GUIA DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE DERECHOHABIENTES DATOS DEL TITULAR Tip Doc Id T3 N.° de Documento País Emisor Doc (Solo Pasap) Apellido Paterno T26 Apellido Materno Nombres DERECHOHABIENTE 1 Tip Doc Id T3 N.° de Documento País Emisor Doc (Solo Pasap) Apellido Paterno T26 Fecha de Nacimiento Apellido Materno Sexo (M/F) Nombres VINCULO FAMILIAR Vinc. Familiar T19 Tipo de doc que acred. Vínculo T27 N.° de Documento Dirección 1 (Si es DNI se tomará la dirección 1 de RENIEC) T5 Nombre Vía Tipo Vía N.° T6 Tipo Zona Dpto N.° Mes Estim Concepción (Sólo Gestante) Interior Mza N.° Lote Departamento Nombre Zona N.° Kilom N.° Block Provincia N.° Etapa Distrito Referencia Dirección 2 Adicional a la existente en RENIEC. Los identificados con Carné de Extranjería y Pasaporte pueden registrar 2 direcciones. T5 Nombre Vía Tipo Vía N.° Dpto N.° Interior Mza N.° Lote N.° Kilom Tipo Zona T6 Departamento Nombre Zona N.° Block Provincia N.° Etapa Distrito Referencia Indic. Centro Asist EsSalud CÓD LDN Direcc.que se considerará para Adscripción (1 ó 2) T29 Teléfono Número Correo Electrónico DERECHOHABIENTE 2 Tip Doc Id T3 N.° de Documento País Emisor Doc (Solo Pasap) Apellido Paterno T26 Fecha de Nacimiento Apellido Materno Sexo (M/F) Nombres Vínculo Familiar Vinc. Familiar T19 Tipo de doc que acred. Vínculo T27 N.° de Documento Dirección 1 (Si es DNI se tomará la dirección 1 de RENIEC) Tipo Vía N.° T5 Nombre Vía Tipo Zona T6 Dpto N.° Mes Estim Concepción (Sólo Gestante) Interior Nombre Zona Mza N.° Lote Departamento N.° Kilom N.° Block Provincia N.° Etapa Distrito Referencia Dirección 2 Adicional a la existente en RENIEC. Los identificados con Carné de Extranjería y Pasaporte pueden registrar 2 direcciones. Tipo Vía N.° Dpto N.° Interior Mza N.° Lote N.° Kilom T5 Nombre Vía Tipo Zona T6 Nombre Zona Departamento Referencia Indic. Centro Asist EsSalud Direcc.que se considerará para Adscripción (1 ó 2) CÓD LDN T29 Teléfono Número Correo Electrónico Provincia N.° Block N.° Etapa Distrito