Código de Oficina Oficina Fecha SOLICITUD DE MICROCRÉDITO PERSONA NATURAL DATOS DEL SOLICITANTE Cédula de Identidad: V E Apellidos y Nombres: Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Condición de Vivienda Familiar: Hipotecada Propia Nivel Académico: Viudo(a) Alquilada Tiempo en el País (en caso de ser extranjero): Primaria Universitaria Antigüedad en la Residencia (en años): Secundaria Otro Especifique: Código Cuenta Cliente a Asociar al Crédito: De un Familiar Dirección: Número de Teléfono Local: Sin Estudios Superior Otro Especifique: Fecha de Nacimiento: Estado (ver lista desplegable): Parroquia (ver lista desplegable): Número de Teléfono Celular: Participación Porcentual en el Mantenimiento del Hogar: Número de Fax: Cargas Familiares Adultos Niños Semanal 4) Oficio o Actividad que esta Desempeñando: 2) 5) 3) 6) Antigüedad en el Oficio: Ingresos Mensuales: Declara Impuestos: Si Mensual Quincenal Mayor a Mensual Ninguna Dedicación Diaria al Negocio (Hrs/día): Posee Póliza de Seguro: No Referencias Personales de Familiares que no Vivan con Usted: C.I Nombre Referencias Comerciales: Nombre del Negocio Conducta de Ahorro: Edad de los Hijos 1) Correo Electrónico: Si No Seguro: Teléfono Local Relación Comercial Teléfono Celular Parentesco Persona Contacto Teléfono Fijo En caso de que el Solicitante posea Balances Personales, debe anexar el mismo con los soportes correspondientes y no será necesario llenar esta sección. En caso contrario debe llenar los campos aquí indicados y anexar los soportes correspondientes. BALANCE Caja y Bancos Deuda Bancaria Cuentas por Cobrar Cuentas a Pagar Comerciales Inventario Pasivos Relacionados Otros Pasivos Activo Fijo Otros Activos Total Activo Apellidos y Nombres: Total Pasivos Patrimonio (Activo-Pasivo) DATOS DEL CÓNYUGE Cédula de Identidad: Fecha de Nacimiento: V E NGE.189 (03-12) Tiempo en el País (en caso de ser extranjero): Dirección (en caso de no vivir con el cónyuge): Nivel Académico: Sin Estudios Superior Universitaria Correo Electrónico: Estado (ver lista desplegable): Parroquia (ver lista desplegable): Primaria Secundaria Número de Teléfono Local: Otro Especifique: Participación Porcentual en el Mantenimiento del Hogar: Número de Teléfono Celular: Conducta de Ahorro: Semanal Ingresos Mensuales: Quincenal Mayor a Mensual DATOS DEL FIADOR Cédula de Identidad: V Apellidos y Nombres: Mensual Ninguna Fecha de Nacimiento: Tiempo en el País (en caso de ser extranjero): E Estado Civil: Soltero(a) Divorciado(a) Casado(a) Viudo(a) Otro Especifique: Propia Número de Teléfono Celular: Sin Estudios Superior Condición de Vivienda Familiar: Hipotecada Nivel Académico: Universitaria Antigüedad en la Residencia (en años): Alquilada Primaria Secundaria Otros Especifique: Número de Teléfono Local: De un Familiar Número de Fax: Dirección: Correo Electrónico: Participación Porcentual en el Mantenimiento del Hogar: Ingresos Mensuales: Estado (ver lista desplegable): Parroquia (ver lista desplegable): Cargas Familiares Adultos Niños Edad de los Hijos 1) 4) 2) 5) 3) 6) Referencias Personales de Familiares que no Vivan con Usted: Nombre C.I Conducta de Ahorro: Semanal Mensual Ninguna Posee Póliza de Seguro: Quincenal Si Mayor a Mensual Teléfono Local Teléfono Celular No Parentesco En caso de que el Fiador posea Balances Personales, debe anexar el mismo y no será necesario llenar esta sección. En caso contrario debe llenar los campos aquí indicados y anexar los soportes correspondientes. BALANCE Caja y Bancos Deuda Bancaria Cuentas por Cobrar Cuentas a Pagar Comerciales Inventario Pasivos Relacionados Activo Fijo Otros Pasivos Otros Activos Total Pasivos Patrimonio (Activo-Pasivo) Total Activo INFORMACIÓN REFERENTE AL NEGOCIO Estado (ver lista desplegable): Parroquia (ver lista desplegable): Dirección: Número de Teléfono Local: Ventas Anuales: Semiformal Informal Describa Brevemente la Actividad del Negocio: NGE.189 (03-12) Propio Padres o Familiar Otro Especifique: Alquiler Clasificación del Entorno ( ver lista desplegable): Carácter del Negocio: Formal Propiedad: Número de Trabajadores: Fortalezas del Negocio que Desarrolla: Debilidades del Negocio que desarrolla: Porcentaje de Ganancia: Número de Productos que Comercializa: Posee Póliza de Seguro: Si No Productos Principales Clientes Porcentaje de Ventas Materia Prima Principales Proveedores Porcentaje de Compra Monto Solicitado: Plazo: DATOS DEL CRÉDITO Forma de Pago de Capital e Intereses ( ver lista Antigüedad del Negocio: Forma de Cobro Crédito Contado Tipo de Mercancía Forma de Pago Nacional Importada Crédito Contado Plazo Plazo Garantía Ofrecida ( ver lista desplegable): desplegable): Descripción de la Garantía Ofrecida: Destino del Crédito (ver lista desplegable): Observaciones del Destino del Crédito: Modalidad (ver lista desplegable): Uso Financiero (ver lista desplegable): FORMALIZACIÓN DE LA SOLICITUD El (los) Cliente(s) y el (los) Fiador(es) autoriza(n) al Banco para: a) Consultar toda la información necesaria para validar los datos anteriormente señalados, su desempeño como deudor, así como su capacidad de pago; b) Reportar a las centrales de información crediticia con quienes el Banco hubiere suscrito acuerdos de servicios, información atinente al cumplimiento o no de sus obligaciones crediticias y demás datos relacionados con su desempeño como deudor; y c) Almacenar tanto en el Banco como en las referidas centrales de información crediticias, la información que alude el literal b, por el tiempo que determine el Banco con sujeción a las normas que regulan su actividad. Por otra parte el (los) cliente(s) y el (los) fiador(es) se compromente(n) a abrir y/o mantener cuentas en el Banco, a los fines de facilitar la cobranza de el (los) crédito(s), para lo cual autoriza(n) de forma expresa y de manera irrevocable a éste para cargar o debitar de la(s) cuenta(s) de la(s) cual(es) es (son) titular(es) en ese instituto bancario, los saldos deudores de el (los) crédito(s) otorgado(s), comisiones, pólizas de seguros y demás cantidades debidas al Banco derivadas de el(los) referido(s) crédito(s), en las oportunidades convenidas; y por último el(los) cliente(s) y el (los) fiador(es) declara(n), que el uso que dará(n) a el (los) crédito(s) otorgado(s) por el Banco, así como los fondos que utilizará(n) para su pago, serán de carácter lícito, con estricto apego a la legislación venezolana vigente. Se certifica haber visitado al cliente como requisito indispensable para iniciar el proceso de evaluación de crédito. Solicitante Apellidos y Nombres: Fiador Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: Cédula de Identidad: Cédula de Identidad: Cédula de Identidad: Firma: Firma: Firma: Anexar a esta solicitud el Flujo de Caja Correspondiente. NGE.189 (03-12) Gestor