SOLICITUD DE EXPEDICIÓN DE LICENCIA DE CAZA Ó PESCA DATOS DEL SOLICITANTE Apellidos y Nombre (*): DATOS DEL SOLICITANTE País de expedición (*): Fecha de nacimiento (*), en formato dd/mm/aaaa: Domicilio(*): Provincia(*): Localidad(*): C.P. (*): País (*): Tel.: Fax: Correo electrónico: ¿Ha sido poseedor de licencia anteriormente? (marcar con una x) SI NO ¿Desea domiciliar el pago? (marcar con una X) SI NO En caso de domiciliar el pago de la tasa para años sucesivos, el número de cuenta de domiciliación es el siguiente: Código Entidad Código Agencia DC Nº de Cuenta Nº de Cuenta (20 dígitos) (*) Corresponde con campos cuya cumplimentación es necesaria OBJETO DE LA SOLICITUD TIPO O CLASE DE LICENCIA SOLICITADA (marcar la que corresponda) DOCUMENTACIÓN QUE SE APORTA Código IAPA nº 1895 Modelo 2536 DNI/NIE/Pasaporte (*): A ARMAS DE FUEGO o procedimiento que requiera autorización específica B CAZA CON GALGO C REHALA CON FINES DE CAZA P1 PESCADORES Nacionales y Extranjeros residentes en la Unión Europea P2 PESCADORES Nacionales y Extranjeros no residentes en la Unión Europea DOCUMENTACIÓN EN CASO DE OBTENCIÓN DE LICENCIA POR PRIMERA VEZ DNI/NIF/NIE, salvo que autorice su consulta. Tarjeta de residencia / Pasaporte. DOCUMENTACIÓN EN CASO DE SOLICITAR EXENCIÓN DE LA TASA POR PRIMERA VEZ Documentación mínima en todos los casos DNI/NIF/NIE, salvo que autorice su consulta. Certificado de empadronamiento, salvo que autorice su consulta. Documentación en caso de solicitar exención de la tasa para mayores de 60 años pensionistas Certificado del INSS, Gerencia de Servicios Sociales u Otros, o última nómina percibida por estos conceptos. Documentación en caso de solicitar exención de la tasa por discapacidad (grado de minusvalía ≥ 65 %) Acreditación de discapacidad (grado de minusvalía ≥ 65 %), salvo que autorice su consulta. Autorizo al órgano gestor para que compruebe, constate y verifique los datos relativos a mi identidad, residencia y, en su caso, grado de discapacidad, a través del Sistema de verificación de datos, conforme al Decreto 23/2009, de 26 de marzo, relativo a simplificación documental. En …………………………………..………..…………. a …………….. de ……………………………. de ………… (FIRMA) Fdo.: …………………………………………………………..…………… De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal se informa que los datos de carácter personal contenidos en el impreso serán incluidos en un fichero para su tratamiento por la Dirección General del Medio Natural de la Consejería de Medio Ambiente, como titular responsable del mismo, con la finalidad de regular la comercialización de los materiales forestales de reproducción en la Comunidad de Castilla y León. Asimismo, se informa que puede ejercer los derechos de acceso, oposición, rectificación y cancelación ante la Dirección General del Medio Natural en los modelos aprobados por Orden PAT/175/2003, de 20 de febrero. Para cualquier consulta relacionada con la materia o sugerencia para mejorar este impreso, puede dirigirse al teléfono de información administrativa 012. DELEGACIÓN TERRITORIAL DE ……………………………. Sr./a. Jefe/a del Servicio Territorial de Medio Ambiente IMPRIMIR BORRAR