Formulario de Denuncia de siniestros Datos del asegurado Datos
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Formulario de Denuncia de siniestros Seguro de Hogar Datos del asegurado Póliza N°: ____________ Apellido y nombres __________________________________________ D.N.I / L.E. / L.C.: _____________ Fecha de nacimiento: ___ /___ / ____ Domicilio: Calle: ______________________________________________________________________ N°: _______ Piso: ______ Dpto.: ______ Localidad: ________________________________________ Provincia: ____________________________________ Código postal: ___________ Teléfonos: (____) _____________ / (____) ________________ Mail: _____________________________________________________________ Estado Civil: ____________ Apellido y Nombre del Cónyuge: _______________________________ D.N.I / L.E. / L.C. del Cónyuge: ___________ ¿Existen otros seguros vigentes sobre los bienes afectados? SI NO Datos del Siniestro Fecha de Ocurrencia: ____/____/______ Lugar del siniestro: Calle: ___________________________________ N° _____ Piso ____ Dpto. _____ Localidad: _______________________________________________________________ Provincia: ____________________________________ Cobertura/s Afectada/s: _________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Relato de lo sucedido: __________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Detalle los bienes afectados (si corresponde): BIEN Estimación del siniestro: $ _____________ VALOR ESTIMADO BIEN VALOR ESTIMADO $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Intervención Policial: SI NO Fecha de Denuncia: ___ / ___ / ____ Intervención de Bomberos: SI NO Fecha de Denuncia: ___ / ___ / ____ (Adjuntar copia de las Actuaciones) (Adjuntar copia de las Actuaciones) Antecedentes Siniestrales (detalle los siniestros anteriores denunciados por usted sobre el riesgo asegurado o sobre otros riesgos) MES AÑO COMPAÑÍA TIPO DE SINIESTRO INDEMNIZACIÓN MOTIVO DEL RECHAZO siniestros@colonseguros.com.ar - www.colonseguros.com.ar 0810-222-6566- Cerrito 866 6to Piso - C.A.B.A. C1010AAR Formulario de Denuncia de siniestros Seguro de Hogar Terceros Afectados ¿Conoce la existencia de terceros afectados por el siniestro? SI NO 1. Apellido y nombres _______________________________________ D.N.I / L.E. / L.C.: _____________ Fecha de nacimiento: ___ /___ / ____ Domicilio Real: Calle: __________________________________________________________________ N°: _______ Piso: ______ Dpto.: ______ Localidad: ________________________________________ Provincia: ____________________________________ Código postal: ___________ Teléfonos: (____) _____________ / (____) ________________ Mail: _____________________________________________________________ En que aspecto ha sido afectado: _________________________________________________________________________________________ 2. Apellido y nombres _______________________________________ D.N.I / L.E. / L.C.: _____________ Fecha de nacimiento: ___ /___ / ____ Domicilio Real: Calle: __________________________________________________________________ N°: _______ Piso: ______ Dpto.: ______ Localidad: ________________________________________ Provincia: ____________________________________ Código postal: ___________ Teléfonos: (____) _____________ / (____) ________________ Mail: _____________________________________________________________ En que aspecto ha sido afectado: _________________________________________________________________________________________ Datos para el cobro Beneficiario - Calidad bajo la cual cobra: Titular del interés asegurado Tercero damnificado Beneficiario designado / Apoderado Heredero Legal Cesionario de los derechos de la póliza: Apellido y Nombres: _____________________________________________________________ D.N.I / L.E. / L.C.: _____________ (Adjuntar copia) Motivo de la cesión: _______________________________________________________ Relación con el Asegurado: _____________________ Teléfono de Contacto: ____________________ Mail: _____________________________ En caso de corresponder desearía que se acreditara la indemnización: Banco: ________________N° de cuenta: ________________ CA CC C.B.U.: _________________________ (22 dígitos) (Adjuntar copia) Autorizo a Colón Compañía de Seguros S.A. a solicitar cualquier información relacionada con esta solicitud. Tomo conocimiento que Colón Compañía de Seguros S.A. se encuentra facultada a requerirme toda la información necesaria para dar cumplimiento a las normas legales, y las relacionadas con el lavado de dinero (Ley 25.246, Resolución 32/2011 UIF y vinculadas), comprometiéndome a suministrar los elementos informativos que a estos efectos me fuesen solicitados. Declaro bajo juramento que los fondos que utilizo/utilizaré en la operatoria relacionada con el presente seguro provienen de actividades lícitas relacionadas con mi actividad declarada. Asimismo me comprometo a informar a esta Compañía en caso de ser funcionario público (PEPs), nacional o extranjero, como también si tuviera algún familiar que revistiera tal carácter; cumpliendo con los requisitos previstos en la Res. 11/2011 de la Unidad de Información Financiera Lugar y fecha: ____________________________ Firma y aclaración: ____________________________ siniestros@colonseguros.com.ar - www.colonseguros.com.ar 0810-222-6566- Cerrito 866 6to Piso - C.A.B.A. C1010AAR
