Relación con el/la menor
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DECLARACIÓN MÉDICA PARA EL CUIDADO DE MENORES AFECTADOS POR CÁNCER U OTRA ENFERMEDAD GRAVE Página 1 de 2 1. DATOS DEL SOLICITANTE DE LA PRESTACIÓN DNI - NIE - Pasaporte Apellidos y nombre Relación con el/la menor PROGENITOR/A ACOGEDOR/A PREADOPTIVO/PERMANENTE 2. DATOS DEL MÉDICO DEL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD N.º de colegiado Apellidos y nombre Especialidad/Cargo Hospital/Centro sanitario Localidad Servicio Público de Salud o Entidad sanitaria concertada con el Servicio Público de Salud Entidad sanitaria privada (1) ............................................................................................................................................................................................................................................................................. 3. DATOS DEL PACIENTE MENOR DNI - NIE - Pasaporte Apellidos y nombre Fecha de nacimiento Diagnóstico .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... CÓDIGO (3) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ Hospital Fecha de ingreso hospitalario Desde: .......................................... Hasta: .......................................... 4. PERIODO ESTIMADO DE DURACIÓN de la necesidad de cuidado directo, continuo y permanente por parte del progenitor/acogedor Desde: Hasta: ..........................................................., a ........................ de ................................................ de 20..................... Firma y sello médico SPS 5. DATOS DEL MÉDICO DE LA ENTIDAD SANITARIA PRIVADA (4) N.º de colegiado o N.º ident. facultativo Apellidos y nombre Especialidad/Cargo Centro sanitario Localidad Periodo estimado de duración de la necesidad de cuidado directo, continuo y permanente por parte del progenitor/acogedor Desde: Hasta: .........................................................., a ........................ de ................................................ de 20...................... Firma y sello médico ESP De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, le informamos que los datos contenidos en el formulario de solicitud de prestación por cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave se incluirán en un fichero responsabilidad de ACTIVA MUTUA 2008, cuya finalidad es la tramitación de la gestión de la prestación solicitada. El titular de los datos (si es mayor de 14 años) y/o los titulares de su patria potestad o tutela (si es menor de 14 años) autorizan el tratamiento de los mismos, incluidos en su caso los de salud, con la finalidad anteriormente detallada. Así mismo, le informamos que podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación en la dirección lopd@activamutua.es DO.03.09.05.07 (1): Indicar nombre de la Entidad sanitaria. (2): Para mayores de 14 años. (3): Indicar el código de diagnóstico que aparece en el listado de Enfermedades en la Orden Ministerial. (4): Cumplimentar únicamente si el médico responsable de la asistencia sanitaria del menor pertenece a una Entidad sanitaria privada. Servicio al cliente www.activamutua.es T. 9 0 2 3 2 3 2 3 2 info@activamutua.es INFORME MÉDICO COMPLEMENTARIO PARA EL CUIDADO DE MENORES AFECTADOS POR CÁNCER U OTRA ENFERMEDAD GRAVE Página 2 de 2 1. DATOS DEL FACULTATIVO DEL SERVICIO PÚBLICO DE SALUD N.º de colegiado Apellidos y nombre 2. DATOS DEL/DE LA MENOR Apellidos y nombre Diagnóstico .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Indicar fechas de los últimos ingresos hospitalarios: Fecha ingreso Alta Descripción de la situación del/de la menor a fecha del informe ................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Tratamiento actual del/de la menor y periodicidad ........................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Pronóstico de la enfermedad del/de la menor ..................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Tratamiento futuro del/de la menor y próximos seguimientos ............................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ .........................................................., a ........................ de ................................................ de 20..................... Firma y sello del facultativo De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, le informamos que los datos contenidos en el formulario de solicitud de prestación por cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave se incluirán en un fichero responsabilidad de ACTIVA MUTUA 2008, cuya finalidad es la tramitación de la gestión de la prestación solicitada. El titular de los datos (si es mayor de 14 años) y/o los titulares de su patria potestad o tutela (si es menor de 14 años) autorizan el tratamiento de los mismos, incluidos en su caso los de salud, con la finalidad anteriormente detallada. Así mismo, le informamos que podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación en la dirección lopd@activamutua.es DO.03.09.05.07 Servicio al cliente www.activamutua.es T. 9 0 2 3 2 3 2 3 2 info@activamutua.es
