secuencia rápida de intubación

SECUENCIA RÁPIDA DE
INTUBACIÓN
IRAIA ARBELAIZ BELTRAN
MIR 1 UCI
Procedimiento en el que se realiza IOT
acompañada de administración de
diferentes fármacos en <1 min.
Objetivos:
◦ ↓ respuestas voluntarias y reflejos.
◦ ↓ tiempo de apnea.
◦ Evitar vómito y regurgitación.
Indicaciones principales:
◦ Patología respiratoria.
◦ Disminución de nivel de conciencia.
1.
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Pasos:
Planificación y preparación.
Preoxigenación.
Premedicación.
Inducción.
Posición del paciente.
Laringoscopia.
Paso y comprobación del TET.
Actuaciones postintubación.
1. PLANIFICACIÓN Y
PREPARACIÓN
Dos vías intravenosas.
Monitorización: FC, SatO2, TA.
Todo el material accesible.
Acceso al cabecero de la cama.
Laringoscopio comprobar luz, aparatos de
succión.
IMPORTANTE: Estar preparados para vía
aérea difícil: mascarilla laríngea, fastrack,
airtrack, fiador, set cricotomía.
2. PREOXIGENACIÓN
Objetivo: Evitar desaturación e hipoxia
tisular durante la apnea.
Ventilación manual con ambú.
Importante evitar hiperinsuflación
pulmonar y gástrica
◦ ↓ frecuencia, ↓ volúmenes, insuflaciones
suaves, presión cricoidea.
Lo ideal 5 min.
3. PREMEDICACIÓN
Reflejos a causa de la laringoscopia y el
TET:
◦
◦
◦
◦
Tos, arcadas.
Simpáticos: ↑ FC, TA, PIC.
Parasimpáticos: Broncoespasmo.
↑ metabolismo.
FENTANILO
◦
◦
◦
◦
Opioide de acción muy rápida.
↓ repuesta simpá(ca + fuerte analgesia.
1-2 µgr / kg.
Depresión respiratoria e hipotensión
CUIDADO con los pacientes
hemodinámicamente inestables.
Otras opciones:
◦ ATROPINA:
En niños para disminuir la respuesta vagal.
En adultos si bradicardia severa.
◦ LIDOCAÍNA:
↓ el aumento de resistencias en vía aérea.
↓ el aumento de la PIC.
Asma
Lidocaína.
Aumento PIC (Ictus, hemorragia
intracraneal, TCE, edema cerebral,
meningitis/encefalitis, encefalopatía
hipertensiva)
Lidocaína + Fentanilo
Emergencias cardiovasculares: Fentanilo
no se debería utilizar en pacientes en
shock o con inestabilidad hemodinámica
significativa.
4. INDUCCIÓN
Hipnosis
Etomidato
Ketamina
Propofol
Midazolam
+
Bloqueo
neuromuscular
Succinilcolina
Rocuronio
5. POSICIÓN DEL PACIENTE
Maniobra de Sellick:
Objetivo: Evitar vómito.
Maniobra BURP (Backward, Upward,
Rightward, Pressure)
Objetivo: Facilitar la intubación.
6. LARINGOSCOPIA
7. PASO Y COMPROBACIÓN DEL
TUBO ENDOTRAQUEAL
Signos clínicos:
Visualización de cuerdas vocales,
movimiento y ruidos de tórax, ausencia
de ruidos epigástricos.
Dispositivo técnicos: Capnografía.
8. ACTUACIONES
POSTINTUBACIÓN
Modificar modo del ventilador
mecánico.
Rx tórax.
Hipotensión:
◦ ↓ de retorno venoso por ↑ de presión en
tórax + medicación.
◦ Descartar otras causas (neumotórax, isquemia
cardiaca).
INDUCCIÓN
HIPNÓTICOS
1. ETOMIDATO (Hipnomidate)
Derivado de imidazoles.
Hipnosis en 30 s.
Disminuye la síntesis de cortisol y altera la respuesta
suprarrenal a la estimulación con ACTH
evitar
en shock séptico.
Reduce el flujo cerebral y el consumo de oxígeno.
El que menos hipotensión causa.
No efecto analgésico.
De elección: pacientes hemodinámicamente
inestables (no sepsis) y en pacientes con aumento de
PIC.
Dosis: 0,2-0,4 mg/kg.
INDUCCIÓN
HIPNÓTICOS
2. KETAMINA (Ketolar)
Hipnosis en 30 s.
Anestésico disociativo: pérdida de conciencia,
inmovilidad, amnesia y analgesia.
Hipnosis disociativa, aumento PIC y efectos
psiquiátricos que pueden reducirse
administrando midazolam o propofol.
Estimula el sistema nervioso simpático
aumento TA, aumento FC y broncodilatación.
De elección: compromiso hemodinámico
(sepsis) y broncoespasmo.
Dosis: 0,5-2 mg /kg.
INDUCCIÓN
HIPNÓTICOS
3. PROPOFOL
Hipnosis en 40 s.
Derivado alquifenol.
Duración del efecto muy breve y recuperación muy
rápida, suave y con confusión posterior mínima.
Importante depresión cardiovascular con
disminución de resistencias vasculares sistémicas
(hipotensión) y disminución contractilidad
miocárdica.
Disminuye PIC.
Contraindicado si inestabilidad hemodinámica.
De elección TCE estables hemodinámicamente.
Dosis: 1-2 mg/kg.
INDUCCIÓN
HIPNÓTICOS
4. MIDAZOLAM (Dormicum)
Produce sedación y amnesia.
Es la benzodiacepina de acción más
rápida.
Efecto en 30-60 segundos.
Duración 15-30 min.
Efecto anticonvulsivante, por lo que
útil en status epiléptico.
Causa moderada hipotensión, cuidado
hipovolemia/shock.
INDUCCIÓN
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
1. DESPOLARIZANTES: SUCCINILCOLINA
(Anectine)
Análogos de Ach
estimulan los receptores postsinápticos
continuamente
fasciculaciones y parálisis.
Acción ultracorta (1-5 minutos).
Muchos efectos secundarios y contraindicaciones, uso limitado en
muchas circunstancias.
Precauciones: aumento PIC, fasciculaciones, aumento de niveles de
potasio sérico, aumento de presión intragástrica.
Contraindicaciones:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna.
Enfermedades neuromusculares con denervación.
Distrofia muscular.
Ictus >72 horas.
Rabdomiolisis.
Quemaduras >72 horas, grandes quemados fase tardía.
Hiperpotasemia severa.
INDUCCIÓN
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
2. NO DESPOLARIZANTES: ROCURONIO
(Esmeron)
Bloqueo receptores postsinápticos.
Inicio de acción 60-90 segundos
administrar antes que el hipnótico.
Mayor desventaja: inicio de acción sobre
musculatura laríngea más lenta que
succinilcolina.
Acción intermedia 1-35 minutos.
Antídoto: sugammadex.
INDUCCIÓN
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
2. NO DESPOLARIZANTES: CISATRACURIO
(Nimbex)
Ventaja: Metabolización independiente del
organismo
efecto más predecible en
pacientes con alteraciones hepáticas o
renales.
En conclusión…
H
I
P
N
Ó
T
I
C
O
S
PROPOFOL
pero…
Si inestabilidad hemodinámica
importante
Etomidato
Si shock séptico
Ketamina
Status epiléptico
Propofol /
Midazolam
BNM
tener en cuenta posibles
efectos 2º y contraindicaciones de
succinilcolina.
UCI GALDAKAO
Si shock séptico / broncoespasmo:
Fentanest 1 amp
Esmeron 1 amp
Ketolar 2 ml
Si inestabilidad hemodinámica o TCE:
Fentanest 1 amp
Esmeron 1 amp
Hipnomidate 1 amp
Si estabilidad hemodinámica o TCE:
Fentanest 1 amp
Esmeron 1 amp
Propofol 1 % 10 ml
Eskerrik asko