INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS ESCUELA DE MEDICINA JEFATURA DE INTERNADO Y SERVICIO SOCIAL Caso Clínico Julio 2010 NOMBRE ______________________________________________________________ Indicaciones: Imprimir y traer contestado en la próxima reunión. INSTRUCCIONES: Lea con cuidado cada caso y los enunciados guías que anteceden cada serie de preguntas. Conteste cada enunciado de acuerdo con las opciones Verdadero (V) Falso (F) o no sé (N). Verdadera (V): Cuando considere que la respuesta propuesta es cierta con respecto a: un hallazgo en el paciente que apoya el diagnóstico, un diagnostico que se fundamenta suficientemente en el cuadro clínico descrito, una medida benéfica para el paciente, un estudio indicado en el manejo del paciente, una complicación inminente o una medida que tiene preferencia sobre otras para la mejor evolución del paciente. Falsa (F): Cuando considere que la respuesta propuesta es equivocada en relación con un hallazgo en el paciente que no apoya un diagnóstico que no se fundamenta suficientemente en el cuadro clínico descrito, una medida que puede ser inconveniente para el paciente, un estudio no indicado en el manejo del paciente, una complicación poco probable o una medida que es secundaria con respecto a otras para mejorar la evolución del paciente. No sé (N): Cuando no pueda decidir si la respuesta es falsa o verdadera. En la hoja de respuestas rellene únicamente el ovalo que corresponda a la opción elegida (V, F, N) por cada enunciado numerado, para ello tome en cuenta las palabras clave de los enunciados guía, que en este instrumento tiene exclusivamente el significado que a continuación se menciona: Factor de riesgo Presencia de un antecedente, hallazgo al interrogatorio, a la exploración física, dato de laboratorio o gabinete que predispone o hace más probable la presencia de cierta enfermedad o de complicaciones. A favor: Presencia de un dato clínico, de laboratorio o de gabinete que es parte importante en el diagnóstico de la enfermedad en cuestión. Compatible: Se refiere a la correspondencia de la totalidad o parte de los elementos de un caso clínico con una o más entidades nosológicas propuestas como diagnósticos. Útil: Hace referencia a la realización de ciertos procedimientos de diagnóstico que representan claramente más beneficios (sensibilidad, especificidad, validez predictiva, precisión diagnostica) que perjuicios (molestias innecesarias, demora en el diagnóstico, efectos nocivos) en la situación clínica descrita. Apropiado: Se refiere a procedimientos o medidas de tratamiento, seguimiento o control que representan claramente más beneficios (eficacia y seguridad probada, detección temprana de complicaciones) que perjuicios (efectos secundarios, pobre eficacia, molestias innecesarias). Datos de gravedad: Inicio clínico o anormalidad detectada por estudios de laboratorio o gabinete que denota evolución desfavorable o inminencia de muerte en la situación clínica descrita. Caso 12 Mujer de 39 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus de 20 años de evolución en control con NHP; hipertensa, sin tratamiento actual; fiebre reumática de 10 años de evolución con tratamiento a base de antiinflamatorios no esteroideos, amputación de quinto ortejo izquierdo hace 5 años. Es traída a urgencias por celulitis y tejido necrótico en los ortejos izquierdos 3º y 4º, se desconoce el tiempo de evolución. EF.- Se encuentra consciente, disneica, pálida, con mucosas orales secas, con estertores subcrepitantes basales bronquiales de predominio derecho, con frecuencia cardiaca de 100X´, TA100/60 mmHg., abundante secreción purulenta y fétida en espacio interdigital del tercero y cuarto ortejo izquierdos así como crepitación de tejidos del dorso del mismo pie. Se comenta que tiene una semana sin tratamiento y probable abandono familiar. El laboratorio se reporta al ingreso con Hb 14.5 g. Hto 46.6%, leucocitos de 25900, glicemia 660 mg/dL, sodio 130 mEq/L potasio de 7 mEq/L gasometría venosa con Ph 7.25, pC02, 21 mmHg, bicarbonato 18.7, déficit de base con -11.9 saturación de oxigeno de 28%; la radiografía del pie izquierdo denota presencia de gas entre tejido blando y perdida de tejido óseo; la radiografía de tórax muestra infiltrado basal del pulmón derecho. Este caso es compatible con los diagnósticos de: 1.- Neumonía basal derecha 2.- Insuficiencia renal aguda 3.- Estado hiperosmolar 4.- Necrobiosis diabéticas 5.- Sepsis F F F F F V V V V V N N N N N Son factores de riesgo para diagnostico de estado hiperosmolar: 6.- El abandono familiar F 7.- El control de las cifras tensionales F 8.- El control con insulina F 9.- La amputación previa F 10.- El antecedente de fiebre reumática F V V V V V N N N N N Son datos a favor del diagnostico de neumonía basal derecha 11.- El patrón respiratorio 12.- Los datos de la gasometría 13.- El reporte radiológico 14.- Los datos de la exploración cardiopulmonar 15.- El resultado de la biometría hemática F F F F F V V V V V N N N N N Son datos a favor del diagnostico de necrobiosis diabética: 16.- Las cifras de glicemia 17.- Los antecedentes de tratamiento F F V V N N 18.- Los datos de la exploración 19.- Los hallazgos radiológicos 20.- El abandono familiar F F F V V V N N N Son datos a favor del diagnostico de Sepsis 21.- Los antecedentes de la paciente 22.- El reporte de laboratorio 23.- Las cifras tensiónales 24.- Los datos de la exploración 25.- Las condiciones del tratamiento previo F F F F F V V V V V N N N N N Son datos de gravedad en esta paciente: 26.- Los datos a la exploración de la piel 27.- El reporte gasométrico 28.- El estado de hidratación 29.- Los datos radiológicos 30.- El patrón respiratorio F F F F F V V V V V N N N N N Son recomendaciones terapéuticas apropiadas en este caso: 31.- Administración de coloides 32.- Infusión de bicarbonato de sodio 33.- Ampicilina 34.- Amputación supracondilea 35.- Insulina con horario F F F F F V V V V V N N N N N ADSCRIPCIÓN: ______________________________________________________ FECHA: ____________________________________________________________