PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD, CONCEPTO Concepto

PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD, CONCEPTO
Concepto Nº 97019400-2 Julio 18 de 1997
SÍNTESIS Concepto Objeto social
[§ 0203] EXTRACTOS -«(…) Damos respuesta a su comunicación radicada bajo el
número de la referencia para indicarle que esta Superintendencia ha concluido que:
1. Los planes complementarios de salud no son contratos de seguro. Son modalidades
de medicina prepagada
2. No está previsto en el objeto social de las entidades aseguradoras, operar planes
complementarios de salud
3. Cuando una entidad aseguradora se encuentre autorizada para actuar como EPS, en
virtud de tal autorización y porque así lo contempla el objeto social previsto por la
ley, podrá operar planes complementarios de salud
4. Cuando una entidad aseguradora obtenga autorización para actuar como EPS y
adicionalmente para operar planes complementarios de salud, debe establecerse una
separación entre el patrimonio destinado a tales actividades y el que tiene por objeto
desarrollar la actividad aseguradora
Las anteriores consideraciones se fundamentan en:
1. Objeto social de las entidades aseguradoras y su participación en el sistema
general de seguridad social en salud
De conformidad con lo dispuesto en el numeral 3° del artículo 38 del Estatuto
Orgánico del Sistema Financiero, "el objeto Social de las compañías y cooperativas de
seguros será la realización de las operaciones de seguro, bajo las modalidades y los
ramos facultados expresamente, aparte de aquellas previstas en la ley con carácter
especial Así mismo, podrán efectuar operaciones de reaseguro, en los términos que
establezca el Gobierno Nacional
"Las sociedades cuyo objeto prevea la práctica de operaciones de seguros
individuales sobre la vida deberán tener exclusivamente dicho objeto, Sin que su
actividad pueda extenderse a otra clase de operaciones de seguros, salvo las que tengan
carácter complementario”
(...) Los planes de atención complementaria en salud se encuentran definidos en el
literal d) del artículo 3° del Decreto 1938 de 1994, así:
"Son conjuntos de servicios de salud contratados mediante la modalidad de prepago
que garantizan la atención en el evento de requerirse actividades, procedimientos o
intervenciones no incluidas en el plan obligatorio de salud o que garantizan
condiciones diferentes o adicionales de hotelería o tecnología o cualquier otra
característica en la prestación de un servicio incluido en el POS y descrito en el
manual de actividades, intervenciones y procedimientos, que podrán ser ofrecidos por
las EPS, o por las entidades que sin convertirse en EPS deseen hacerlo, siempre y
cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente para las
empresas de medicina prepagada".
Es importante resaltar que la ley no previó la posibilidad de contratar los planes de
atención complementaria en salud a través de un contrato de seguro, a contrario sensu,
es clara en señalar que para tal efecto se utilizará la modalidad de prepago, definida
en el parágrafo del artículo 41 del Decreto 1938 de 1994 como "... la modalidad de
acceso a servicios de salud en que su característica esencial es el acuerdo previo del
tipo y las condiciones para su prestación, con diferentes modalidades de financiación"
(...).
(...) a partir de la vigencia de la Ley 100 de 1993, las entidades aseguradoras que
ofrezcan seguros de salud, en virtud de lo dispuesto en el literal e) de su artículo 181, se
encuentran facultadas también por la ley, para actuar como entidades promotoras de
salud, previa autorización de la Superintendencia Nacional de Salud, siempre que
cumplan con los requisitos exigidos en el artículo 180 de la misma ley.
Dentro de las facultades conferidas a las entidades promotoras de salud, se encuentra
la consagrada en el artículo 169 de la Ley l00 de 1993, según el cual "las entidades
promotoras de salud podrán ofrecer planes complementarios al plan obligatorio de
salud, que serán financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las
cotizaciones obligatorias previstas en el artículo 204 de la presente ley...".
Se observa entonces, que las entidades aseguradoras autorizadas por la
Superintendencia Nacional de Salud para actuar como empresas de medicina prepagada,
acogiéndose a la disposición anterior, pueden ofrecer planes de atención
complementaria, siempre y cuando cumplan con los requisitos exigidos. Sin embargo,
entre una y otras subsisten diferencias cuya naturaleza ha de observarse al reglamentar
la operación de las primeras; entre tales diferencias se tienen:
-El numeral 3.4.1 de la Circular Externa 14 de 1996 expedida por la Superintendencia
de Salud indica que los contratos de afiliación para la prestación de los PAC "deben
ajustarse a las prescripciones del Decreto 1485 de 1994 del Ministerio de Salud y a las
disposiciones legales que regulan este tipo de contratos, so pena de ineficacia de la
estipulación respectiva”. Es de anotar que no es viable aplicar al contrato de seguro las
disposiciones que regulan la organización y funcionamiento de las entidades promotoras
de salud, por cuanto aquél tiene un régimen jurídico distinto que se encuentra tipificado
en el Código de Comercio, en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y demás
normas aplicables.
-El numeral 3.4.8 de la Circular Externa 14 de 1996 expedida por la Superintendencia de
Salud señala la prohibición de incluir en el contrato cláusulas sobre prórrogas
automáticas, precepto que en los términos del artículo 1049 del Código de Comercio no
se predica del contrato de seguro.
En materia de control, las compañías de seguros deben constituir reservas técnicas,
las cuales tienen como propósito, garantizar el reconocimiento de las obligaciones a
favor de terceros. Adicionalmente, deben cumplir con el requerimiento de margen de
solvencia, cuya dinámica permite ajustar permanentemente los montos de patrimonio al
volumen de primas o de siniestros a cargo de la compañía en un determinado período.
II. Aspectos relacionados con el patrimonio que debería acreditar la entidad
aseguradora-entidad promotora de salud para ofrecer PACS.
Las compañías de seguros de vida deben acreditar anualmente un patrimonio técnico
mínimo cuyo monto varía dependiendo de los ramos cuya autorización le hubiere sido
otorgada...
(...).
Tratándose de aseguradoras de vida que operen como EPS interesadas en
comercializar planes complementarios de salud, deberán ajustar el monto del patrimonio
requerido en el equivalente al exigido a las sociedades de medicina prepagada, sin
perjuicio del que las entidades han debido acreditar para operar como EPS.
Sobre este aspecto, esta superintendencia considera que en todo caso, las entidades
una vez autorizadas para expedir planes complementarios de salud, deberán establecer
una separación de cuentas entre el patrimonio destinado a la actividad como EPS o
entidad de medicina pregagada y el patrimonio que tiene por objeto el desarrollo de su
actividad aseguradora, con el fin de garantizar un manejo independiente.
Así las cosas, no resulta viable acreditar el margen de solvencia que se exige según
las disposiciones emanadas de esta superintendencia, y en desarrollo de lo establecido
en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, incluyendo recursos asignados de
manera independiente y según normas especiales para garantizar como patrimonio
mínimo el despliegue de su actividad como EPS y las que acrediten para operar planes
complementarios de salud.
Aquí cabe resaltar que el requisito de patrimonio exigido en relación con la actividad
como EPS o como sociedad de medicina prepagada, difiere del concepto de patrimonio
técnico que deben acreditar las entidades aseguradoras como un indicador de solvencia,
por lo que resulta lógicamente su imposible acumulación, además de la expresa
mención que la norma hace sobre su independencia contable y su régimen de inversión
especial.
(...)».