ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Fisioterapia 2009;31(6):248–254 www.elsevier.es/ft REVISION Criterios de eficacia de los tratamientos según la Task Force b c Rosa-Alcazar A.I. Rosa-Alca zara,, E. Rosa-Alcazar y A. a Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Universidad de Murcia, Murcia, España Hospital General de Hellı́n, Albacete, España c Mancomunidad de Municipios de Sierra del Segura, Castilla-La Mancha, Albacete, España b Recibido el 29 de octubre de 2008; aceptado el 20 de marzo de 2009 Disponible en Internet el 27 de octubre de 2009 PALABRAS CLAVE Task Force; Eficacia de tratamientos; Apoyo empı́rico KEYWORDS Task Force; Effectiveness treatments; Empirical support Resumen Se presentan los criterios de valoración de la eficacia de los tratamientos psicológicos elaborados por la APA (American Psychological Association ‘Asociación Americana de Psicologı́a’) de los tratamientos con apoyo empı́rico, distinguiendo entre tratamientos bien establecidos (eficaces), tratamientos probablemente eficaces y tratamientos experimentales. Los criterios seleccionados por la comisión de expertos (Task Force) nombrada por la APA esta n basados en la posibilidad o no de replica de la intervención (incluyendo la manualización del tratamiento) por investigadores de distintos equipos de trabajo, en la utilización de diseños de grupo de comparación y en la descripción de las caracterı́sticas de la muestra (criterio diagnóstico, edad, sexo, etc.). Estos criterios esta n basados en la idea de que, desde el punto de vista de la investigación, un tratamiento no esta nunca definitivamente validado, ya que pueden ir apareciendo estudios que hagan reanalizar los resultados. El objetivo de este estudio es presentar algunos ejemplos de tratamientos atendiendo a los criterios mencionados relacionados con el campo de la salud, en concreto, en el asma, el dolor crónico, la dismenorrea y la fibromialgia. & 2008 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Efficacy criteria of the treatments according to the Task Force Abstract We present the evaluation criteria of the effectiveness of psychological treatments developed by the American Association of Psychology for the evaluation of the Treatments with Empirical Support, distinguishing between: well-established well (effective) treatments, probably effective treatments and experimental treatments. The criteria selected by the experts’ committee (Task Force), appointed by the association, are based on the possibility or not of reply of the intervention (including development of treatment Autor para correspondencia. Correo electrónico: airosa@um.es (A.I. Rosa-Alca zar). 0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2009.03.002 ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Criterios de eficacia de los tratamientos según la Task Force 249 manuals) by researchers of different teams, on the utilization of comparison group designs and on the description of the sample characteristics (diagnostic criteria, age, sex, etc.). These criteria are based on the idea of that, from the research point of view, a treatment can never be definitively validated since new studies that can make it necessary to reanalyze the result keep appearing. This study has aimed to present some examples of treatments in relationship to the criteria mentioned related with the health field, specifically with asthma, chronic pain, dysmenorrhea and fibromyalgia. & 2008 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Los tratamientos pueden ser valorados desde diferentes perspectivas. Una viene dada por los estudios de eficacia que hacen referencia a la capacidad que tiene el tratamiento de producir cambios en la dirección esperada y que los valores alcanzados sean claramente superiores a la no intervención, al placebo o incluso, a los tratamientos disponibles en ese momento1. La Task Force para la promoción y difusión de los procedimientos psicológicos de la división de Psicologı́a Clı́nica de la APA (American Psychological Association ‘Asociación Americana de Psicologı́a’) ha elegido este tipo de procedi miento para evaluar si una intervención terapeutica se incorpora a la categorı́a de tratamiento con apoyo empı́rico (TAE) o bien si se encuentra a la espera de lograr este respaldo2. Por otro lado, el concepto de eficacia dista mucho de ser unı́voco. Resulta sorprendente la poca atención que se ha prestado a este aspecto en la bibliografı́a relacionada con las investigaciones clı́nicas y a los equı́vocos suscitados por 3 las distintas interpretaciones de dicho termino . Cuando se habla de los efectos de un determinado tratamiento, este puede estar referido a uno o a ma s de los siguientes elementos: la especificidad del tratamiento, su intensidad, el tiempo de espera hasta que comienza la mejorı́a, la duración, los costes, las interacciones, etc4. Se ha de recordar que para poder evaluar un tratamiento adecuadamente, este tiene que estar definido operativamente con el fin de poder ser replicado por otro terapeuta o equipo de investigación distinto, a fin de comprobar que los resultados que obtienen son los mismos o equivalentes a los alcanzados por el investigador o el grupo que ha desarrollado esa intervención. Esto implica la necesidad de una evaluación externa del tratamiento, que presenta como ventaja la difusión de este. Otro punto de vista, lo encontramos en los estudios de efectividad que pretenden determinar si los tratamientos propuestos producen efectos medibles en poblaciones amplias de pacientes en el ambiente clı́nico real. Los sujetos que participan en tales estudios presentan caracterı́sticas diferentes a los de los estudios de eficacia, tales como que no son voluntarios, no presentan una sintomatologı́a tan homogenea, suelen pagar para recibir tratamiento, etc. Desde una perspectiva clı́nica, lo que interesa al terapeuta es la efectividad de un tratamiento. No obstante, tanto la eficacia como la efectividad no son siempre equivalentes, aunque tampoco incompatibles, sino que serı́a recomendable que pudieran llevarse a cabo a la vez, antes de que una intervención se incluyera en las guı́as de tratamiento5. Finalmente, el concepto de eficiencia no se debe confundir con una mera reducción de costes, porque mientras que en aquellos se trata de obtener el ma ximo beneficio de los recursos disponibles y de invertir medios con este objetivo, en la reducción de costes se pretende simplemente abaratar los servicios ofrecidos, centrando la preocupación en el ahorro, reduciendo a un segundo plano por la calidad. Un ejemplo en este sentido es el el interes economicismo vigente en la sanidad pública, el cual refleja ma s la preocupación por la reducción de costes que un genuino por la eficiencia. interes La exigencia social de la evaluación, tomando como referencia los desarrollos futuros, tiene que demostrar que los tratamientos adema s de eficaces, beneficiosos para los pacientes en investigaciones clı́nicas controladas, son efectivos, es decir, útiles en la pra ctica clı́nica tambien habitual y eficientes, generando mayores beneficios y reduciendo los costes6. Es decir, tales desarrollos han de dar el paso de la investigación clı́nica a la pra ctica clı́nica habitual, lo que a veces resulta problema tico y evidentemente no esta exento de escollos7. Hay que señalar que la evaluación de la eficacia, la efectividad y la eficiencia de los tratamientos es el resultado de una exigencia que la sociedad marca a cualquier terapeuta/medico y que la selección de las terapias eficaces debe estar sustentada en datos empı́ricos. A fin de arrojar luz a esta problema tica, en el presente artı́culo abordamos la valoración de la eficacia de los tratamientos psicológicos en algunos problemas de salud mediante los criterios mantenidos en el informe de la División 12 de la APA, en el que se actualizan las condiciones para la inclusión de los tratamientos en las diferentes categorı́as de apoyo empı́rico. Surgimiento y criterios de eficacia según la Task Force El Congreso de los Estados Unidos creó en 1989 la Agency for Health Care Policy and Research con el fin de determinar la eficacia de los tratamientos para trastornos especı́ficos y 8 promover la elaboración de protocolos terapeuticos . Por ello, la División 12 de la APA, correspondiente a Psicologı́a Clı́nica, encargó a una comisión de expertos, presidida por Dianne L. Chambless, un estudio sobre promoción y difusión de procedimientos psicológicos. En 1993, este grupo presentó un informe (Task Force in Promotion and ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 250 Dissemination of Psychological Procedures, 19959), en el que se establecieron los criterios para determinar si un tratamiento podı́a ser considerado como validado empı́ricamente. Cinco años ma s tarde, en 1998, el termino validado empı́ricamente se cambia por la denominación actual de TAE, destacando la idea de que, desde el punto de vista de la investigación, un tratamiento no esta nunca definitivamente validado. Hasta la fecha han aparecido tres listados de la APA de los TAE. En 1995 apareció la Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, actualizada en 199610 y en 199811. En la revisión realizada por PerezAlvarez et al (2003) distinguen tres categorı́as sobre la eficacia de los tratamientos, basadas en los criterios de la Task Force: los tratamientos bien establecidos (eficaces), los tratamientos probablemente eficaces y los tratamientos experimentales. Para que un tratamiento sea considerado bien establecido es necesario que cumpla estos tres criterios: 1) que al menos existan dos estudios con diseños experimentales entre grupos, realizados por investigadores distintos, donde el efecto del tratamiento haya demostrado ser superior a nivel estadı́stico respecto a un fa rmaco, grupo de placebo psicológico u otro tratamiento o que sea equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos donde el tamaño de la muestra sea adecuado, sugiriendose alrededor de 30 sujetos por se incluyen en esta categorı́a aquellos grupo. Tambien tratamientos respaldados por una serie de diseños de caso único que muestran su eficacia, teniendo que usar diseños experimentales y comparar cada caso con otro al que se le aplique otro tratamiento, placebo psicológico o fa rmaco; 2) que los estudios se hayan realizado siguiendo un manual de tratamiento, y 3) que las caracterı́sticas de la muestra de pacientes tratados esten claramente especificadas (tabla 1). Los criterios para un tratamiento probablemente eficaz son ma s laxos. En este caso, un estudio tiene que cumplir una de estas cuatro condiciones: 1) dos estudios que muestren que el tratamiento es ma s efectivo que un grupo de control de lista de espera; 2) dos estudios que cumplan los criterios para un tratamiento bien establecido, pero que hayan sido realizados por distintos investigadores o un estudio riguroso que haya demostrado eficacia con estos mismos criterios; 3) al menos dos estudios demostrando eficacia, pero con la limitación de haber sido realizados con muestras de pacientes heterogeneos, y 4) una pequeña serie de estudios de diseños experimentales de caso que cumplan los tres criterios anteriores (tabla 2). Los tratamientos en fase experimental serı́an aquellos que cuentan con indicios experimentales prometedores de que pueden alcanzar eficacia probada en el futuro, pero que bien por la escasez de datos o bien por problemas metodológicos de algún tipo no llegan a alcanzar los criterios de eficacia probada ni de eficacia probable. El listado final de los tratamientos es el resultado de dos prerrequisitos. El primero es que el informe se centre en la eficacia, no en la efectividad. En el informe, de modo semejante a como diferencian Echeburúa y Corral (1995)13, por eficacia se entiende la demostración de que un tratamiento es beneficioso para los pacientes en estudios de tratamiento bien controlados. Por efectividad se refieren a aquellos estudios sobre cómo un tratamiento eficaz puede A.I. Rosa-Alca zar et al Tabla 1 Criterios para las intervenciones psicosociales con apoyo empı́rico en los trastornos psicológicos (modificado de PerezAlvarez et al, 2003, p. 29) Tratamientos bien establecidos (eficaces) Deben cumplir tres criterios: IA. Al menos dos estudios bien realizados con diseños experimentales de comparación de grupos llevados a cabo por investigadores o equipos de investigación distintos que prueben que el tratamiento es: a) estadı́sticamente superior a un tratamiento alternativo (farmacológico o psicológico) o a un placebo (medicación, atención psicológica), b) y equivalente a otro tratamiento bien establecido en experimentos con un tamaño muestral suficiente (se recomienda n Z 30 por grupo) IB. Una gran serie de estudios bien realizados con diseños experimentales de caso único (n Z 10) en los que se compare el tratamiento como en IA II. El tratamiento debe estar descrito con precisión (se recomienda en forma de manual) para permitir su replicación. III. Las caracterı́sticas de las muestras deben estar descritas con precisión, por ejemplo especificar el trastorno según los criterios diagnósticos del DSM-III (APA, 1980) o ediciones posteriores. APA: American Psychological Association ‘Asociación Americana de Psicologı́a’; DSM-III: Manual Diagnóstico y Estadı́stico de los Trastornos Mentales, tercera edición. Tabla 2 Criterios para las intervenciones psicosociales con apoyo empı́rico en los trastornos psicológicos (modificado de PerezAlvarez et al, 2003, p. 29) Tratamientos probablemente eficaces Deben cumplir tres criterios: IA. Dos estudios que prueben que el tratamiento es estadı́sticamente superior al no tratamiento, por ejemplo una condición de lista de espera. IB. Dos estudios con diseños experimentales de comparación de grupos que cumplan los criterios de los tratamientos bien establecidos, pero realizados por el mismo investigador o equipo de investigación IC. Una pequeña serie de estudios bien realizados con diseños experimentales de caso único (n Z 3) que cumpla el criterio IB de los tratamientos bien establecidos III. Las caracterı́sticas de las muestras deben estar descritas con precisión, por ejemplo, especificar el trastorno según los criterios diagnósticos del DSM-III (APA, 1980) o ediciones posteriores. APA: American Psychological Association ‘Asociación Americana de Psicologı́a’; DSM-III: Manual Diagnóstico y Estadı́stico de los Trastornos Mentales, tercera edición. ser aplicado desde la investigación clı́nica a la comunidad y a la pra ctica privada o, lo que es lo mismo, si la eficacia que se obtiene en los estudios controlados se mantiene en las ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Criterios de eficacia de los tratamientos según la Task Force situaciones reales de la pra ctica clı́nica. Algunos autores, aunque partidarios en mayor o menor medida de la selección y promoción de tratamientos basados en la evidencia, consideran que los criterios de selección propuestos por la División 12 son inadecuados debido a que estos se centran exclusivamente en la investigación controlada, obviando la experiencia clı́nica de los expertos. No obstante, el propio Goldfried (2000)14 reconoce que esta cuestión tampoco serı́a aceptada por todos15. Otros autores, como Kazdin (2000)16, plantean a la propuesta de la División 12 cuestiones de orden metodológico, que entienden se han de resolver y clarificar previamente a la valoración y clasificación de los tratamientos. Entre estas cuestiones se hallan que es lo que se ha de entender por estudios correctamente diseñados, que medidas de los resultados son las mejores, etc. Asimismo, se debe indicar que en el a mbito internacional la comisión de expertos de la APA no ha realizado un listado exhaustivo de los tratamientos psicológicos con apoyo empı́rico para los trastornos psicológicos, sino que se han centrado en varios de los trastornos ma s frecuentes o representativos. Por lo que respecta a España, siguiendo criterios similares a los de la comisión de la APA, Perez et al (2003)12 han realizado un excelente trabajo agrupando los tratamientos seleccionados en tres libros dedicados a problemas psicológicos en adultos, en niños y adolescentes y a problemas de salud. Tabla 3 251 Se trata de una iniciativa muy relevante, cuyo impacto en la Psicologı́a Clı́nica de habla española habra que valorar. A modo de ejemplo: tratamientos psicológicos eficaces en algunos problemas de salud Finalmente, sin pretender ser exhaustivos, presentamos y comentamos una colección de tratamientos psicológicos en algunos problemas de salud que, hoy por hoy, cuentan con mayor respaldo empı́rico (tabla 3). Asma bronquial En las revisiones realizadas sobre tratamientos del asma17, aparecen como ejemplos de tratamientos probablemente eficaces las tecnicas de relajación (progresiva, entrenamiento autógeno, funcional, etc.) aplicadas de forma aislada o combinada con otras tecnicas, como el biofeedback (BF) electromiogra fico (EMG). Las investigaciones realizadas indican que en los enfermos con asma la relajación puede mejorar los para metros de la función pulmonar, clı́nicos e inmunológicos, aunque esos efectos podrı́an estar modulados por un componente emocional asociado al trastorno. Las tecnicas de BF en el asma bronquial se han aplicado con el fin de regular la función Resumen de los tratamientos psicológicos eficaces en algunos problemas de salud Problema Tratamiento bien establecido Asma bronquial Dolor crónico Relajación (cefaleas niños) Biofeedback (enfermedad de Tratamiento probablemente eficaz En fase experimental Relajación Biofeedback (EMG frontal) Biofeedback (EMG tora cico, arritmia Biofeedback (cefaleas niños) Relajación (adultos) Imaginación guiada Hipnosis Reynaud) del seno respiratorio y función respiratoria) Terapia familiar Programas de automanejo Programa multicomponente (relajación +tecnicas cognitivas+ feedback+ tecnicas operantes) Dismenorrea Relajación (muscular progresiva) Desensibilización sistema tica Biofeedback (EMG frontal) Programa multicomponente (relajación +ejercicio+ focalización atención+ verbalización) Fibromialgia Relajación Programa multicomponente (educación+ relajación+ ejercicio+ afrontamiento+ solución de problemas) EMG: electromiogra fico. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 252 pulmonar, con el fin de disminuir la frecuencia e intensidad de las crisis. La aplicación del BF-EMG frontal se fundamenta y asma. El estres en la relación existente entre estres desencadena la tensión facial que inicia el circuito reflejo. La relajación de los músculos trigeminales genera un descenso de la resistencia de las vı́as respiratorias. No obstante, aunque estas conclusiones son prometedoras, la ausencia de apoyo empı́rico procedente de varios equipos de investigación impide que este tratamiento se considere bien establecido (criterio 1B de la tabla 2). Como tratamientos en fase experimental destacamos el BF-EMG tora cico, BF de la arritmia del seno respiratorio (ASR), BF de la función respiratoria, la terapia familiar y programas de automanejo. El BF-EMG tora cico pretende que los asma ticos aprendan a sustituir el patrón respiratorio tora cico por una respiración diafragma tica que les ayude a controlar las sibilancias y otros sı́ntomas asma ticos. Los resultados en diferentes estudios han mostrado un aumento en la percepción de autocontrol sobre el asma, un descenso en la frecuencia de crisis, visitas de urgencia y uso de medicación18. El BF-ASR pretende regular la tasa cardı́aca asociada con el ciclo respiratorio y regulada por la actividad vagal. Los estudios realizados sobre este tipo de BF son escasos, por lo que las conclusiones esta n en fase experimental. El BF directo de la función respiratoria pretende modificar el tamaño de la luz bronquial. Los resultados obtenidos hoy por hoy podrı́an ser atribuidos a las diferencias individuales observadas en la respuesta a los programas terapeuticos. Recientemente, algunos trabajos empı́ricos han demostrado que ciertos tipos de interacción parental desadaptativa pueden afectar el curso del asma19, reduciendo los sı́ntomas, la toma de medicación y el impacto del asma en la vida diaria de los pacientes. Los datos aportados por los estudios centrados en el automanejo del asma indican que para la consecución de cambios positivos en para metros de morbilidad es necesario que el componente informativo se complemente con entrenamiento en automanejo que comprenda autorregistro de la función pulmonar, planes de acción individualizados para cada paciente y tecnicas para mejorar la adherencia a la medicación. Aunque la investigación realizada hasta el momento presenta un perfil de actuación terapeutica, es necesario seguir avanzando hasta determinar cua l es la terapeutica de elección por utilizar. Es preciso, de cara a incrementar la eficacia de las intervenciones, corregir las deficiencias metodológicas y profundizar en la especificidad de los tratamientos y su mecanismo de actuación. Dolor crónico Centra ndonos en los tratamientos para el dolor crónico, tres han sido los tratamientos considerados eficaces: relajación (en cefalea infantil), BF de temperatura (en enfermedad de Reynaud) y programas multicomponentes que combinan tecnicas fisiológicas (relajación y BF), tecnicas cognitivas y tecnicas conductuales20. como una opción Las tecnicas de BF se presentan tambien probablemente eficaz en diversos problemas de dolor crónico, aunque existen bastantes interrogantes en cuanto a los mecanismos de actuación, los factores especı́ficos, las A.I. Rosa-Alca zar et al condiciones de registro y entrenamiento, las caracterı́sticas de los pacientes, etc. La hipnosis clı́nica es una tecnica que se considera va lida para inducir anestesia, aunque la evidencia de sus efectos en el dolor crónico es contradictoria y los estudios comparativos con otros procedimientos son escasos, por lo que se considera un tratamiento en fase experimental (criterios 1B y III de la tabla 2), al igual que la utilización de la imaginación guiada para el control de los sı́ntomas fisiológicos, en concreto el dolor. Existen dudas acerca de las medidas de resultado utilizadas, el tipo de lenguaje, etc. que hacen que esta tecnica necesite una mayor investigación y se considere hoy por hoy en fase experimental. No obstante, los datos de mejora apoyan la necesidad de la integración de los tratamientos psicológicos junto con los medicos, fı́sicos y farmacológicos, ya que permitira n abordar todos los factores responsables del dolor. Dismenorrea Hoy por hoy no existen intervenciones psicológicas bien establecidas para el tratamiento de la dismenorrea primaria, dado que los estudios empı́ricos adolecen en múltiples problemas metodológicos. En concreto, no suelen contemplar perı́odos de lı́nea base previa a la intervención ni tampoco perı́odos de seguimiento, no utilizan grupos de control, no controlan variables extrañas, etc. (criterios de la tabla 2), aunque algunos resultados obtenidos han sido excelentes21. No obstante, otras intervenciones sı́ cumplen los criterios para considerarse tratamientos probablemente eficaces; ası́, BF, entrenamiento en relajación y programas multicomponentes. El BF ma s utilizado ha sido el BF-EMG se han empleado el BF de frontal, aunque tambien temperatura periferica, de temperatura vaginal, de ondas alfa y de tensión de los músculos vaginales. La relajación muscular progresiva ha obtenido resultados satisfactorios en la dismenorrea, contando con ventajas importantes, tales como que no se requiere de ningún aparataje especı́fico, es barato, se puede aplicar de forma grupal, etc. Finalmente, los programas multicomponentes incluyen una fase educativa sobre la fisiologı́a de la menstruación, entrenamiento en relajación de la zona perineal, entrenamiento de desviación de la atención del dolor, masajes, entrenamiento en respiración y ejercicio fı́sico para la elevación del tono muscular y la disminución de la congestión pelvica. La desensibilización sistema tica como tecnica eficaz para el tratamiento de la dismenorrea esta en fase experimental, ya que no existen datos concluyentes, indicando algunos autores22 que el incremento en autocontrol y las expectativas del paciente de poder enfrentarse al dolor pueden ser los causantes de la disminución de este. Los resultados de los trabajos indican la necesidad de adaptar el tratamiento a las caracterı́sticas del paciente, de mejorar la metodologı́a utilizada incluyendo grupos de control, instrumentos estandarizados, proto colos de tratamiento o descripción de estos con detalle, etc. Estas consideraciones permitirı́an obtener tratamientos bien establecidos para el control de la dismenorrea primaria23. ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Criterios de eficacia de los tratamientos según la Task Force 253 Fibromialgia De la revisión realizada por Pastor et al (2003)24 sobre estudios centrados en intervenciones psicosociales grupales utilizadas en la fibromialgia, los autores concluyeron que ninguno de los tratamientos podı́a ser considerado eficaz ni probablemente eficaz, sino que esta n en fase experimental. Una de las combinaciones terapeuticas que parece ser adecuada es el ejercicio, la educación y la discusión, la reinterpretación del dolor, la imaginación y el BF. De los estudios revisados, se observó que la calidad metodológica era baja, de modo que los investigadores debieran cuidar el diseño utilizado, las variables evaluadas, las tecnicas aplicadas, la descripción de los tratamientos, la utilización de grupos de control, etc. (criterios tabla 1 y 2). serı́a importante consensuar y En este sentido, tambien definir los objetivos terapeuticos ma s relevantes en este problema, definir el criterio de significación clı́nica que indique mejorı́a en estos pacientes, contrastar la eficacia de las tecnicas y establecer que componente terapeutico es el que produce los mejores resultados. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Conclusiones 11. La Task Force sobre promoción y difusión de procedimientos psicológicos, elaborada inicialmente en 1993 y revisada varias veces hasta el presente, significa un importante avance para la evaluación de los distintos tratamientos psicológicos, ya que exige unos criterios mı́nimos para que las investigaciones empı́ricas se consideren ma s o menos adecuadas para ser tenidas en cuenta sobre la base de sus resultados. Por tanto, no todos los estudios son considerados como fiables, sino que deben someterse a los criterios indicados por la comisión (criterios recogidos en la tabla 1 y 2). De este modo, los resultados de las revisiones y las comparaciones entre tratamientos pueden ser ma s fiables. Hemos de tener en cuenta que las listas de los tratamientos no son cerradas, sino que deben ser matizadas, mejoradas y modificadas mediante nuevas aportaciones que aclaren algunos aspectos sin resolver; se trata de un proceso dina mico en continua expansión. Un aspecto por tener en cuenta de cara al futuro es la necesidad de realizar trabajos que traten de establecer la eficiencia (coste/beneficio) de los diferentes programas que ya han demostrado cierta eficacia; al igual que los próximos desarrollos debera n afinar ma s el proceso y la adaptación de las intervenciones a las caracterı́sticas del problema. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Bibliografı́a 20. 1. Ferna ndez JR, Pe rez-Alvarez M. Separando el grano de la paja en los tratamientos psicológicos. Psicothema. 2001;13: 337–44. 2. Chambless DL, Ollendick TH. Empirically supported psychological interventions: Controversies and evidence. Annu Rev Psychol. 2001;52:685–716. 3. Echeburúa E, Corral P, Salaberrı́a K. Terapia de conducta y tratamientos psicofarmacológicos. In: Vallejo MA, editor. 21. Manual de terapia de conducta (vol. I). Madrid: Dyckinson; 1998 p. 133–165. Marks IM, O’Sullivan G. 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