11ª Jornadas· 68·71, 1997 Fracturas de tibia: revisión de 513 casos DR. R. CABRERA BONILLA; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. l. RODRÍGUEZ SANTANA; DR. J. M. LIMIÑANA CAÑAL; DR. M. RAMÍREZ SÁNCHEZ; DR. E. NAVARRO GARCÍA Se estudian 513 casos de fracturas de tibia, atendidas en el Hospital Insular de Las Palmas de Gran Canaria en el período comprendido entre 1988 y 1994. De ellos, 87 fueron en el tercio superior, 396 en la diáfisis y 30 en el pilón tibial; el 76.4% se presentaron en hombres, 352 fueron cerradas y 161 abiertas. El relacionar el grupo de edad con los agentes causales, encontramos que entre los 11-30 años la etiología más importante fue el accidente de tráfico, mientras que por entre los 51-60 años y por encima de los 80 lo fue la caída casual. El tratamiento quirúrgico proporcionó mejores resultados con respecto al conservador, siendo el primero el que mayor número de complicaciones presentó. Introducción La tibia representa una unidad funcional como elemento activo del aparato locomotor mediante las articulaciones de la rodilla y el tobillo. Estas articulaciones se proyectan hacia el pie que está en contacto con el espacio circundante. La cadena cinética de la pierna comienza en el ámbito de las articulaciones dependientes de la tibia, de ahí la importancia de la recuperación funcional de las lesiones a ese nivel. Por tanto, se debe emplear un método de tratamiento que consiga una estabilidad del foco de fractura y permita la movilidad precoz sin interferir en los fenómenos biológicos de formación del callo óseo. En la actualidad persiste un importante debate con respecto a la mejor manera de tratamiento de las fracturas de tibia . La evolución reciente en cuanto al perfeccionamiento de métodos de fijación interna y externa ha servido para incrementar esta controversia. El objetivo del presente trabajo es realizar una valoración de los resultados obtenidos con los tratamientos conservador y quirúrgico, en los pacientes con fracturas de tibia atendidos en el Hospital Insular de Las Palmas de Gran Canaria entre 1988 y 1994. Material y métodos Se realiza una revisión de 513 pacientes con fracturas de tibia, atendidos en el Hospital Insular de Las Palmas de Gran Canaria entre 1988 y 1994. La distribución por grupos de edad y sexo se presenta en la tabla 1. El 76.4% de las fracturas fueron en hombres y el 23.6% en mujeres, hubo predominancia del lado derecho (52.25%),352 fueron fracturas cerradas y 161 abiertas. Grupos de edad 2: I I -20 años 3: 21-30 años 4: 31-40 años 5: 41-50 años 6: 51-60 años 7: 61-70 años 8: 71-80 años 9: 81 y más TOTAL Mujeres 20 (16.53%) 26 (21.49%) 17 (14.05%) 23 (19%) 14(11.57%) 11 (9.09%) 5 (4.13%) 5 (4.13%) 121 Hombres 112 (28.57%) 126 (32.14%) 51 (13.01%) 42 (10.71%) 29 (7.40%) 22 (5 .61%) 6 (1.53%) 4 (1.02%) 392 laborales (25). Las fracturas fueron divididas de acuerdo a su localización en: fracturas de la meseta (87) , diafisarias (396) y del pilón tibial (30). Los tratamientos utilizados en los diferentes tipos de fracturas se pueden apreciar en las tablas 2 y 3. Meseta tibial Yeso Yeso funcional Tracción esquelética Diáfisis Pilón 17 5 68 32 3 3 18 1 Tabla 2. Tratam iento conservador y su distribución en los terc ios afectados. Meseta Torn illos Placas A. Kirschner Fijador externo Bulón Cerclaie alambre Clavos endomedulares Bipolar 27 23 6 1 2 3 Diáfisis Pilón 115 10 5 3 8 157 6 Tabla 3. Tratamiento quirúrgico de las fracturas de tibia y su d istribución en los tercios afectados. Para hacer la valoración de los resultados obtenidos en los tratamientos realizados, se utilizaron los criterios de Duparc y Ficat (tabla 4) para la meseta tibial, de Thorensen (tabla 5) para la diáfisis y de evaluación clínica y radiológica (tabla 6 y 7) para el pilón tibial. El estudio estadístico utilizado fue el programa informático SPSSWIN (versión 6.1 .3) para Windows 95, las técnicas empleadas fueron la comparación de proporciones para muestras independientes mediante el test de la t-Student y el análisis de la varianza, siendo el nivel de significación al 5%. Grado Rango Inestabilidad Falta en varo o de de extensión movimiento en valgo Capacidad para caminar Dolor Tabla 1. Distribución de las fracturas de tibia según grupo de edad y sexo. No Metereológico Parcialmente Dolor < 5 grados Regular 5-10 grados 80-110 .. varo o valqo limitada mecanlco qrados Malo: Todo resultado inferior a las tres categorías previas en uno o más parámetros El agente causal que mayor número de casos ocasionó fue el accidente de tráfico (282), seguido por las caídas casuales (159), los accidentes deportivos (47) y Tabla 4 . Método de Evaluación de Duparc y Ficat (Aglietti y Buzzi, 1993). 68 Normal Excelente O(lrados 0-5 grados >110 grados Bueno Ausente Ausente Ilimitada Ilimitada XI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Resumen Fracturas de tibia: revisión de 513 casos. Bueno Regular Malo - Movilidad de cadera, rodilla y tobillo completa. - No atrofia muscular. - Alineamiento axial (Rx) normal. - Dismetría < 1 cm . - Dolor. - Pequeña pérdida funcional de cadera y/o rodilla. - Atrofía muscular < 2 cm. - Deformidad angular < 5 grados. - Dismetría < 2 cm . - Dolor esporádico. - Pérdida funcional <25 grados de cadera y/o rodilla. - Atrofia muscular> 2 cm. - Deformidad angular <10 grados. - Dismetría >3 cm. - Importante déficit funcional. - Atrofia muscular importante. - Deformidad angular> 10 grados. - Dismetría importante. Tabla 5. Escala de Thorensen (Montiel Gimenez y col. , 1995). Resultados En el estudio realizado encontramos que la mayor tasa de presentación de las fracturas, se encuentra entre los 11-20 años y 21-30 años con tasas por 100.000 habitantes de 343.38 y 391.81 respectivamente para los hombres, mientras que en las mujeres son los grupos de más de 81 años y 41-50 años los mayoritariamente afectados (figura 1y 2). Si relacionamos los grupos de edad con los factores etiológicos, observamos como la mayor incidencia de fracturas ocasionadas por accidentes de tráfico se encuentra entre los 11-30 años, en tanto que producto de las caídas casuales son los Fracturas de tibia Distribución por intervalo de edad 400 350 300 250 200 150 100 50 Excelente Bueno Regular Malo - Movilidad completa tibio-astragalina y subastragalina. -Tobillo indoloro. - Ausencia de alteraciones tróficas. - Movilidad poco disminuida. - Dolor a la fatiga. - Ausencia de alteraciones tróficas. - No cambio de profesión. - Uso de zapatos normales. - Movilidad disminuida más de la mitad. - Dolor limitante de actividad normal. - Alteraciones tróficas. - Cambio de profesión. - Uso de zapatos ortopédicos. - Artrodesis o indicación de artrodesis. -Tobillo rígido y doloroso. O v 'l-r;; " 'I>,,=,b.'=" '1>,'52>'l-' 'I>,'l-""" 'I>,'l-'l-"" '1>,'\",'" 'I>,'l-,,'=" '1>,,,,,<-" . ? ,'l-~CiJ' v,=,r;; v b.r;; "x,'!:J v q,r;; ,,:Ir;; v ",r;; '\ <;\''1> 'l'=' b. <-, q, " "," Varones Fig. 1. Representación, en tasas por 100.000 habitantes, de las fracturas de tibia y su distribución por grupos de edad en varones. Fracturas de tibia Distribución por intervalo de edad 160 140 120 Tabla 6. Criterios de evaluación crítica de las fracturas de pilón tibial (Gorda Suárez y col. , 1994). 100 80 Bueno Regular Malo - Reducción anatómica. - Persistencia de un desplazamiento moderado inferior de 4 mm. - Aumento de la pinza maleolar, pero sin báscula transversal ni subluxación posterior de astrágalo. - Insuficiente reducción, desplazamiento superior a 4 mm., báscula transversal o subluxación posterior del astrágalo, decalaje o hundimiento del techo de la mortaja. Tabla 7. Criterios radiológicos de reducción del pilón tibial (Gorda Suárez y col. , 1994). 60 40 20 o ~, q,b.' r;;b.' r;;'l-' '" r;;CiJ' '" 'l-<-" q,b.'il ,,,,,=,, (lb., ,,,'l-<-" ~"', ,CiJ'=" ,q,CiJ' ,,<-,'l-' r;;'I> 1:)'1> 1:)'1> 1:)'1> 1:)'1> r;;'I> 1:) '1> ~?' "v'V 'l-v'5 ,=,vb: b.,,53 <-,v6 q,, ,:I "V'/! "," '\ <;\' Mujeres Fig. 2. Representación, en tasas por 100.000 habitantes, de las fracturas de tibia y su distribución por grupos de edad en mujeres. XI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA 69 © Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011. Excelente DR. R. CABRERA BONILLA; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. 1. RODRÍGUEZ SANTANA; DR. J. M. LlMIÑANA CAÑAL; DR. M. RAMÍREZ SÁNCHEZ; DR. E. NAVARRO GARCÍA grupos de 61-70 años y más de 81 años los que mayor tasa de presentación refieren (figura 3). Fracturas de tibia Distribución según etiología y edad 160 Las complicaciones encontradas son ligeramente superiores en el tratamiento quirúrgico, resultados equiparables fueron referidos por Haberneck y col. (1988), Puno y col. (1986), Ostermann y col. (1993), Boszatta y col. (1993). En todo caso es importante señalar que el método que mayor número de infecciones presentó fue el fijador externo, ya sea por el proceso infeccioso presentado en las fracturas abiertas grado 11 y 111 de Gustilo (que en su mayoría recibieron este tipo de tratamiento) o por la intolerancia al material de osteosíntesis referido en esta técnica, similares resultados fueron descritos por Korkala y col. (1987), Meléndez y Colón (1989), Kohle y col. (1988). 140 ro 100 ~ 80 • Tráfi co • Casual C/) 19 Labora l 60 la De ortivo 40 20 Bibliografía O Fig. 3. Representación, de las tasas por 100.000 habitantes, de los factores etiológicos provocadores de fracturas de tibia y su distribución por intervalos de edad . Al realizar la valoración de los resultados clínicos y radiológicos, encontramos que con el tratamiento ortopédico se obtuvieron un 43.6% de excelentes resultados, 28.7% de buenos, 22.7% regulares y 5 % malos; con el tratamiento quirúrgico 49.2% fueron resultados excelentes, 30.6% buenos, 15.8% regulares y 4.4% malos. El tratamiento ortopédico que mejores resultados proporcionó fue el yeso inmovilizador, mientras que en el tratamiento quirúrgico los mejores resultados fueron obtenidos con los clavos endomedulares. Durante el tratamiento ortopédico se presentaron las siguientes complicaciones: desplazamiento secundario a la reducción (26), síndrome compartimental (4), trastornos de la movilidad (18), tromboembolismo (2) y algodistrofia (12); las complicaciones referidas con el tratamiento quirúrgico fueron: trastornos de la movilidad (24), síndrome compartimental (3), algodistrofia (15), tromboembolismo (2), infecciones superficiales y profundas (29). Discusión Al estudiar las fracturas de tibia encontramos una tasa elevada de presentación en adultos jóvenes, datos que coinciden con los estudios de Fernández Fernández Arroyo y col. (1993), Sarmiento y col. (1995), Bennett y Browner (1994). El incremento de los accidentes de alta energía producido en la actualidad, favorece la mayor presencia de estas fracturas en personas jóvenes, a consecuencia de los accidentes de tráfico; esta situación es ratificada en nuestro estudio al relacionar los grupos de edad con los agentes etiológicos, hecho también compartido por otros autores (García Suárez y col., 1994; Nast-Kolb y col., 1993; Vidal Catalá y col., 1997; Meseguer Olmo y col. 1995; Hammer y col., 1992; Hooper y col., 1991; Sarmiento y col.,1995). La valoración clínica y radiológica realizada en nuestro estudio, reporta un elevado porcentaje de buenos y excelentes resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico, tratamiento en el cual se puede realizar una mejor restauración anatómica y proporcionar mayor estabilidad a la fractura, referencia similar es mencionada por García Suárez y col. (1994), Rommens y col. (1994), Ekeland y col. (1988), O'Beirne y col. (1992), Hochstein y col. (1994), Dai y col. (1993), Medina Herraez y col. (1997). Los excelentes y buenos resultados obtenidos con el uso del tratamiento ortopédico (Oni y col., 1988; den Outer y col., 1990; Young y col., 1989; Sarmiento y col., 1989), si bien inferiores a los conseguidos por cirugía, no dejan de ser valiosos y hablan en favor de las bondades de este procedimiento, por lo que el manejo ortopédico puede ser considerado como una alternativa válida en el tratamiento de estas lesiones. 70 1. Aglietti, P.; y Buzzi, R.: «Fractures ofthe Tibial Plateau)) . 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