TROMBOSIS TUMORAL DE VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA: ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR A UN RETO ONCOLÓGICO INTRODUCCIÓN La trombosis venosa profunda del miembro superior es una entidad poco frecuente que supone aproximadamente un 2% de todas las trombosis venosas. En los últimos años se ha venido mostrando un aumento en su incidencia, especialmente atribuida al uso generalizado de los catéteres venosos centrales. Aunque las trombosis son más frecuentes en los miembros inferiores, cuando esta se produce en los miembros superiores puede revestir especial gravedad por la incapacidad potencial que puede conllevar y las consecuencias sistémicas que desencadena cuando no se diagnostica a tiempo. Etiológicamente pueden clasificarse como primarias (idiopáticas) o secundarias a un evento reconocido que predispone a la trombosis (hipercoagulabilidad, obstrucción venosa por catéteres o tumores, traumatismos, etc). CASO CLÍNICO Mujer de 54 años sin antecedentes médicos de interés que consulta en septiembre de 2011 por un cuadro de rápida evolución consistente en aparición de signos inflamatorios locales de la mama izquierda. Tras un estudio diagnóstico con mamografía, ecografía de mama, resonancia magnética (RMN) de mamas, biopsia con aguja gruesa de mama y biopsia cutánea es diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante (CDI) de mama grado 2 con un perfil inmunohistoquímico (IHQ) compatible con fenotipo luminal B-like (RE 60%, RP 5%, HER2 negativo, Ki 67: 30%) e infiltración de la dermis y los linfáticos dérmicos por carcinoma compatible con el diagnóstico clínico de carcinoma inflamatorio de mama con afectación axilar cN2. El estudio de estadificación no mostró enfermedad a distancia y se planificó tratamiento quimioterápico neoadyuvante con un esquema basado en antraciclinas y taxanos de forma secuencial. La reevaluación con RMN mamas mostró respuesta tumoral parcial y en junio de 2012 se sometió a tratamiento quirúrgico mediante mastectomía radical hallándose en ella persistencia de CDI G2 ypT3(8,5cm) ypN3(21/21) con un perfil IHQ similar al inicial. Posteriormente recibió tratamiento con radioterapia adyuvante sobre la pared costal, el lecho de la mastectomía, los niveles ganglionares axilares y las regiones supra e infaclaviculares (50Gy) y tratamiento endocrino adyuvante con tamoxifeno. Tras completar el tratamiento oncológico pasa a seguimiento y recibe tratamiento rehabilitador por el desarrollo de un linfedema crónico de miembro superior izquierdo como secuela de los tratamientos recibidos. A los 6 meses de haber completado la radioterapia adyuvante aparecen múltiples nódulos subcutáneos en el lecho de la mastectomía cuya biopsia confirma el diagnóstico de recidiva tumoral de carcinoma ductal infiltrante con un perfil IHQ similar a los previos (Fig 1) así como presencia de enfermedad metastásica a nivel ganglioar mediastínico y ósea múltiple. Desde entonces la paciente recibe varías líneas de hormonoterapia y quimioterápico como tratamiento paliativo de su cáncer de mama avanzado (anastrozol, fulvestrant, vinorelbina y docetaxel). Fig 1 Recidiva cutánea de cáncer de mama En Abril de 2014 presenta un episodio súbito consistente en marcado aumento del perímetro de miembro superior izquierdo, calor local, empastamiento y dolor. En urgencias se practica una ecografía doppler que muestra una extensa ocupación de la vena subclavia izquierda por material ecogénico y heterogéneo que condiciona aumento global de su calibre y asocia pérdida de definición de las paredes del vaso con componente sólido extraluminal, todo ello sugerente de trombosis tumoral de la vena subclavia. Sin embargo, la vena axilar, braquial y yugular son permeables y además se visualiza de forma incidental ganglios supraclaviculares de aspecto patológico (Fig 2). Fig 2 Ecografía doppler: trombosis tumoral de vena subclavia izquierda. Ante estos hallazgos se comienza tratamiento anticoagulante con enoxaparina a dosis terapéuticas y se reevalúa la enfermedad mediante PET/TAC que muestra una progresión tumoral a nivel de los ganglios supraclaviculares izquierdos (Fig 3) y mediastínicos así como lesiones óseas de nueva aparición. Fig 3 PET/TAC: Progresión tumoral supraclavicular izquierda Tras el inicio del tratamiento anticoagulante presenta una mejoría sintomática evidente del edema y los signos inflamatorios locales generados por la trombosis de la vena subclavia izquierda y comienza un nuevo tratamiento quimioterápico con capecitabina. Tras 3 meses de tratamiento presenta una nueva progresión a nivel pulmonar, ganglionar mediastínico y cutáneo por lo que se indica una subsiguiente línea de tratamiento paliativo con Nab-Paclitaxel que logra una respuesta tumoral transitoria. En febrero de 2015 presenta un deterioro clínico con aparición de nuevas lesiones cutáneas en el lecho de la mastectomía y marcado empeoramiento del edema de miembro superior izquierdo hasta el punto de ocasionar a la paciente una severa impotencial funcional de la mano. En el estudio de reevaluación con TAC toracoabdominal se evidencia la progresión de la enfermedad con una afectación tumoral que infiltra los músculos pectorales izquierdos y que se extiende hacia la región axilar ipsilateral continuándose con un manguito de partes blandas que rodea los vasos axilares comprimiendo un segmento largo de la vena axilar e infiltra los músculos escalenos del lado izquierdo (Fig 4). Fig 4 Flechas cortas: Infiltración tumoral de la musculatura pectoral (compárese con el pectoral contralateral). Flecha larga: manguito de partes blandas que comprime vena axilar izquierda. Ante estos hallazgos y con la sintomatología incapacitante que presenta la paciente se consulta por el Servicio de Radiología Vascular Intervencionista y se propone realizar angioplastia con balón e implantación de endoprótesis vascular. El 26 de febrero de 2015 se realiza el procedimiento. En la flebografía diagnóstica a partir de la basílica izquierda se identifica una obstrucción severa de vena subclavia izquierda con importante desarrollo de circulación colateral así como trombosis crónica de vena basílica (Fig. 5). Se logra cruzar la estenosis y liberar dos prótesis tipo Zilver Vena de Cook de 7x10 y 6x8 (Fig. 6) y se realiza angioplastia posterior (Fig. 7) con adecuado resultado morfológico (Fig. 8) y desaparición de las colaterales. Fig 5: Flecha larga: Obstrucción de vena subclavía izquierda. Flechas cortas: circulación colateral Fig 6: Endoprótesis vasculares Fig 7: Angioplastia con balón Fig 8 Resultado morfológico final. Flechas largas: Endoprótesis permeables. Fechas cortas: Trombosis crónica de vena basílica Tras el procedimiento recibe tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico durante dos semanas y continua tratamiento anticoagulante con enoxaparina. En los primeros días tras le procedimiento presenta una progresiva mejoría del edema de miembro superior izquierdo y no desarrolla complicaciones. Esta previsto que comience una nueva línea de tratamiento sistémico frente la cáncer de mama metastásico. DISCUSIÓN La trombosis venosa por compresión extrínseca tumoral o infiltración tumoral vascular es una complicación relativamente frecuente en los pacientes con cáncer avanzado. Su manejo es complejo y deben tenerse en consideración factores relacionados con el pronóstico oncológico, la evolución esperable de la enfermedad tumoral, las toxicidades de los tratamientos sistémicos (por ejemplo en pacientes sometidos a tratamientos antiangiogénicos con conocidas complicaciones vasculares tanto hemorrágicas como trombóticas), las secuelas de tratamientos previos, los riesgos hemorrágicos de los tratamiento anticoagulantes y las expectativas del paciente. En el caso que exponemos, a la hora de plantear el tratamiento intervencionista mediante angioplastia y endoprótesis vascular como tratamiento paliativo del edema severo de miembro superior se discutió extensamente con la paciente la etiología multifactorial del mismo. Era preciso tener en cuenta que dicho procedimiento pretendía actuar sobre la compresión extrínseca y la trombosis tumoral de la vena subclavia; presumiblemente responsables el empeoramiento actual que presentaba en el seno de la progresión tumoral. Sin embargo, hay otros factores implicados de forma muy significativa en la sintomatología que presenta y sobre los que no es esperable una mejora. Tales son las secuelas de la linfadenectomía y la radioterapia regional así como el bloqueo linfático que ocasiona la infiltración tumoral cutánea; siendo por tanto incierto el posible resultado final de la técnica. Dada la sintomatología incapacitante que presentaba la paciente optó finalmente por el procedimiento. 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