anovulación: síndrome ovarios poliquísticos

Capítulo 6
ANOVULACIÓN:
SÍNDROME OVARIOS POLIQUÍSTICOS
Kazlauskas S, Lucas V, Herrero S
Introducción
El síndrome del ovario poliquístico (SOP) es la endocrinopatía más frecuente en mujeres en edad reproductiva. De hecho, afecta del 5 al 10 % de las mujeres en
edad fértil.
Desde un punto de vista clínico se caracteriza por una
hiperplasia ovárica con presencia de múltiples quistes foliculares, usualmente bilaterales, con hiperandrogenismo
y oligomenorrea o amenorrea e infertilidad (Figura 1 y
2). Muchas mujeres con síndrome del ovario poliquístico
presentan también acantosis, elevada resistencia a la insulina y obesidad.
Figura 1: SOP - Hiperplasia ova+rica bilateral
El síndrome clásico, descrito en 1935 por Stein y Leventhal, asociaba la existencia de ovarios poliquísticos,
aumentados de tamaño, con oligomenorrea, obesidad e
hirsutismo, y se suponía que tenía su origen en una albugínea engrosada que impedía la maduración folicular
y la migración a la superficie del ovario, generando una
acumulación de pequeños folículos quísticos bajo la superficie del mismo.
En las mujeres con SOP existe un mayor riesgo a largo
plazo de desarrollar diabetes mellitus tipo II, hipertensión, patología cardiovascular y carcinoma endometrial.
Buena parte de las complicaciones del SOP están relacionadas con la resistencia a la insulina, por lo que es importante hacer un diagnóstico temprano de ésta para disminuir
la incidencia y severidad de los posibles riesgos.
Definición
Podemos definir al Síndrome de ovarios poliquísticos
como un síndrome de disfunción ovárica caracterizado
por una sintomatología variable, con etiopatogenia multifactorial y poligénica.
Figura 2: SOP - Ovario con múlltiples quistes foliculares
Etiología
A pesar de que ha sido motivo de investigación durante décadas, aún no se ha esclarecido totalmente su
etiología.
[ 71 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Defectos de la
esteroidogénesis
Defectos de
las gonadopinas
no está claro cual es el factor primario desencadenante,
pero se considera que lo siguientes elementos están involucrados (Figura 3).
Exceso de
insulina
y IGF-I
EJE HIPOTALAMO-HIPÓFISIS
La hormona luteinizante (LH), se encuentra aumentada
sólo en la mitad de las pacientes con hiperandrogenismo
ovárico funcional (Figura 4). Se han descrito correlaciones
significativas entre estradiol y LH, LH/FSH y pulsos de
LH; aunque estas relaciones no establecen causas y efectos,
es probable que la secreción anormal de gonadotrofinas en
el SOP sea un efecto del feed-back de los esteroides sobre
el hipotálamo e hipófisis, y no la causa primaria del hiperandrogenismo ovárico. Algunos autores sugieren que el
aumento en la tasa de pulso de GnRH podría iniciar el
trastorno. En pacientes con hiperandrogenismo ovárico,
los estrógenos estimulan la producción de GnRH hipotalámica, que a su vez actúan sobre la hipófisis para producir
aumento de liberación de LH e inversamente, van a producir una disminución en la producción de FSH, quizás
debido a un aumento en la producción ovárica de inhibina.
Las endorfinas y la prolactina pueden estar aumentadas,
dado que la disfunción hipofisaria no solo afecta a la producción de gonadotrofinas.
Ovario poliquístico
Exceso de
producción
periférica
Aumento de andrógenos
circulantes
Figura 3: Mecanismo de producción del hiperandrogenismo
Los siguientes factores primarios se han propuesto como
posibles factores etiológicos, aunque ninguno de ellos es
capaz de explicar por si solo la fisiopatología del SOP:
• Hiperandrogenismo
• Hiperinsulinemia
ESTEROIDOGÉNESIS OVÁRICA
• Defectos genéticos
El ovario presenta incremento en los niveles de testosterona y androstendiona procedentes de estroma y teca,
y disminución de la aromatización en la granulosa (Figura 5).
• Alteraciones neuroendocrinas
• Factores medioambientales.
Cuando los andrógenos derivan de formaciones foliculares como la teca, el ovario adquiere la morfología poliquística clásica y si por el contrario derivan del estroma,
no necesariamente la presenta. No obstante, la mayoría
de las pacientes presentan contribución de ambos elementos: teca y estroma.
Alteraciones neuroendocrinas
En el origen y mantenimiento del hiperandrogenismo
ovárico se atribuye una etiología multifactorial, si bien
LH mU/ml
70
60
50
40
30
20
10
0
7
14
21
28
35
Día del ciclo
Normal
SOP
Figura 4: Niveles de LH a lo largo del ciclo en mujeres normales y con SOP
[ 72 ]
42
ANOVULACIÓN CRÓNICA I: SÍNDROME OVARIOS POLIQUÍSTICOS
- Células tecales:
GLÁNDULA SUPRARRENAL
La actividad de la enzima 17-hidroxilasa aumenta, aunque
se asocia con una relativa ineficacia de la 17-20 liasa (desregulación de 17-hidroxilasa y 17-20 liasa) lo cual se relaciona como causa de muchos casos de hiperandrogenismo
ovárico. La LH, los factores de crecimiento y las anomalías
intrínsecas del sistema hormonal se han propuesto como
causa de esta desregulación funcional de la teca.
En muchos casos de hiperandrogenismo ovárico se asocian anomalías en la secreción suprarrenal de andrógenos
que se manifiestan como un aumento de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS). Los test de ACTH
presentan alteraciones en el 40-60% de las mujeres hiperandrogénicas. La mayoría muestran elevaciones de
DHEAS y androstendiona en respuesta a ACTH. Si
bien el mecanismo intrínseco responsable no está bien
establecido todavía.
- Células de la granulosa:
El estradiol en los folículos del ovario poliquístico es
mucho menor que en los folículos de un ovario normal,
lo que sugiere que en estos folículos puede estar presente
un inhibidor de la actividad de FSH que puede inducir
anovulación y SOP al interferir con el proceso de selección del folículo dominante (Figuras 6 y 7).
TEJIDOS PERIFÉRICOS
Las alteraciones del metabolismo de androstendiona y
testosterona en el hígado y la piel pueden favorecer a la
severidad del hiperandrogenismo. Normalmente, la mayoría de los andrógenos se metabolizan en el hígado a
productos inactivos. En el hiperandrogenismo, gran parte
de la testosterona y androstendiona se metabolizan en la
piel por la 5 alfa-reductasa para convertirse en un potente
andrógeno, la 5 alfa-dihidrotestosterona (DHT). De esta
manera, los andrógenos provocan un feed-back positivo
sobre la 5 alfa-reductasa, y así al aumentar éstos, acrecienta el androgenismo. Por otra parte, el hiperandrogenismo inhibe la producción hepática de SHBG,
incrementando así la biodisponibilidad de andrógeno.
Además, la aromatización periférica de androstendiona
a estrona aumenta, lo que suele ser proporcional a la masa
de tejido adiposo (importante correlación con la obesidad). Este aumento de estrona produce un incremento
de los estrógenos circulantes, lo cual influiría, parcialmente, en la secreción anormal de gonadotrofinas.
RESISTENCIA A INSULINA
La resistencia a la acción de la insulina se ha comprobado en pacientes con hiperandrogenismo ovárico, obesas y no obesas, en comparación con grupos control. La
secreción de insulina en pacientes con SOP es similar a
la de pacientes con diabetes no insulindependiente; por
lo tanto, estas mujeres tendrán mayor riesgo de padecer
dicha enfermedad.
La etiología de esta alteración metabólica sigue siendo
objeto de investigación, pero los estudios moleculares se
centran en un problema en el receptor de la insulina:
• Disminución del número de receptores a la insulina.
• Reducción de la unión a la insulina
• Fallo post receptor.
La resistencia a la insulina se ha descrito en un 53 a 76%
de mujeres con SOP. Las mujeres diabéticas tipo II tienen 6 veces mas riesgo de presentar SOP, que las sanas
de la misma edad y peso.
En la mayoría de los casos de hiperandrogenismo ovárico, la resistencia a la insulina no es el suceso primario; sin embargo, su concurrencia puede exacerbar el
cuadro.
FSH
LH
Retroalimentación
anormal
ESTÍMULO
P-450 C-17-
PRODUCCIÓN DE
ANDRÓGENOS
17-OH-Progesterona
Androstendiona
Testosterona
AROMATASA
Estradiol
CÉLULA TECAL
CÉLULA GRANULOSA
Figura 5: Mecanismo de regulacio+n de andro+genos y estradiol
[ 73 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
17-OH-PROG ng/ml
E 2 pg/ml
8
7
6
5
4
3
2
1
400
300
200
100
0
0
7
14
21
Día del ciclo
Normal
28
35
42
SOP
0
-15
-10
-5
0
5
10
Día del ciclo
Normal
15
20
25
SOP
Figura 6: Niveles de Estradiol a lo largo
del ciclo en mujeres normales y con SOP
Figura 7: Niveles de 17-HIDROXIPROGESTERONA
a lo largo del ciclo en mujeres normales y con SOP
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
rona a estrona y estradiol respectivamente; siendo más
intensa la conversión a estrona al ser la androstendiona
el andrógeno ovárico predominante.
Se ha descrito en muchos estudios, la predisposición familiar para padecer SOP. Al menos el 50% de los familiares de 1º grado de mujeres con SOP presentan una
mayor incidencia de hiperinsulinemia e hiperandrogenismo, si se trata de mujeres, y de calvicie prematura, si
se trata de hombres (el modelo SOP aceptado para
hombres).
Es posible que exista una alteración genética compleja,
ya que parece improbable que un solo gen intervenga en
la fisiopatología del SOP.
Endocrinología
En el SOP los niveles séricos de los principales andrógenos, androstendiona y testosterona, están aumentados;
e incluso hasta el 50% presentan valores elevados de
DHEAS. Con los agonistas de las gonadotrofinas se ha
demostrado una supresión de androstendiona y testosterona, mientras que la secreción de andrógenos suprarrenales (DHEAS) no resulta afectada. Por otra parte,
la administración de ACTH no modifica los niveles de
andrógenos. Por tanto, en el SOP, el origen del aumento
de androstendiona y testosterona es en el ovario. El incremento de DHEAS involucra a la glándula suprarrenal en la fisiopatología del SOP, pero no se ha
determinado el mecanismo intrínseco responsable.
La secreción de estrógenos, se caracteriza por valores séricos de estrona claramente mayores que los que se observan en las fases temprana y mesofolicular del ciclo
menstrual normal, y en contraste, con las concentraciones de estradiol que son similares a las observadas en fase
folicular temprana. Esta situación se explica por la aromatización extraovárica de androstendiona y testoste[ 74 ]
Anatomía patológica
Clásicamente los ovarios se describen con un volumen
aumentado bilateralmente, con superficie lisa de aspecto
nacarado, cápsula engrosada y múltiples quistes subyacentes (Figura 8). Actualmente se han visto ovarios aumentados unilateralmente e incluso normales en
pacientes con SOP.
Los folículos anormales presentan ausencia relativa de
células de la granulosa, las cuales tienen disminuida su
capacidad para producir esteroides. Por el contrario, la
capa de células de la teca es más densa y con mayor capacidad de síntesis, relacionado con el incremento en la
producción de andrógenos (Figura 9).
Figura 8: Laparoscopia en SOP
ANOVULACIÓN CRÓNICA I: SÍNDROME OVARIOS POLIQUÍSTICOS
Figura 9: Anatomí+a patológica de un ovario poliquístico
Clínica
Las manifestaciones clínicas típicas son: anovulación, hiperandrogenismo e infertilidad, a las que se asocian síntomas con una frecuencia muy variable.
ANOVULACIÓN:
La anovulación crónica se manifiesta con ciclos menstruales irregulares, oligomenorrea con baches amenorréicos y metrorragias ocasionalmente intensas. Estas
alteraciones se suelen presentar desde la menarquia.
Por esta causa, las pacientes no padecen síndrome premenstrual y como el crecimiento del endometrio no presenta oposición gestagénica puede ocasionar hiperplasia
y tendencia a la génesis de adenocarcinoma.
Por otra parte, es la responsable de la esterilidad presente
en estas pacientes.
HIPERANDROGENISMO:
Figura 10: Hirsutismo en SOP
(valor normal de 17-OHprogesterona: 2-3
ng/mL).
OBESIDAD:
Sin bien se observa un patrón androide, con predominio
troncular; no existe un tipo particular de la distribución
de la grasa (Figura 11). Es un signo importante incluido
en la fisiopatología del síndrome porque provoca disminución de SHBG, contribuye a la estimulación estrogénica crónica por el aumento de la conversión periférica
de andrógenos a estrógenos y está en relación con la resistencia a la acción de la insulina, citada como elemento
clave en la génesis y perpetuación del hiperandrogenismo ovárico.
ACANTOSIS NIGRICANS:
Se caracteriza por la hiperpigmentación simétrica, vellosa y gris-parda de la piel. Afecta a nuca, axilas e ingles,
y se ha asociado a síndromes hiperandrogénicos.
Los andrógenos actúan sobre la unidad pilosebácea, por
lo tanto cuando están aumentados se manifiestan con
hirsutismo, seborrea y acné en grados variables de intensidad (Figura 10). Esta variabilidad se explica porque influyen las diferencias raciales e individuales del
metabolismo androgénico y de los receptores de andrógenos en los órganos diana.
La hiperandrogenemia clínicamente se caracteriza por
presentar:
• Acné, alopecia androgénica, hirsutismo.
• Aumento de los andrógenos: testosterona, testosterona libre, androstenediona DHEAS.
• Disminución de SHBG.
• Exclusión de hiperprolactinemia (PRL), acromegalia (GH) e hiperplasia suprarrenal congénita
Figura 11: Obesidad e hirsutismo asociado al SOP
[ 75 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
Consecuencias metabólicas
Estudios recientes han demostrado que existe una clara
relación entre SOP, hiperandrogenismo, resistencia a la
insulina y alteraciones metabólicas a largo plazo, tales
como la Diabetes Mellitus tipo II, las dislipemias y la
hipertensión. De hecho, un 40-45% de las pacientes con
SOP ya presentan un test de intolerancia a la glucosa alterado en la exploración inicial (ver recopilación de todos
los síntomas del Hiperandrogenismo en Tabla 1).
La obesidad en asociación con el hiperandrogenismo y
el SOP, aumenta el riesgo de padecer una intolerancia a
la glucosa. Sin embargo, la insulino-resistencia también
se observa en mujeres con SOP sin obesidad y al parecer
es más intensa en aquellas pacientes con anovulación que
en aquellas que tienen ciclos menstruales perfectamente
normales.
Las siguientes alteraciones hormonales se suelen asociar
al SOP
• Aumento de LH y estradiol libre.
• Cociente LH/FSH2 (Figura 12)
Se excluyen otras etiologías de hiperandrogenismo, tratados en el capítulo correspondiente.
La insulinoresistencia no se considera un criterio diagnóstico para establecer el síndrome. La prueba de referencia es el clamp euglucémico, poco útil en la práctica
clínica.
• Glucemia basal (normal<115mg/dL)
• Insulina basal (normal:<10Mu/mL)
• Cociente glucosa/insulina (<4,5 indicativo de insulinodependencia)
• Test de sobrecarga oral a al glucosa (75 gr). Tras
una dieta de 3 días sin restricción de hidratos de
carbono, y en ayunas de 12 horas, se procede a la
extracción de sangre (0´ y 120´). Glucosa >140 a
las 2 horas, insulinemia. Máxima en cualquiera de
las muestras >200mU I/mL.
Hay otros métodos como el HOMA, HOMA-RI (resistencia a la insulina) o QU ICKI, que no son motivo
de este capítulo.
Diagnóstico
Para proceder al diagnóstico de SOP, en 2003, el
Grupo de Consenso para el diagnóstico del Síndrome del Ovario Poliquístico celebrado en la ciudad
de Rotterdam estableció el cumplimiento de al menos
2 de los 3 aspectos básicos que caracterizan esta disfunción (Tabla 2).
La sola imagen ecográfica del ovario poliquístico, sin
embargo, no es un criterio absoluto para el diagnóstico
de un SOP pese a que dicha imagen sea característica
(Figura 13).
El cuadro mantiene el calificativo de síndrome porque
no es posible definirlo mediante un único criterio. No
conviene olvidar que hay situaciones como la obesidad,
la anorexia, la bulimia, la hiperprolactinemia, las disfunciones del hipotálamo y las tiroideas, la hiperplasia suprarrenal o la terapia con psicofármacos, que simulan la
misma sintomatología y deben ser excluidas antes de alcanzar un diagnóstico final.
DETERMINACIONES HORMONALES:
Si bien, en el capítulo de estados intersexuales II se expone con claridad el hiperandrogenismo como entidad,
nos parece importante recordar aquí algunos puntos que
superponen ambos cuadros clínicos.
Los primeros parámetros a determinar son los valores
plasmáticos basales de las hormonas LH, FSH y Prolactina (2º a 4º día del ciclo menstrual), así como los niveles
de testosterona total y libre, DHEA-S (sulfato de dehidroepiandrosterona), 17-OHP (7-hidroxiprogesterona),
SHBG (proteína transportadora de esteroides), cortisol,
insulina, glucosa y lípidos plasmáticos (Tabla 3) para valorar si el hiperandrogenismo que acompaña al síndrome
es de origen ovárico o hay que descartar otras causas del
mismo, ya descriptas en el capítulo correspondiente.
Tabla 1. Síntomas que presentan
las pacientes con Hiperandrogenismo
SÍNTOMAS
Tabla 2. Criterios para el diagnóstico de SOP
(Grupo de Consenso - Rotterdam 2003)
• Acné
• Hirsutismo
• Oligo y/o anovulación.
• Virilización
• Hiperandrogenismo (clínico y/o bioquímico).
• Alopecia androgénica
• Ovarios poliquísticos, definidos según ecografía transvaginal por la
presencia de 12 o más folículos con diámetros de 2-9 mm y/ o un
volumen ovárico mayor de 10 ml. Con que la imagen ecográfica sea
en un solo ovario, es suficiente.
• Alteraciones de la ovulación y SOP
• Alteraciones metabólicas y cardiovasculares
[ 76 ]
ANOVULACIÓN CRÓNICA I: SÍNDROME OVARIOS POLIQUÍSTICOS
mU/ml
SOP
18,2
7,2
LH/FSH > 2,5
LH/FSH = 1,3
9,1
Control
25
20
15
6,9
10
5
LH
0
5
10
15
20
25
FSH
Figura 12: Relacio+n LH-FSH en SOP
En el SOP suelen estar elevados testosterona y/o androstendiona. La elevación de DHEAS aparece en 1/3
de las pacientes.
La valoración de la testosterona libre en sangre puede
ser útil en aquellos casos de hiperandrogenismos donde
la testosterona total sea normal. Hay que tener en cuenta
que en mujeres obesas, la testosterona libre puede estar
elevada, ya que la SHBG podría estar disminuida debido
al estado de hiperinsulinemia. Cifras muy elevadas de
DHEA-S son características de tumores suprarrenales
o de una alteración de origen suprarrenal.
Del mismo modo, cifras elevadas de 17-OHP son propias de un déficit de 21-hidroxilasa e indican un hiperandrogenismo de origen suprarrenal.
Niveles elevados de LH y normales de FSH, (con una
relación LH/FSH > 2), asociados a una imagen ecográfica de ovarios poliquísticos, apoyan el diagnóstico de
SOP y que el hiperandrogenismo sea de origen ovárico.
Sin embargo, es importante puntualizar que un tercio de
los pacientes con SOP no presentan estas alteraciones.
Niveles elevados de LH, se asocian con frecuencia a un
mayor índice de abortos (Figura 14).
Debemos plantearnos el diagnostico diferencial, con hiperprolactinemia, hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal
congénita, síndrome de Cushing y tumores suprarrenales.
Los tests de supresión con GnRH se muestran útiles
para determinar hiperandrogenismo ovárico, al igual que
los test de estimulación con ACTH o de supresión con
dexametasona para descartar origen suprarrenal.
La administración de leuprolide (500 microgr SC) pone
de manifiesto el origen gonadal de la hiperandrogenemia
si tras 24 horas de post estímulo, el valor de 17OH progesterona es superior a 160ng/mL (4,75 nmol/L).
No obstante, la heterogeneidad de este síndrome y la interrelación de múltiples mecanismos etiopatogénicos
hacen que el valor de los test dinámicos sea muy discu-
Figura 13 Imagen ecográfica típica de ovario poliquístico
tido. Recientemente se ha propuesto el test de nafarelina,
que consiste en la determinación de 17-hidroxiprogesterona 16-24 horas después de una dosis de este agonista
de la GnRH, como un test específico para confirmar la
presencia de hiperandrogenismo ovárico, pues en estas
mujeres se observa un marcado incremento de la respuesta de 17-hidroxiprogesterona.
Tratamiento
El tratamiento comprende, la supresión ovárica para disminuir la producción androgénica, la neutralización del
efecto de los andrógenos sobre la unidad pilosebácea y
la inducción de la ovulación en pacientes con deseo reproductivo (Figura 15).
Se ha demostrado que la pérdida ponderal constituye la
primera opción terapéutica en pacientes obesas con
SOP; porque reduce los niveles de andrógenos e insulina
y puede restaurar la función ovulatoria. Tan solo una pérdida ponderal del 5 al 7%, puede ser suficiente para restablecer la fertilidad y/o mejorar la respuesta a la
inducción de la ovulación.
SUPRESIÓN OVÁRICA:
En el tratamiento del hiperandrogenismo, los anticonceptivos orales son eficaces y un método sencillo con
pocos efectos adversos, que proporciona seguridad para
el empleo de fármacos con potencial teratogénico. El anticonceptivo oral de elección es el de baja dosis, con 3035 mg de etinilestradiol y gestágeno de tercera
generación o acetato de ciproterona.
Si la finalidad del tratamiento es solamente controlar los
trastornos menstruales y el hiperestrogenismo crónico,
la administración cíclica de un gestágeno se muestra eficaz, siendo de elección el acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg/día durante 10 días.
[ 77 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)
DETERMINACIONES HORMONALES
Testosterona total
LH
FSH
Elevada
Elevada
> 2 ng/ml
Normal o
ligeramente
elevada
S-DHA
PRL
Normal
Elevada
LH/FSH=>2
Testosterona
libre
SOP (Asociado a
ecografía con ovarios
poliquísticos e
hiperandrogenismo)
Normal 17OH-progesterona
17OH-progesterona
Cortisol
Elevado
Elevado
Cushing
Elevada
>4 %
Tumor
ovárico
Elevada
>3 %
Poliquistosis
ovárica
>6ng/mL
<6 ng/mL
Hiperplasia
suprarrenal de
comienzo tardío
Test ACTH
Déficit de 3-OLhidroxiesteroide
deshidrogenasa 4-5-isomerasa
Normal
Glucurónido de
3-androstendiol
Elevado
Trastorno periférico
(exceso de actividad 5-reductasa)
Figura 14: Determinaciones hormonales
En los casos de hirsutismo severo resistente a otros tratamientos están indicados los análogos de la GnRH. Se
pueden emplear durante periodos de 4-6 meses para
asociarlos después con terapia hormonal sustitutiva si se
pretende tratamiento a largo plazo.
TRATAMIENTO DEL HIRSUTISMO:
El mejor tratamiento para contrarrestar los efectos androgénicos sobre la unidad pilosebácea es el control de
los ciclos ováricos, bien sea induciendo la ovulación o
suprimiendo la esteroidogénesis ovárica. Además de los
anticonceptivos orales y los análogos de la GnRH, se
pueden asociar los fármacos denominados antiandrógenos, con la finalidad de potenciar su acción. Estos son:
25 del ciclo. Se asocia a un anticonceptivo por su capacidad de inhibir la ciclicidad menstrual, siendo de elección el compuesto por 35 mg de etinil estradiol y 2 mg
de acetato de ciproterona.
Flutamida: es un antiandrógeno puro muy efectivo a
dosis de 500 mg/dia, y se asocia siempre un anticonceptivo para prevenir su teratogenicidad. Obliga a control
del funcionalismo hepático dada su hepatotoxicidad.
Finasteride: es un inhibidor de la 5 alfa-reductasa utilizado a dosis de 5 mg/día, potenciando su acción cuando
se asocia a un anticonceptivo oral.
INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN:
Espironolactona: a dosis diaria de 100-200 mg/dia durante 4-6 meses. Es muy efectivo, consiguiendo restablecer el ciclo menstrual en mujeres amenorréicas con
hirsutismo; pero en ocasiones provoca spotting por lo
que es conveniente el empleo simultáneo de anticonceptivos.
El fármaco de elección es el citrato de clomifeno.
Cuando las pacientes no responden, la siguiente opción
es la terapia con FSH pura en pauta lenta. La supresión
previa con agonistas de la GnRH con posterior empleo
de gonadotrofinas es una alternativa válida y proporciona
mayores tasas de embarazo.
Acetato de ciproterona: es un gestágeno de acción antiandrogénica que se administra a dosis de 50 mg los días 5-
Al clomifeno y a las gonadotrofinas se pueden asociar
corticoides cuando existe elevación intensa del DHEAS
[ 78 ]
ANOVULACIÓN CRÓNICA I: SÍNDROME OVARIOS POLIQUÍSTICOS
Ovario
suprarrenal
Producción
Anticonceptivos orales
Corticoides
Análogos de GnRH
Ketoconazol
Testosterona
SHBG
Transporte
Estrógenos
Testosterona
libre
Figura 16: Tratamiento quiru+rgico. Reseccio+n en cuna
Receptor de
5-reductasa
Utilización
Acetato de ciproterona
Espironolactona
Flutamida
Finasterida
Dehidrotestosterona
Figura 15: Lugares de actuación para
el tratamiento del hiperandrogenismo
y si el SOP presenta hiperprolactina se puede asociar
bromocriptina.
Los tratamientos quirúrgicos de resección de la corteza
ovárica usando láser o electrocauterio, que remeda la resección en cuña clásica con bisturí frío, tienen interés reciente en aquellos casos de fracaso de la terapia médica
(Figura 16 y 17). Estos tratamientos van seguidos con
frecuencia de ovulaciones espontáneas y de mejora de
los parámetros endocrinos, bien por vía laparotómica
como laparoscópica, aunque debe considerarse sólo
como último escalón y ante reiterados fracasos, pues
puede añadir el problema adherencial al problema endocrinológico primario en la alteración de la fertilidad.
Lecturas recomendadas
- Barbieri RL, Smith S, Ryan KJ. The role of hyperinsulinemia in
the pathogenesis of ovarian hyperandrogenism. Fertil Steril.
50,2:197-212. 1988.
- Barbieri RL. Trastornos hiperandrogénicos. Clin Obstet Ginecol
(esp). 33:623-636. 1990.
- Barnes RB. Hyperandrogenism, polycystic ovary syndrome and
hirsutism. Current Opinion.
- Cheung AP, Chang RJ. Síndrome del ovario poliquístico. Clin
Obstet Ginecol (esp).
Figura 17: Pieza quiru+gica de una reseccio+n en cuna en SOP
- Ehrmann DA, Rosenfield RL, Barnes RB, Brigell DF, Sheikh Z.
Detection of functional ovarian hyperandrogenism in women
with androgen excess. N Engl J Med. 327:157-162. 1992.
- Gonzalez, A; CUADERNO DE MEDICINA REPRODUCTIVA,
VOL 14, Nº 2 AÑO 2008. capítulo 5.
- Neyro JL. Tratamiento del hiperandrogenismo ovárico con
deseo reproductivo. Prog Obst Gin.
- Pellicer A, Guanes PP, Simón C. Tratamiento del hiperandrogenismo sin deseo reproductivo. Prog Obst Gin. 38(supl 1):S127S143. 1995.
- Remohí, J; et al. Cap 4 y 5. Manual práctico de esterilidad y reproducción humana, aspectos clínicos, 3º edición.
- S.E.F. Estudio y tratamiento de la pareja estéril- Recomendaciones de la Sociedad Española de Fertilidad. Cap. 12.
- Yen SSC. Chronic anovulation caused by peripheral endocrine
disorders. En: Reproductive Endocrinology: Physiology, Pathophysiology and Clinical Management. Edited by Yen SSC y
Jaffe RB. Philadelphia. WB Saunders Co, 3ª edición. pp 576630. 1991.
[ 79 ]