autorización para revelar información confidencial con el proposito

AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
CON EL PROPOSITO DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA Y
PSICOEDUCACIONAL
NOMBRE DEL NIÑO:_______________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:___________________________________________
ESCUELA:_______________________________________________________
Autorizo a la Dra. Jill Ann Jenkins para recopilar información de la escuela de mi
hijo, con el fin de realizar una evaluación psicológica psicoeducativa de él.
Entiendo que durante este período de recopilación de información, la Dra.
Jenkins no revelará ninguna información personal acerca de mi hijo o mi familia
a la escuela ni hablar de cualquier asunto confidencial que se le haya
comunicado a ella. Su objetivo es obtener una comprensión del desarrollo social,
emocional y académico de mi hijo desde la perspectiva de la escuela. Esta
información puede incluir, revisión de expedientes de la escuela (incluyendo,
pero no limitada, a las boletas de calificaciones, actas de reuniones, planes de
tratamiento / Planes de Educación Individualizada, y notas de progreso), así
como virtuales o de persona a persona / entrevistas telefónicas con los maestros
de mi hijo (a), con el director de área, o con el Director General de la escuela.
Entiendo que en algunas ocasiones excepcionales, los documentos o la
información comunicada a la Dra. Jenkins, puede ser para uso interno de la
escuela solamente, y que en estas ocasiones, la Dra. Jenkins estará ligada
jurídicamente a los derechos de la escuela a la confidencialidad.
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Firma del padre
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Fecha