Inducción a la Remisión Protocolo PETHEMA LPA2005/HOVON 79 APL : )

Inducción a la Remisión
Protocolo PETHEMA LPA2005/HOVON 79 APL
Enviar en el plazo de 1 semana tras finalizar la Inducción (Fax: +34-96 197 3281; e-mail: msanz@uv.es)
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Identificación del Paciente
Hospital:
Código del hospital:
Iniciales (Nombre, Apellidos):
Sexo: Hombre
Nº de historia:
Mujer
Código de país:
Nº de registro:
Grupo de riesgo:
Paciente elegible: Sí
Fecha de diagnóstico (dd/mm/aaaa):
No
Evaluación Función Cardiaca
Fecha evaluación (dd/mm/aaaa):
Resultado: Normal
Anormal
Método de evaluación: Ecocardio
No aplicable
Ventriculografía isotópica
Fracción eyección ventrículo izquierdo (FEVI):
%
Si anormal describir:
Quimioterapia
Fecha inicio Idarubicina (dd/mm/aaaa):
Modificación dosis: Sí
No
Describir:
Fecha inicio ATRA (dd/mm/aaaa):
Modificación dosis: Sí
No
Describir:
Fecha suspensión temporal de ATRA (dd/mm/aaaa):
Fecha reinicio de ATRA (dd/mm/aaaa):
Fecha finalización de ATRA (dd/mm/aaaa):
Profilaxis con Dexametasona IV: Sí
No
Síndrome ATRA
Leucocitos al inicio de Sind. ATRA (x109/L):
Fecha de inicio de síntomas atribuidos a Sind. ATRA:
Tratamiento:
Sí
No
Signos y síntomas:
Sí
No
Sí
Suspensión de ATRA:
Fiebre inexplicada:
Disnea:
Dexametasona IV:
Hipotensión:
Insuficiencia renal:
Diuréticos:
Edemas:
Oliguria <800 ml/día:
Diálisis:
Derrame pleural:
Ganancia de peso >5%:
Ventilación mecánica:
Derrame pericárdico:
Infiltrados pulmonares (Rx):
No
Toxicidad Hematológica
Fechas de recuperación hematopoyética (dd/mm/aaaa)
Neutrófilos >0,5 x 109/L:
Plaquetas >20 x
109/L:
Neutrófilos >1 x 109/L:
Plaquetas >50 x
Transfusiones: Unidades plaquetas random:
Unidades plasma fresco:
Si no neutropenia, poner fecha de inicio de inducción
109/L:
Si no trombopenia, poner fecha de inicio de inducción
Unidades plaquetas aféresis:
Gramos fibrinógeno:
Unidades hematíes:
Unidades crioprecipitado:
Hemorragias y Trombosis
Hemorragias: Sí
Retiniana:
No
Digestiva:
Trombosis: Sí
Coagulopatía: Sí
No
No
si Sí, especificar: Cutánea:
Pulmonar:
SNC:
Mucosa:
Otras :
Ginecológica:
Describir:
Fecha trombosis (dd/mm/aaaa):
Describir:
si Sí, marcar los parámetros anormales: D-Dím/PDF
Fecha de resolución coagulopatía (dd/mm/aaaa):
Urológica:
TTPA
TP
Fibrinog.
(parámetros de coagulación normales sin transfusión)
Infección
Fiebre: Sí
No
Si fiebre: No documentada
Documentada microbiológicamente sin bacteriemia
Documentada microbiológicamente con bacteriemia
Documentada clínicamente
Microorganismo(s)
Foco(s):
G-CSF: Sí
No
Días de fiebre:
Días de antibióticos IV:
Inducción a la Remisión (cont.)
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Toxicidad No Hematológica
(indicar grado según OMS, si no hay toxicidad = 0, grados 1 ó 2 = 1, grado 3 = 3, grado 4 = 4, desconocido = vacío)
Pulmonar:
Cardiaca (función):
Renal:
Hepática:
SNC:
Gastrointestinal:
Cardiaca (ritmo):
Oral:
Cutánea:
Sí
Toxicidades de ATRA:
Otra:
No
Describir:
Sí
Cefaleas:
Sequedad Mucosas:
Pseudotumor cerebri:
Hipercolesterolemia:
Dolor óseo:
Hipertrigliceridemia:
Sequedad Piel/Labios:
Otras:
No
Describir:
Evaluación Final
Fecha aspirado MO (dd/mm/aaaa):
Leucocitos (x109/L)
Blastos MO (%)
Neutrófilos (%)
Ingreso en cuidados intensivos: Sí
Fecha de evaluación (dd/mm/aaaa):
Fecha de RT-PCR (dd/mm/aaaa):
No
Blastos SP (%)
Plaquetas (x109/L)
Intubación orotraqueal: Sí
Hb (g/dL)
Fecha de Alta (dd/mm/aaaa):
No
Tipo de respuesta: Remisión completa
Resultado PCR: Positivo
Negativo
Muerte
Resistencia
No hecho
Pendiente
Comentarios
Sistema de la OMS para Gradación de Efectos Tóxicos (Grados 3 y 4)
Órgano
Grado 3
Grado 4
Pulmonar
Disnea en reposo
Requiere reposo absoluto en cama
Hepática (Bilirrubina, GOT, GPT, GGT, F. Alc)
5,1 – 10 x límite superior de la normalidad (LSN)
> 10 x LSN
Cardiaca (ritmo)
Extrasistolia ventricular multifocal
Taquicardia ventricular
Cardiaca (función)
Disfunción sintomática que responde a tratamiento
Disfunción sintomática que no responde
a tratamiento.
Renal (creatinina o urea)
3,1 – 6 x LSN
> 6 x LSN
Gastrointestinal (vómitos o diarrea)
Hipotensión Ortostática, requiere fluidos IV o más de 7
deposiciones líquidas por día
Shock hipovolémico, diarrea
hemorrágica, precisa hospitalización
SNC (nivel de conciencia o periférico)
Somnolencia >50% del tiempo, parestesias intolerables Coma o parálisis
y/o pérdida marcada de fuerza
Oral (estomatitis)
Requiere dieta líquida
Requiere nutrición parenteral
Cutánea
Descamación húmeda, ulceración
Dermatitis exfoliativa, necrosis que
requiere intervención quirúrgica