RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
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RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN Las imágenes de la transcripción son con fines ilustrativos, no son las mismas que enseño el Dr. en clase. Es uno de los métodos radiológicos usados mas frecuentemente. A pesar de ser tan sencilla, es uno de los métodos que aporta mas información respecto al abdomen, si se sabe interpretar. La radiografía de abdomen siempre se toma AP. Cuando se toma en bipedestación sale una flechita para arriba. El dr recomienda analizar las radiografía de afuera hacia adentro, para llevar un orden lógico. En el caso de la de abdomen recomienda ir buscando órganos y analizarlos, pero esto es sumamente personal. Generalidades de radiología • • • • • • El tubo emisor de rayos X produce una onda que atraviesa el cuerpo y esa onda va a ser recibida por una lámina de fósforo, donde está metida la placa. Se da una reacción entre los rayos X y la fluorescencia que produzca el fósforo, lo cual genera la imagen en la lámina. Toda estructura que provoca disminución del paso de los rayos X hacia la lámina se va a ver blanco. Esto es conocido como radiopacidad. Mientras que lo que produzca menos resistencia al paso de la onda se ve negro, definido como radiolucidez. De acuerdo a la densidad de las estructuras corporales, algunas son más radiodensas y otras más radiolucidas, así por ejemplo lo más radiopaco es el metal y después las estructuras que tengan contenido cálcico como el hueso, mientras que el aire es lo más radiolúcido. Las incidencias se obtienen mediante la mezcla del kilovoltaje y el miliamperaje. Estos son parámetros que usan los tecnólogos para darle más o menos realce a una estructura específica. Entonces cuando se quiere ver más tejido blando, se usa una placa con más kilovoltaje, y para ver tejido sólido, es decir una placa más penetrada, se usa más miliamperaje. La identificación del paciente siempre está a la derecha de él. Estructuras a identificar en una Rx simple de Abdomen 1. Músculos psoas, con una morfología piramidal a ambos lados de la columna vertebral. 2. Buscar siempre simetría en las estructuras. 3. Distribución gaseosa intestinal: a. A las horas de nacido ya se debe ver aire en la cámara gástrica, al cabo de tres horas ya debe haber aire intestinal y a las 8 horas aire en colon. b. En un paciente sano siempre se debe ver aire en estomago, intestino delgado y colon. c. La distribución del aire debe ser difusa. d. Siempre se debe ver aire distal, si no es en ámpula rectal al menos en sigmoides. 4. Marco colónico bien delimitado, usualmente ocupado por materia fecal, lo cual da un aspecto floculado como se ve en la radiografía, como un puntilleo. 5. Se debe analizar el trayecto y la distribución normal colónica y de las asas intestinales, las cuales generalmente están hacia el centro del abdomen. 6. Cámara gástrica ubicada hacia hipocondrio izquierdo o epigastrio. 7. Se deben descartar aumento o disminución de densidades que sean anormales. 8. También se debe observar el hueso. La madurez ósea va a ser diferente si se trata de un niño o adulto. A pesar de que la rx simple de abdomen no esta hecha para ver hueso, siempre es bueno verlo y podemos encontrar aplastamientos vertebrales, cambios degenerativos, espina bífida, lesiones líticas, etc. 9. Siempre relacionar con la clínica. 10. Densidades normales: a. Sombra hepática b. Siluetas renales, descansado sobre los psoas. c. Músculos psoas d. Sombra hepática y esplénica Una rx simple de abdomen bien penetrada es la que permite ver las sombras de los músculos psoas y las sombras renales. Cuando se ven estructuras óseas pero muy poco tejido blando, esa radiografía esta sobrepenetrada y no es aprovechable. Hallazgos patológicos En la radiografía se observa una cámara gástrica sobredistendida, en un paciente que posiblemente consultó por vómitos, distensión abdominal. No existe sobredistensión de las asas intestinales, por lo que probablemente se trate de un proceso obstructivo a nivel pilórico, por ejemplo dado por un bezoar. Obstrucción pilórica Se observan las radiografías de un mismo paciente, en incidencia derecha acostado y derecha en bipedestación. Se puede ver sobredistensión del ámpula rectal con contenido moteado (materia fecal) y a ambos lados del recto se ve como una cadenita radioopaca que corresponden a hilos quirúrgicos. Este paciente tuvo un descenso colónico, posiblemente por un ano imperforado o megacolon tóxico. El hallazgo en la radiografía es dado porque el paciente está impactado con materia fecal y tiene una distensión muy leve de asas intestinales. Al poner al paciente en bipedestación se observan niveles hidroaéreos los cuales se dan porque dentro del asa intestinal el aire flota a la parte superior. Este es un signo sugestivo (no patognomónico) de obstrucción intestinal mecánica, y es aun más sugestivo si se presentan niveles hidroaéreos en escalera, es decir que están en diferentes niveles dentro de la cavidad abdominal. En condiciones normales es posible observar niveles hidroaéreos, por ejemplo en pacientes que acaban de tomar mucho agua. En pacientes con íleo paralítico es común observar niveles hidroaéreos a un mismo nivel, porque las asas están estáticas, mientras que si el proceso Radiografía con niveles hidroaéreos obstructivo es mecánico los niveles son en escalera o en pila de monedas. Vemos otra radiografía en la que las asas intestinales están distendidas. Vale la pena rescatar unas rayitas radiopacas que van de borde a borde de la pared intestinal, estas son las válvulas conniventes del intestino delgado. Si recordamos de anatomía, en el yeyuno hay unos pliegues que rodean de forma circunferencial todo el lumen intestinal. En este paciente probablemente se esta dando un proceso inflamatorio u obstructivo, que produce distensión intestinal y edema de las paredes, entonces contrasta la densidad del pliegue intestinal (válvulas conniventes) con la radiolucidez del aire. Entonces lo que vemos son válvulas conniventes que representan edema de la pared intestinal asociadas a unas asas distendidas y algunos niveles hidroaéreos en escalera, posiblemente debido a un proceso obstructivo de tipo mecánico. También es posible identificar en la radiografía simple cuerpos extraños o entidades ajenas al cuerpo, por ejemplo en esta placa un DIU. También vemos una rx con grapas y un clip en la cámara gástrica y otra con una moneda en esófago. DIU Vemos otra radiografía de un niño en la que estructuras óseas se ven bien, distribución gaseosa intestinal normal (es posible que la cámara gástrica se vea distendida en niños por aerofagia al llorar), la sombra hepática tiene una morfología normal, pero se ven las glándulas suprarrenales calcificadas. Se puede ver parte de la sombra renal y superior a esto la calcificación, dada en este caso por hematomas al nacimiento, por un parto múltiple distócico. Nos enseña otra radiografía en la que se ve una distribución anómala del aire intestinal. No se ven las asas intestinales al centro del abdomen como es de esperar, si no que este espacio está ocupado por una formación radiodensa homogénea muy bien definida que produce desplazamiento y delimitación de las asas. Adicional a esto, en la radiografía se ve una sonda que viene desde arriba y llega hasta el abdomen, no es una sonda nasogástrica porque esta debería bajar dentro del esófago (de forma paralela izquierda a la columna vertebral) y llegar a cámara gástrica. En este caso la sonda baja por el lado derecho del tórax, entonces se trata de una derivación ventrículo peritoneal. Estos pacientes son propensos a formar quistes del catéter y sinequias (proceso cicatricial) alrededor de la punta del cateter y el LCR empieza a acumularse en una formación quística. Cuando crece mucho el LCR no se drena adecuadamente, entonces produce clínica de HTE, por lo que el paciente consulta. El manejo es quirúrgico. Radiografía con DVP En esta otra radiografía vemos un puntilleo radiopaco bilateral con densidad cálcica distribuido a nivel renal, en un caso de nefrocalcinosis. Son calcificaciones de la médula renal. Nefrocalcinosis Vemos a la izquierda otra radiografía con una densidad radiopaca anómala, en un paciente con dolor cólico dorsal derecho, asociado a vómitos. Se trata de un caso de urolitiasis obstructiva en el uréter derecho. Urolitiasis (Flecha blanca) Vemos la rx de un paciente al que se le hizo un estudio contrastado baritado días atrás. El paciente tiene una enfermedad diverticular, entonces estos quedaron marcados con residuos de medio de contraste. Divertículos También es posible observar en la radiografía simple de abdomen algunas opacidades que no traducen ninguna entidad patológica, como lo son los flebolitos. Estos son calcificaciones dentro de las estructuras venosas (entonces cuando pensemos que una calcificación es un flebolito tenemos que asegurarnos que este en el trayecto normal de un vaso). Flebolito izquierdo En esta radiografía vemos que la pelvis es ginecoide, con una formación nodular redondeada, muy bien definida, parcialmente calcificada, en la cavidad pélvica, que lo más probable se trate de un mioma calcifcado. Si vemos tumoraciones proyectadas sobre el hígado pensaríamos inicialmente en enfermedad metastásica. Las de origen colónico suelen calcificarse. También pueden ser granulomas de una parasitosis, por Entamoeba por ejemplo, que forman un absceso y después se calcifica. Mioma calcificado Vemos otra radiografía con una formación ubicada paramedial a la columna, con forma irregular, a nivel renal. Se trata de un lito colariforme obstructivo. El sistema colector, toda la pelvis renal, el caliz superior y el caliz medio esta ocupado por una litiasis única. Además se observa una hidronefrosis severa, el riñón se ve muy aumentado de tamaño. Lito colariforme e hidronefrosis Cuando hay patología abdominal podemos apoyarnos en la radiografía simple de tórax. Cuando la vamos a pedir? • Cuando sospechamos una hernia diafragmática • Un absceso hepático que se pueda complicar con una neumonía • Pancreatitis que causa derrames pleurales izquierdos • Sospecha de neumoperitoneo Vemos una radiografia de un paciente con antecedente de gastritis. Tenía su ultima endoscopia hace 3 años, con gastritis erosiva, con antecedente de un SDA hace 4 meses que resolvió y no recibe ningún tratamiento. Consulta con dolor abdominal agudo de 6 horas de evolución, a la palpación está peritonítico. Sospechamos entonces que tiene una úlcera perforada. Como lo confirmamos? Con la presencia de Neumoperitoneo aire en cavidad abdominal, específicamente aire subdiafragmático, por lo tanto en estos casos es útil la rx de tórax de forma complementaria. Cuando se pide una rx de abdomen lo usual es que se tome con el paciente acostado entonces es poco probable ver el aire subdiafragmático en esa incidencia. En condiciones normales podemos encontrar aire inferior a la cúpula diafragmática izquierda, este corresponde al aire gástrico o intestinal. Sin embargo, del lado derecho no debe haber aire en condiciones normales, ya que debe estar ocupado por el hígado, a excepción de que tengamos un Chilaiditi (posición anómala del colon por encima del hígado). Entonces cuando se logra delimitar el hemidiafragma derecho en un paciente con dolor abdominal agudo estamos ante un caso de neumoperitoneo. También en casos de trauma abdominal cerrado, como una patada en abdomen, un golpe con manubrio de una bicicleta, asaltos… podemos sospechar ruptura de víscera hueca y solicitar una rx de tórax para confirmarlo. El paciente debe estar sentado previamente durante al menos 20 minutos para permitir que el aire ascienda. Si el paciente es incapaz de sentarse, se debe acostar del lado izquierdo durante 20 minutos y se pide la radiografía en decúbito lateral izquierdo con rayo tangencial, entonces el hígado va a descender y el aire se mete ahí y se ve de forma similar. Estudios contrastados Existen dos medios de contraste que se usan de forma regular para abdomen: • Hidrosoluble. Es un estudio isoosmolar, para evitar el arresto hídrico dentro del TGI. Es útil cuando se sospechan procesos obstructivos o perforación, porque es inocuo al caer a la cavidad abdominal. • Baritado. Es sulfato de bario diluido en agua que se puede impregnar de mejor manera a la pared gástrica e intestinal, permitiéndonos ver las características de la mucosa. Se usa en el estudio de síndromes de malabsorción, para descartar úlceras o en sospecha de neoplasias. Vemos la imagen de un colon por enema con doble contraste, porque se usa medio de contraste baritado, luego se evacua el TGI y se inserta aire, entonces se distiende y permite ver prácticamente toda la mucosa del colon, con lo que permite identificar por ejemplo pólipos intestinales o úlceras. Cuando hay una úlcera se ve el nicho ulceroso pintado de bario y estrias que confluyen hacia ese nicho. Colon por enema con doble medio de contraste También se puede hacer un transito gastrointestinal con sulfato de bario. La impregnación del medio en la mucosa permite ver un patrón en pluma de ave, así es como se ve el yeyuno en forma normal. El íleon de forma normal no se pinta como el yeyuno, ya que tiene una mucosa mucho más lisa. En el transito gastrointestinal también se pueden las válvulas conniventes. Transito gastrointestinal con yeyuno en pluma de ave Vemos un transito gastrointestinal de un paciente con Ascaridiasis, como hallazgo incidental, entonces las líneas que se ven son las lombrices que se tragaron el medio de contraste. La siguiente imagen corresponde a un estudio contrastado con medio de contraste hidrosoluble. Se sopechaba un proceso obstructivo en un neonato, que tenía vómitos de aspecto bilioso. En la rx simple de abdomen se ve distribución intestinal normal del gas en todo el abdomen, entonces se deja de lado la idea de que se trate de un proceso obstructivo y pensamos más en otro proceso patológico como una malrotación intestinal o una membrana duodenal o yeyunal. En el caso del paciente tenía un páncreas anular, lo que produce una obstrucción casi completa del asa duodenal, casi completa porque si permite el paso del aire, sin embargo es tan significativa que no permite el paso del medio de contraste y provoca clínica de obstrucción. El uso más detallado de estos medios de contraste lo veremos en clases posteriores.
