Nuevas Vías de Abordaje en Resucitación

VOL. 1, N� 3
E. MORENO MILLAN
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NUEVAS VIAS DE ABORD AJE EN RESUCITACI ON CARDIOPULM ONAR
PAG.5
Nuevas Vías de Abordaje en Resucitación
CardiopulmoIlar
E. Moreno Millán.
Servicio de Medicina Intensiva Hospital de Txagorrit xu, Vitoria
INTRODUCCION
PROTOCOLOS Y T ECNICAS DE RESUCITACION
CARDIOPULMONAR
Parada cardiorespiratoria (PCR) es el cese brusco,
inesperado y potencialmente reversible de la circula­
ción y respiración espontáneas. Su consecuencia in­
mediata es la anoxia de los diferentes órganos, con­
duciendo a su fallo funcional. Esta situación llevará, de
no ser revertida, a la muerte de la víctima. El retraso
en la actuación sobre la PCR puede provocar daños
irreparables en los diferentes órganos1.2 .
Resucitación cardiopulmonar (RCP) es el conjunto
de medidas dirigidas a revertir la PCR, prevenir la apa­
rición de posibles nuevos episodios de ella, tratar los
efectos de la anoxia sobre los diferentes órganos y evi­
tar la extensión del daño tisular1,2.
Innumerables aportaciones conducen a lo que po­
dría denominarse RCP moderna, cuyo desarrollo en
las últimas cuatro décadas ha revolucionado no sólo
la asistencia a la propia PCR, sino también el tratamien­
to del enfermo crític01 . De esta forma, en la década
de los 50 se produce el avance de las técnicas de so­
porte ventilatorio, basadas en la ventilación boca-boca
como maniobra de RCP y de la ventilación artificial co­
mo soporte ventilatorio. En los años 60 se desarrollan
el soporte circulatorio, mediante masaje cardíaco ex­
terno3 y el tratamiento eléctrico'de diferentes situacio­
nes productoras de PCR.
En los años 70 aparece el concepto de resucitación
cerebral, y se inician trabajos encaminados a la rever­
sión del daño tisular anóxico en los diferentes órga­
nos4 Los años 80 estimulan los intentos de diferen­
tes organizaciones para la estandarización y difusión
de las técnicas de RCP, así como la realización de aná­
lisis críticos de estas maniobras, dando lugar a las de­
nominadas controversias de RCP
Las recomendaciones más aceptadas en RCP inclu­
yen un conjunto de maniobras que suelen ordenarse,
con fines didácticos, siguiendo un orden alfabético que
identifica cada letra con la técnica correspondiente:
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Permeabilización de la vía aérea.
Ventilación con boca o bolsa sobre boca, mascarilla o tubo.
Soporte circulatorio.
Drogas, fluídos y vía de administración.
Electrocardiograma.
Tratamiento de la fibrilación ventricular y otras
situaciones.
Valoración global.
Valoración de viabilidad de las funciones «Hu­
manas»
Cuidados Intensivos post-resucitación.
=
=
=
=
=
=
=
=
=
Distintas organizaciones han propuesto modelos de
protocolos de aplicación de las técnicas de RCP en
los diferentes medios. El más difundido es el de la Ame­
rican Heart Association (AHA) que, desde 1.975, vie­
ne publicando periódicamente sus « Estándares y re­
comendaciones para resucitación cardiopulmonar y
cuidados cardíacos de emergenciaS,
Este protocolo distingue tres fases: soporte vital bá­
sico, donde las técnicas A, B y C son aplicadas por
cualquier persona mínimamente entrenada y sin reque­
rir equipo alguno; soporte vital avanzado, que incluye
A, B Y C realizadas con equipo y entrenamiento ade­
cuados, y D, E y F que requieren siempre equipo y
constituyen el tratamiento definitivo de la PCR; final­
mente, cuidados intensivos post-resucitación, incluyen­
do las técnicas G, H e I realizadas siempre por espe­
cialistas capacitados1,5.
La World Federation of Societies of Anaesthesiolo­
gists propone un protocolo similar al de la AHA, pero
considerando como básica la realización de A, B y C·
PAG.6
EMERGENCIAS
sin o con equipo, y avanzada sólo la realización de D,
E Y F. En Europa, expertos de todos los países se reu­
nieron en Lyon (Francia), en enero de 1.987, aceptan­
do la estructura general del protocolo de la AHA, aun­
que con matizaciones en aspectos muy concretos6.
En España, el Plan Nacional de Resucitación Car­
diopulmonar, iniciado por la Sociedad Española de Me­
dicina Intensiva y Unidades Coronarias, en 1.983, ha
publicado recientemente sus protocolos de RCP, que
aceptan el esquema global del de la AHA, sobre todo
con fines docentes7.
VIAS DE ACCESO CIRCULATORIO EN
RESUCITACION CARDIOPULMONAR
Ya en 1.980 la AHA afirmaba que «una parte esen­
cial del soporte avanzado cardíaco es el establecimien­
to precoz de una ruta intravenosa para la administra­
ción de las drogas y fluídos necesarios», mientras que
en 1.986 ya matizaba que «la canulación de alguna ve­
na central o periférica es preferible a la inyección in­
tracardíaca, dado que el empleo de las venas subcla­
via o yugular supone la interrupción de las maniobras
de RCP»5
La utilización de una vía de acceso circulatorio, en
una situación de PCR, es por tanto imprescindible, de­
biendo buscarse aquella que permita una mayor rapi­
dez en la técnica, que presente más seguridad para
el personal sanitario y que no interfiera en las manio­
bras de RCp1,2,6,7.
En este sentido, históricamente, se han venido em­
pleando en estos cuadros la vía intravenosa (IV), tanto
periférica (IVP) como central ( IVC), y la intracardíaca
(IC), siguiendo las recomendaciones citadas de la AHA
y otras organizaciones 5.9
No obstante, cada una de ellas presenta p�culiari­
dades y características muy definidas. Las vías perifé­
ricas, especialmente de la extremidad superior, son fá­
cilmente accesibles -incluso por personal no muy en­
trenado- suponiendo una técnica sencilla y rápida,
habitualmente sin problemas ni complicaciones89
Las vías centrales (subclavia, yugular interna y fe­
moral) presentan las ventajas indiscutibles de su ma­
yor flujo, no colapso y menor distancia al corazón, es­
pecialmente las dos primeras, pero su punción debe
realizarse «a ciegas», precisando experiencia y cono­
cimiento de la técnica, con graves complicaciones no
infrecuentes, requiriendo la interrupción de las manio­
bras de RCp, lo que las contraindica en muchas oca­
siones8·11.
La vía IC presenta graves complicaciones (punción
de arteria coronaria, arritmias intratables por adminis­
tración intramiocárdica de drogas o fluídos, derrame
pericárdico, neumotórax) precisando también la inte­
rrupción de la compresión cardíaca externa. Era utili­
zada hasta hace muy poco tiempo, cuando no existía
un claro acceso venos08, 12, siguiendo las recomenda-
NOVIEMBRE-DICIEMBRE 1988
ciones de la época, pero los nuevos protocolos de la
AHA la han relegado a un plano muy inferior. No obs­
tante, trabajos recientes citados por Kaye8 parecen
demostrar la seguridad de esta vía en manos de mé­
dicos y paramédicos.
Algunos estudios, publicados en esta última déca­
da, intentan subrayar las ventajas de las vías centra­
les. Así, Niemann sugiere la inexistencia de mecanis­
mo valvular en las venas axilares8; Barsan, la mínima
diferencia en los tiempos y pico de niveles entre inyec­
ciones producidas en aurícula derecha, ventrículo iz­
quierdo y vena femoral13; Hedges, sin embargo, en­
fatiza que la IVC alcanza tiempos más cortos y picos
mayores que la IVP 1o; Redding iguala los tiempos cir­
culatorios de la adrenalina administrada por vías IC,
endotraqueal y vena femoral14
En muchas ocasiones, sin embargo, la dificultad de
obtener un acceso circulatorio a través de la vía IV es
eviden'e: neonatos, niños, obesos, ADVp, dializados,
shockados. cateterizados; así como la dificultad física
de poder acceder a las estructuras vasculares del pa­
ciente en ambiente urgente prehospitalario (posición
anormal. atraoamiento. falta de iluminación, falta de
estenlidad).
Desde ace algunos años, se han venido publican­
do expenencias de distintos investigadores sobre la ne­
cesidad de encon rar una vía alternativa, eficaz y rápi­
da. en es as situaciones críticas, habiendo comproba­
do la utilidad innegable de la vía intratraqueal (IT)1519
Este método supone la utilización de un dispositivo
ya colocado en el paciente (intubación, punción tra­
queal), de fácil técnica (96% de parasanitarios nortea­
mericanos obtienen intubaciones exitosas) y que no
Interfiere con las maniobras de compresión cardíaca
externa, imprescindibles durante la RCP
Supone una gran superficie de absorción, cuantifi­
cada en 65 metros cuadrados, pudiendo realizarse és­
ta a todos los niveles del árbol respiratorio, pero prefe­
rentemente a nivel alveolar. El mecanismo fisiopatoló­
gico de la absorción es análogo al de otras membra­
nas, lo que obliga a la integridad de la membrana
alveolo-capilar, que no ocurre en situaciones de ate­
lectasia, neumonía, shock, etc. Dadas las característi­
cas de la composición lipídica de esta membrana, la
mejor difusión se consigue con las drogas más lipo­
solubles16.
Es imprescindible el aumento de dosis, (Fig. 1) la di­
solución en suero fisiológico (nunca bicarbonato), pre­
ferible su introducción profunda a través de un cateter
y necesaria la hiperinsuflación posterior mediante ba­
lón de Ambú16.
Se ha demostrado su utilidad para adrenalina, atro­
pina, lidocaína, naloxona, diazepam, estando en inves­
tigación para penicilina, esteroides, surfactante pulmo­
nar, nuevos agentes antiarrítmicos, betabloqueantes y
antagonistas del calcio, etc16·18.
Los efectos hemodinámicos de la adrenalina, admi­
nistrada por vía IT, también fueron comprobados por
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100
40
•
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NUEVAS VIAS DE ABORDAJE EN RESUCITACION CARDIOPULMONAR
intraósea (10) e'n
mente en RCp, preferentemente en neonatos y niños,
mediante la introducción de una a.guja en las proximi­
dades de la tuberosidad tibial, permite la administra­
ción de drogas y fluídos, consiguiendo tiempos circu­
latorios más cortos que por lavía IV (Fig. 3-6).
o Inlravenous
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80.
60
E. MORENO MILLAN
En'dOlracheal
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3
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30
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Figura 1.- Representación gráfica en la que se objeti­
va que para obtener el mismo nivel de efectividad, en­
tre las vías intravenosa y endotraqueal, es preciso un
sustancial aumento de la dosis por la segunda (toma­
do de Roberts et al (17)).
nosotros, observando el menor tiempo circulatorio ob­
tenido frente a la vía IVC, especialmente -sobre la fre­
cuencia cardíaca, presiones arteriales sistémicas dias­
tólica y media, y presiones pulmonares2o (Fig. 2).
Figura 3.- Representación esquemática de los lugares
idóneos de punción para la administración intraósea
de fluídos y drogas (tomado de Moreno (24)).
8.0
7.9
B/m
7.8
HEART RATE
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77
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Central
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2
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G
7
8
9
10
79
78
,
min
Figura 2.- Representación gráfica en la que se demues­
tra que las frecuencias cardíacas (medias y desviación
standard) conseguidas por la administración endotra­
queal de adrenalina (doble dosis) son mayores y más
precoces, e igual de duraderas, que las obtenidas por
la inyección intravenosa (tomado de Moreno (20)).
.
77
76
t
Mccll,lfllCII
Resl j��CII; ll( Ir
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•
Pe"pheral
1>
Central
, Intraosseous
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m
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� I
I�
7.1
Una técnica que comenzó en la década de los 40,
en manos de Tocantins21, y que posteriormente fue
progresivamente desechada, ha vuelto a cobrar ac­
tualidad gracias a Wagner22 y Glaeser23, habiendo
también comprobado nosotros su efectividad24: la vía
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2"'8-,J30
. Control
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e 7.5
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2
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16
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201
1
30
Time (min)
NaHC03
Figura 4.- Representación gráfica en la que se demues­
tra que los pH alcanzados (medios y desviación stan-
PAG. 8
EMERGENCIAS
dard) con la administración intraósea y central de bi­
carbonato sódico son similares y superiores a los ob­
tenidos por vía venosa periférica, tanto en muestras
de sangre de aurícula derecha como de ventrículo iz­
quierdo (tomado de Hedges (10)).
2.20
--'
1.98
1.76
_
1.54
1.32
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a.
,-- ----- ----- - ___�
.s
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T
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I
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3
6
Figura 5.- Representación gráfica en la que se objeti­
va que los niveles sanguíneos de diazepam alcanza­
dos son más elevados por vía intraósea que intrave­
nosa (tomada de Hedges (10)).
-- GíOL!� 1
--- SíCl.P 2
20
10
5
O
(IntraoSSéOt..:S)
(IV)
:5
1
º
:"1
a
lS
6:
'�
I
1
En resumen, nos parecen vías de acceso circulato­
rio en caso de emergencia crítica, específicamente en
PCR, las IVP y IVC, IT e 10. Las primeras, en manos
de personal siñ alta cualificación, pueden ser de elec­
ción, especialmente las antecubitales, administrando
10 mi �e �ero después de la droga y elevando el bra­
zo durante algunos segundos, sin requerir la interrup­
ción de la compresión cardíaca. Si el paciente está in­
tubado, creemos que la IT es de elección, específica­
mente para-adrenalina, por otra parte única droga que
debe administrarse en toaaslas PCR. En manos ex­
¡:í8rtas y si la RCP se prolonga más de 10 minutos, es
necesario obtener una IVC, bien yugular interna dere­
cha o subclavia.
CONCLUSIONES
�:: 1
22
NOVIEMBRE-DICIEMBRE 1988
Time (lTlIn)
3
6
10
F igura 6.- Representación gráfica de mantenimiento si­
milar de los niveles sanguíneos de fenobarbital por las
vías intraósea e intravenosa, si bien el nivel alcanzado
es más alto en el primer minuto (tomado de Hedges
(10 )).
En definitiva, podemos concluír que
1 . .la obtención de una vía para acceso circulatorio
� fundamental en RCP avanzada.
2. Actualmente, se admiten las vías IVp, IVC, IT e 10
existiendo moderada controversia por la IC, que no­
sotros desaconsejamos absolutamente.
3, Vía de elección debe ser la IVp, especialmente en
manos no muy expertas, dado que no interrumpe las
maniobras de RCP, tiene mínimas o nulas complica­
ciones y es una técnica sencilla y rápida. Se utilizará
cateter largo, administrando 10 mi, de suero salino y
elevando el brazo correspondiente después de la dro­
ga.
4. Si el paciente presenta dificultades de acceso ve­
noso periférico (propias o del entorno) y está intuba­
do, debe emplearse la vía IT Es preciso un aumento
de la dosis (adrenalina: doble), disolución en 5-10 mi.
de suero salino para su inyección profunda mediante
cateter endotraqueal e hiperinsuflación posterior con
balón de Ambú,
5, Si el paciente pres8nta dificultades, pero no está
intubado (?), es imprescindible detener el resto de ma­
niobras para obtener una IVC, concretamente yugular
interna -preferentemente derecha- o subclavia, lo
mismo que si la RCP se prolonga más de 10 minutos
sin resultados positivos. Como alternativa, si la punción
de estas vías no se consigue con facilidad y rapidez,
debe emplearse la vía femoral, con cateter largo que
quede en posición supradiafragmática y administran­
do tras la droga 10 mI. de suero salino.
6. En neonatos debe utilizarse la punción de los se­
nos venosos epicraneales o de la vena umbilica! o, en
su defecto, la QuncJ.9n intraósea, Este es un procedi­
miento que se muestra progresivamente más eficaz y
sencillo, recomendando su empíeo.
7. En am5íe-nte-extrahospitalario y si el paciente es­
tá intubado (si no lo está, debe intubarse) aconseja­
mos la IT, especialmente para administrar adrenalina,
atropina o lincaína. Es una vía a la que debe acostum­
brarse el personal sanitario o parasanitario de asisten­
cia urgente prehospita:laria.
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E. MORENO MILLAN
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NUEVAS VIAS DE ABORDAJE EN RESUCITACION CARDIOPULMONAR
8. Como última posibilidad, si ninguna de las ante­
riores hubiese resultado eficaz -lo que es evidente­
mente difícil- puede emplearse la vía le.
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