Atención sanitaria Estrategias radicales para prevenir la obesidad y la diabetes ` Philip James y Neville Rigby Sabemos que, tanto en adultos occidentales como asiáticos, y dentro de los grupos vulnerables con sobrepeso y alteración de la tolerancia a la glucosa, una pérdida modesta de peso mediante unos cambios específicos de dieta y actividad física puede reducir la probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2. Una pérdida notable de peso en personas gravemente obesas con diabetes también puede reducir el riesgo de complicaciones quizá para una década o más. Sin embargo, las intervenciones clínicas que lo consiguen exigen de una supervisión personal intensiva, la cual, al ser una estrategia de prevención y control que implica a millones de niños y adultos, resulta difícil de ofrecer. En este artículo Philip James y Neville Rigby hacen una llamada para que se diseñen estrategias radicalmente nuevas que combatan la obesidad y la diabetes en todo el mundo. >> La obesidad aumenta la susceptibilidad de una persona de sufrir diabetes tipo 2. Además, los nuevos análisis sugieren que incluso un ligero aumento de peso tiene un poderoso impacto sobre el riesgo de quienes son genética o fisiológicamente vulnerables. Alrededor del 90% de los casos de diabetes tipo 2 es atribuible al exceso de peso. Este riesgo aumenta progresivamente a partir de un índice de masa corporal de 21 kg/m2; la falta de Julio 2004 Volumen 49 Número 2 actividad física aumenta el impacto del aumento de peso sobre la insensibilidad de una persona a la insulina (resistencia a la insulina). Muchos grupos étnicos son especialmente vulnerables ante los efectos de la adiposidad. Esto podría tener en parte una base genética. Sin embargo, existen poderosos efectos nutricionales sobre el desarrollo fetal inicial y el desarrollo infantil que hacen 8 que un bebé relativamente malnutrido sea susceptible, ante el subsiguiente exceso de aumento de peso, de sufrir un rápido aumento de la resistencia a la insulina. Esto, sumado a una probable reducción de la capacidad del páncreas de secretar insulina, podría explicar la notable prevalencia de diabetes tipo 2 en Asia, por ejemplo, en donde millones de adultos tienen la afección a pesar de tener unos niveles de obesidad relativamente modestos (para más sobre los factores genéticos frente a los factores sociales que están tras la diabetes tipo 2, ver artículo de Claudia Chaufan en este número.) Pruebas claras: la diabetes se puede prevenir En ensayos clínicos relizados en Minnesota, EEUU, se demostró que el enfoque de educación personalizada para mejorar la dieta y la actividad física mediante el asesoramiento individual no afectaba en absoluto al aumento de peso. Además, tan sólo una estrategia nacional de intervención para tratar el sobrepeso en niños (en Singapur, ver Diabetes Voice 2003; 48 (Prevención): 49-50) parece haber obtenido algún beneficio. En Finlandia, un tercio de la población del país está participando en una amplia estrategia en la cual la mejora de la atención a la diabetes es sólo una Atención sanitaria parte; estas personas se están realizando revisiones en las farmacias y en otros establecimientos no médicos para detectar una posible intolerancia a la glucosa basándose en la medida de la cintura, la edad y el historial familiar de diabetes. ( El enfoque de educación personalizada para mejorar la dieta y la actividad física mediante el asesoramiento individual mostró no tener efecto alguno sobre el aumento de peso. ) Realizar grandes ensayos controlados, con sus consiguientes análisis, que validasen algunos de los beneficios, exigiría entre 10 y 15 años para analizar los planes de acción más sencillos; algunos países necesitarían ponerse de acuerdo para ofrecer poblaciones de "control" a las que se les negaría el tratamiento, una opción poco ética. Este cuidadoso enfoque para el desarrollo de políticas, por lo tanto, condena a varios millones más de personas a sufrir diabetes, provocando el aumento correspondiente de los costes médicos y sociales. No existe una cura milagrosa A pesar del hecho de que muchas políticas gubernamentales, así como las innovaciones técnicas e industriales, han contribuido a generar inactividad y sobrealimentación, los médicos, los políticos, los funcionarios y los ministros de los gobiernos quieren una solución rápida al aumento de peso y la "diabesidad". Existen importantes intereses económicos en las áreas del transporte, la alimentación, la publicidad, la ganadería y la agricultura. De manera inevitable, existe un fuerte interés por parte de las industrias afectadas. Éstas suelen presionar a los gobiernos para que se opongan a los desarrollos relacionados con la salud. La "sociedad ociosa", un entorno dominado por los automóviles, los ordenadoras y por mil tipos de mecanismos que ahorran esfuerzos, ha llevado a una reducción de la actividad física equivalente a unas 500-750 calorías diarias en comparación con hace 50 años. Para equilibrar esto, la ingestión limitada de alimentos necesita ser de una calidad nutricional sin precedentes en un momento en el que las grasas, los azúcares y la sal, todos ellos colaboradores del consumo excesivo impulsado biológicamente, son más baratos, más intensamente publicitados y disponibles en todas partes de lo que nunca fueron. ( ) Está casi garantizado que la publicidad de alimentos y refrescos ricos en calorías dirigida a los niños dañará su salud. Los precios de los alimentos, manipulados en la actualidad por enormes subsidios de la Unión Europea (UE), los EEUU y Japón, tienen un importante efecto sobre los hábitos de compra, ya que las grasas y los azúcares están fuertemente subvencionados. Estos alimentos cargados de calorías se han convertido en los más baratos y atractivos para los compradores menos pudientes. Está prácticamente garantizado que la publicidad de estos alimentos y refrescos de alto contenido >> Una persona tiene alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) cuando su nivel de glucosa en sangre (azúcar) es superior a lo normal sin llegar a ser el de una persona con diabetes. La mayoría de las personas con ATG tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. El índice de masa corporal (IMC) se utiliza para medir el peso corporal con relación a la altura de una persona. El IMC se puede calcular dividiendo el peso de una persona en kilogramos (kg) por el cuadrado de su altura en metros (m2). Existe sobrepeso cuando el IMC es superior a los 25 kg/m2, obesidad si supera los 30 kg/m2, y obesidad grave cuando está por encima de los 35 kg/m2. En Asia, los IMCs correspondientes recientemente recomendados son de 23, 25 y 30 kg/m2 respectivamente. 9 © mauritius Podrá encontrar una definición del término resistencia a la insulina en la página 25 de este mismo número. Julio 2004 Volumen 49 Número 2 Atención sanitaria energético dirigida a los niños manipulará su dieta y dañará su salud. Proteger a nuestros hijos y a los más vulnerables Todos los esfuerzos por educar al consumidor han fracasado claramente a la hora de reducir nuestra ingesta de calorías. Cada país necesita un grupo nacional de estrategias para desarrollar estrategias a corto, medio y largo plazo para conseguir intervenciones radicales. Este grupo debería ser independiente de los ministros del gobierno y presentar sus informes directamente al parlamento. El grupo de estrategia debería tener acceso tanto a los medios de comunicación como a análisis de las dimensiones y las limitaciones de cualquier medida propuesta por el gobierno. Dichos organismos existen en Noruega, Francia, Dinamarca, RU y potencialmente en la UE. Es necesario que estas políticas: reajusten los sistemas de gravamen para contrarrestar el pasado altamente desventajoso y los actuales subsidios a las granjas limiten la publicidad de alimentos y bebidas potencialmente dañinos dirigida a nuestros hijos, actualmente vulnerables y desprotegidos limiten la expansión de establecimientos de comida rápida ofrezcan un etiquetado inteligible y sencillo en todos los productos alimentarios, en donde se indique qué alimentos tienen un alto contenido en grasas, azúcares y sal. La actividad física de los niños a menudo se ve limitada debido a la falta de áreas seguras de juego y de rutas para caminar y montar en bicicleta Julio 2004 Volumen 49 Número 2 cercanas a los hogares. Los deportes y otras actividades en la escuela se han reducido o se han diseñado pensando tan sólo en deportes competitivos, sin tener apenas en cuenta las preferencias según género o las sensibilidades de la adolescencia. Podrían ayudar el uso de podómetros, facilitar el acceso público a los gimnasios, los parques y otras instalaciones. Pero tanto si se trata de nuestro futuro entorno físico como del entorno alimentario, debemos reconocer que hoy es necesario adoptar medidas serias, radicales y progresivas. ( ) Debemos reconocer que hoy es necesario adoptar medidas serias, radicales y progresivas. Por supuesto, los cambios serán graduales, ya que los individuos y las comunidades deberán cambiar de idea sobre qué comportamiento es "aceptable". Esto sucedió en muchos países con el tabaquismo, el uso del cinturón de seguridad, y otros patrones de comportamiento. Debemos reconocer la necesidad de realizar importantes cambios en nuestro suministro de alimentos, a la vez que seguimos cubriendo el deseo de tener una comida de calidad, llena de opciones y que no resulte aburrida. De no ser así, estaremos condenando a los miembros desaventajados y de menor educación de nuestra sociedad a las terribles discapacidades que van asociadas a una mal controlada "diabesidad" y sus problemas concomitantes. El principal desafío es convencer a los líderes y promotores de la sociedad 10 para que atajen el peculiar conjunto de circunstancias que afronta en la actualidad la humanidad: nunca antes tantos billones de seres humanos habían necesitado hacer tan poco esfuerzo físico, a la vez que se les ofrece una cornucopia de alimentos cargados de calorías, diseñados específicamente para explotar nuestros impulsos primitivos en una situación en la que las comodidades, la grasa, la sal y el azúcar eran raros. Resolver este problema es el mayor desafío sanitario de todos. Es aquí en donde los líderes sociales y los grupos de pacientes deben sobresalir como líderes y promotores de los políticos. ` Philip James y Neville Rigby Philip James es presidente del Grupo de Trabajo Internacional sobre Obesidad. Neville Rigby es director de Políticas y Asuntos Públicos del Grupo de Trabajo Internacional sobre Obesidad. Philip James y Neville Rigby son los autores de una sección de la nueva publicación Diabetes and Obesity: Time to Act (Diabetes y obesidad: es hora de actuar), que ha sido editada conjuntamente por la IASO y la FID. La publicación refleja la preocupación por la amenaza que representan la obesidad y la diabetes tipo 2 para la salud, el bienestar y la prosperidad económica de prácticamente todos los países del mundo. Para solicitar una copia de Diabetes and Obesity: Time to Act, rellene el formulario que aparece en la página 23 de este mismo número.