¿CÓMO MEJORAR LOS RESULTADOS EN INCOMPETENCIA CERVICAL? Manuel Barranco Armenteros. Miguel Ángel Díaz López Definición: La incompetencia cervical o más actualmente insuficiencia cervical (IC) clásicamente alude a un trastorno en el que se produce una dilatación cervical indolora que provoca pérdidas gestacionales recurrentes en el segundo trimestre. Otros autores denominan IC al acortamiento /dilatación del cérvix en ausencia de dinámica uterina entre las semanas 14 y 24. La SEGO 1 define la IC como la incapacidad de cuello uterino para mantenerse cerrado y conservar el embarazo hasta el término. Estas definiciones aportan una cierta ambigüedad dado que en la IC se desconoce su incidencia y no hay criterios diagnósticos claramente definidos, su patogénesis no está bien aclarada y tampoco hay un tratamiento claramente eficaz ni en gestantes con antecedentes de IC o durante su primer embarazo. La IC puede considerarse como un fenómeno continuo con distintos niveles de gravedad, desde el mayor grado que causaría perdidas gestacionales recurrentes en el segundo trimestre hasta un menor grado que provocaría partos prematuros. Patogenia: La IC tradicionalmente se suponía que era la expresión de un cérvix defectuoso por causas congénitas o adquiridas aunque más recientemente estos factores anatómicos o mecánicos solo se consideran responsables de menos de un 25% de las perdidas gestacionales del 2º trimestre. La visión más actual es que puede haber una respuesta inflamatoria regulada por citokinas, prostaglandinas y otros factores locales que producen una maduración cervical temprana como vía final común de los defectos cervicales congénitos o adquiridos y del resto de causas de IC y estos cambios cervicales indoloros inducen contracciones miometriales que provocan el aborto tardío o el parto pretérmino. Factores de riesgo de IC: Se dividen en congénitos y adquiridos. Los adquiridos son más frecuentes. Factores de riesgo congénitos: Alteraciones del colágeno, malformaciones uterinas, exposición al DES, longitud cervical acortada congénitamente. Aunque un cérvix corto es predictivo de parto pretérmino no es diagnóstico de insuficiencia cervical y muchas mujeres que tienen el cérvix corto de forma congénita paren a término. Factores de riesgo adquiridos: Traumatismos obstétricos ocurridos durante el parto espontaneo u operatorio o la cesárea pueden debilitar el cérvix, la dilatación mecánica cervical durante legrados o histeroscopias o el tratamiento de la neoplasia cervical con conizaciones u otros tratamientos pueden asociarse a un incremento del riesgo de insuficiencia cervical. Sintomatología y diagnóstico: La IC se puede presentar de forma asintomática o con síntomas inespecíficos como presión pélvica, dolor de espalda o calambres similares a los premenstruales y flujo vaginal aumentado o cambios en el color y consistencia del flujo vaginal. Las contracciones pueden estar ausentes o ser leves. La exploración física puede mostrar un cérvix blando y borrado con alguna dilatación que puede permitir visualizar las membranas amnióticas. En casos de presentación más tardía pueden aparecer un borramiento y dilatación de 4 cms o más con manchado o el prolapso o rotura de membranas. La cardiotocografia puede presentar ausencia de contracciones o dinámica irregular de intensidad leve que no se corresponde con el grado de modificación cervical. Cervicometría: La ecografía transvaginal con la medición cervical nos permite la detección de las gestantes en riesgo de IC de forma que la longitud cervical por debajo del 10º percentil (25 mm) antes de la semana 28 se asocia de forma consistente con un riesgo aumentado de parto prematuro. La detección de embudización, separación de membranas o acumulo de partículas en el líquido amniótico también se asocian a incremento del riesgo de IC. El diagnóstico2 de IC se debería hacer mediante una combinación de cervicometria menor de 25 mm y/o modificación cervical avanzada en la exploración física antes de la semana 24 en mujeres con una o más perdidas gestacionales o partos prematuros entre la 14 y la 36 semanas y/o algún factor de riesgo significativo de insuficiencia cervical (IC). Este diagnóstico suele limitarse a gestaciones simples ya que la patogenia del parto entre las 14 y las 28 semanas en gestaciones múltiples no suele estar relacionado con un cérvix debilitado. También deben descartarse la presencia de infección, desprendimiento placentario o placenta previa sangrante. La IC no puede diagnosticarse o excluirse fuera del embarazo mediante ningún test y así la evaluación de la continencia cervical mediante dilatadores, sondas o histeroscopia no es útil. La ecografía, resonancia magnética o histerosalpingografía pueden mostrar anomalías uterinas como factor de riesgo de IC pero no son diagnosticas.2 Manejo de la Insuficiencia cervical (IC) : 1. Mujeres con antecedentes de perdidas gestacionales recurrentes: Las perdidas gestacionales recurrentes causadas por una debilidad congénita o adquirida, pueden ser tratadas de forma efectiva por un cerclaje cervical electivo indicado por su historia obstétrica entre las 12 y 14 semanas a mujeres que han tenido 3 o más perdidas inexplicadas del 2º trimestre y/o partos pretérmino según las recomendaciones de la SEGO1 y del RCOG3 que desaconseja realizar de forma rutinaria un cerclaje a gestantes con menos de 2 partos pretermino y/o perdidas del 2º trimestre con niveles de evidencia B. Las características del evento adverso previo tales como dilatación cervical indolora o rotura de membranas antes del inicio de las contracciones o factores de riesgo como cirugía del cérvix no son útiles para indicar un cerclaje basado en la historia obstétrica. No hay evidencia para recomendar el uso de técnicas de diagnostico de IC ( como histerosalpingografia, inserción de dilatadores cervicales, etc) antes de la gestación en mujeres con antecedentes de perdidas gestacionales o partos pretérmino Sin embargo en EEUU2 el cerclaje indicado por historia obstétrica se ofertaría a aquellas pacientes que reúnen todos los criterios siguientes: • Dos o mas perdidas gestacionales consecutivas del 2º trimestre o tres o mas partos prematuros de menos de 34 semanas. • Factores de riesgo de IC como traumas cervicales o partos rápidos o partos prematuros progresivamente mas precoces. • Exclusión de otras causas de parto pretérmino como infección, metrorragia por desprendimiento de placenta, embarazo múltiple. También en EEUU este grupo de mujeres pueden ser tratadas con caproato de 17 alfa hidroxiprogesterona intramuscular de forma semanal desde la 16 a la 36 semanas de gestación. Aunque hay ensayos aleatorizados que apoyan el beneficio del cerclaje por antecedentes y del beneficio de la suplementación con progesterona en esta población, no hay ensayos que evalúen la eficacia de la terapia combinada con ambos 2. Mujeres con gestación única y antecedentes de uno o más partos pretermino y/o perdidas gestacionales del 2º trimestre. La SEGO1 y el RCOG3 recomiendan el control ecográfico de la longitud cervical antes de la semana 24 en estas gestantes, que permite hacer un cribado de aquellas gestantes que se pueden beneficiar de alguna intervención (A). Si la longitud cervical es menor de 25 mm se recomienda realizar un cerclaje indicado por la exploración ecográfica con un nivel de recomendación A. No se recomienda realizar cerclaje solo ante la embudización cervical sin acortamiento (C). No se recomienda la realización de un cerclaje ante el hallazgo ecográfico casual de un cérvix menor de 25 mm en gestantes sin historia clínica previa de partos pretérmino o perdidas gestacionales del 2º trimestre (A). En EEUU Berghella 2 clasifica este grupo como candidatas a vigilancia con cervicometria y posible cerclaje por indicación de acortamiento cervical. La mayoría de mujeres con una sospecha de IC no reúnen los criterios anteriores de cerclaje indicado por antecedentes y se recomienda un cribado de estas pacientes con cervicometría y administrar caproato de 17alfa hidroxiprogesterona IM o realizar un cerclaje cervical si la longitud cervical disminuye de 25 mm. Se ha demostrado4 que las mujeres con un cérvix acortado en la medición ecográfica tienen un riesgo aumentado de parto pretermino, asi el uso de una cervicometria menor de 25 mm a las 24 semanas para predecir el parto pretermino antes de las 35 semanas tiene una sensibilidad del 65,4% y una especificidad de 75 %. La realización de un cerclaje cuando se identifica un acortamiento cervical por ecografía es efectiva en la reducción del parto pretermino y comparable en resultados a los cerclajes indicados por antecedentes pero evita realizar un cerclaje en el 60% de pacientes con sospecha de IC que no cumplen todos los criterios2. En un metaanálisis de ensayos aleatorizados 5 de mujeres con embarazos simples y partos pretermino anteriores con cervicometrias menores de 25 mm a las 24 semanas, el cerclaje cervical indicado por acortamiento cervical disminuyo la morbilidad neonatal total y la mortalidad de forma significativa ( 15,6 vs 24,8 % sin cerclaje ; RR: 0,64 IC 95% 0,45-0,91) porque el cerclaje redujo la frecuencia de parto pretérmino. En este grupo se propone comenzar con el cribado con cervicometria a las 14 semanas o a las 12 si hay abortos del 2º trimestre precoces o recurrentes o antecedente de conizacion cervical con bisturí frio. En mujeres con partos pretermino previos desde la 28 a la 36 semana se inicia el seguimiento con cervicometria a las 16 semanas y se repite cada 2 semanas hasta la semana 24 si la longitud cervical es mayor o igual a 30 mm y semanalmente si la cervicometria esta entre 25 y 29 mm con la teoría de que la modificación cervical va a preceder al parto pretermino o la rotura de membranas de 3 a 6 semanas. Por encima de la semana 24 no se continúa con la vigilancia de cervicometria ya que el cerclaje a estas alturas del embarazo ya no se realiza. En caso de no realizar cerclaje se continúa con la administración de caproato de 17 alfa hidroxiprogesterona hasta la semana 36. Aunque no hay estudios que avalen de forma estadísticamente significativa la mejora de los resultados del embarazo con la combinación de progesterona y cerclaje. Un análisis posterior de los datos de un ensayo randomizado apreció que la tasa de parto pretérmino temprano tendía a reducirse en mujeres que recibían progesterona IM y cerclaje por acortamiento cervical en comparación con las que solo recibían un único tratamiento. 3. Mujeres con embarazo único sin antecedentes de parto pretérmino pero con factores de riesgo de IC. Los estudios2 de mujeres con factores de riesgo de IC como anomalías uterinas, cirugía cervical previa etc observaron una correlación entre la longitud cervical y el riesgo de parto pretérmino aunque con datos limitados, con un amplio rango de tasa de parto pretérmino, dependiendo del umbral determinado de longitud cervical y la semana a la que se media. Se propone realizar una cervicometria única entre las 18 y 24 semanas en mujeres con factores de riesgo de IC sin antecedentes de parto pretérmino y si se encuentra un cérvix corto de 20 mm o menos tratar con progesterona vaginal. En un metaanálisis6 de 5 ensayos, la administración de progesterona vaginal a mujeres con cérvix corto redujo la tasa de parto prematuro y morbilidad y mortalidad neonatal y parece ser coste efectiva. Si la mujer pare antes de termino en los siguientes embarazos se incluye en el grupo de antecedentes de perdidas gestacionales o partos pretérmino (grupo 1). Si pare a término en los siguientes embarazos se vuelve a realizar cervicometria única entre las 18 y 24 semanas y se trata con progesterona si el cérvix es corto. 4. Pacientes con exploración física de cérvix dilatado y membranas visibles antes de las 24 semanas. Estos hallazgos suelen seguir a la presentación de algún síntoma leve como aumento del flujo vaginal o leve dolor y se asocian a una cervicometria muy acortada y/o embudización. En estos casos hay que descartar la presencia de infección, rotura de membranas o hemorragia y valorar la posibilidad de prolongar la gestación hasta conseguir la viabilidad fetal. Una vez que se llega a la semana 24 el objetivo será prolongar aun más la gestación y mejorar el pronóstico neonatal. En estos casos la realización de un cerclaje cervical indicado por la exploración física de urgencia parece prolongar la gestación y mejorar los resultados en comparación con el manejo expectante, siempre que no haya infección, contracciones uterinas o metrorragia. Hay un estudio7 que señala que las mujeres con cerclaje de urgencia tienen el parto unas 4 semanas después que el grupo tratado con reposo y hay una reducción de la tasa de parto pretérmino pero los datos son escasos para poder evaluar la reducción de la morbimortalidad neonatal. La decisión de realizar un cerclaje de urgencia debe ser individualizada, teniendo en cuenta la edad de gestación, así como la elevada morbimortalidad asociada a la prematuridad severa. La decisión debe ser consensuada con la paciente y validada por un obstetra experto3. Hay autores que recomiendan un periodo de observación entre el hallazgo físico y la realización del cerclaje para descartar la infección, el desprendimiento de placenta o el parto pretermino establecido y otros sostienen que el retraso del cerclaje puede favorecer la infección ascendente. Se puede realizar una amniocentesis para descartar una corioamnionitis subclinica si se aprecian signos ecográficos como edema de membranas, separación de las membranas de la decidua o sedimentos en el líquido amniótico pero no hay evidencia suficiente para recomendar la amniocentesis de rutina antes del cerclaje indicado por exploración física o por ecografía. La elección de la técnica de cerclaje (Shirodkar o McDonald) así como el material y tipo de sutura se deben dejar a criterio del cirujano porque no hay estudios que muestren diferencias en sus resultados1. Tampoco hay estudios aleatorizados que comparen el cerclaje por via vaginal o transabdominal aunque hay una revisión sistematica que señala que el transabdominal reduce el riesgo de parto pretermino de menos de 24 semanas y muerte perinatal pero presenta una tasa más elevada de complicaciones quirúrgicas importantes como hemorragias, lesiones vesicales, intestinales y vasculares. El momento del cerclaje tampoco está bien definido aunque se acepta que esperar al final del 1º trimestre permite evitar las fases de mayor riesgo de aborto y la realización de ecografía del cribado de aneuploidias y/o biopsia corial si estuviese indicada. En el límite superior la realización de un cerclaje por encima de las 24 semanas debería individualizarse teniendo en cuenta los riesgos de este (RPM) y la edad de viabilidad fetal local de nuestro centro lo que en raras ocasiones justificaría esta actitud. Las contraindicaciones del cerclaje3 serian parto pretermino instaurado, evidencia de corioamnionitis, metrorragia activa, rotura prematura de membranas pretermino, evidencia de sufrimiento fetal, y malformación letal o muerte fetal. En gestaciones gemelares no se recomienda la realización de un cerclaje, ni por la historia clínica ni por los hallazgos ecográficos1. No es precisa1 la realización sistematica de hemograma y PCR para detectar una corioamnionitis subclinica antes de efectuar un cerclaje de urgencia y solo se deben solicitar basándose en datos clínicos. En ausencia de clínica sugerente de corioamnionitis el cerclaje de urgencia tampoco debe demorarse. Tampoco hay datos que avalen la necesidad de realizar un cultivo vaginal/cervical previo al cerclaje, aunque si se ha realizado y es positivo debe tratarse adecuadamente antes de la intervención1. Tampoco hay evidencias que permitan recomendar la administracion rutinaria de tocoliticos como la indometacina ni de antibioticos tras el cerclaje1. Otras intervenciones: Pesario cervical: Algunos estudios observacionales sugerían que el uso de un pesario cervical podía ser eficaz en la prevención del parto pretermino. Este dispositivo de silicona fue diseñado por la Dra. Arabin y teóricamente su mecanismo de acción es cambiar la inclinación del eje del canal cervical hacia atrás de manera que el peso de la gestación no recaería sobre el canal cervical sino sobre el segmento uterino inferior, previniendo la dilatación cervical, la infección y/o la rotura de la membranas amnióticas. Del 2007 a 2010 se llevo a cabo un ensayo aleatorizado multicéntrico en 5 hospitales de España8 que comparaba el uso del pesario de Arabin con el manejo expectante en gestantes con cervix acortado ( < 25 mm). De las 385 gestantes 192 fueron tratadas con pesario y 193 con manejo expectante y se analizaron 190 de cada grupo observando que el parto prematuro antes de la semana 34 fue significativamente menos frecuente en el grupo del pesario que en el de manejo expectante (12 [ 6%] frente a 51 [27%] ). No se informó de efectos adversos asociados al uso del pesario. Se concluía que el pesario cervical es una alternativa asequible, segura y fiable para la prevención del parto pretermino en una población de gestantes de riesgo seleccionada mediante cervicometria con ecografía vaginal en el 2º trimestre. Sin embargo el 89% de estas gestantes no tenían antecedentes de parto pretérmino. Progesterona vaginal : En 2007 se publico el estudio de Fonseca9 sobre la reducción de la tasa de parto prematuro en mujeres con cervix corto a las que se administraba progesterona via vaginal. Posteriormente otros estudios y metaanalisis 6 mostraron que la administración de progesterona vaginal reduce la tasa de parto prematuro y morbimortalidad neonatal en mujeres asintomáticas con cervix corto, con y sin antecedentes de parto prematuro En 2013 se ha publicado un metaanalisis 10 de 9 estudios que compara el uso de progesterona vaginal frente a cerclaje cervical en la prevención del parto pretermino en mujeres con cervix acortado en la ecografía, antecedente de parto pretérmino y embarazo simple y concluye que ambos son igualmente eficaces en la prevención del parto pretérmino en dichas pacientes por lo que la decisión del tratamiento debe tener en cuenta los riesgos, el coste y las preferencias del paciente y del obstetra. También en 2013 se ha publicado otro estudio11 comparando la administración de progesterona vaginal en Reino Unido, el cerclaje cervical en EEUU y el pesario cervical en España, en la prevención del parto prematuro en mujeres asintomáticas con embarazo simple y antecedentes de parto pretérmino y un cervix acortado en la ecografía vaginal. No hubo diferencias significativas en muertes perinatales, morbilidad neonatal y tasa de parto pretérmino entre los tres grupos. Por tanto el cerclaje, la progesterona via vaginal y el pesario perecen tener similar eficacia para el manejo de gestantes con embarazo simple, parto pretérmino previo y cervix acortado y se sugieren estudios aleatorizados que comparen estas estrategias. Intervenciones en el estilo de vida : El reposo con cese de actividad física y laboral, abstinencia sexual e incluso el reposo en cama no han sido adecuadamente evaluados por estudios bien diseñados. Incluso el coito durante el embarazo no está asociado a un riesgo aumentado de parto prematuro recurrente en mujeres con antecedentes de parto prematuro y solo hay asociación entre un número elevado de parejas sexuales a lo largo de la vida de la mujer y el riesgo de parto prematuro recurrente. Aun así hay autores que aconsejan evitar el coito a mujeres con antecedente de parto pretérmino y cervix acortado. Antibioticos: No hay evidencias que avalen su uso en mujeres con insuficiencia cervical basada en antecedentes obstétricos, cervix corto o exploración física. Indometacina : En estudios en mujeres con cervix corto que no se trataban con cerclaje no redujo el riesgo de parto prematuro antes de la semana 35 pero sí parece que lo reduciría antes de la semana 24. Harían falta estudios para clarificar la efectividad y los riesgos de esta terapia. BIBLIOGRAFIA 1. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. SEGO. Cerclaje cervical. 2012.Disponible en: http://www.prosego.com/ 2. Berghella V, Lockwood CJ, Barss VA. Cervical insufficiency. [Monografia en internet]. En UpToDate; 2012[acceso 6 de Diciembre de 2012]. Disponible en: http://www.uptodate.com/ 3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Cervical Cerclaje. Green-top Guideline No.60, 2011. 4. Crane JM,Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:579. 5. Berghella V, Rafael T,Szychowski J, Rust O, Owen J. Cerclage for short cervix on ultrasound in singleton gestations with prior preterm birth: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol 2011;117:663-71. 6. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19. 7. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, van Geijn HP; Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial: emergency cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol. 2003 Oct;189(4):907-10. 8. Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodó C, Valle L, Romero A, et al. on behalf of the Pesario Cervical para Evitar Prematuridad (PECEP) Trial Group. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomized controlled trial. Lancet 2012; 379:1800-1806 9. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med.2007;357 (5):462-9. 10. Conde-Agudelo A, Romero R, Nicolaides K, et al. Vaginal progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2013;208:42.e1-18. 11. Alfirevic Z, Owen J, Carreras E, Sharp AN, Szychowski JM, Goya M. Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and a sonographic short cervix. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:146-151