Infecciones transmitidas por transfusión. Dr. Pedro Sánchez Frenes. Especialista de 2do grado en Laboratorio Clínico Profesor Auxiliar Banco de Sangre Provincial de Cienfuegos. 2008. Introducción Con el descubrimiento y desarrollo de los antibióticos, se pensó que las enfermedades infecciosas se eliminarían rápidamente. Después de la II guerra mundial, se desarrollaron nuevas drogas antimicrobianas mucho más potentes y seguras, sin embargo, a la par con el desarrollo de estos fármacos, los agentes infecciosos, establecieron habilidades para escapar de nuestras mejores armas y contraatacar con nuevas estrategias de supervivencia. Otro aspecto importante es el surgimiento de nuevos agentes infecciosos y la reemergencia de otros, condicionado fundamentalmente por los cambios medios ambientales y las migraciones de las personas y animales. Además en la actualidad, se ha demostrado el rol de los agentes infecciosos en la etiología de enfermedades no infecciosas, por ejemplo, la relación del Helicobacter pylori y el cáncer gástrico. El descubrimiento del VIH/sida en la década de los 80 del siglo pasado, revolucionó todas las disciplinas médicas. En la Medicina transfusional se produjeron cambios espectaculares en todos sus procesos, desde la selección de donantes hasta la utilización de componentes sanguíneos y hemoderivados. Condicionado fundamentalmente porque la transmisión de infecciones a través de la transfusión de sangre y sus componentes es una de las complicaciones más temidas de este importante proceder terapéutico; aunque en la actualidad sea el trasplante de órganos y tejidos que más frecuentemente se realiza. Constituye el elemento terapéutico de más rápido y eficiente impacto cuando está correctamente indicada y administrada. Las situaciones médicas de emergencia, como las provocadas por accidentes y actos de violencia, las asociadas a cirugía mayor, enfermedades crónicas, trastornos hematológicos como la hemofilia, la leucemia y la anemia aplástica y las complicaciones del embarazo y parto, requieren el uso de algún componente o derivado sanguíneo. Objetivo. Relacionar los aspectos clínicos, de laboratorio y epidemiológicos de las principales enfermedades infecciosas transmitidas por tansfusion de sangre, fundamentalmente en el contexto de la provincia de Cienfuegos. Sumario o La sangre como recurso terapéutico. o Enfermedades y microorganismos transmisibles por transfusión. - Agente etiológico - Pruebas de laboratorio. - Epidemiología y transfusión. o Nuevas amenazas. La sangre como recurso terapéutico. Reacciones transfusionales. REACCIÓN INMUNOLÓGICA NO INMUNOLÓGICA INMEDIATA •Hemólisis inmediata •Anafilaxis •Urticaria •Reacción febril •Daño pulmonar agudo •Contaminación bacteriana •Hemólisis no inmune •Sobrecarga de citrato •Sobrecarga de volumen •Sobrecarga de potasio TARDÍA. •Hemólisis retardada •Transmisión de infecciones •Púrpura postransfusional •Hemosiderosis. •Reacción de injerto contra huésped •Inmunomodulación Fuente. ABC de la Medicina Transfusional. Guías clínicas 2006. CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES INFECCIOSOS POR SU RELEVANCIA EN LA TRANSMISIÓN POR SANGRE Y HEMODERIVADOS Relevantes: Ocacionalmente relevantes: VIH-1 y 2 (1 en 132 000) VHA VHC ( 1 en 19 000) Parvovirus B19 VHB (1 en 43 000) Relevante para regiones específicas: HTLV-I/II CMV No relevantes pero transmisibles: V. Epstein Barr V. Hepatitis E V. Hepatitis Delta Bacterias y protozoos: Yersinia Treponema pallidum Plasmodium malariae Trypanosoma cruzi Virus Emergentes: VHH-8 VHG VTT V. SEN Priones Desarrollo de los métodos para el pesquizaje de las enfermedades infecciosas. 1940’s 1969 1982 1985 1987 1988 1990 1992 1992 1996 1996 1999 2000/1 Sifilis HBsAg ALT (SGPT) anti HIV-1 HBcAb anti HTLV-I anti HCV 1a gen anti HIV-1/2 anti HCV 2a gen HIV-1 p24 Ag anti HCV 3a gen HCV RNA HIV RNA RPR, MHATP CIE, PHA, EIA Colorimétrico EIA EIA EIA EIA EIA EIA EIA EIA PCR (NAT) PCR (NAT) Cuatro Razones transmisión. Período de ventana. Elisa PCR PCR Indv VIH 22 13 9 HB 45 39 20 HC 70 10 7 Fuente. ABC de la Medicina Transfusional. Guías clínicas. Cuba. 2006. Cuatro Razones transmisión. Donantes asintomáticos portadores crónicos de una ITT con resultados persistentemente negativos en las pruebas de laboratorio. Infecciones con mutantes o cepas no detectables por las pruebas. Errores técnicos en el laboratorio. Decisión de transfundir: Riesg o Benef Tx icio Hepatitis B. Virus envuelto, de 4042 nm de diámetro con un “core” central de simetría icosahédrica de 27 nm de diámetro. Su material genético es un ADN circular, de doble cadena. La cubierta externa es de naturaleza lipoproteíca y su componente principal es una proteína denominada HbsAg. Distribución geográfica de la infección crónica Geographic Infection GeographicDistribution DistributionofofChronic ChronicHBV HBV Infection por VHB 2,000 millones de personas están infectadas 300 millones de ellas padecen la infección en forma crónica 25 al 30% morirán a consecuencia de esta enfermedad HBsAg HBsAg Prevalence Prevalence ≥ 8% - High ≥ 8% - High 2-7% - Intermediate 2-7% - Intermediate < 2% - Low < 2% - Low Hepatitis B. Laboratorio. Antígeno de superficie (HBsAg). Anticuerpos frente al HBsAg. (Anti HBs) Antígeno e de la hepatitis B.(HBeAg). Anticuerpos frente al HBeAg (anti Hbe). Anticuerpos frente al antígeno del core total (Anti-HBc total). VHB-DNA. Perfil de la infección aguda por VHB Fuente. Aplicación y uso de la tecnología SUMA. Centro de Inmunoensayo. La Habana. Cuba. Reactividad del antígeno de superficie en donantes de sangre. Cuba- Cienfuegos. 1989 – 2006. 2.5 2 Cfgos 1 Cuba % 1.5 0.5 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 0 Años Fuente. Centro de Inmunoensayo y Tecnosuma. La Habana. Cuba. Hepatitis C. Virus de la hepatitis C (virus de ARN lineal, monocatenario parecido a los flavivirus que mide 72 nm , con un periodo de incubación de 15 –160 días). Se estima que actualmente sufren de la enfermedad más de 170 millones de personas. Hepatitis C. Laboratorio. Métodos Serológicos UMELISA VHC. Métodos genéticos. PCR: RNA-VHC. Otros. ALAT Marcadores para VHC durante la fase inicial de la infección. Fase virémica de plateau ~ 55 days Anti-VHC EIAs RNA VHC - 1st gen 150 d 2nd gen 80 d 3rd gen 70 d ALT 0 Busch et al 10 7 20 30 40 50 60 70 70 80 90 100 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Cfgos Cuba 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 % Virus de la hepatitis C: porcentaje de reactividad en donantes de sangre. Cienfuegos-Cuba. 1992-2006. Años Fuente. Centro de Inmunoensayo y Tecnosuma. La Habana. Cuba. Otros virus de la Hepatitis. Virus de la hepatitis A (VHA) puede ser transmitido por vía transfusional, pero la probabilidad de que esto suceda es mínima. Se estimó que el riesgo de transmisión por vía transfusional es de 1 en un millón. Otros virus de la Hepatitis. El virus de la hepatitis D es incompleto y requiere del VHB para su replicación. Es transmitido primariamente por contacto parenteral y las medidas para prevenir la transmisión de VHB son efectivas también para este virus. Otros virus de la Hepatitis. El virus de la hepatitis E se transmite predominantemente por vía entérica. Hay un pequeño riesgo de transmisión por transfusiones de sangre y principalmente por derivados plasmáticos. SIDA. El VIH-1 es un retrovirus RNA envuelto. Se clasifica filogenéticamente en los grupos M y O, el grupo M es además dividido en al menos 8 subtipos designados desde la A hasta la H. El predominante en Cuba es el B El VIH-2 presenta homología del 50 % en sus ácidos nucleicos y más del 90 % de los sueros de personas infectadas con VIH-2 son positivos en los ensayos basados en VIH-1. SIDA. Vías de transmisión. Historia natural de la enfermedad. SIDA. Laboratorio. ELISA VIH 1+2. Western Blot Cultivo viral PCR. RNA-VIH. Marcadores para VIH durante la fase inicial de la infección. HIV RNA (plasma) HIV Antibody HIV p24 Ag 1st gen 2nd gen 3rd gen 11 0 9 10 Busch et al 16 20 22 22 30 40 50 60 70 80 90 100 Virus de la inmunodeficiencia humana 1-2: Porcentaje de seropositivos confirmados en los donantes de sangre. Cienfuegos-Cuba1986-2006. 0.015 % 0.01 Cfgos 0.005 Cuba 06 20 04 20 02 20 00 20 19 98 96 19 94 19 92 19 90 19 88 19 19 86 0 Años Fuente. Centro de Inmunoensayo y Tecnosuma. La Habana. Cuba. Cronología del diagnóstico confirmatorio de VIH-1 en Cuba: 1986-2005. No. de casos 1000 500 VIH-1 VIH-1 4 20 0 2 20 0 0 20 0 8 19 9 6 19 9 4 19 9 2 19 9 0 19 9 8 Fuente: LNR, 19 8 19 8 6 0 Junio 2006 Seroprevalencia de Ac vs. VHC, HBc, HBsAg, y Ac vs. VIH-1/2 en multitransfundidos cubanos. 2003. 95 100 59 50 57,8 8,9 39,4 6,4 2,4 45 32,5 To ta l Ac v H Bs Ag s. V Ac v s. H s. V H (*p C HBsAg Ac vs. HBc IH -1 (*NS) /2 (*p< 0.002) Ac vs. VHC Ballester JM, et al. J Clin Virol 2005; 34 Suppl 2: S39-S46. < 0.001) Bc Dr e pa no ci to sis os O nc o he m at ol óg ic ia s of il H em ad os liz od ia Ac vs. VIH-1/2 Ac v 5,3 3 0 H em % 50 51,6 21,2 19,5 Sífilis. Espiroqueta: Treponema pallidum. Primera enfermedad descripta como transmisible por vía transfusional. Clínica: tres períodos Sífilis. Reducción del riesgo. Mejoría en la selección de donantes y aplicación uniforme de ensayos serológicos (VDRL). Refrigeración de los componentes. Indicador de conducta potencialmente de alto riesgo. Sífilis. Laboratorio. Campo oscuro. Pruebas serológicas. Antígenos no treponémicos. Antígenos treponémicos. Sífilis. Laboratorio. Antígenos no treponémicos. -Floculación: VDRL y RPR -Fijación de complemento. Antígenos treponémicos. - FTA-ABS - TPI - Hemaglutinación con TP. 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 Cfgos Años Fuente. Laboratorio CPHE. Cienfuegos. Cuba. 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 Cuba 1991 % Porcentaje de reactividad de la prueba de VDRL en donantes de sangre.CienfuegosCuba 1991-2006. HTLV-I y II. El HTLV-I fue el primer reconocido en 1980. retrovirus humano El HTLV-I es endémico en el sudoeste del Japón, el Caribe y África ecuatorial. Cuba baja seroprevalencia de anticuerpos. El pesquisaje en donantes de sangre para anticuerpos anti-HTLV-I se inició en 1986 en Japón y posteriormente se hizo obligatorio en varios países, como EE.UU., Francia y Holanda, entre otros. HTLV I-II. Leucemia-linfoma T del adulto, la cual presenta un período de incubación prolongado de 30-40 años, Mielopatía asociada HTLV-I: la paraparesia espástica tropical, cuyo período de incubación es de 3 a 5 años. El HTLV-II no se ha asociado hasta el momento en forma fehaciente con ninguna enfermedad, aunque algunos lo asocian a la leucemia de células peludas. HTLV-I y II. Los riesgos para infección con HTLV-II son principalmente la utilización de drogas por vía endovenosa. La seroconvesión de receptores de sangre en áreas endémicas del virus son del 44 al 82 %, y es menor en áreas no endémicas. La probabilidad de transmisión disminuye con el tiempo de almacenamiento del componente sanguíneo, y como estos virus infectan a linfocitos, no se transmiten por productos extracelulares, como plasma fresco congelado y crioprecipitados. Fuente Probable de Contagio de los seropositivos HTLV-I cubanos. 15% 30% 10% 20% 20% 5% CONTACTO SEXUAL CON SEROPOSITIVOS CUBANOS CONOCIDOS CONTACTO SEXUAL CON EXTRANJEROS DE PAÍSES DE ALTA PREVALENCIA POLITRANSFUNDIDOS HIJO DE MADRE SEROPOSITIVA PADRES PROCEDENTES DE ISLAS DEL CARIBE (YA FALLECIDOS) DESCONOCIDA Fuente: LISIDA; Junio 2006 Importancia del pesquisaje para HTLV de la sangre que se dona en Cuba. Causa enfermedades graves. Es un virus bien caracterizado. Se podría disponer de pruebas de pesquisaje hechas en Cuba por tecnología SUMA. La infección se transmite por la sangre (elementos celulares). Existen individuos sanos infectados que actúan potencialmente como donantes de sangre. Detectar la infección en la sangre donada permite reducir esta fuente de infección. Citomegalovirus: CMV. La seroprevalencia de anti-CMV en la población general es elevada, del 50 al 100 %. Transmisión por secresiones corporales infecciosas. Pacientes inmunodeprimidos: prematuros, recién nacido bajo peso, receptores de trasplantes, entre otros. Citomegalovirus: CMV. Se utilizan para pacientes susceptibles unidades filtradas, para reducir el número de linfocitos, y/o seronegativas para CMV porque está asociada con componentes celulares. La eliminación de leucocitos en glóbulos rojos y concentrados plaquetarios reduce la posibilidad de transmisión de la infección. CMV en Cuba. En estudios llevados a cabo en Cuba con el IEE de Labsystems Oy, se encontró: 32,7 % de seropositivos para IgG anti-CMV en 300 donantes de sangre. 57,3 % en 220 embarazadas a término. 67,8 % en poli transfundidos. 77 % en 60 receptores de trasplantes renales. Rivero Jiménez, René A. Transmisión de infecciones virales por la transfusión de sangre. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter, Ago 2006, vol.22, no.2, p.0-0. ISSN 0864-0289 Virus Epstein-Barr. Produce la mayoría de los casos de mononucleosis infecciosa y asociado con el carcinoma nasofaríngeo, linfoma Burkitt y otros transtornos linfoproliferativos. La infección del EBV transmitida por transfusión es asintomática, se han descrito después de transfusión masiva de sangre recién extraída durante la cardiocirugía y es una causa rara de hepatitis postransfusional. El virus EBV es común en todo el mundo. Enfermedad de Chagas. Protozoario Trypanosoma cruzi. Vector. Triatoma. Endémica de América del Sur y Central Enfermedad de Chagas. Entre 16 y 18 millones infectados. Mueren 45 y 50 mil personas anual. Pobreza y las migraciones a países no endémicos. Transfusión es la 2da causa de infección. Chagas.Laboratorio. Serología. -ELISA - Hemaglutinación indirecta. - Inmunofluorecencia indirecta. Paludismo. Plasmodium (malariae, vivax, falciparum y ovale). Vector mosquito anofeles. Selección de donantes. Contaminación bacteriana de componentes sanguíneos. Importante causa de mortalidad: Tercera causa de muerte por transfusiones reportadas por la Agencia Federal de Alimentos y Drogas de los EE.UU. (FDA) desde 1976 a 1985. La contaminación bacteriana se origina en la mayor parte de los casos por: Donante aparentemente sano con bacteriemia transitoria. Por penetración de microorganismos de la piel a la bolsa colectora durante la flebotomía. Prevalencia de bacterias en componentes sanguíneos: 0.04 al 2%, dependiendo del componente. Contaminación bacteriana de componentes sanguíneos. Glóbulos rojos: el riesgo es bajo refrigeración: 1:1 000 000 en EE.UU. por la Yersinia enterocolítica, bacilo Gram negativo capaz de crecer a 4° C y da lugar a reacciones severas y a veces fatales. Pseudomonas, bacilo Gram negativo, móvil, que se agrupan en pareja y cadenas cortas, anaerobio obligado. El primero estaría presente en el torrente sanguíneo del donante y el segundo sería un contaminante ambiental. Contaminación bacteriana de componentes sanguíneos. Plaquetas: Riesgo mayor (1:10 000). Se almacenan a 20°C. Deben descartarse luego de 5 días de su obtención. Géneros: Staphylococcus, Salmonella, Serratia, Klebsiella,y otros. Enterobacter, Prevención de la contaminación bacteriana. El método más lógico es evitar la introducción de bacterias en los componentes sanguíneos durante todas las etapas, desde la fabricación de las bolsas. La colecta de la sangre es un momento crítico ya que es muy frecuente la contaminación con bacterias de la piel. Recientemente, se están implementando controles de esterilidad sistemáticos en concentrados de plaquetas y también resulta de utilidad descartar los primeros 15 mL de la donación, que suelen presentar mayor contaminación con bacterias de la piel. Enfermedades infecciosas emergentes con transmisión sanguínea. Virus: o Hepatitis No-A, No-B, No-C (TTV), Hepatitis G (VHG), SEN V o Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS -Coronavirus), o Fiebre del Virus del Nilo Occidental (VNO). Priones: o nueva variante de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (nv-CJD). RIVERO JIMENEZ, René A. Enfermedades infecciosas emergentes: transmisión por la transfusión de sangre. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter, ene.-abr. 2006, vol.22, no.1, p.0-0. ISSN 0864-0289. Evolución del Riesgo Transfusional Redefinición de expectativas y agentes emergentes 1:100 Riesgo, por unidad HIV 1:1000 Contaminación bacteriana (plaquetas) 1:2,000 1:10 000 Muertes por TRALI Muertes 1:100 000 Por sepsis (plaquetas) Errores transfusionales 1:1 000 000 fatales HBV 1:100,000 1:140,000 1:600,000 … vCJD, B19, HAV, CMV, HHV-8, GBV, TTV, SenV, T. cruzi, enteroviruses, WNV, SARS, Monkey Pox … 1984 After Michael Busch HCV 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 Conclusiones. El riesgo disminuye, pero… La repercusión individual, social y comunitaria de enfermedades como el VIH/sida, hepatitis B y C. La alta letalidad por contaminación bacteriana de los componentes sanguíneos. Las nuevas enfermedades. Debemos tomar algunas medidas para incrementar la seguridad de la sangre y sus componentes: Medidas para incrementar la seguridad de la sangre y sus componentes: Utilización de donantes voluntarios repetitivos o habituales. Selección del donante mediante cuestionarios exhaustivos, intensificación del interrogatorio médico y formularios de autoexclusión, Utilización de sistemas de alta sensibilidad para la detección de marcadores serológicos de infecciones e introducción de ensayos para la detección de ácidos nucleicos. Mantenimiento de registros computadorizados de donantes rechazados que sean compartidos por todos los centros colectores. Medidas para incrementar la seguridad de la sangre y sus componentes: Rigurosos sistemas de control de calidad y trazabilidad o rastreo. Aplicación de criterios adecuados para la transfusión, y reducción del número de transfusiones sanguíneas. Sistemas de vigilancia que permita la alerta ante la posible introducción de nuevos agentes infecciosos. Bibliografía 1. Lawrence CM, Dennis LK. Introduction to infectious diseases: hostpathogen interactions. En: Kasper Dl, Fauci As, Longo Dl, Braunwald E, Hauser Sl, Jameson Jl. Harrinson Principles of Internal Medicine. 16 ed. 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