Consideraciones anatómicas en el moldeo abdominal
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2 CAPÍTULO 2 Consideraciones anatómicas en el moldeo abdominal Joseph P. Hunstad y Remus Repta PUNTOS CLAVE/RESUMEN En este capítulo: • Introducción •Topografía •Anatomía vascular •Linfáticos •Nervios 5 5 9 9 9 Cuando se realizan procedimientos de moldeo del contorno abdominal, es necesario en­ tender la anatomía de la región abdominal y cómo ésta se relaciona con el procedimiento quirúrgico específico que se va a realizar. La vascularidad de los tejidos blandos abdominales es particularmente importante, considerando la gran área que se socava a menudo durante la abdominoplastia, el uso común de liposucción concurrente y el hecho de que el tejido a menudo se cierra bajo tensión. La comprensión de los componentes musculares y fasciales de la pared abdominal es importante para la plicación miofascial y la reparación de hernias. La distribución sensorial también es importante cuando se considera la ubicación de la inci­ sión para los procedimientos de moldeo abdominal. Hay detalles específicos de la anatomía abdominal que son importantes de resaltar, ya que desempeñan un papel importante en la simplificación y en el logro de manera segura de resultados estéticos excelentes en los proce­ dimientos de moldeo abdominal. Introducción La anatomía de la pared abdominal y los tejidos blandos suprayacentes es sencilla y elegante. Este capítulo revisará la anatomía relevante en los procedimientos de moldeo abdominal, incluyendo la topografía, las estructuras superficiales y profundas, el aporte vascular, sistema linfático e inervación del tejido blando abdominal. Se discutirán aspectos importantes de estas categorías por su pertinencia en los procedimientos de moldeo abdominal. Topografía (Cuadro 2.1) Las pacientes que acuden para una abdominoplastia o algún procedimiento de moldeo abdominal lo hacen con una variedad de tipos corporales y niveles de forma física. Algunas pueden tener exceso de laxitud de la piel y poco exceso de adiposidad, otras pueden tener grandes excesos de adiposidad y otras pueden tener ambos o ninguno, junto con varios grados de laxitud abdominal miofascial. La topografía del área abdominal diferirá entre estas diferentes pacientes, pero siempre es importante identificar y visualizar la anatomía pertinente para planificar adecuadamente y ejecutar el procedimiento de moldeo abdominal deseado. Hay un número de importantes puntos de referencia óseos y de los tejidos blandos que deben identificarse durante el marcado preoperatorio (Fig. 2.1). Los puntos de referencia óseos incluyen ambas crestas ilíacas anterosuperiores, la sínfisis púbica, el apén- Cuadro 2.1 Topografía • El resultado estético está determinado en gran medida por el marcado preoperato­ rio/planificación quirúr­gica. • El marcado preoperatorio comienza iden­­tificando los puntos clave de refe­ rencia, incluyendo el apéndice xifoides, las espinas ilíacas anterosuperiores y la sínfisis púbica. • Las estructuras de tejido blando, inclu­ yendo la línea alba, ambas líneas semi­ lunares y las inserciones tendinosas del músculo recto abdominal, son particular­ mente importantes cuando se planifica un lipograbado. 5 6 Atlas de Abdominoplastia Esternón Proceso xifoides Arco costal Línea alba Ombligo Línea semilunar Línea arcuata Tubérculo púbico A Tuberosidad isquiática Inserción tendinosa Músculo recto abdominal Cresta ilíaca Ambas líneas semilunares Línea alba Espina ilíaca anterosuperior Apéndice xifoides Cresta ilíaca Espina ilíaca antero­superior Ligamento inguinal Sínfisis púbica Trocánter mayor del fémur B Fig. 2.1 A y B: Topográficamente, se puede identificar un puñado de puntos de referencia óseos y de tejidos blandos. Los puntos de referencia óseos incluyen el apéndice xifoides, la sínfisis púbica, las espinas ilíacas anterosuperiores y la cresta ilíaca. Estos puntos de referencia son útiles para orientar y asegurar la simetría de la incisión transversa en los procedimientos de abdominoplastia, así como también durante la plicación miofasciåal y la inserción umbilical. Apéndice xifoides Ambas líneas semilunares Línea alba Ambas líneas semilunares Cresta ilíaca antero­superior Línea alba Márgenes costales Cresta ilíaca antero­superior Uniones tendinosas Sínfisis púbica A B Fig. 2.2 A y B: Los puntos de referencia de los tejidos blandos pueden ser difíciles de visualizar en pacientes con exceso de adiposidad. Estos puntos de referencia incluyen la línea alba, ambas líneas semilunares y las uniones tendinosas transversas de los músculos rectos abdominales. Estos puntos de referencia son particularmente importantes en pacientes que se someten a procedimientos de moldeo abdominal con lipograbado. El abdomen estéticamente agradable a menudo tiene estos puntos de referencia de los tejidos blandos notables en cierta extensión. dice xifoides y los bordes costales bilateralmente. Los puntos de referencia usualmente pueden palparse en todas las pacientes, independientemente de su índice de masa corporal (IMC) o su hábito, aunque puede ser algo más difícil en pacientes con sobrepeso significativo. Estos puntos óseos servirán como la referencia inicial para el marcado preoperatorio para identificar la línea media y asegurar la simetría de la incisión planificada. Es importante resultar que las marcas en la piel pueden cambiar considerablemente en relación con los puntos de referencia óseos, especialmente en pacientes con laxitud significativa de los tejidos blandos. Por esto, es importante que el marcado preoperatorio se haga con el paciente de pie. Los puntos de referencia de los tejidos blandos incluyen la línea alba, ambas líneas semilunares y las uniones tendino- Capítulo 2 - Consideraciones anatómicas en el moldeo abdominal Piel Tejido subcutáneo superficial (fascia de Camper) Fascia superficial Tejido subcutáneo profundo (fascia de Scarpa 7 que el cierre quirúrgico en los procedimientos de abdominoplastia se realice bajo una tensión extraordinariamente alta sin compromiso vascular de la piel.2 Como la mayoría de la tensión del cierre se coloca en la SFS y el cierre de la piel está sujeto a una tensión considerablemente menor, se puede alcanzar una cicatriz de buena calidad. Fascia muscular Estructuras profundas Recto abdominal Las estructuras profundas incluyen la fascia muscular profunda que cubre la musculatura de la pared abdominal y los mismos músculos de la pared abdominal, con todas las capas correspondientes de la fascia que las envuelve (Fig. 2.4 A-C). La anatomía de la vaina de los rectos es de considerable importancia porque la mayoría de los métodos de plicación miofascial incluyen la aproximación de estos tejidos. Los tres componentes de la pared abdominal lateral —oblicuo externo, oblicuo interno y transverso abdominal— vienen juntos medialmente como extensiones fasciales para formar la vaina anterior y posterior de los rectos. Superior a la línea arcuata, la vaina anterior de los rectos está compuesta por las extensiones fasciales del oblicuo externo y la mitad del oblicuo interno. La extensión fascial del oblicuo interno se divide alrededor del músculo recto por encima de la línea arcuata y se vuelve a unir en la línea alba. Por debajo de la línea arcuata la vaina anterior del recto está compuesta por las extensiones fasciales de las tres capas musculares y el tejido posterior del recto abdominal consiste sólo de peritoneo (Fig. 2.4 E y F). También se puede incluir la grasa intraabdominal como una de las estructuras abdominales profundas, ya que para algunos pacientes, la presencia de cantidades extensas de esta grasa pueden desempeñar un papel en el resultado estético final, limitando la cantidad de aplanamiento que se puede lograr. Los tres componentes del moldeo abdominal que se tratan rutinariamente son el exceso de adiposidad con liposucción, la eliminación de la laxitud del tejido blando con resección y la corrección de la laxitud de la pared abdominal con plicación miofascial. Estos últimos se relacionan directamente con las estructuras profundas. El término de plicación miofascial se usa en todo este libro porque describe de manera más precisa el proceso de corrección de la laxitud de la pared abdominal a través de la plicación. Clásicamente, el proceso de plicación de la pared abdominal fue descrito como plicación de los músculos rectos abdominales en conjunción con la plicación de la vaina anterior de los rectos, debido a la presencia de la diastasis del recto abdominal, que se ve como ensanchamiento de la línea alba. Aunque la diastasis de los rectos abdominales frecuentemente se ve en candidatas a abdominoplastia, es la laxitud global de la pared abdominal/fascia lo que es importante. El principal propósito de la plicación miofascial de la pared abdominal es la corrección de la laxitud global de la pared abdominal, así como la diastasis de los rectos. Haciendo esto, la línea de la cintura se estrecha en el plano AP y se corrige la convexidad abdominal de perfil lateral. Fig. 2.3: Las estructuras superficiales de la pared abdominal están contenidas en un delantal de tejido blando. Desde la superficie hasta lo profundo, estas estructuras incluyen: piel, grasa superficial y la fascia de Camper que la envuelve, la fascia de Scarpa y la grasa subescarpal. El conocimiento y la evaluación de la fascia de Scarpa (fascia superficial del abdomen) son críticos para realizar cualquier procedimiento de abdominoplastia. La resección del tejido blando durante un procedimiento de abdominoplastia es dependiente de la colocación de la tensión de cierre en la fascia de Scarpa. Esto permite que la piel se cierre con relativamente poca tensión para evitar una mala cicatrización. La grasa profunda o grasa subescarpal tiende a ser menos fibrosa y organizada que la grasa superficial. sas transversas de los músculos rectos abdominales (Fig. 2.2). Es interesante destacar cuánto de la apariencia estética de un abdomen sano y en forma es atribuido a estos puntos de referencia que están asociados principalmente con la arquitectura anatómica de los músculos rectos abdominales. Estos puntos de referencia son particularmente importantes en pacientes delgadas o en forma que desean mejorar su definición abdominal. La liposucción abdominal para mejorar la definición, especialmente cuando incluye lipograbado, descansa en el conocimiento e identificación de estos puntos de referencia. Estructuras superficiales Con el propósito de discutir la anatomía en el contexto de los procedimientos de moldeo abdominal, las capas del abdomen se pueden separar en estructuras superficiales y estructuras profundas. Las estructuras superficiales incluyen la piel, la grasa subcutánea superficial, asociada con la fascia de Camper, la fascia de Scarpa o el sistema fascial superficial del abdomen (SFS) y la grasa subcutánea profunda o grasa sub-Scarpa (grasa subescarpal) (Fig. 2.3). La proporción de grasa superficial y profunda es variable entre los pacientes, dependiendo del IMC y del hábito corporal. La grasa subescarpal usualmente es menos compacta, con menos arquitectura fibrosa que la grasa superficial o fascia de Scarpa.1 La fascia de Scarpa, o el sistema fascial superficial del abdomen (SFS) es una capa anatómica importante en el moldeo corporal en general y en los procedimientos de abdominoplastia en particular. La fascia de Scarpa es la estructura que permite 8 Atlas de Abdominoplastia Serrato anterior Oblicuo externo Oblicuo externo Recto abdominal Vaina de los rectos Oblicuo interno Ombligo Oblicuo interno Transverso abdominal Línea alba B Línea arcuata A C Aponeurosis del oblicuo externo Aponeurosis del oblicuo interno Vaina anterior de los rectos Recto abdominal Línea alba Fascia transversalis Tejido conectivo extraperitoneal Peritoneo Aponeurosis del transverso abdominal E Aponeurosis del oblicuo externo Línea arcuata Aponeurosis del oblicuo interno Línea alba Fascia transversalis D Tejido conectivo extraperitoneal Peritoneo Aponeurosis del transverso abdominal F Fig. 2.4 A-F: Las estructuras profundas de la pared abdominal incluyen a todos los músculos de la pared abdominal y la fascia que los envuelve. (A) Una vez que se eleva el tejido blando abdominal, se ve la fascia, los músculos rectos abdominales medialmente y los oblicuos externos lateralmente. La fascia que cubre los rectos abdominales es sustancialmente más gruesa. Por encima de la línea arcuata está compuesta por la continuación del oblicuo externo y la mitad de la fascia del oblicuo interno. (E) Debajo de la línea arcuata, toda la fascia de los músculos oblicuo externo e interno, así como la del músculo transverso abdominal, forman la vaina anterior de los rectos. (F) La mayoría de los procedimientos de abdominoplastia incluyen la plicación miofascial. Tradicionalmente, esto se describe como plicación de los músculos rectos abdominales. Aunque usualmente se ve cierto grado de diastasis de los rectos, la mayor parte de la laxitud de la pared abdominal es el resultado de la laxitud fascial global. La plicación miofascial reduce esta laxitud imbricando la vaina anterior de los rectos, estrechando la línea alba y acercando entre sí las líneas semilunares. Haciendo esto, la laxitud fascial de la pared abdominal se retrae y reduce (B, C).
