The Learning Community DATE & TIME RECEIVED / FECHA Y HORA RECIBIDO: a public charter school | una escuela pública charter OFFICE USE ONLY/USO OFICIAL SOLAMENTE Lottery Application | Aplicación para la Lotería Enter the lottery for kindergarten, grade 1, grade 2, grade 3, grade 4, grade 5, grade 6 or grade 7. Entre a la lotería para kínder, grado 1, grado 2, grado 3, grado 4, grado 5, grado 6 o grado 7. My child is in grade ____________________ during the 2009-2010 school year. My child will be in grade ____________________ during the 2010-2011 school year. Child’s name: ____________________________________ Birth Date: ____________ Male / Female (circle one) Street: ___________________________________ City: _______________ Zip code: ___________ Home phone: __________________ Cell phone: ________________ Work phone: _____________________ School last attended: ______________________________________________________ Mother Father Guardian Other Student lives with (circle all that apply): Mother’s name: __________________________________________________________ Father’s name: __________________________________________________________ Guardian’s name: ________________________________________________________ □ Yes □ No □ American Indian □ Asian □ Black/African American □ Native Hawaiian/Pacific Islander □ White Are you Hispanic or Latino? (Choose one) What is your race? (Choose one or more) Language(s) spoken at home: _________________________________________________________ □ I agree to share the above information for the purpose of a research study by Brown University & the RI Department of Elementary and Secondary Education □ I do not agree to share the above information for the purpose of a research study by Brown University & the RI Department of Elementary and Secondary Education Mi hijo/a está en el grado ____________________ durante el año escolar 2009-2010. Mi hijo/a estará en el grado ____________________ durante el año escolar 2010-2011. Nombre del niño/a: _________________________ Fecha de nacimiento: __________ Masculino/Femenino (encierre uno) Dirección de la casa: __________________________ Ciudad: __________________ Código Postal: ________________ Teléfono de la casa: __________________ Teléfono celular: ___________________ Teléfono del trabajo: _________________ Última escuela a la que asistió: _____________________________________________________________ El estudiante vive con (encierre todos los que correspondan): Madre Padre Tutor Legal Otro Nombre de la madre: _______________________________________________________________ Nombre del padre: _________________________________________________________________ Nombre del Tutor Legal: ______________________________________________________ □ Si □ No □ Indio Americano □ Asiático □ Negro o afro-americano □ Nativo de Hawaii o Isleño Pacífico □ Blanco Es usted Hispano/a o Latino/a? (escoja una): Cuál es su raza? (Escoja una o más) Idioma(s) que se habla(n) en la casa: ___________________________________________________________ □ Estoy de acuerdo en compartir la información de arriba para el propósito de un estudio de investigación por la Universidad Brown& el Departamento de Educación Elemental y Secundaria de RI □ No estoy de acuerdo en compartir la información de arriba para el propósito de un estudio de investigación por la Universidad Brown& el Departamento de Educación Elemental y Secundaria de RI Favor devolver esta aplicación completa a más tardar el viernes 26 de marzo de 2010 a: Please return this completed application form -- no later than Friday, March 26, 2010 to: The Learning Community 21 Lincoln Avenue Central Falls, RI 02863 phone: 401.722.9998 fax: 401.722.0990 updated 12.09