ÍNDICE Grupo de Incontinencia urinaria

ÍNDICE
Grupo de Incontinencia urinaria
1. Definición.
2. Clasificación.
3. Diagnóstico.
4. Tratamiento.
5. Prevención.
6. Toma de decisiones ante la IU.
7. Conclusiones.
GRUPO
INCONTINENCIA URINARIA
Coordinador
Jose Luis Grangel Uso
Jefe de Sección de Ginecología
Jefe Unidad Urodinámica Ginecológica
Hospital Universitario " La Fé "
Valencia
Manuel Fillol Crespo
Médico Adjunto
Unidad Urodinámica Ginecológica
Hospital Universitario "La Fé". Valencia
Josep Garriga Calatayud
Unitat D´Urodinámica Ginecológica
Hospital Materno-Infantil Universitari
Vall D´Hebrón. Barcelona
Miembros
Manuel Carmona Salgado
Unidad Suelo Pélvico
Dpto. Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
Granada
Montserrat Espuña Pons
Unidad de Urodinámica Ginecológica
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Clinic i Provincial
Barcelona
Julián Marcos Esteban
Unidad Urodinámica Ginecológica
Médico Adjunto. Obstetricia
Ciudad Sanitaria
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia
María Antonia Pascual Amorós
Médico Adjunto
Servicio de Ginecología
Hospital Universitario de Canarias
Tenerife
INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA
La continencia urinaria se mantiene por un mecanismo hidrostático basado en una simple relación
de presiones: mantenimiento de una presión uretral superior a la vesical en cualquier circunstancia,
salvo en la micción. Esto se consigue porque la vejiga es capaz de guardar grandes cantidades de
orina con cambio mínimo de la presión intravesical, merced a las características especiales de su
pared y, gracias a la acción esfinteriana del cuello vesical y de la uretra proximal. Por otro lado es
preciso una fina regulación nerviosa para conservar la continencia y para iniciar la micción.
•
•
•
•
Para mantener una adecuada continencia se deben dar las siguientes circunstancias:
Vejiga con buena capacidad, que permita un llenado sin grandes aumentos de la presión
intravesical.
Mecanismos de cierre uretrales que sean:
1. Funcionalmente competentes.
2. Anatómicamente normales.
Integridad del Sistema Nervioso Central y Periférico.
1.- Definición
La Incontinencia urinaria (IU) es la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable que
origina un problema social o higiénico.
Trataremos únicamente aquí las incontinencias a través de la uretra, no siendo objeto de este
documento las malformaciones, ni las fístulas.
2.- Clasificación
La International Continence Society (ICS) clasifica la IU en cuatro tipos (1, 2):
•
•
•
•
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE).
Incontinencia urinaria de urgencia.
Incontinencia urinaria refleja.
Incontinencia urinaria por rebosamiento.
Las dos primeras son las más frecuentes en la mujer y se tratarán con más detalle.
2.1. Incontinencia urinaria refleja
Es la pérdida involuntaria de orina debida a la actividad refleja anormal de la médula espinal con
ausencia de la sensación usualmente asociada del deseo de orinar.
Clínicamente cursa con:
•
•
•
Evidencia de lesión neurológica.
Incontinencia inconsciente.
Vaciamiento vesical incompleto.
Urodinámicamente se manifiesta por:
•
•
Hiperactividad del detrusor y de la uretra.
Relajación involuntaria de la uretra.
Es siempre causada por lesión medular y cae fuera del ámbito ginecológico.
2.2. Incontinencia urinaria por rebosamiento
Es la pérdida involuntaria de orina asociada a la sobredistensión de la vejiga en ausencia de
actividad del detrusor y de esfuerzo físico.
Según la causa podrá ser:
•
•
Obstructiva.
Neurológica. Dentro de las neurológicas puede existir:
1. Lesión medular sacra: hernia discal, traumatismo.
2. Lesión fibras motoras periféricas: cirugía rádical pélvica.
3. Lesión fibras sensitivas periféricas: diabetes.
En ginecología podemos encontrarnos este tipo de IU:
•
•
Por causa obstructiva, en retenciones urinarias agudas post-parto, en el post-operatorio de
cirugía vaginal o cirugía de la incontinencia, o con tumoraciones pélvicas que eleven y
compriman la uretra como el útero gestante en retroflexión o miomas incarcerados en
Douglas.
Por causa neurólogica, tras la histerectomía radical.
Para evitar esta I.U. se pautarán cateterismos intermitentes con medida de la orina residual, o se
colocará un catéter suprapúbico si se prevé que la retención va a ser larga.
2.3. Incontinencia urinaria de urgencia
Es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar.
Clínicamente suele acompañarse de síntomas irritativos vesicales:
•
•
•
•
•
Polaquiuria diurna o nocturna.
Dolor a la distensión vesical.
Micción imperiosa.
Incapacidad de interrumpir la micción una vez iniciada.
Enuresis nocturna.
Urodinámicamente puede cursar con:
•
•
Capacidad y adaptabilidad vesical normales o disminuidas.
Existencia o no de contracciones involuntarias del detrusor
1. Si existen contracciones involuntarias del detrusor se llama incontinencia de urgencia
motora.
2. Si no existen se denomina incontinencia de urgencia sensorial.
2.3.1. Incontinencia de urgencia motora
Las contracciones involuntarias del detrusor o detrusor hiperactivo pueden tener un origen
neurológico o no neurológico.
•
Neurológico. En este caso se denomina vejiga o detrusor hiperrefléxico. Entre sus causas
más frecuentes están:
– Accidentes cerebro-vasculares.
– Esclerosis múltiple.
– Enfermedad de Parkinson.
Evidentemente salen fuera del campo de la ginecología, pero deben conocerse para que no pasen
desapercibidas.
•
No neurológico. Se denomina vejiga o detrusor inestable. Puede ser de origen obstructivo o
desconocido.
– Origen obstructivo. Es una forma rara. Se encuentra casi exclusivamente en mujeres con
operaciones previas por IUE o en grandes cistoceles o prolapsos que acodan la uretra.
– Origen idiopático. Es la forma más frecuente en la mujer.
La ICS la define como "existencia en la cistomanometría de contracciones objetivables y medibles
del detrusor superiores a 15 cm de agua y que la mujer no puede inhibir". Pueden producirse
durante el llenado vesical o provocadas mediante determinados test (bipedestación, esfuerzo,
marcha, actividad corporal, tocar agua).
Tambien se considera que existe cuando hay clínica de incontinencia de urgencia aunque las
contracciones sean de menor intensidad (3).
Es la segunda causa de I.U. en la mujer en edad reproductiva y la más frecuente en la senilidad (4).
2.3.2. Incontinencia de urgencia sensorial
Es la pérdida de la orina causada por un imperioso deseo de orinar, que suele asociarse a un dolor
vesical.
Urodinámicamente existe una disminución de la capacidad y de la adaptabilidad vesical, pero con
un detrusor sin contracciones involuntarias.
Está causado por alteraciones de la mucosa o de la pared vesical:
•
•
•
•
•
Infecciones urinarias.
Litiasis y cuerpos extraños (puntos de sutura de intervenciones previas).
Tumores
Cistitis intersticial.
Vejiga rádica, etc.
Requiere diagnóstico causal y tratamiento urológico.
2.4. Incontinencia urinaria de esfuerzo
Es la pérdida involuntaria de orina originada por un aumento brusco de la presión abdominal.
Puede producirse por:
1. Debilidad de los elementos de sostén uretrales o IUE por hipermovilidad uretral.
2. Lesión del mecanismo uretral esfinteriano intrínseco o IUE por disfunción uretral intrínseca.
La IUE representa la causa más frecuente de incontinencia urinaria en la mujer en edad
reproductiva y post-menopáusica, siendo únicamente suerada por el detrusor inestable en la
senilidad.
De las dos formas fisiopatológicas la más frecuente es la producida por la hipermovilidad uretral. No
obstante hay que reconocer la "disfunción uretral intrínseca" porque requiere un tratamiento
especial.
Urodinámicamente la IUE en general puede cursar con:
•
Detrusor estable: IUE genuina.
•
Detrusor inestable: IU mixta.
2.4.1. IUE por "hipermovilidad uretral".
El soporte de todas las visceras pélvicas, incluida la uretra, es el Suelo Pélvico (SP). Este SP es una
estructura músculo-fascial que se extiende desde el pubis y las paredes laterales de la pelvis hasta
el coxis, cerrando el abdomen por debajo, dejando una abertura central para el paso de la uretra,
vagina y recto.
El músculo del SP se extiende entre estructuras óseas fijas y por lo tanto al contraerse no se acorta,
sino que se tensa. Con los esfuerzos bruscos se produce una contracción refleja del mismo que
contrarresta el aumento de presión intraabdominal evitando el descenso de los órganos pélvicos. En
este complejo muscular existen unos haces musculares descritos por De Lancey (5) que al
contraerse comprimen y cierran la luz uretral.
Por este motivo la disfunción del SP podrá producir IUE al fallar los soportes que estabilizan y
cierran la uretra durante los esfuerzos. Podrá asociarse a otras formas de prolapso más o menos
severo de los órganos vecinos. Incluso puede quedar la IUE enmascarada si existe un cistocele que
acode la uretra.
Las causas más comunes que lesionan el SP son:
• Traumatismos obstétricos.
– Desgarros musculares y fasciales.
– Compresión de ramas del pudendo con denervaciones parciales (6).
• Sobrecargas continuadas.
– Obesidad.
– Tosedoras crónicas.
– Estreñimiento crónico.
– Esfuerzo físico laboral o deportivo.
La manera de reconocerla es comprobar la salida de orina por uretra concomitante con los
esfuerzos, a la vez que la uretra se desplaza hacia abajo (caudalmente).
Este desplazamiento uretral se puede apreciar fácilmente a simple vista.
Si se quiere apreciar mejor se puede introducir un bastoncito estéril en uretra. El extremo externo
que sobresale ascenderá durante los esfuerzos, llegando a un ángulo con la horizontal mayor de
30º, con la mujer en decúbito supino. Esta prueba se llama "test del hisopo" o "Q tip test" en la
literatura anglosajona.
Existen otros medios más sofisticados y caros para apreciar la movilidad uretral, tales como la
"ultrosonografía perineal" y la "uretrocistografía" con o sin cadena. También se puede apreciar el
descenso y apertura del cuello vesical provocado por los esfuerzos con la "uretrocistoscopia". Todas
estas exploraciones se suelen reservar para las formas de IUE más complejas o complicadas. La
simple IUE por hipermovilidad uretral la podemos apreciar a simple vista o como mucho con el test
del hisopo. Si queremos añadirle el adjetivo de "genuina" tendremos que practicar una
cistomanometría.
2.4.2. IUE por "Disfunción Uretral Intrínseca" (DUI)
Cuando la I.U.E. además de clínicamente severa es recidivante (tras cirugía para la IUE), o se
origina despues de cirugía de divertículo uretral, de cirugía radical pélvica, secundaria a
radioterapia, o por lesiones del cono medular, es una forma compleja (7).
Dentro de estas formas complejas está la DUI. En la literatura también se le conoce como: defecto,
daño, deficiencia uretral intrínseca, o deficiencia esfinteriana intrínseca.
Puede estar causada por una lesión de la pared uretral, una fibrosis periuretral o una denervación
de la musculatura intrínseca uretral. Todo ello impide que sus paredes coapten y cierren
adecuadamente.
Puede asociarse a un defecto del SP que produzca una hipermovilidad uretral o no.
El diagnóstico es siempre de presunción, ya que aún no se ha encontrado ningún test objetivo para
cuantificar la función uretral esfinteriana (8).
Se sospechará cuando se dé IUE clínicamente severa y recidivante con uretra fija o poco móvil. Si
hay fijación o rigidez uretral está claro que la IUE no es por hipermovilidad uretral.
El problema surge cuando se sospecha que puede haber DUI asociada a uretra móvil. Para intentar
resolverlo se han manejado dos pruebas:
•
•
Baja presión uretral. Se dice que existe cuando la Máxima Presión Uretral de cierre (MPU)
con vejiga llena y en posición sentada es igual o inferior a 20 cm de agua (9).
Presión de pérdida con el Valsalva inferior a 60 cm de agua (10). Esta prueba se realiza
haciendo empujar a la mujer mientras se registra la presión abdominal y evidenciando la
presión en el momento en que se produce el primer escape de orina. Esta prueba está muy
poco extendida, no está estandarizada y su reproductibilidad está sin demostrar (8).
Realmente este test es sólo una demostración objetiva de que la IUE se produce a
pequeños esfuerzos.
La utilidad de esta diferenciación estriba en que la DUI precisa de tratamientos diferentes, ya que
con las intervenciones habituales de uretrocistopexia el fracaso quirúrgico es alto.
La dificultad de reconocerla cuando se asocia a hipermovilidad uretral es puramente académica
pues se ha demostrado (8) que estas formas curan con el cabestrillo suburetral. De manera que si
nos encontramos con una IUE severa, recidivante, con detrusor estable y uretra hipermóvil, el
tratamiento más adecuado es un cabestrillo suburetral.
La principal complicación del cabestrillo es la retención urinaria, que se puede producir
especialmente si hay lesión nerviosa del cono medular o periférica (como en la histerectomía
radical). En estos casos hay que advertir a la paciente y enseñarle el uso del autocateterismo
intermitente.
De todas maneras lo que el ginecólogo encontrará con mayor frecuencia no serán pacientes con
daño neurológico, sino pacientes con IUE recidivante con inervación intacta y en este tipo de
enfermas las retenciones prolongadas causadas por el cabestrillo son menores del 5 % (11).
Algunos autores (12) consideraron las bajas presiones uretrales un sinónimo de DUI e indicaron un
cabestrillo únicamente por este único hallazgo. Conviene aclarar que esto no es así, y la existencia
de una baja presión uretral de cierre en mujer no operada y con uretra móvil no condiciona esta
forma de tratamiento (13, 14).
Cuando existe fijación uretral es la forma más típica y clara de DUI. En estos casos tenemos lo que
podemos denominar la triada diagnóstica:
1. I.U.E. severa.
2. Multioperada.
3. Uretra fibrosa y fija.
En estos casos las exploraciones van dirigidas a apreciar la falta de movilidad uretral y las
relaciones de la uretra y la base vesical.
En pacientes polioperadas es imperativo descartar la existencia de una fístula, de un detrusor
inestable y de puntos de sutura intraluminales.
En el caso de una DUI con uretra fija se plantean tres tratamientos:
•
•
•
Cabestrillo suburetral previa liberación de adherencias periuretrales.
Esfínter artificial.
Inyecciones periuretrales con colágeno.
Estas formas de tratamiento se desarrollarán con más detalle en el apartado de "Tratamiento" y
"Toma de decisiones ante la IU".
3.- Diagnóstico
Para efectuar el disgnóstico de la IU disponemos de (15):
1. Anamnesis.
2. Exploración física
3. Exploración urodinámica.
3.1. Anamnesis
Aparte de la anamnesis general, obstétrica y ginecológica, se debe interrogar por:
•
•
•
•
Repercusión personal y social de la IU en la paciente.
Síntomas indicadores de los diferentes tipos de IU y la protección que precisa.
Asociación de incontinencia anal.
Antecedentes de cirugía para la IUE.
3.2. Exploración física
•
•
•
•
•
•
Exploración general, con atención a los reflejos patelar y aquileo, forma de la marcha y
equilibrio.
Exploración ginecológica, con atención especial:
– Valoración del grado de prolapso, cistocele, rectocele y enterocele.
– Tono de la musculatura pélvica y anal. Capacidad muscular contráctil.
– Movilidad uretral (inspección y test del hisopo).
– Reflejos anal y bulbo-cavernoso.
Medida de la orina residual (cantidad de orina por sondaje tras la micción).
Test de incontinencia: objetivación de la pérdida del líquido instilado en vejiga, tanto en
decúbito, como de pie.
En los casos de prolapso o cistocele importante, puede haber una IUE enmascarada y se
realizará un test de incontinencia con una valva reduciendo el prolapso y cistocele, sin hacer
presión en las paredes vaginales (fijada la valva en labio anterior del cervix).
Diagnóstico por imagen: uretrocistoscopia, uretrocistografía y ecografia perineal se
emplearán en casos especiales.
3.3. Exploración urodinámica
Previamente se descarta una infección urinaria.
Se basa en la realización de:
•
Cistomanometría. Que evidenciará:
– Deseo miccional.
– Capacidad vesical.
– Adaptabilidad o acomodación
•
•
– Contracciones involuntarias del detrusor.
Perfil de presión uretral. Diagnosticará las bajas presiones uretrales (MPC igual o menor a
20 cm de agua).
Flujometría. Orientará en los casos de obstrucción
4.- Tratamiento
En este apartado vamos a considerar los tipos de IU que el ginecólogo va a encontrar:
1. IUE.
2. IU por detrusor inestable.
3. IU mixta.
4.1. Tratamiento IUE
El tratamiento de la IUE lo basamos en la rehabilitación del suelo pélvico y la cirugía.
Farmacológicamente se ha tratado con adrenérgicos y estrógenos con dudosa eficacia.
Rehabilitación del suelo pélvico
La IUE es una manifestación más del síndrome de insuficiencia músculo-ligamentosa del suelo
pélvico. Su relajación puede entrañar un cambio de orientación de la uretra y una hipermovilidad de
la misma que tiene como consecuencia el debilitamiento de los mecanismos de oclusión.
Con la rehabilitación fisioterápica se busca obtener:
•
•
•
Mejorar el soporte visceral pelviano.
Mejorar la función esfinteriana uretral y anal voluntarias.
Mejorar el reflejo de contracción del suelo pélvico con los esfuerzos.
La mujer ha de tener consciencia de su musculatura pelviana y ser capaz de contraerla y relajarla
voluntariamente. Tendrá que aprender a no contraer simultáneamente los músculos antagonistas
(abdominales) o sinérgicos (gluteos y aductores). Para aprender a realizar correctamente la
rehabilitación lo más adecuado es la dirección de un experto (16).
CINESITERAPIA
Es la primera forma de rehabilitación.
El programa de ejercicios comprende unas contracciones y relajaciones rápidas y otras
contracciones mantenidas seguidos de un periodo de relajación (17). Se aconseja una duración del
tratamiento entre 3 y 6 meses. Posteriomente la paciente debe seguir el programa en su domicilio.
Se han documentado mejorías mantenidas un año sólo con este tipo de tratamiento, aunque para
obtener resultados permanentes se requiere la continuación de la realización de los ejercicios (18).
Resultados. Responden mejor las formas leves (19). Las incontinencias severas que no obtienen
mejoría en 3 meses no se benefician con la continuidad de los ejercicios (18).
Las tasas de curación y mejoría capaces de evitar la intervención se situan en torno al 50% (18 22). Por este motivo algunos autores aconsejan iniciar en este tipo de programa a todas las mujeres
con IUE (18 - 20).
BIO-FEED-BACK
Consiste en una toma de conciencia objetiva de una función fisiólogica que se realiza de manera
inconsciente. Con ello se busca la corrección natural de la disfunción de la musculatura del suelo
pélvico, mostrando objetivamente su efecto biológico, mediante signos sensoriales, visuales o
auditivos.
Funciona mediante unas señales sensoriales que traducen la intensidad de la contracción.
Su utilidad está en el aprendizaje de la contracción de la musculatura adecuada evitando la
contracción de la músculatura parásita. Por lo tanto se indicará cuando las mujeres contraen
débilmente y con dificultad el suelo pélvico.
Un comentario especial merecen los conos vaginales que son un mecanismo combinado de
fisioterapia y bio-feed-back (23). Consisten en un juego de conos del mismo tamaño, pero cuyos
pesos van incrementándose desde 20 hasta los 100 g, que se introducen uno a uno en la vagina,
hasta encontrar el cono de máximo peso que es capaz de aguantar.
Se cree que actuan produciendo una contracción del SP al percibir la mujer un deslizamiento del
cono. Actua como un bio-feed-back sensorial que hace que el suelo pélvico se contraiga de forma
refleja o voluntaria.
Para medir el tono del suelo pélvico se usa el cono más pesado que la mujer es capaz de mantener
1 minuto sin contracción voluntaria, que se llama "tono pasivo", y el mayor peso que aguanta
mediante contracción voluntaria que se llama "tono activo".
Se empieza la rehabilitación con el cono del tono pasivo que debe llevar como mínimo 15 minutos, 2
veces al día, mientras desarrolla sus actividades diarias. Progresivamente se va aumentando el
peso del cono hasta el máximo tolerado. El programa dura 1-3 meses.
Las cifras de curación o mejoría en mujeres con IUE están entre el 30 y el 63%.
Se les ha criticado que pueden mantenerse en vagina por mecanismos distintos de la contracción
del suelo pélvico, desconociéndose el papel que juegan en este sentido los rectoceles y cistoceles
voluminosos.
ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA
Tiene como objetivo provocar una contracción pasiva de las fibras musculares del SP.
Se obtiene mediante la aplicación de una sonda vaginal o rectal con electrodos por los que se
transmiten impulsos eléctricos. Con ello se puede obtener la contracción muscular y la relajación
vesical.
Para la correcta actuación se precisa la integridad, o como mucho la leve denervación, del arco
reflejo sacro mediatizado por el pudendo.
La vía vaginal está contraindicada en vaginas cortas o estrechadas post cirugía o radioterapia y en
el prolapso uterovaginal severo.
Cuando se pueden usar ambas vías se elige la que estimule mejor a los elevadores.
Se utilizan frecuencias altas. (24, 25).
Se indica cuando la mujer muestra una incapacidad de contracción voluntaria del SP.
Se han publicado buenos resultados entre el 30-60% (20, 25).
Las contraindicaciones son:
•
•
Infecciones urinarias y vaginales.
Retención urinaria.
•
•
•
•
Reflujo vésico-ureteral.
Marcapasos.
Hipermenorreas.
Gestación
Antes de indicar la fisioterapia hay que valorar el suelo pélvico considerando el tono muscular y la
capacidad contráctil voluntaria. Con estos datos indicaremos:
•
•
•
Buena capacidad contráctil voluntaria, sin contracciones parásitas: cinesiterapia del SP o
conos vaginales.
Contracción normal o débil voluntaria, con contracciones parásitas: bio-feed-back o conos
vaginales.
Ausencia de contracción voluntaria: estimulación eléctrica funcional combinada con biofeed-back hasta conseguir contracción voluntaria.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de la IUE busca eliminar los mecanismos etiopatogénicos de la
incontinencia.
•
•
En las IUE por hipermovilidad eleva y mantiene fija a la uretra y la unión uretro-vesical.
En las IUE con una disfunción uretral intrínseca, además de mantenerla fija y elevada, le da
un soporte adecuado a esa uretra.
Se han descrito multitud de técnicas, que se agrupan en:
1. Técnicas vaginales.
2. Técnicas abdominales retropúbicas.
3. Técnicas de agujas.
4. Técnicas de cabestrillo.
TÉCNICAS VAGINALES
La más difundida es la plicatura suburetral de Kelly. Esta técnica la consideramos para la corrección
del prolapso y no para la corrección de la incontinencia (26).
TÉCNICAS ABDOMINALES RETROPÚBICAS
Consisten en la elevación y fijación de la uretra y la unión uretro-vesical por vía exclusivamente
abdominal.
Se han descrito diferentes modalidades de la técnica. Las más difundidas han sido las de MarshallMarchetti-Krantz y la de Burch.
Marshal-Marchetti-Krantz (27) fijan la uretra y la unión uretro-vesical a la sínfisis del pubis, mientras
que Burch (28) las fija al ligamento de Cooper. Al comparar las tasas de curación entre ambas
técnicas no hay diferencias estadísticamente significativas, aunque son mejores las obtenidas con la
técnica de Burch y con menores complicaciones (29).
La colposuspensión retropúbica es la técnica de elección para la incontinencia urinaria de esfuerzo
por defecto por hipermovilidad uretral, por su efectividad y buenos resultados a largo plazo (30).
Para la práctica de esta técnica recomendamos:
•
•
La instilación de cierta cantidad de suero fisiológico en vejiga (100-125 ml) para la correcta
visualización de las estructuras, evitar perforaciones desapercibidas y atrapamientos
involuntarios.
Los puntos de sutura deben darse laterales para evitar las retenciones urinarias.
•
Dichos puntos de sutura deben de ser de material irreabsorbible para mejorar las tasas de
curación (30).
Por laparoscopia se puede practicar la técnica de Burch tanto por vía transperitoneal como
preperitoneal. Esta uretropexia se realiza con puntos de material irreabsorbible o con tiras de
polipropileno -Prolene®-.
Aunque no hay segimientos a largo plazo los resultados a 1 y 3 años son superponibles a los de la
cirugía abierta.
TÉCNICAS DE AGUJAS
Son técnicas combinadas abdomino-vaginales en las que se practica una uretropexia mediante la
fijación de la fascia endopélvica. Dicha fijación se realiza con un material de sutura que se pasa de
la región vaginal a la abdominal con unas agujas especiales y queda anclado en la región
abdominal.
Las técnicas de agujas más difundidas son las de Pereyra, Stamey y Raz.
•
•
•
Pereyra (31, 32) realiza la uretropexia mediante una sutura helicoidal de la fascia
endopélvica que previamente ha perforado.
Stamey (33) eleva la fascia endopélvica sin perforarla, atravesándola con la aguja y
fijándola con un hilo de sutura. Para que esta fijación de la fascia sea más resistente pasa el
hilo de sutura por un tubo de dacron. Mediante una cistoscopia comprueba la integridad de
las estructuras y el cierre del cuello vesical.
Raz (34) realiza la uretropexia mediante una sutura helicoidal de la fascia endopélvica y de
la pared de la vagina sin englobar la mucosa.
Las técnicas de agujas presentan unas tasas de curación a corto y largo plazo menores que las de
la colposuspensión retropúbica (30).
Recomendamos que se realice esta técnica:
•
•
•
Con material irreabsorbible (35).
Cuando se asocie la cirugía de la incontinencia a la cirugía del prolapso.
En mujeres mayores con vaginas estrechas y poco móviles.
TÉCNICAS DE CABESTRILLO
Es una técnica combinada abdomino-vaginal en la que se da soporte a la unión uretro-vesical
mediante una banda que está anclada en la región abdominal.
Existen variaciones de la técnica dependiendo de:
•
•
El lugar de anclaje de la banda en la región abdominal: rectos anteriores (36) o ligamento de
Cooper (37).
El material de la banda. Puede ser homólogo , tal como fascia lata (38), fascia de rectos
(39) o mucosa vaginal (36). Tambien puede ser heterólogo orgánico, como la duramadre de
cadaver -Lyodura®- (40) o la dermis de cerdo -Zenoderm®- (40); o heterólogos sintéticos
como el politetrafluoretileno -Gore.tex®- (41), polipropileno -Marlex®- (42) o el polietileno
siliconado -Silastic®- (37).
Los materiales sintéticos presentan el riesgo de la intolerancia, que puede obligar a retirar la banda
(43).
La incidencia de complicaciones en el cabestrillo es mayor que en las otras técnicas (44).
Esta técnica está indicada en la incontinencia urinaria de esfuerzo por DUI. Esta circunstancia se da
en los fallos de cirugía para la incontinencia y en pacientes irradiadas, que presentan una uretra fija
y se suelen asociar a bajas presiones uretrales.
Recomendamos al practicar el cabestrillo:
•
•
La liberación de toda la fibrosis periuretral.
Evitar la excesiva tensión de la banda que provocaría importantes retenciones.
Las complicaciones más frecuentes de las técnicas quirúrgicas son:
•
•
•
•
Retención urinaria (37), que obliga al autocateterismo en algunas ocasiones.
Aparición de un detrusor inestable de novo del 6.6 al 34.4 % (37, 45).
Aparición de prolapso, el más frecuente el rectocele, por la modificación del eje vaginal (40).
Otras: cálculos, atrapamientos ureterales (46), infecciones urinarias de repetición.
Otras formas de tratamiento
En los casos de IUE por DUI existen otras opciones de tratamiento distintas al cabestrillo suburetral,
sobre todo en los casos de pacientes polioperadas.
INYECCIONES PERIURETARLES (8)
Aumentan la resistencia periuretral.
Se comenzó con inyecciones de politetrafluoretileno, cuyo riesgo era la migración y la aparición de
granulomas. Tambien se ha inyectado grasa autóloga con reabsorción a los 8 meses (47).
Posteriormente se inyectó colágeno bovino transuretral o periuretral. Se debe practicar un test
cutáneo previo para evitar hipersensibilidades. El 41.2% requiere múltiples inyecciones (48). Las
tasas de curación disminuyen con el tiempo de evolución (49). La media de duración de la
continencia es de 23 meses (50).
ESFÍNTER ARTIFICIAL (8)
Se coloca a nivel de uretra proximal y cuello vesical (51).
Es un procedimiento caro y no exento de riesgos.
Las complicaciones más frecuentes que presenta son la erosión uretral, la infección y el
malfuncionamiento. Este último requiere una reintervención en 31-33% de las pacientes
4.2.- Tratamiento de la IU por detrusor inestable.
El tratamiento de la IU por detrusor inestable lo basamos en:
Tratamiento farmacológico
Los fármacos utilizados son:
1. Anticolinérgicos. La transmisión neuromuscular detrusor depende del parasimpático. Al
bloquearlo se aumenta la capacidad vesical, disminuyen sus contracciones involuntarias y se
espacia la frecuencia miccional. No están indicados en las inestabilidades secundarias a la
obstrucción uretral. Los anticolinérgicos más utilizados son:
– Clorhidrato de oxibutinina. Se comienza a tratar con dosis bajas aumentando progresivamente
hasta encontrar un equilibrio dosis/ efectos secundarios. La dosis máxima que se tolera es 5 mg/8 h.
– Cloruro de trospio. La dosis recomendada es de 20 mg/12 h (52).
Los anticolinérgicos presentan como efectos secundarios más frecuentes: la sequedad de mucosas,
el estreñimiento, la falta de acomodación visual y el resto de posibles efectos derivados de su
acción. Están contraindicados en el glaucoma, miastenia gravis, estenosis digestivas, y alteraciones
del rítmo cardíaco.
2. Relajantes de músculo liso. El más utilizado es el flavoxato. De menor efecto que los
anticolinérgicos y menores efectos secundarios. La dosis recomendada es 200 mg/ 8h.
3. Antidepresivos tríciclicos. Entre ellos la imipramina, con acción central y periférica aumentando la
presión uretral. La dosis recomendada es de 25-50 mg/día.
4. Otros. La inestabilidad del detrusor también se ha tratado con antagonistas del calcio y AINEs ,
pero con menor efectividad.
Terapia conductista: Basada en las micciones horarias, aumentar los tiempos entre micciones,
restricción de líquidos por la tarde/noche si presenta nicturia, y control de la ingesta de líquidos.
Electroestimulación: Con frecuencias bajas para producir una inhibición del músculo detrusor.
Cinesiterapia: La rehabilitación del SP aumenta la fuerza de cierre uretral y compensa el aumento
de presión del detrusor evitando el escape.
Bio-feed-back: Al igual que en el tratamiento de la IUE la contracción aislada de la musculatura del
SP mejora su efectividad.
4.3.- Tratamiento de la IU mixta.
•
•
Si hay predominio de la clínica de esfuerzo, la máxima capacidad vesical es normal, las
contracciones involuntarias no condicionan el vaciado vesical y se producen con los test de
provocación se tratan como las IUE genuinas.
Si hay predominio del componente de urgencia, la máxima capacidad vesical está
disminuida, las contracciones involuntarias condicionan el vaciado vesical y se producen al
llenado se tratan como las vejigas inestables.
5.- Prevención
•
•
Recomendamos la rehabilitación del SP sistemática en el puerperio.
Se procurará eliminar los factores desencadenantes de la IUE evitables: obesidad, deporte
violento, estreñimiento, tosedoras crónicas. Estas pacientes deberán seguir un programa de
rehabilitación del SP.
6.- Toma de decisiones ante la IU
En ginecología los tipos de IU que nos vamos a encontrar son:
•
•
IU de urgencia.
IUE.
Los otros tipos de IU son muy poco frecuentes en ginecología:
•
•
IU refleja. Es estudiada por el neurólogo y el urólogo.
IU por rebosamiento. Tambien será estudiada por el neurólogo y el urólogo. Los únicos
casos de IU por rebosamiento que se puede encontrar el ginecólogo son: las retenciones
agudas postparto, las obstrucciones uretrales post-cirugía para la IUE o post-histerectomía
radical, las tumoraciones pélvicas que compriman la uretra y el útero gestante en
retroflexión que comprime uretra.
En las figuras 2, 3, 4 y 5 mostramos por medio de algoritmos la toma de decisiones ante una IU.
Ante una IU, tras descartar una infección urinaria, realizamos una anamnesis y una exploración
física para emitir el juicio diagnóstico clínico de sospecha de:
•
•
•
U de urgencia.
IUE.
IU mixta (cuando presenta la clínica combinada de ambos).
Cuando el diagnóstico clínico es de IU de urgencia practicamos una exploración urodinámica:
•
•
Si el detrusor es normoactivo, se etiqueta de "urgencia sensorial", se realiza una
uretrocistoscopia y pasa a control urológico.
Si el detrusor es hiperactivo, se valora el origen de las contracciones involuntarias:
– Si el origen es neurológico se etiqueta de "detrusor hiperrefléxico" y la paciente se
controla en neurología.
– Si el origen es idiopático de etiqueta de "detrusor inestable" y se administra el tratamiento
médico.
Cuando el diagnóstico clínico de sospecha es IUE se considera si tiene o no cirugía previa para la
IUE:
•
•
•
•
•
•
Si no hay cirugía previa, comprobamos con la exploración que la uretra es móvil y se le
propone tratamiento fisioterápico (la paciente debe estar motivada).
Si la fisioterapia no da buen resultado se practicará la exploración urodinámica con vistas a
la cirugía. La indicación quirúrgica será independiente del valor de la presión uretral y
dependerá de la elasticidad de la vagina y de la presencia de prolapso genital.
En el caso de no haber cirugía previa para la IUE y presentar a la exploración una uretra
fija, se pensará en una disfunción uretral intrínseca. Esta paciente tendrá antecedentes de
cirugía radical, neuropatia o radioterapía y se actuará como en los casos de DUI con uretra
fija.
Si hay antecedentes de cirugía previa para la IUE se practicará exploración urodinámica y
estudio de la movilidad uretral.
Si la uretra es fija se etiqueta de DUI y las posibilidades terapéuticas son: cabestrillo
suburetral con liberación de la fibrosis periuretral, inyecciones de colágeno periuretrales o
un esfínter artificial.
Si la uretra es móvil se considerará el valor de la MPC. Cuando es igual o menor de 20 cm
de agua se pensará en una DUI con uretra móvil y se indicará un cabestrillo suburetral.
Cuando es superior a 20 cm de agua las opciones terapéuticas son la rehabilitación del SP
o la cirugía. La indicación quirúrgica dependerá de la elasticidad vaginal y de la presencia
de prolapso: con vagina elástica se indicará una colposuspensión suprapúbica, con vagina
no elástica se indicará una técnica de agujas o un cabestrillo, y con prolapso genital se
asociará a la cirugía del prolapso una técnica de agujas.
Cuando el diagnóstico clínico de sospecha es de IU mixta se practica un estudio urodinámico:
•
•
Si el detrusor es estable se etiqueta de IUE genuina y se trata como una IUE.
Si el detrusor es inestable, se valora la exploración urodinámica y la anamnesis.
– Si hay predominio clínico de IUE, la capacidad y acomodación son normales, y las
contracciones involuntarias aparecen con los test de provocación se trata como una IUE.
– Si hay predominio clínico de IU de urgencia, la capacidad y la acomodación son bajas, y
las contracciones involuntarias aparecen al llenado vesical se trata como un detrusor
inestable.
7.- Conclusiones
•
•
•
•
•
•
•
•
La rehabilitación de SP es el tratamiento primario en la IUE.
La electroestimulación se empleará en mujeres incapaces de la contracción voluntaria.
El bio-feed-back se utilizará cuando no se consigue una contracción aislada del SP.
Ante la presencia de un cistolece o prolapso quirúrgico recomendamos practicar un test de
incontinencia con reducción del prolapso para evidenciar las IU enmascaradas.
La plicatura de Kelly es una técnica del prolapso, no de incontinencia.
La técnica de Burch es la técnica de elección en la IUE con uretra móvil.
La técnica de agujas se asociará a la cirugía del prolapso cuando la paciente presente IUE y
prolapso quirúrgico.
El cabestrillo es la técnica de elección para la IUE por disfunción uretral intrínseca.
BIBLIOGRAFÍA
1. The International Continence Society Committee on Standardization of Terminology. Chairman
Tage Hald. "First Report on Standarization on Terminology of Lower Urinary Tract Function".
Meeting Aachen. Feb. 1975.
2. International Continence Society. Fourth report on the standardization of Terminology of Lower
Urinary Tract Function. Int J Urol 1980; 53: 333-5.
3. Coolsaet B, Block C, Van Venrooij et al: Subthreshold detrusor inestability. Neurol Urodyn 1985;
4: 309-11.
4. Cardozo L. Detrusor inestability. En: Stanton SL editores. Clinical gynecologic urology. Mosby co.
St Louis, Toronto 1984; pag. 193-203.
5. De Lancey JO: Structural aspects of the extrinsic continence mechanism. Obstet Gynecol 1988;
72: 296-301.
6. Varna JS, Fidas A, Mc Innes A et al : Neurophysiological abnormalities in genuine stress urinary
incontinence. Br J Obstet Gynaec 1988; 95: 705-10.
7. Cornella JL, Magriña JF: An algorithm for the manegement of urinary stress incontinence. Int
Urogynecol 1996; 7: 221-6.
8. Haab F, Zimmern PH, Leach G: Female stress urinary incontinence due to intrinsic sphincteric
deficiency: recognotion and manegement. J Urol 1996; 156: 3-17.
9. Horbach N, Ostergard D: Predicting intrinsec urethral shincter dysfunction in women with stress
urinary incontinence. Obstet Gynecol 1994; 84: 188-92.
10. Mc Guire E, Fitzpatrick C, Wan J et al: Clinical assessment of urethal sphincter function. J Urol
1993; 150: 1452-54.
11. Blaivas J, Jacobs B: Pubovaginal fascial sling in the treatment of complicated stress urinary
incontinence. J Urol 1991; 145: 1214-8.
12. Bowen L, Sand P; Ostergard D, Franti CH: Un successful Burch retropubic urethropexy: a casecontroled urodynamic study. Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 452-8.
13. Richardson D, Ramahi A, Chalas E: Surgical manegament of stress incontinence in patients with
loww urethral pressure. Gynecol Obstet Invest 1991; 31: 106-9.
14. Kjolhede P, Ryden G: Prognostic factors and long term results of the Burch colposuspensión.
Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 642-47.
15. Garriga J, Conejero J, Martinez-Agullo E: Incontinencia urinaria femenina. En: Libro Blanco
sobrela incontinecia urinaria en España. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo; 1991: 15-21.
16. Bump R, Hurt G, Fantl A, Wyman J: Assessment of Kegel muscle exercise performance after
brief verbal instuction. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:322-29.
17. Bourcier A: Traitement conservateur. Rééducation du plancher pelvien. Le plancher pelvien.
Explorations fonctionnelles et readaptation. Editions Vigot, 1989: 3ª parte, cap 1, pag.193-227.
18. Mouritsen L, Frimodt-Moller C, Moller M: Long-term effect of pelvic floor exercises on female
urinary incontinence. Brit J Urol 1991; 68: 32-7.
19. Elia G, Bergman A: Pelvis muscle exercises: when do they work ? Obstet Gynecol 1993; 81:
283-86.
20. Karram MM, Partoll L, Rahe J: Efficacy of non-surgical therapy for urinary incontinence. J Reprod
Med Obstet Gynecol 1996; 41: 215-19.
21. Mouritsen L: Pelvic floor exercises for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 1994;
5: 44-51.
22. Pieber D, Zivkovic F, Tamussino K: Pelvic floor exercise alone or with vaginal cones for the
treatment of mild to moderate stress urynary incontinence in premenopausal women. Int Urogynecol
J Pelvic Floor Dysfunct 1995; 6: 14-7.
23. Bø K: Vaginal weight cones. Theoretical framework, effect on pelvic floor muscle strength and
female stress urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1995; 74: 87-92.
24. Kralj B: The treatment of female urinary incontinence by functional electrical stimulation .
Urogynecology and Urodynamics. Edited by Ostergard D.R. 3ª edicion. William Wilkins.
Baltimore.1991; Cap 48 pag. 508-17.
25. Salinas J, Virseda M: Estimulación eléctrica en el tratamiento de la incontinencia urinaria.
Urodinámica clínica. Editado por Salinas J. y Romero J. D. Coordinación. Madrid 1995; cap 35, pag.
561-72.
26. Colombo M, Milani R, Vitobello D, Maggioni A: A randomiced comparison of Burch
colposuspension and abdominal paravaginal defect repair for female stress urinary incontinence. Am
J Obstet Gynecol 1996; 175:78-84.
27. Marshall V, Marchetti A, Krantz K: The correction of stress incontinence by simple vesico-urethral
suspension. Surg Gynecol Obstet 1949; 88: 509-518.
28. Burch J.C.: Urethrovaginal fixation to Cooper´s ligament for correction of stress incontinence,
cystocele and prolapse. Am J Obstet Gynecol 1961; 81: 281-290.
29. Colombo M, Scalambrino S, Maggioni A, Milani R: Burch colposuspension versus MarshallMarchetti-Krantz urethropexy for primary genuine stress colposuspensión : a prospective,
randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 1573-1579.
30. Black NA, Downs SH: The effectiveness of surgery for stress incontinence in women: a
systematic review. Br J Urol 1996; 78: 497-510.
31. Pereyra AJ: A simplifed surgical procedure for the correction of stress incontinence in women.
West J Surg Obstet Gynecol 1959; 67: 223-227.
32. Pereyra AJ, Lebherz TA: The modified Pereyra procedure. Gynecologic and Obstetric Urology 2º
edicion. Buchsbaum HJ, Schmidt JD edit.Philadelphia. Saunders 1982: 259-77.
33. Stamey TA: Cystoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence. Surg Gynecol
Obstet 1973; 136:547-54.
34. Raz S.: Modified Bladder suspension for female stress incontinence. Urology 1981; 17: 82-5.
35. Greunwald I: Surgery for genuine stress incontinence: a global perspective. Neurourol Urodyn
1996; 14: 400-1.
36. Jumas S, Little NA, Raz S: Vaginal wallsling: four years later. Urology 1992; 39: 424-8.
37. Chin YK, Stanton SL: A follow-up of silastic sling for genuine stress incontinence. Br J Obstet
Gynaecol 1995; 102:143-7.
38. Karram MM, Bathia NN: Patch procedure: modified transvaginal fascia lata sling for recurrent or
severe stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 1990; 75: 461-3.
39. Decter RM: Use of the fascial sling for neurogenic incontinence: lessons learned. J Urol 1993;
150: 623-6.
40. Herbertsson G., Iosif CS: Abdomino-vaginal sling urethropexy: a 10-year follow-up based on
urodynamic data in women with stress incontinence and prolapse. Neurourol Urodyn 1992; 11: 406.
41. Weinberger MW, Ostergard DR: Long-term clinical and urodynamic evaluation of the
polytetrafluorethylene suburethral sling for treatment of genuine stress incontinence. Obstet Gynecol
1995; 6: 92-6.
42. Morgan JE, Heritz DM, Stewart FE, Connolly JC, Farrow GA: The polypropilene pubovaginal
sling for the treatment of recurrent stress urinary incontinence. J Urol 1995; 54: 1013-4.
43. Bent AE, Ostergard DR, Zwick-Zaffuto M.: Tissue reaction to expanded polytetrafluorethylene
suburethral sling for urinary incontinence: Clinical and histologic study. Am J Obstet. Gynecol 1993,
169:1198-204.
44. Iosif CS: Results of various operations for urinary stress incontinence. Arch Gynecol 1983;233:
93-100.
45. Lopez MA, Espuña M, Davi E, Ribas C, Iglesias X: Técnica de bandas aponeuróticas para el
tratamiento primario de la incontinencia urinaria femenina con baja presión de cierre. Urod A 1996;
9: 120-4.
46. Ferriani RA, Silva deSá MF, deMoura MD, Charaffedine MN, Hockgred de Freitas Jr AH:
Ureteral blockage as a complication on Burch colposuspension: report of 6 cases. Gynecol Obstet
Invest 1990; 29:239-40.
47. Cervigni M, Tomiselli G, Perricone C, Panei M: Periurethral autologous fat injection: Long-term
urodynamic and ultrasound follow-up. J Urol 1994; 151: 479 A, abstract 1007.
48. Appell RA, McGuire EJ, deRidder PA, Bennett AH, Webster GD, Bedlani G, Bennett JK, Green
B: Summary of effectiveness and safety in the prospective open multicenter investigation of contigen
implant for incontinence due to itrinsis sphinteric deficiency in females J Urol 1994; 151: 418 A,
abstract 763.
49. Sarrias F, Vicente E, Conejero J, Zamora P: Inyección periuretral de colágeno en el tratamiento
de la incontinencia urinaria de esfuerzo pura. Urod A 1996; 3:125-32.
50. Herschorn S, Steele D, Radomski S: Long-term followup of intraurethral collagen for female
stress incontinence. J Urol 1995; 153: 433 A, abstract 818.
51. Scott FB, Bradley WE, Timm G : Treatment of U.I. by an implant of prothetic urinary sphincter. J
Urol 1974; 75: 112-9.
52. Osca JM, Martinez Agullo E, Conejero J, Jimenez Cruz JF: Cloruro de trospio versus oxibutinina
en el tratamiento de la vejiga hiperactiva. Estudio randomizado a doble ciego. Urod A 1977; 10: 4044.