuerdo con la información recogida a lo largo de la evaluación, se estableció la presencia de algunos síntomas de los trastornos sexuales de dispaneuria, específicamente Evaluación y diseño de una intervención 70 miedo al dolor y dolor al intentar una penetración y algunos síntomas de vaginismo, como sensación de tensión corporal anticipatoria al evento de penetración e incapacidad para tener penetración o relaciones coitales. Al respecto cabe anotar que el examen ginecológico no arrojó datos concluyentes para establecer un diagnóstico diferencial entre vaginismo y dispareunia. Por otra parte, a través de la evaluación de creencias, actitudes y pensamientos automáticos sobre sexualidad se pudo establecer que la paciente presenta distorsiones cognitivas frente al tema de la sexualidad generados principalmente por ausencia de información o por haber recibido información inadecuado sobre la sexualidad. Específicamente, la paciente elaboró el concepto de que la penetración es dolorosa a partir de los relatos de las primeras experiencias de sus amigos donde así se lo aseguraban y de la sensación física de tensión en la vagina durante los intentos de penetración que tuvo en el pasado. Por otro lado, al no contar con la suficiente información sobre anatomía y fisiología sexual, tenía ideas como que la vagina era demasiado pequeña para permitir la entrada del pene, desconociendo la capacidad de ensanchamiento de la misma o desconocía el hecho de la necesidad de la lubricación antes de iniciar una relación sexual coital. Fase de Intervención A continuación se presentan los resultados generales correspondientes al nivel percibido de miedo al dolor durante la penetración y al nivel percibido de evitación al evento especifico de la penetración. Estos resultados se reportan en la figura 1. Nivel Evaluación y diseño de una intervención 71 12 10 8 6 4 2 0 Primera Consulta 1 2 3 4 intervención 5 6 7 1 Seguimiento 2 Sesiones Miedo Evitación Figura 1. Nivel de miedo al dolor y evitación a la penetración Los resultados muestran una disminución continua a lo largo de la intervención y el seguimiento del miedo al dolor y de la evitación a la penetración. La disminución más dramática se observa desde la primera consulta hasta la sesión 2 de intervención. Posteriormente se observa una tendencia a la estabilización durante las sesiones 3, 4 y 5 con una media de miedo al dolor de 5 y una media de percepción de evitación de 5.6. Por ultimo, a partir de la sesión 6 y 7 se observa una disminución tanto del miedo al dolor con una media de 3 como de la evitación a la penetración con una media de 4. Por otro lado se evaluó a lo largo de la intervención nivel de confianza o seguridad frente al evento de tener una relación sexual coital. Los resultados se presentan en la figura 2. Nivel percibido Evaluación y diseño de una intervención 72 12 10 8 6 4 2 0 Primera consulta 1 2 3 4 5 Intervención 6 7 1 2 Seguimiento Sesiones Seguridad para tener una relación sexual coital Figura 2. Nivel de seguridad o confianza para tener una relación sexual coital Los resultados muestran un aumento continuo en el nivel de seguridad o confianza frente al evento de tener una relación sexual con su pareja. Es importante señalar que en la sesión tres de la etapa de intervención se observa una disminución del nivel de seguridad o confianza debido a que el fin de semana inmediatamente anterior al día en que se evaluó este, la consultante tuvo un interno de penetración fallido con un amigo con quien no tenía una relación de pareja establecida y este evento le generó sentimientos de baja autoeficacia y frustración que se ven reflejados en este puntaje. La media del nivel de confianza para tener una relación sexual coital con su pareja durante la etapa de intervención fue de 6.7. En la fase de seguimiento, en la segunda sesión, se observa un aumento de 1 punto, sin embargo no es significativo y no se podría especular exista una tendencia a aumentar el nivel de miedo. Para poder establecer esto habría que continuar con el seguimiento del caso. La media del nivel de confianza para tener una relación sexual durante la etapa de seguimiento fue de 8.5. Evaluación y diseño de una intervención 73 Control de estímulos: Las técnicas de control de estímulos consisten en manipular los factores ambientales para facilitar un comportamiento o resultado determinado. Autores como Bach, Wincze y Barlow (2001) señalan que el desempeño sexual está determinado por factores positivos o negativos. Los factores positivos favorecen o permiten el adecuado funcionamiento sexual, mientras que los negativos lo dificultan o bloquean. Para realizar esta lista se le pidió a la consultante que tuviera en consideración sus experiencias sexuales pasadas (tanto lo que había funcionado como lo que no había funcionado) y la información que había recibido a través de las diferentes lecturas sobre sexualidad humana. El objetivo principal de esta técnica no sólo consiste en la identificación de las situaciones sino en la implementación de aquellas identificadas como favorables y la minimización y evitación de aquellas desfavorables. También es necesario agregar que esta lista fue realizada sólo por la paciente ya que al momento de la intervención no tenía una pareja constituida. Sin embargo, se le indicó que esta lista debe ser compartida y complementada con su pareja una vez haya constituido una relación. Las condiciones favorables y desfavorables que identificó la consultante se presentan en la tabla 4. Evaluación y diseño de una intervención 74 Tabla 4 Listado de condiciones favorables y desfavorables para el desempeño sexual Condiciones favorables Condiciones desfavorables Que haya un buen nivel de confianza con la pareja Que se sienta forzada u obligada a hacerlo Que sea un espacio donde haya privacidad, donde Que su pareja sea brusca haya tranquilidad Que la pareja se muestre demasiado ansioso o Que se encuentre sobria acelerado Que intenten la penetración muy pronto sin Que la relación sexual ocurra después de haber suficientes caricias, besos etc. compartido un momento intimo como una comida Que en la habitación haya velas de colores Puede ser en su casa, en su cuarto o en un hotel Que no haya estimulación previa Que la pareja se quede callada y no manifieste sus emociones o sensaciones Que se encuentre vestida con ropa interior atractiva y bonita Que se encuentre vestida cómodamente Que tenga las piernas depiladas Que la habitación tenga la luz apagada o con poca luz (velas) Que ni ella ni la pareja tengan afán. Reestructuración cognitiva Los resultados de la reestructuración cognitiva fueron positivos ya que la consultante no sólo logró aprender a identificar los pensamientos automáticos que en el pasado habían interferido en su funcionamiento sexual, sino que también pudo identificar el tipo de errores cognitivos que implicaba cada uno de ellos y además logró evaluar la validez y utilidad de éstos pensamientos de acuerdo a la evidencia a favor y en contra, al efecto que generaba en su estado de ánimo y a las consecuencias positivas y negativas que tienen en su funcionamiento sexual. Los resultados correspondientes a la identificación de pensamientos automáticos se presentan en la tabla 5 y en la tabla 6 se presenta en forma resumida el proceso de evaluación de utilidad y validez de tres de los pensamientos automáticos identificados y que se refieren específicamente al miedo al dolor y la evitación a la penetración. Evaluación y diseño de una intervención 75 Tabla 5 Pensamientos automáticos identificados en diferentes situaciones sexuales Situación Que le quiten el pantalón interior Intento de penetración Lo que siente Lo que piensa (emociones (pensamientos negativas) automáticos) Miedo Me va a doler Miedo Lo que hice Error cognitivo Interrumpir el Catastrofización encuentro sexual Atención selectiva El pene no cabe Interrumpir el Atención selectiva en la vagina encuentro sexual Maximización No es mi novio Que le quiten la camisa Tristeza Por lo tanto no Dejar que las debería estar cosas continúen haciendo esto Cuando la besan Rabia con ella misma Cuando la Impotencia, desvisten desesperanza Intento de penetración Miedo Si ni siquiera me gusta yo que estoy haciendo Si no hago el amor me va a dejar Dejar que las cosas continúen Interrumpir el encuentro sexual Puedo quedar Interrumpir el embarazada encuentro sexual Atención selectiva Pensamiento por Imperativos Atención selectiva Pensamiento por Imperativos Catastrofización Catastrofización Atención Intento de penetración Culpa Esta casado Interrumpir el selectiva, encuentro sexual Pensamientos por imperativos Si no la llama por teléfono Tristeza No me desea Llamarlo Catastrofización Que le quiten la Tristeza No debería estar Interrumpir el Pensamientos por ropa Miedo haciendo encuentro sexual imperativos No confío en el , Besos Tristeza y rabia va a pensar que soy fácil Interrumpir el encuentro sexual Atención selectiva, imperativos Diseño y evaluación de una intervención 76 Tabla 6 Evaluación y modificación de pensamientos automáticos Pensamiento Automático Me va a doler ¿Qué efecto tiene ¿Qué es lo peor que para usted creer este ¿Qué evidencia tiene puede pasar? Qué es pensamiento? ¿Qué a favor y en contra efecto tendría lo mejor que puede de ese pensamiento? modificar el pasar pensamiento? Siento tensión o molestia, otras personas me lo han dicho, me ha dolido cuando lo he Creer en el Lo peor que puede intentado. pensamiento: pasar: El efecto es negativo Que me duela un me da miedo. poquito A favor: La vagina se expande, por la vagina nacen los Lo mejor que puede Cambiar de niños, la gente lo pensamiento: pasar: hace y lo disfruta, disfrutar y Que lo pueda otros han podido concentrarme en disfrutar o que no luego es posible otras cosas me duela Si otra persona estuviera en si situación ¿qué le diría? Relájese y trate de estar en una situación cómoda sin interrupciones Pensamiento alternativo No importa lo quiero adentro. Diseño y evaluación de una intervención Pensamiento automático El pene es muy grande y no cabe en la vagina Si no hacemos el amor el se me va a dejar ¿Qué evidencia tiene a favor y en contra de ese pensamiento? Evidencia a favor: Cuando veo su tamaño y lo comparo con el de la vagina Evidencia en contra: No importa su tamaño igual cabe porque la vagina es elástica y se dilata. Me ha ocurrido en el pasado con parejas que me han dejado. ¿Qué efecto tiene ¿Qué es lo peor que para usted creer este puede pasar? Qué es pensamiento? ¿Qué efecto tendría lo mejor que puede modificar el pasar pensamiento? Creer en el pensamiento: Me bloqueo y no Lo peor que pueda puedo continuar pasar: Que lo vea grande Cambiar de Lo mejor que pueda pensamiento: El efecto sería pasar: Que lo vea grande y positivo, me permitiría relajarme no me preocupe y poner atención a otras cosas Lo peor que puedo pasar: Que se vaya porque no lo pueda entender. Otros han comprendido y no se Lo mejor que puede pasar: han ido Que comprenda mis razones, me dé tiempo y lo podamos hacer Si otra persona estuviera en si situación ¿qué le diría? 77 Pensamiento alternativo No pienses en eso y Si cabe, mi vagina concéntrate en otras esta hecha para eso y es elástica. cosas El efecto de creer en este pensamiento: Me hace sentir mal. El efecto de cambiar Probablemente no se vaya y si lo hace no este pensamiento: importa. Poder seguir adelante con la relación y con tranquilidad Diseño y evaluación de una intervención 78 Resultados de las técnicas conductuales especificas para le vaginismo y la dispareunia Desensibilización sistemática con exposición por imaginación En cuanto a los resultados de la desensibilización sistemática con exposición por imaginación, se encontró que fue la técnica de intervención más eficaz para reducir el nivel de miedo al dolor frente a la penetración. En la figura 3 se pueden apreciar los niveles de ansiedad antes de la aplicación de la técnica de relajación progresiva y exposición por Nivel de ansiedad imaginación (momentos 1 y 2) y después de la misma. 12 10 8 6 4 2 0 Momento 1 Momento 2 Desensibilizacion Sesiones Intento de penetración Quitar ropa interior Caricias en los genitales Usar tampon Hablar de sexo Ver el pene erecto Figura 3. Nivel de ansiedad antes y después de la desensibilización sistemática Como se puede observar en la figura el nivel de ansiedad antes de la aplicación de la desensibilización sistemática con exposición por imaginación no permaneció contante a lo largo del tiempo. El nivel de ansiedad disminuyó del momento 1 al momento 2 en las siguientes situaciones: Intento de penetración (de 8 a 6 puntos), a que le quiten los pantalones interiores (de 8 a 7 puntos), que su pareja le acaricie los genitales (de 8 a 7 puntos) y el que el grupo de amigos hable de sexo (de 5 a 4 puntos). Estos resultados pueden explicarse debido a la aplicación de las técnicas de reestructuración cognitiva, el Diseño y evaluación de una intervención 79 entrenamiento en relajación progresiva y a las lecturas sobre sexualidad realizadas por la paciente al memento de hacer la evaluación en el momento 2. Por su parte el nivel de ansiedad aumentó del momento 1 al momento 2 en las situaciones de usar un tampón (de 5 a 7 puntos) y verle el pene erecto a un hombre (de 4 a 7 puntos). Estos resultados pueden interpretarse en el caso del uso del tampón por la acumulación de experiencias fallidas ya que hasta el ultimo día de intervención la paciente no pudo hacer uso de ellos aunque lo intentó en varias ocasiones. Estas ejecuciones fallidas pudieron afectar su percepción de autoeficacia y generar ansiedad. Por su parte, el aumento en el nivel de ansiedad en la segunda situación puede explicarse debido a que en el momento en que se realizó la segunda medición la consultante se encontraba iniciando una relación de pareja con la que posiblemente se encontraría en dicha situación. Es decir, la situación dejó de ser abstracta y pasó a ser algo concreto y probable. Por último, la disminución general del nivel de ansiedad después de aplicar la desensibilización sistemática con exposición por imaginación se explica por el proceso de contra condicionamiento que ésta implica. Es decir, que la paciente logró asociar un estado de relajación a una situación que antes le generaba ansiedad. De esta forma se observa que los niveles de ansiedad disminuyeron a 1 punto en la escala en las situaciones de: intento de penetración, que el grupo hable de sexo, que su pareja acaricie sus genitales y a 2 puntos en la escala en las situaciones de verle el pene erecto a su pareja, introducir un tampón y que su pareja le quite la ropa interior. La media de ansiedad antes de la desensibilización sistemática fue de 6.5 mientras que después de la aplicación de la técnica fue de 1.5 lo que constituye un nivel de disminución cercano a la extinción. Diseño y evaluación de una intervención 80 Por su parte, los resultados relacionados con el nivel de evitación a estas situaciones sexuales, muestran una disminución significativa del nivel de evitación antes (momento 1 y 2) y después de la aplicación de la desensibilización sistemática con exposición por Nivel de evitacion imaginación. Estos resultados se pueden observar en la Figura 4. 12 10 8 6 4 2 0 Momento 1 Momento 2 Desensibilizacion Sesiones Intento de penetración Quitar ropa interior Caricias en los geitales Usar tampon Hablar de sexo Ver el pene erecto Figura 4. Nivel de evitación antes y después de la desensibilización sistemática De acuerdo a estos resultados se observa como la puntuación del nivel de evitación, al igual que el de ansiedad, no se mantiene contante entre el momento de medición 1 y el 2 en la fase de intervención. En el momento 2 de medición antes de aplicar la desensibilización, el nivel de evitación disminuye en 3 de las seis situaciones identificadas: intento de penetración (de 8 a 7 puntos), que le quiten el pantalón de la ropa interior (de 8 a 7 puntos) , que su pareja acaricie sus genitales (de 8 a 7 puntos). Al igual que en el caso de reducción del nivel de ansiedad, estos resultados pueden explicarse debido a la influencia positiva en el entrenamiento a la consultante en las otras técnicas que conforman esta intervención como lo son la reestructuración cognitiva, la biblioterapia y el entrenamiento en relajación progresiva. Diseño y evaluación de una intervención 81 Por su parte el nivel de evitación aumenta del momento 1 al 2 en dos situaciones: verle el pene erecto a una hombre (de 5 a 7) y usar un tampón (de 4 a 6). Estos resultados son consistentes con los observados en el nivel de ansiedad y por lo tanto pueden tener la misma explicación. El hecho de que la consultante haya intentado fallidamente el uso de tampones y el que estuviera empezando su relación de pareja y algunas conductas sexuales con ella. Por último, el nivel de evitación permanece constante en al situación de hablar de sexo con su grupo de amigos (4 puntos). Este resultado puede explicarse debido a que la paciente no había tenido que enfrentar esta situación al momento de hacer esta evaluación. En cuanto al nivel de evitación después de aplicar la técnica de desensibilización sistemática con exposición por imaginación, se observa una disminución significativa. La media de evitación paso de 6.1 a 1.6 puntos en la escala de medición Entrenamiento en Relajación progresiva En el caso particular se entrenó a la consultante en ejercicios de respiración diafragmática y de relajación progresiva. Este entrenamiento se llevó a cabo en una sesión y posteriormente se le dio un cassette para que practicara todos los días en su casa, acompañado de un instructivo donde se describen las condiciones más favorables para realizar la relajación (ver Anexo E) y un autoregistro (ver Anexo F) donde anotaría su estado de tensión antes y despees de realizar las sesiones de respiración y relajación en base a una escala Likert de 0 (nada) a 10 (máximo). Los resultados se reportan en la figura 5. Niveles de tensión Diseño y evaluación de una intervención 82 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 Sesiones de práctica en casa 8 9 10 Antes Despues Figura 5. Nivel de tensión muscular antes y después de la relajación progresiva Los resultados obtenidos mostraron que la media del nivel de tensión antes de realizar la relajación progresiva fue de 7.8 y la media del nivel de tensión después de realizar la relajación fue de 2.1. Esto significa que se obtuvo una reducción promedio de 5.7 puntos en la escala. De esta forma y como aparece reflejado en la figura 5 se muestra una reducción gradual y constante del nivel de tensión después de realizar la relajación. Por otro lado, se evaluó el nivel de relajación y ansiedad de la paciente a lo largo de la terapia. Estos resultados se presentan en la figura 6. Diseño y evaluación de una intervención Nivel de relajación 83 Nivel de ansiedad 12 Nivel 10 8 6 4 2 0 Primera consulta 1 2 3 4 5 Intervención Sesiones 6 7 1 2 Seguimiento Figura 6. Nivel de ansiedad y relajación a lo largo del proceso terapéutico Los resultados muestran una tendencia progresiva a al disminución del nivel de ansiedad y al aumento del nivel de relajación como resultado de la aplicación del programa de intervención. Llama la atención la puntuación correspondiente a la sesión 2 de intervención, donde la tendencia a la disminución de ansiedad y aumento del nivel percibido de relajación se invierten. Esto se debe a que ese día en particular la consultante estaba con un alto nivel de ansiedad debido a que le habían negado un préstamo financiero para pagar el semestre de la universidad. Con relación a las sesiones de seguimiento, en la segunda sesión, se observa un leve aumento del nivel de ansiedad y una leve disminución del nivel de relajación. Sin embargo al preguntarle a la consultante sobre las causas de esto, responde que se debe a problemas económicos y no a problemas en su relación de pareja o al miedo al dolor en el momento de la penetración. Proceso de psicoeducación El proceso de psicoeducación consistió en la lectura y discusión de diferentes temas relacionados con sexualidad humana. Específicamente se abordaron los temas de anatomía Diseño y evaluación de una intervención 84 sexual, fisiología sexual, control de la natalidad y comunicación e intimidad en pareja del libro de Sexualidad Humana de los autores Masters, Johnson y Kolodny (1987). Los resultados se midieron de acuerdo a dos paramentos: El nivel percibido de confianza o seguridad de la consultante frente a la información sexual que maneja y la percepción de comodidad de la consultante frente al tema de sexualidad humana. Los resultados obtenidos se muestran en la figura 7. Niveles percibidos Confianza en la informacion sexual Seguridad en el tema de sexualidad 12 10 8 6 4 2 0 Primera consulta 1 2 3 4 5 Intervención 6 7 1 2 Seguimiento Sesiones Figura 7. Nivel de confianza frente a la información sobre sexualidad que maneja la consultante y nivel de seguridad frente al tema de sexualidad Los resultados de la biblioterapia muestran un aumento continuado durante la terapia del nivel de confianza y seguridad de la consultante frente a la información sexual que maneja y frente al tema de sexualidad, especialmente durante las ultimas sesiones de terapia y la fase de seguimiento cuando ya se había completado el plan de lecturas propuesto. Sin embargo en la segunda sesión de seguimiento se observa una leve disminución del nivel de confianza con relación al tema sexual sin embargo el nivel sigue sien alto y por lo tanto no es problemático. Diseño y evaluación de una intervención 85 Percepción de autoestíma: Los resultados respecto a la percepción de autoestíma de la consultante, muestran una tendencia de aumento continuo a medida que se implementaron las diferentes técnicas de intervención que hacen parte de este programa. Los resultados se presentan en la Figura 8. 12 Nivel 10 8 6 4 2 0 Primera consulta 1 2 3 4 5 Intervención 6 7 1 2 Seguimiento Sesiones Nivel de autoestima Figura 8. Nivel de Autoestíma Como se puede observar, el aumento de percepción de autoestima es continuo a lo largo de la terapia. Por su parte se observa un aumento significativo desde la primera consulta hasta el momento de iniciar la intervención. Sin embargo, en las sesiones de intervención 2 y 3 se observa una disminución del nivel asociada a dos eventos especifico. En la sesión 2 a que ese día le negaron un prestado para pagar el semestre de la universidad lo que le causó un gran malestar y en la sesión 3 reporta que en el fin de semana tuvo un intento de penetración fallido con un amigo con quien no se sentía muy cómoda y con quien no tenía una relación de pareja establecida. Durante las últimas sesiones de terapia se observa un alto nivel percibido de autoestima, manteniéndose constante durante la fase de seguimiento. Diseño y evaluación de una intervención 86 Discusión Como se pudo observar en la revisión bibliográfica de este estudio de caso, las disfunciones sexuales femeninas son comunes entre la población general (Crespo, Labrador y de la Puente, 1995; Binik, Bergeron y Khalifé, 2000; Leiblum, 2000; Bach, Wincze y Barlow, 2001). De esta forma como lo propone Heiman (2002) es pertinente abordar este tipo de problemas desde una perspectiva científica y rigurosa que permita establecer la eficacia del tratamiento. En este caso en particular se identificó como unidad de análisis e intervención el miedo al dolor frente al evento de la penetración. El modelo de intervención escogido para abordar este problema fue el comportamental cognoscitivo que cuenta con una fundamentación empírica y clínica sólida y reconocida ampliamente en el ámbito de la terapia sexual (Bach, Wincze y Barlow, 2001). Se diseño un programa de intervención que combinaba técnicas comportamentales y cognitivas especificas para las necesidades de la consultante. La intervención empleada en este caso, responde a las condiciones de los diseños ideográficos, es decir, se fundamenta en las necesidades particulares del consultante teniendo en cuenta la información recogida en el proceso de formulación clínica del caso. La selección e implementación de las diversas técnica empleadas en esta intervención clínica, se realizó a partir de las propuestas de autores como Bach, Wincze y Barlow (2001) y Heiman (2002) que señalan la necesidad de tener una aproximación biopsicosocial al problema, estableciendo mediante una cuidadosa recolección de información a lo largo de la fase de evaluación, aquellos factores de riesgo biológicos, Diseño y evaluación de una intervención 87 psicológicos y sociales que pueden estar interfiriendo en el adecuado funcionamiento sexual del consultante. De acuerdo a lo anterior, el primer paso fue evaluar las causas o factores de riesgo que podrían estar presentes en este caso. La literatura muestra como estos factores de riesgo y adquisición pueden provenir de múltiples fuentes, algunos relacionados con la anatomía y fisiología propia del aparato reproductor, otras derivados de los esquemas cognitivos que forman las personas sobre la sexualidad y las relaciones de pareja y otros relacionados con las características socioculturales propias de cada uno en la pareja (Crespo, Labrador y de la Puente, 1995; Beck, 2000; Binik, Bergeron y Khalifé, 2000; Leiblum, 2000; Bach, Wincze y Barlow, 2001,). En el caso particular aunque no se encontraron factores biológicos asociados al miedo al dolor a la penetración si se pudo establecer un conjunto de factores psicosociales que estaban relacionados con la disfunción sexual de la consultante y que había sido identificados previamente por los autores mencionados anteriormente. Entre ellos encontramos la ausencia de información sexual caracterizada por una serie de dobles mensajes recibidos durante la infancia por parte de los maestros y de los padres donde en términos generales se admitía que la sexualidad existía y era parte de la vida de una persona, pero o no se hablaba de ella o había que encontrar formas de evitar los riesgos asociados a ella, especialmente el embarazo. También se pudo establecer que la información recibida durante la adolescencia por parte de sus pares, en relación a sus primeras experiencias sexuales, confirmaban la idea de que la penetración era algo doloroso lo que de alguna manera fue determinante en la construcción de este esquema de pensamiento. Posteriormente, la consultante durante sus primeros encuentros sexuales al sentir molestia al momento de la penetración, de alguna Diseño y evaluación de una intervención 88 manera “comprobó” que esto era cierto, consolidándose así la idea de que la penetración es algo muy doloroso. Esta idea generó una reacción típica de miedo y evitación de la paciente a las relaciones sexuales coitales impidiendo su adecuado funcionamiento. Por otra parte, el evento de la separación de los padres cuando la consultante tenía 10 años y el descubrir los problemas de identidad sexual de su padre contribuyeron a distorsionar de alguna manera los esquemas de identificación sexual propios de la adolescencia. Por ultimo, la separación de su familia y grupo social debido a su trabajo y mudanza a la capital, generaron sentimientos de soledad y dependencia que hacían que la consultante buscara la compañía de parejas con las que se involucraba sexualmente rápidamente y con las que generalmente tuvo experiencias sexuales no satisfactorias, debido a la incapacidad de tener relaciones sexuales coitales, lo que a su vez generaba reacciones negativas y hostiles por parte de sus compañeros y en ella sentimientos de tristeza, incapacidad, baja autoeficacia y autoestima y culpa. El problema de establecer una diagnóstico diferencial entre vaginismo y dispaneuria planteado por autores como Binik, Bergeron y Khalifé, (2000) y Leiblum (2000) se hizo evidente en la evaluación de este caso ya que la paciente reportaba no solo haber sentido físicamente dolor en los intentos de penetración que había tenido, sino que también manifestaba sentir miedo anticipatorio ante el evento de la penetración. Esto último, estaría de acuerdo a los criterios de dispaneuria propuestos por estos autores y revisados anteriormente. Sin embargo la paciente no había tenido relaciones coitales, es decir, penetración y no había podido utilizar tapones, por lo tanto, podía tratase de un caso de vaginismo. Diseño y evaluación de una intervención 89 Al respecto, dentro del modelo cognitivo conductual, no es importante establecer la etiqueta o categoría diagnostica del trastorno, sino las relaciones funcionales entre la. conducta de evitación a la penetración y los eventos antecedentes y consecuentes a dicha conducta. En cuanto al objetivo general del estudio de caso se pudo confirmar que la utilización de diversas técnicas comportamentales como la desensibilización sistemática, los ejercicios de dilatación vaginal y auto exploración del cuerpo y de técnicas cognitivas como la biblioterapia y la reestructuración cognitiva son eficaces en la disminución del miedo al dolor frente al evento de la penetración . Estos resultados son consistentes con las investigaciones realizadas por autores como Bach, Wincze y Barlow (2001) que proponen la implementación de estas técnicas para el tratamiento particular del vaginismo y la dispareunia y de otras técnica comportamentales y cognitivas especificas para el tratamiento de otras disfunciones sexuales. En cuanto a los resultados obtenidos y teniendo en cuenta los objetivos específicos de este estudio de caso se observó que la aplicación de ciertas técnicas comportamentales y cognitivas son eficaces para disminuir el miedo al dolor y las conductas de evitación. En cuanto a la aplicación de técnicas de intervención comportamentales como la desensibilización sistemática, los ejercicios de dilatación vaginal, auto exploración y auto estimulación, se encontró que la desensibilización sistemática con exposición por imaginación fue la técnica más eficaz para disminuir el miedo al dolor en la penetración. Estos resultados son consistentes con las investigaciones realizadas por autores como Labrador, Muñoz y López (2000) y Cruzado, Labrador y Muñoz (2000) donde demuestran la eficacia de la desensibilización sistemática en el tratamiento de fobias especificas. El miedo al dolor frente al evento de la penetración puede ser considerado como una fobia Diseño y evaluación de una intervención 90 especifica y de esta manera respondió adecuadamente a la implementación de esta técnica. Sin embargo estos mismos autores señalan que la exposición por imaginación no es igual de efectiva a la exposición en vivo ya que ésta última, es la técnica que mejores resultados a dado en la reducción de los altos niveles ansiedad y en la extinción de las conductas de evitación asociadas a las fobias. En el caso particular se observó que el nivel de ansiedad disminuyó de una media de 6.5/10 puntos en la escala de medición a 1.5/10. De igual forma el nivel de evitación descendió de una media de 6.1/10 a una media de 1.6/10. Esta la disminución general del nivel de ansiedad y evitación después de aplicar la desensibilización sistemática con exposición por imaginación se explica por el proceso de contra condicionamiento que ésta implica (Cruzado, Labrador y Muñoz, 2000). Es decir, que la paciente logró asociar un estado de relajación a una situación que antes le generaba ansiedad. Vemos como los resultados de este estudio de caso aunque muestran una reducción considerable del miedo y la evitación por medio de la exposición por imaginación al evento específico de la penetración no pueden ser concluyentes ya que la consultante no ha enfrentado la situación de tener una relación sexual coital. Esto se debe a que la exposición por imaginación presenta limitaciones en cuanto a la generalización de los resultados. De esta forma, sólo es posible asegurar que la consultante ha superado el miedo al dolor en el momento de la penetración cuando realice una exposición en vivo, es decir tenga una relación sexual coital satisfactoria. Sin embargo la utilización de la técnica de exposición por imaginación fue la adecuada debido a que en el momento de realizar el procedimiento la consultante llevaba poco tiempo con una pareja, con quien no deseaba tener aún contacto sexual y por razones Diseño y evaluación de una intervención 91 éticas evidentes no se podía inducir a tener una relación sexual dentro del marco de la terapia. En cuanto a las otras técnicas de intervención comportamentales empleadas, como los ejercicios de dilatación vaginal y auto estimulación y auto exploración del cuerpo se observaron resultados positivos ya que la paciente logró realizarlos satisfactoriamente. Sin embargo no fue posible lograr que la consultante utilizara tampones aunque lo intentó en repetidas ocasiones y manifestó sentir confianza y seguridad para hacerlo. En cuanto a los resultados de las técnicas cognitivas como la reestructuración cognitiva y la biblioterapia, no fueron tan contundentes como los de la desensibilización sistemática, pero fueron indispensables en le éxito de tratamiento. Con la reestructuración cognitiva se logró identificar una serie de pensamientos automáticos relacionados con el evento de la penetración y a partir del proceso de evaluación de la utilidad o validez de dichos pensamientos, la consultante logró reunir evidencia en contra de ellos y así modificarlos a través de la identificación de pensamientos funcionales alternativos. Este procedimiento se llevó a cabo de acuerdo al protocolo de intervención propuesto por Beck (1995, 2000) y los resultados son consistentes con las investigaciones realizadas por Bach, Wincze y Barlow (2001) sobre la necesidad de modificar primero los esquemas cognitivos sobre sexualidad y relaciones de pareja del paciente para lograr resultados positivos en la aplicación de otras técnicas como la desensibilización sistemática. Por otro lado, el proceso de psicoeducación sobre temas generales de sexualidad fue fundamental a la hora de encontrar evidencia en contra de la mayoría de pensamientos automáticos y de esta forma fue muy útil al momento de evaluarlos y modificarlos por pensamientos funcionales. Además, éstas lecturas ayudaron a disminuir el nivel de Diseño y evaluación de una intervención 92 ansiedad anticipatoria en el caso puntual de la posibilidad de quedar embarazada y en el caso de la idea que la vagina era muy pequeña en comparación al pene. De acuerdo a lo propuesto por Bach, Wincze y Barlow (2001) la mayoría de las distorsiones cognitivas que tienen las personas con disfunciones sexuales se deben a que no han recibido información completa y pertinente sobre temas generales de sexualidad humana y de esta manera valoran dichas situaciones de acuerdo a un conjunto de pensamientos automáticos, creencias y expectativas disfuncionales que impiden la respuesta sexual adecuada. En cuanto a la hipótesis de trabajo y teniendo en cuenta los resultados descritos con anterioridad se observó una disminución del miedo al dolor frente a la penetración en la consultante luego de participar en ésta intervención que combina técnicas de comportamentales y cognoscitivas. La limitación principal de este estudio estuvo relacionada con el hecho de que la paciente no tuviera una pareja sexual durante la implementación de la intervención ya que estableció un vinculo afectivo un mes antes de terminar el proceso y de esta manera su pareja no participó de la mayor parte del mismo. De esta forma hubiera sido muy interesante haber podido incluir a la pareja en ejercicios de exposición en vivo para asegurar un mejor nivel de disminución de la ansiedad anticipatoria frente a la penetración y la extinción de las conductas de evitación. Sin embargo como se mencionó anteriormente, en una persona sin pareja sexual constituida, no es posible plantear como objetivo terapéutico lograr una relación sexual coital. Al respecto autores como Bach, Wincze y Barlow (2001) plantean que aunque no es lo ideal trabajar disfunciones sexuales con individuos, es posible y se pueden tener buenos resultados como en el caso particular. Estos procesos terapéuticos se caracterizan por ser más cortos y por centrar la mayoría de los esfuerzos en los procesos de reestructuración Diseño y evaluación de una intervención 93 cognitiva de los pensamientos, expectativas, creencias y atribuciones disfuncionales y en brindar información sobre temas generales de sexualidad que permitan tener un conocimiento básico y confiable sobre la respuesta sexual humana. También suelen asignarse de ejercicios conductuales que puedan ser realizados por ella misma. Por último, se intenta desarrollar un plan de acción para solucionar posibles problemas que se puedan presentar en el futuro cuando se encuentre en un contexto de relación de pareja y se le da la opción a la persona de reiniciar el tratamiento cuando consiga una relación de pareja estable. Sobre si es pertinente incluir en la terapia un compañero sexual ocasional, estos autores no lo recomiendan debido a la naturaleza intima de la información que se comparte en terapia por lo que aconsejan trabajar de manera individual con el terapeuta. En conclusión se puede decir que la mejor manera de abordar las disfunciones sexuales femeninas, específicamente el miedo al dolor frente a la penetración, es a partir de un modelo conceptual biopsicosocial que sea capaz de comprender los factores de riesgo y adquisición tanto biológicos y psicosociales. Los resultados de este estudio de caso único muestran que una forma de intervención eficaz y eficiente puede ser la aplicación una intervención que combine técnicas comportamentales y cognitivas como la desensibilisación sistemática, los ejercicios de dilatación vaginal, auto exploración y auto estimulación y la reestructuración cognitiva a través de la identificación, evaluación y modificación de pensamientos automáticos y de la biblioterapia. Por lo anterior, teniendo en cuenta los resultados de este estudio de caso se recomienda el uso de ésta intervención en casos similares donde se presente miedo al dolor en el momento de la penetración, en una mujer que no tenga pareja sexual durante la implementación de la intervención clínica. Diseño y evaluación de una intervención 94 Referencias American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, D.C: Author. Bach, A.; Wincze, J. P. & Barlow, D. (2001). 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A través de estos datos es posible determinar con mayor precisión la naturaleza de la ayuda que más le conviene y por lo tanto, cumplir los objetivos de esta asesoría profesional de un modo más eficiente. Puede tener la absoluta seguridad que, al igual que toda la información que se discuta en el ámbito profesional, los datos que usted proporcione aquí son ESTRICTAMENTE CONFIDENCIALES y están amparados por el SECRETO PROFESIONAL. Ninguna persona podrá tener acceso a esta información sin autorización por escrito. Si alguna de las secciones de este cuestionario (v.gr., información matrimonial, laboral, académica) no es relevante en su caso particular continúen con la siguiente. Puede escribir en hojas adicionales si desea ampliar su respuesta. INFORMACIÓN GENERAL Nombre___________________________________________________________________ Dirección casa_____________________________________Teléfono__________________ Dirección oficina___________________________________Teléfono__________________ Lugar de Nacimiento________________________________Edad____________________ Estado Civil___________________Ocupación actual_______________________________ Quién le sugirió consultar_____________________________________________________ En caso de emergencia avisar a _________________________________________________________________________ Teléfono__________________________________________________________________ Diseño y evaluación de una intervención 99 ANTECEDENTES MEDICOS Si en la actualidad sufre o anteriormente ha sufrido de alguna enfermedad crónica, por favor indique: Enfermedad_______________________________________________________________ Fechas___________________________________________________________________ Médico tratante____________________________________________________________ Teléfono__________________________________________________________________ Enfermedad_______________________________________________________________ Fechas___________________________________________________________________ Médico tratante____________________________________________________________ Teléfono__________________________________________________________________ Enfermedad_______________________________________________________________ Fechas___________________________________________________________________ Médico tratante____________________________________________________________ Teléfono__________________________________________________________________ Si en la actualidad se encuentra bajo algún tratamiento médico por favor indique Nombre del médico_________________________________________________________ Especialidad_______________________________________________________________ Diagnóstico________________________________________________________________ Droga____________________________________________________________________ Dosis_____________________________________________________________________ Tiempo de uso_____________________________________________________________ Nombre del médico_________________________________________________________ Especialidad_______________________________________________________________ Diagnóstico________________________________________________________________ Droga____________________________________________________________________ Diseño y evaluación de una intervención 100 Dosis_____________________________________________________________________ Tiempo de uso_____________________________________________________________ Si ha estado en tratamiento psicológico o psiquiátrico anteriormente por favor indique: Terapeuta_________________________________________________________________ Fecha____________________________________________________________________ Tipo de tratamiento_________________________________________________________ Terapeuta_________________________________________________________________ Fecha____________________________________________________________________ Tipo de tratamiento_________________________________________________________ INFORMACIÓN DE PAREJA Si usted esta casado(a) o mantiene una relación de pareja permanente novio(a), por favor incluya los siguientes datos sobre su pareja y sobre su relación. En caso contrario, continúe directamente con la sección sobre información familiar. Nombre de la pareja_________________________________________________________ Edad____________________Ocupación________________________________________ Lugar de trabajo____________________________________________________________ Escolaridad: Primaria______Bachillerato______Universitario_____Otros_____ Tiempo de relación___________________________Tipo de relación__________________ En una escala de 1 a 10, cual es su grado de satisfacción con su pareja en el momento actual (1= totalmente insatisfecho(a), 10= totalmente satisfecho(a)). En las siguientes áreas específicas de la relación marqueo con una X Diseño y evaluación de una intervención Comunicación con su pareja 101 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 pareja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Manifestaciones afectivas de su pareja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Relaciones sexuales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Actividades sociales compartidas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Recreación, tiempo libre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Manejo de finanzas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Métodos de crianza de los hijos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Relación con su familia política 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Responsabilidad del hogar asumidos por su Ha tenido anteriormente otro(s) matrimonios? Si___ No____ Cuantos______________________________________________________ INFORMACIÓN FAMILIAR Por favor escriba los siguientes datos sobre su familia. Si tiene hijos por favor incluya la siguiente información (si se encuentran estudiando por favor indique) Nombre __________________________________________Edad____________________ Actividad a nivel de estudio___________________________________________________ Diseño y evaluación de una intervención 102 Vive con usted?____________________________________________________________ Nombre __________________________________________Edad____________________ Actividad a nivel de estudio___________________________________________________ Vive con usted?____________________________________________________________ Nombre __________________________________________Edad____________________ Actividad a nivel de estudio___________________________________________________ Vive con usted?____________________________________________________________ El padre de alguno de sus hijos es diferente a su actual compañero? Si____ No_____ Cómo es la relación de él con sus hijos?_________________________________________ Y con Usted?_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ En una escala de 1 a 10 indique cuál es el grado de satisfacción en las relaciones con su familia, donde 1 = insatisfecho y 10 = total satisfacción Parentesco Nombre del padre__________________________________________________________ Edad_____________________________________________________________________ Escolaridad________________________________________________________________ Ocupación actual___________________________________________________________ Grado de satisfacción en la relación 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Parentesco Nombre de la madre_______________________________________________________________ Edad____________________________________________________________________________ Escolaridad________________________________________________________________ Ocupación actual___________________________________________________________ Diseño y evaluación de una intervención Grado de satisfacción en la relación 1 2 3 4 5 6 7 8 103 9 10 9 10 9 10 9 10 9 10 Parentesco Nombre del padre__________________________________________________________ Edad_____________________________________________________________________ Escolaridad________________________________________________________________ Ocupación actual___________________________________________________________ Grado de satisfacción en la relación 1 2 3 4 5 6 7 8 Parentesco Nombre del hermano________________________________________________________ Edad_____________________________________________________________________ Escolaridad________________________________________________________________ Ocupación actual___________________________________________________________ Grado de satisfacción en la relación 1 2 3 4 5 6 7 8 Parentesco Nombre del hermano________________________________________________________ Edad_____________________________________________________________________ Escolaridad________________________________________________________________ Ocupación actual___________________________________________________________ Grado de satisfacción en la relación 1 2 3 4 5 6 7 8 Parentesco Nombre del hermano___________________________________________________ Edad_____________________________________________________________________ Escolaridad________________________________________________________________ Ocupación actual___________________________________________________________ Grado de satisfacción en la relación 1 2 3 4 5 6 7 8 Diseño y evaluación de una intervención 104 Si existen o han existido antecedentes de problemas mentales o emocionales en su familia, por favor descríbalos ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _________________ Como describiría el tipo de relaciones que predominan en su familia? (es una familia unida, independiente, conflictiva, etc) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ INFORMACIÓN RELIGIOSA Por favor indique a cual religión pertenece______________________________________________ En una escala de 1 a 10 indique que tan creyente es Ud. 1 Nada 2 3 medianamente 4 5 6 7 Totalmente 8 9 10 Diseño y evaluación de una intervención 105 En cuanto a su creencia religiosa hay acuerdo en su familia? Si______ No______ Por qué?________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ AMBIENTE SOCIAL Con quien vive en la actualidad? Indique el grado de satisfacción en una escala de 1 a 10 acerca de las personas que viven con Usted. NOMBRE EDAD GRADO DE SATISFACCIÓN PARENTESCO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Que personas son importantes para Usted? Por favor incluya a qué las personas con quienes actualmente tiene una relación permanente. NOMBRE EDAD TIPO DE RELACION GRADO DE SATISFACCIÓN EN RELACION 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Con qué frecuencia participa usted en actividades sociales (reuniones con amigos, fiestas, paseos, etc)? Por favor, especifique en una escala de 1 a 10 (1= nunca; 3 = rara vez, menos de una vez al mes, 5 = ocasionalmente, mensualmente; 7 = Frecuentemente, semanalmente; 10 = Muy frecuentemente, diariamente. Diseño y evaluación de una intervención 1 2 Nunca 3 Rara vez 4 5 Ocasionalmente 6 7 8 Frecuentemente 9 106 10 Muy frecuente/ Cual es su nivel actual de satisfacción en sus actividades semanales? 1 2 3 4 Muy bajo 5 6 7 8 Medio 9 10 9 10 Muy alto Cual es su nivel de satisfacción actual en sus relaciones sociales? 1 2 3 Muy bajo 4 5 6 7 8 Medio Muy alto INFORMACIÓN ACADEMICA Por favor describa en orden cronológico los colegios en los cuales ha estudiado EDADES AÑOS COLEGIOS CURSOS REALIZADOS Por favor describa sus estudios universitarios EDADES AÑOS UNIVERSIDADES CARRERA GRADO Diseño y evaluación de una intervención 107 En una escala de 1 a 10, por favor describa cómo es, o fue en general su desempeño académico 1 2 3 Muy Malo 4 5 6 7 8 Medio 9 10 Excelente Explique su respuesta ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Si en la actualidad se encuentra estudiando, por favor indique cual es su nivel de satisfacción en el estudio 1 2 3 Muy Bajo 4 5 6 7 Medio 8 9 10 Muy alto Explique su respuesta ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Describa brevemente cómo son o fueron sus relaciones con sus compañeros de estudio ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Cómo y por qué decidió estudiar la carrera que cursa actualmente? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Desearía estudiar otra carrera? Si_____ No______ Por qué? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Diseño y evaluación de una intervención 108 Describa brevemente como son o fueron las relaciones con sus profesores? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ AUTODESCRIPCION En una escala de 1 a 10 indique su grado de satisfacción con: (1 = insatisfecho y 10 = satisfecho) Su aspecto físico 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Su manera de ser 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Describa su aspecto físico. Cómo es Ud. Físicamente_____________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Describa su manera de ser. Cómo es Usted?_____________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Cuales son sus preferencias? Qué le gusta. Agrado o placer_________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Que cosas, personas, situaciones o actividades específicas le producen nervios, incomodidad, tensión o tristeza?_________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Diseño y evaluación de una intervención 109 Qué tipo de reacciones tiene usted cuando está de mal genio? Qué cosas hace? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Qué tipo de reacciones tiene usted cuando está nervioso(a) o tenso (a)?_______________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Generalmente que hace y cómo reacciona cuando está triste? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ INFORMACIÓN LABORAL Si en la actualidad está trabajando, por favor incluya la siguiente información, en el caso contrario, continúen con la siguiente sección. Cual es su trabajo actual?___________________________________________________ Institución/empresa_________________________Cargo__________________________ Por favor describa exactamente lo que hace en su trabajo, incluyendo horarios y funciones________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Diseño y evaluación de una intervención 110 Que trabajos ha desempeñado anteriormente? ENTIDAD CARGO AÑOS MOTIVO DE RETIRO En una escala de 1 a 10, indique cuál es su grado de satisfacción actual en las siguientes áreas específicas de su trabajo o actividad. Desarrollo personal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Remuneración económica 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Relaciones interpersonales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AFICIONES, INTERESES Y RECREACIÓN A qué tipo de actividades se dedica actualmente en su tiempo libre. (es decir cuando no tiene que desempeñar ninguna obligación), y con qué frecuencia las realiza. (por ejemplo lectura, música, arte, deportes, juegos, cine etc) TIPO DE ACTIVIDAD FRECUENCIA Diseño y evaluación de una intervención 111 Qué aficiones o intereses tenía en el pasado y actualmente ya no tiene (por ejemplo música, lectura, arte, deporte, juego, cine etc) TIPO DE ACTIVIDAD RAZON POR LA QUE NO LA PRACTICA Que tipo de aficiones o actividades de recreación que no está realizando actualmente le gustaría desarrollar en el futuro. TIPO DE ACTIVIDAD FRECUENCIA Cual es el nivel de satisfacción en sus aficiones, intereses y recreación? 1 2 3 Muy Bajo 4 5 6 7 Medio 8 9 10 Muy alto MOTIVO DE CONSULTA Por favor describa sus principales problemas, quejas o síntomas por los cuales ha decidido buscar ayuda psicológica. ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Desde cuando ha tenido estas dificultades? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Diseño y evaluación de una intervención 112 A qué cree que se deben estos problemas? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Qué personas, situaciones o actividades parecen producir o empeorar estas dificultades? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Qué personas, situaciones o actividades parecen ayudar a mejorar estas dificultades? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ A quienes le ha pedido consejo respecto a estos problemas? Cuando y con qué resultados? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ OTRAS AREAS DE AJUSTE Tiene o ha tenido dificultades para hacerse respetar y hacer valer sus derechos, para expresar desacuerdo o resentimiento cuando es apropiado, o para impedir que otras personas se aprovechen de usted? Por favor explique______________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Diseño y evaluación de una intervención 113 Tiene o ha tenido períodos de profunda tristeza o depresión en lo que no siente ánimo para desempeñar ninguna actividad? Por favor explique. ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Ha tenido o tiene actualmente dificultades de tipo sexual?__________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ En la actualidad mantiene relaciones sexuales? Si____No_____ Mantiene relaciones sexuales con sus pareja? Si_____No_____ Por favor explique_________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Tiene o ha tenido alguna dificultad en establecer o mantener relaciones satisfactorias de amistad con otras personas? Por favor explique detalladamente________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Tiene o ha tenido alguna dificultad en establecer relaciones afectivas con otras personas? Por favor explique_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Diseño y evaluación de una intervención 114 Tiene algún tipo de temor muy intenso ante alguna situación u objeto que interfiere con su actividad normal? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Tiene dolores de cabeza con frecuencia?_______________________________________________ ________________________________________________________________________________ Tiene dolores musculares?___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Tiene o ha tenido problemas para controlar su consumo de bebidas alcohólicas?________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Ha probado alguna vez marihuana, cocaína, drogas heroicas o ácido lisérgico? Por favor explique_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Qué espera obtener del presente tratamiento psicológico? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Qué otra información que no haya estado incluida en el presente cuestionario considera que podría ser útil para el tratamiento? Diseño y evaluación de una intervención 115 ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ OBSERVACIONES DEL TERAPEUTA _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Diseño y evaluación de una intervención 116 Anexo B EVALUACIÓN DE DOLOR Fecha: Nombre: EXPERIENCIA DE DOLOR 1. ¿Usted ha experimentado DOLOR FÍSICO de manera persistente y recurrente cuando ha intentado tener relaciones sexuales? 2. ¿Donde se localiza el dolor? (vagina, abdomen, labios, vulva, interno /externo) 3. ¿Cómo es el dolor? (quemante, punzante, agudo, tirante, suave, difuso) 4. ¿Cuánto tiempo dura el dolor? (segundos, minutos, horas, días) 5. En una escala de 0-10 (donde 0 es nada y 10 es lo máximo) ¿Qué intensidad tiene el dolor? 6. ¿Para usted qué significa ese dolor? 7. ¿En qué fase de la respuesta sexual interfiere el dolor? (durante las caricias, besos que inician el encuentro sexual, antes de la penetración, durante la penetración, después de la penetración) 8. ¿El dolor interfiere en otro tipo de actividades no relacionadas con la sexualidad? (inserción de tapones, exámenes ginecológicos) 9. ¿Qué hace cuando siente dolor? 10. ¿Qué piensa (dialogo interno) cuando siente dolor? 11. ¿Qué sentimientos o emociones experimenta cuando siente dolor? PERCEPCIÓN DE DOLOR Usted NO ha experimentado físicamente dolor, PERO TIENE LA IDEA o PENSAMIENTO que la penetración o el coito producen dolor 12. ¿Desde cuando tiene esta idea? 13. ¿Qué evidencia apoya esta idea? 14. ¿Qué evidencia contradice esta idea? 15. ¿Le dijo alguien alguna vez que la penetración o el coito producen dolor ? ¿Quién, cuándo? Diseño y evaluación de una intervención 117 17. ¿Leyó en alguna parte o vio algún programa de T.V que las relaciones sexuales generan dolor? 18. ¿Qué diferencia encuentra usted entre dolor, molestia y tensión? 19. ¿Podría decirme qué intensidad tiene esa idea de dolor en una escala de 0 (nada) a 10 (máximo)? 20. ¿Qué sentimientos o emociones le generan la idea de dolor? 21. ¿Por qué piensa que la penetración o el coito producen dolor? 22. ¿Qué hace cuando se presenta esa idea? 23. ¿Qué significado tiene para usted esa idea? 24. ¿Cómo percibe que es el dolor en el momento de la penetración? 24. ¿Qué consecuencias ha tenido esta idea para usted? 25. ¿Qué consecuencias ha tenido esta idea para su pareja? Diseño y evaluación de una intervención Anexo C EVALUACION DE CREENCIAS, EXPECTATIVAS, ESTANDARES SOBRE SEXUALIDAD Nombre: Fecha: Información sobre ciclo de respuesta sexual 1. ¿Que sabe usted del ciclo de respuesta sexual de la mujer? 2. ¿Que sabe usted del ciclo de respuesta sexual del hombre? Historia de relaciones sexuales 3. Cuántos encuentros sexuales ha tenido? 4. A qué edad fue su primer encuentro sexual? 5. En todos ha experimentado miedo a la penetración o dolor? 6. ¿Ha tenido una penetración completa? (Cuándo, con quién,) 7. Descripción de los encuentros (con quién, hace cuánto tiempo, dónde) 8. En general durante estos encuentros ¿que sintió físicamente? 9. ¿Qué estaba pensando (auto diálogo interno) mientras estaba con su pareja? 10. ¿Qué emociones o sentimientos experimentaba mientras estaba con su pareja? 11. ¿Qué hizo cuando interrumpió el encuentro? 12. ¿Qué consecuencias tuvo esto parea usted? 13. ¿Qué consecuencias tuvo esto para su pareja? Desarrollo sexual (niñez, adolescencia) 14. ¿Quién fue la primera persona que le habló de sexualidad? ¿cuantos años tenía? 15. En su colegio ¿le suministraron información sobe sexualidad? ¿Que información le suministraron? 118 Diseño y evaluación de una intervención 119 16. ¿Qué pensó mientras sus profesores le hablaban de sexualidad? 17. ¿Qué sintió (emociones, sentimientos) mientras sus profesores le hablaban de sexualidad? 18. ¿Ha hablado usted de sexualidad con sus padres? ¿Que información le suministraron? 19. ¿Qué pensó mientras sus padres le hablaban de sexualidad? 20. ¿Qué sintió (emociones, sentimientos) mientras sus padres le hablaban de sexualidad? 21. Durante su adolescencia hablaba de sexualidad con sus amigas o amigos? ¿Qué información compartían? 22. ¿Ha hablado usted con personas cercanas (amigas, primas, etc.) sobre la primera relación sexual? (Con quiénes, qué edad tenía) 23. ¿Qué pensó mientras sus amigas le hablaban de sus experiencias? 24. Qué sintió (emociones, sentimientos) mientras sus amigas le hablaban de sus experiencias sexuales? 25. ¿Ha hablado usted de sexualidad con hombres? ¿Qué información compartieron? 26. ¿Qué pensó mientras sus amigos / novios le hablaban de sus experiencias? 27. ¿ Qué sintió (emociones, sentimientos) mientras sus amigos / novios le hablaban de sus experiencias sexuales? 28. ¿Recuerda haber estado en una situación de riego o peligro de abuso sexual durante se infancia o adolescencia? 29. ¿Recuerda haber observado alguna situación de violencia sexual durante su infancia o adolescencia? Creencias sobre la sexualidad y relaciones de pareja 30. ¿Cómo cree usted que debe ser una relación sexual? (donde, con quien, cómo) 31. ¿Cómo cree usted que debe ser una relación de pareja? 32. ¿Qué características debe tener su pareja? 33. ¿Qué debe sentir una mujer durante una relación sexual? 34. ¿Qué debe sentir un hombre durante una relación sexual? 35. ¿Qué NO debe sentir una mujer durante una relación sexual? Diseño y evaluación de una intervención 120 36. ¿Qué NO debe sentir un hombre durante una relación sexual? 37. ¿Que debe pensar una mujer durante una relación sexual? 38. ¿Que debe pensar un hombre durante una relación sexual? 39. ¿Que NO debe pensar una mujer durante una relación sexual? 40. ¿Que NO debe pensar un hombre durante una relación sexual? 41. ¿Qué debe hacer una mujer durante una relación sexual? 42. ¿Qué NO debe hacer una mujer durante una relación sexual? 43. ¿Qué debe hacer un hombre durante una relación sexual? 44. ¿Qué NO debe hacer un hombre durante una relación sexual? 45. ¿Las relaciones sexuales sólo deben ocurrir con una pareja estable? 46. ¿Qué piensa de las relaciones sexuales ocasionales? 47. ¿Qué piensa de las relaciones sexuales prematrimoniales? 48. ¿Que posición tienen su padres sobre las relaciones sexuales prematrimoniales? 49. ¿Qué posiciones tienen sus amigas o amigos cercanos sobre la sexualidad? 50. ¿En general que posición tiene su familia extensa (primos, tíos, abuelos) sobre las relaciones prematrimoniales? 51. ¿Cuando inicia una relación sexual con su pareja siente temor de quedar embarazada? 52. ¿Cuando ha tenido encuentros sexuales ha usado algún método anticonceptivo? 53. ¿Quien debe proponer el uso de anticonceptivos en la pareja? 54. ¿De quien es responsabilidad el uso de anticonceptivos? 55. Qué métodos anticonceptivos conoce, cuáles ha usado o le gustaría usar y por qué? Diseño y evaluación de una intervención 121 Anexo D CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE PROGRESO 0______1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9_____10 Nada Conducta 1. Califique de 0 a 10 su nivel general de relajación en este momento 2. Califique de 0 a 10 su nivel de ansiedad en este momento 3. Califique de 0 a 10 su nivel de miedo a la penetración en este momento 4. Califique de o a 10 su nivel de evitación a la penetración en este momento 5. califique de 0 a 10 su nivel de confianza frente a la información sobre sexualidad que maneja en este momento 6. Califique de 0 a 10 su nivel de comodidad frente al tema general de sexualidad en este momento 7. Califique de o a 10 que tan segura se siente en este momento de tener una relación sexual coital con su pareja 8. Califique de 0 a 10 su nivel de autoestima en este momento Moderado Primera consulta 1 2 Máximo Intervención 3 4 5 6 7 Seguimiento 1 2 Diseño y evaluación de una intervención 122 Anexo E Lectura Informativa: QUÉ SON LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS: El modelo cognitivo parte de la premisa de que es la interpretación de una situación (más que la situación misma), la que determina los estados emocionales, el comportamiento y las respuestas fisiológicas. Esta interpretación generalmente ocurre a través de pensamientos automáticos. Dentro de las características de los pensamientos automáticos, encontramos que son ideas de las cuales no siempre estamos conscientes, son automáticos y aparecen espontáneamente se forma inmediata frente a determinadas situaciones. La terapia cognitiva busca identificar este tipo de pensamientos que son disfuncionales porque representan distorsiones de la realidad, generan malestar psicológico e interfieren con la capacidad de las personas de alcanzar sus metas (Beck, 1995). Los pensamientos automáticos pueden ser evaluados de acuerdo a criterios de validez y de utilidad. La gran mayoría de los pensamientos automáticos son distorsionados en alguna manera y aparecen aún en contra de evidencia objetiva contraria. Otra clase de pensamientos automáticos son adecuados a la realidad, pero ocurre un error de procesamiento lógico, donde la conclusión que sustrae el sujeto es inadecuada. Un tercer tipo de pensamientos automáticos son aquellos que aun siendo adecuados a la realidad son disfuncionales. De esta forma, al evaluar la validez y la utilidad de los pensamientos automáticos y al responder de un manera más adaptativa a ellos, generalmente produce un cambio positivo en el afecto (Beck, 1995). De esta forma los pensamientos automáticos coexisten con otro tipo de pensamientos o ideas, aparecen de manera espontánea y no se basan en procesos de reflexión o deliberación. Generalmente son difíciles de identificar ya que es mas evidente la emoción que los acompaña que su contenido mismo. Desde la perspectiva de la teoría cognitiva este tipo de pensamientos son disfuncionales y generan malestar psicológico que generalmente acompaña a los estados depresivos o ansiosos (Beck, 1995). El objetivo de la terapia cognitiva es la identificación de estos pensamientos, la evaluación de los mismos (criterios de validez y utilidad) y el desarrollo de formas de respuesta más adaptativas. Diseño y evaluación de una intervención 123 IDENTIFICACIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS Para la identificación de este tipo de pensamientos se hace necesario la utilización de autoregistros que contengan, la situación, lo que sintió, lo que pensó y lo que hizo. Como se explicó anteriormente el entrenamiento debe empezar por la identificación de las emociones que resulta siempre más fácil y evidente para las personas. Luego a través de técnicas de re-creación de las situaciones, se puede entrenar a identificar los pensamientos y posteriormente los cursos de acción. De esta forma lo primero que las personas suelen identificar es el estado emocional, luego la situación y por ultimo el pensamiento (Beck, 1995). EVALUACIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS Para la evaluación de los pensamientos se hace un análisis sobre la validez y la utilidad de cada uno de los pensamientos identificados, intentando identificar el tipo de distorsión cognoscitiva que se encuentra implícita y la disfuncionalidad del pensamiento. Por otra parte se busca entrenar a la persona en un buscar alternativas de pensamiento diferentes que sean más lógicas y racionales. Esta búsqueda de pensamiento alternativo muchas veces implica poder aplicar estrategias de solución de problemas. Diseño y evaluación de una intervención 124 ENTRENAMIENTO EN IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS Instrucciones: Este registro le ayuda a identificar y evaluar los pensamientos automáticos que están influyendo en su estado emocional. 1) Identifique una situación en la cual sienta una emoción negativa (miedo, rabia, desespero, angustia, culpa, tristeza, etc.) y anótela en la columna SITUACIÓN. 2) En la siguiente columna lo que pensó en ese momento, es decir su auto-dialogo interno o pensamiento automático. 3) En la siguiente lo que sintió (miedo, rabia, desespero, culpa, angustia, tristeza, desilusión etc.) y califíquela de acuerdo a su identidad en una escala de 0 a 10 ( 0 nada, 5 medio, 10 alta). 4) Luego anote lo que hizo (retirarse, quedarse quieto, decir algo, etc.). 5) Con ayuda de la lista de errores cognitivos identifique el error que cometió en el procesamiento de la información (pensamiento automático). 6) Posteriormente responda la guía de preguntas la validez/utilidad del pensamiento automático. Por ultimo, teniendo en cuenta la utilidad/validez del pensamiento y las posibilidades de ocurrencia, anote un pensamiento alternativo que sea más funcional. Lo que pensé Fecha Situación (Pensamiento automático) Lo que sentí Intensidad (1- 10) Lo que hice Error Pensamiento Cognitivo alternativo Diseño y evaluación de una intervención 125 LISTA DE ERRORES COGNITIVOS (Beck, 1995) • Pensamiento todo o nada: también suele llamarse pensamiento blanco – negro o pensamiento polarizado o dicotómico. Las personas ven las situaciones sólo en dos categorías y no como un continuo. Ej: Nunca voy a ser feliz • Catastrófico. Las personas predicen de forma negativa el futuro sin considerar otro tipo de resultados que son más probables. Ej: Me va a ir mal en el examen • Descalificación de lo positivo. De forma irracional se dice a si mismo que las experiencias positivas, las cualidades y fortalezas no cuentan en una situación determinada. Ej: Me fue bien en el examen porque estaba muy fácil. • Racionamiento emocional. Piensa que algo es verdad porque lo siente si, ignorando o desatendiendo la evidencia en contra. Ej. Si me siento así es porque el ya no me quiere • Etiquetación: la persona que pone etiquetas fijas y generales a otros o ella misma sin considerar que existe evidencia mas favorable. Ej: Todos los hombres son iguales • Magnificación/minimización: cuando se evalúa a si mismo, a otra persona o situación magnificando o minimizando los aspectos negativos o positivos. Ej: Me fue mal en la fiesta porque Pedro no me saludó. • Filtro mental o abstracción selectiva: cuando se centra la atención en un aspecto negativo sin tener en cuenta la totalidad de la situación. Si pierdo un examen, quiere decir que no soy inteligente • Adivinación: la persona cree que puede saber lo que otros piensan o sienten sin considerar otras posibilidades. . Ej: deben estar riéndose de mi porque estoy desarreglada • Sobre generalización: Cuando se elaboran conclusiones negativas que van más allá de la situación actual. Todos los hombres son infieles. • Personalización: la persona cree que otros se comportan negativamente debido a ella sin considerar otro tipo de explicaciones posibles. • Pensamiento por imperativos (debería, podría): la persona tiene una idea fija y precisa de como ella u otras personas deben actuar en determinadas situaciones y sobre estima que tan malo es el que estas expectativas no se cumplan. • Visión de túnel: solo se ven los aspectos negativos de una situación. Hoy me va a ir mal porque esta lloviendo Diseño y evaluación de una intervención 126 EVALUACION DE LA VALIDEZ/UTILIDAD DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS A continuación encontrará una serie de preguntas que le ayudaran a realizar un proceso de auto - reflexión para evaluar la validez y la utilidad de sus pensamientos automáticos. Por favor anote el pensamiento automático y responda a estas preguntas. Identifique un pensamiento automático y anótelo a continuación: • ¿Cuál es la evidencia a favor y en contra del pensamiento automático? EVIDENCIA A FAVOR EVIDENCIA EN CONTRA • ¿Existe una explicación alternativa? • ¿Que es lo peor que puede pasar? • ¿Podría sobrevivir a la situación? • ¿Qué es lo mejor que puede pasar? • ¿Cual es el resultado más realista u objetivo? • ¿Que efecto tiene para usted creer en ese pensamiento? • ¿Cuál sería el efecto de cambiar ese pensamiento? • ¿Si otra persona estuviera en esa misma situación, qué le diaria que hiciera? • ¿Qué debe hacer en esa situación? Diseño y evaluación de una intervención 127 Anexo F JERARQUÍA DE SITUACIONES SEXUALES ESTRESANTES 0_____1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8 Nada Moderado Momento 2 Momento 1 Situación Ansiedad (0 – 8 ) Máximo Evitació n Ansiedad (0 – 8 ) Evitación (0 – 8) Desensibilización Ansiedad (0 –8) Evitación (0 – 8) (0 – 8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Ejercicio de Imaginación neutro: 1. Ahora vamos a practicar la relajación i por favor indícame con el dedo cuando ya hayas relajado cada grupo muscular que yo te vaya mencionando: (3 minutos aproximadamente) - Piernas - Brazos - Tórax - Espalda y cuello Diseño y evaluación de una intervención - 128 Cara 2. Ahora Imagínate que estas en tu casa por la tarde leyendo el periódico (20 segundos) Indicar con el dedo cuando haya imaginado la escena. 3. Continúa imaginando (10 segundos) 4. Deja de imaginar 5. Descríbeme en detalle la escena - Donde estabas sentada - Cómo era la habitación - Qué estabas leyendo Desensibilización sistemática : Relajación: Ahora vamos a practicar la relajación, por favor indícame con el dedo cuando ya hayas relajado cada grupo muscular que yo te vaya mencionando: (3 minutos aproximadamente) Piernas Brazos Tórax Espalda y cuello Cara Imagínate: ______________________________________ indicar cuando haya imaginado la escena con el dedo (30 segundos) Continúa imaginando (20 segundos) Diseño y evaluación de una intervención 129 Deja de imaginar Qué nivel de ansiedad tienes en este momento? ________ y de evitación?________ Relájate de nuevo y señálame con el dedo cuando hayas relajado cada grupo muscular que te voy mencionando Piernas Brazos Tórax Espalda y cuello Cara Ahora vuelve a imaginar ___________________________________ e indícame con el dedo cuando hayas imaginado la escena Sigue imaginando (30 segundos). Deja de imaginar ¿Qué nivel de ansiedad sientes en este momento? ¿Qué nivel de evitación sientes en este momento? Continuar la exposición hasta que los niveles de ansiedad y evitación bajen a niveles cercanos a 1. Diseño y evaluación de una intervención 130 Anexo G CONSENTIMIENTO INFORMADO El presente documento tiene como objetivo dar mi consentimiento (aceptación) para que a partir de la fecha las sesiones de terapia que llevo a cabo con la psicóloga Carolina Muñoz Umaña identificada con la cédula de ciudadanía 52.257.211 de Bogotá, en el Servicio de Asesoría Psicológica de la Pontificia Universidad Javeriana, puedan ser grabadas en medio magnetofónico (cassette) para efectos de supervisión académica y para que dicha información pueda ser utilizada en su Trabajo de Grado. Tanto la psicóloga tratante como la psicólogas que realiza la supervisión académica Doctoras Blanca Patricia Ballesteros y María Clara Rodríguez, (profesoras de la Especialización de Psicología Clínica con Enfoque Comportamental Cognoscitivo de la Pontificia Universidad Javeriana) garantizan en todo momento la confidencialidad de la información y el anonimato del paciente quien sólo se identificará con sus iniciales. Por último, la utilización de esta información esta restringida únicamente a los espacios de supervisión académica individual y al estudio de caso del Trabajo de Grado y no será compartida con terceras personas. La paciente acepta que la información contenida en el trabajo de grado pueda ser publicada y pueda ser objeto de consulta en la Biblioteca de la Universidad Javeriana. Fecha: ________________ Nombre del Paciente: Firma:___________________________________________ Nombre del Psicólogo tratante: CAROLINA MUÑOZ UMAÑA Firma: _________________________________________
