RESOLUCIÓN N° 024/11 Vistos: Que, con fecha 15 de octubre de 2010, don … interpone reclamo ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) con relación a la PÓLIZA SEGURO DE DESGRAVAMEN N° …, solicitando que … cumpla con reconocer la cobertura del siniestro derivado del fallecimiento de su esposa …; Que, analizado dicho reclamo, esta Defensoría determina que, en razón de su cuantía, el mismo se encuentra dentro de su ámbito de competencia material y que, además, ha sido presentado dentro del plazo de 180 días calendario establecido en su Reglamento, considerando que la carta de rechazo de … es de fecha 02 de agosto de 2010; Que, habiendo sido notificada del reclamo, … mediante escrito presentado con fecha 22 de noviembre de 2010, realiza sus respectivos descargos, acompañando documentación relacionada al caso; Que, con fecha 13 de diciembre de 2010 ambas partes concurrieron a la sede de esta Defensoría para fines de la audiencia de vista, fundamentando sus respectivas posiciones, según constancia de concurrencia que obra en autos; Que, el reclamante alega, en síntesis, lo siguiente: (1) su difunta esposa solicitó un préstamo a la Cooperativa de Ahorro y Crédito…, crédito que estaba cubierto por la póliza de desgravamen; (2) se le ha opuesto una preexistencia, pero la causa del fallecimiento de su cónyuge fue una insuficiencia respiratoria; (3) la aseguradora asocia la muerte a la artritis reumatoide que presentaba la asegurada. Que, por su parte, la aseguradora expresa resumidamente lo siguiente: (1) el siniestro no tiene cobertura por tratarse de un riesgo excluido previsto en las Condiciones Particulares de la póliza , expuestos en el Certificado de Seguro, en el que se indica: “La compañía estará eximida de cualquier obligación, en caso de que el Fallecimiento o Invalidez Total y Permanente del asegurado ocurra en las siguientes circunstancias: g) Cuando sea consecuencia de enfermedades graves y/o crónicas diagnosticadas con anterioridad a la fecha de la inclusión en este seguro”; (2) según el Certificado Médico de defunción los diagnósticos causantes del deceso de la asegurada, como es la insuficiencia respiratoria aguda a consecuencia de una Bronconeumonía, tienen como antecedente importante relacionado a la causa de muerte: la Artritis Reumatoide; (3) de acuerdo a la Historia Clínica se desprende como antecedente patológico, la referida artritis, diagnosticada en el año 2000, según consulta médica del 09 de enero del 2003; (4) el deceso tiene consecuencia directa con el antecedente antes citado, resultando así preexistente a la celebración del contrato de seguros en Diciembre del 2005; (5) el tratamiento medicinal a base de fuertes corticoides, inmunosuspresores y citotóxicos recibido por la asegurada durante su referida enfermedad crónica, provocaron un estado de inmunosupresión, o debilitamiento y paralización de su sistema inmunológico, que la hicieron inevitablemente propensa a adquirir infecciones, y que su referido sistema inmunológico no tuviera la capacidad de defenderla o protegerla eficazmente contra dichas infecciones, como la infección respiratoria que le causó la muerte; (6) la enfermedad crónica, artritis reumatoidea se le diagnosticó en el mes de febrero del año 2002, y la solicitud de seguro se suscribió el 29 de diciembre del año 2005. Considerando: PRIMERO: Que, conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este Colegiado resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho. SEGUNDO: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, la misma que debe establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo 326° de la Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros -Ley N° 26702-. TERCERO: Que, el artículo 1361° del Código Civil establece que los contratos son obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos. CUARTO: Que, conforme se desprende de los términos del rechazo de atención del siniestro, del reclamo y de la absolución al mismo, la presente controversia versa sobre si la la Artritis Reumatoide que padeció la asegurada, configuró una enfermedad grave y/o crónica diagnosticada con anterioridad a la fecha de inclusión en el seguro, y si ésta califica como causa que genera como consecuencia el fallecimiento de la asegurada. QUINTO: Que se ha constatado en la solicitud de Seguro, en el rubro Declaración Personal de Salud firmada por la asegurada con fecha 29 de diciembre de 2005, que ella contestó negativamente respecto a la información siguiente: “5. ¿Tiene conocimiento de padecer cualquier enfermedad grave a la que no se ha aludido directamente en este cuestionario? ESPECIFICAR:(…)” y respondió específicamente: “NO”. Cabe destacar que en el referido documento se prevé como advertencia lo siguiente: “Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones arriba expresadas, que nada he ocultado, omitido o disimulado y me doy por enterado que dichas declaraciones constituyen los elementos indispensables para la apreciación del riesgo, por parte de la Compañía, y que una declaración falsa y una reticencia de mi parte, implica la nulidad de la póliza. Asimismo, dejo constancia de haber leído y dar por conforme las respuestas efectuadas en la presente declaración”. Asimismo, en el Rubro de Riesgos Excluidos de la Solicitud de Seguro firmada por la asegurada, se consigna que “La compañía estará eximida de cualquier obligación, en caso de que el Fallecimiento o Invalidez Total y Permanente del asegurado ocurra en las siguientes circunstancias: g) Cuando sea consecuencia de enfermedades graves y/o crónicas diagnosticadas con anterioridad a la fecha de la inclusión en este seguro”. Por otro lado, de acuerdo con la solicitud de otro Seguro con Rimac presentada por el reclamante, en el rubro Declaración Personal de Salud firmada por la asegurada con fecha 29 de abril de 2006, se comprueba que ella contestó afirmativamente a la pregunta sobre trastornos como artritis, reumatismo, especificando de puño y letra, que la enfermedad era Artritis, el médico tratante la Dra. Magali Alba del hospital Reblagiatti y la fecha de tratamiento Enero de 2002 SEXTO: Que, está probado en autos, que la asegurada conocía de los casos de riesgos excluidos en el seguro que contrató. Igualmente, se comprueba de la lectura de la Historia Clínica del asegurado y de la declaración de salud de fecha 29 de abril de 2006, que presentaba antes de la contratación del seguro un cuadro de Artritis. SÉTIMO: Que, conforme al Certificado de Defunción, la Artritis Reumatoide figura como el estado patológico significativo que contribuyó a la muerte pero no relacionado con la enfermedad o estado morboso que la produjo. Si bien dicha patología no fue la enfermedad que directamente le produjo la muerte, ya que falleció de una insuficiencia respiratoria aguda a consecuencia de una bronconeumonía, la Artritis sí constituye una causa indirecta por cuanto dicha enfermedad crónica generó el cuadro de propensión a adquirir infecciones y el tratamiento de la misma presenta como efectos insuficiencia en el sistema inmunológico que redujo la capacidad de la asegurada para defenderse de la infección respiratoria que le produjo su fallecimiento. En tal sentido, para este Colegiado el argumento de rechazo, esto es, la causal de exclusión invocada como es la enfermedad crónica preexistente ha sido probada. OCTAVO: Que, en esa medida, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y conjunta sin encontrar mérito para la interposición de la presente reclamación, y al amparo de lo establecido por el artículo 196º, 197º y 200º del Código Procesal Civil y de su Reglamento. RESUELVE: Declarar INFUNDADO el reclamo presentado por Don don … contra RIMAC SEGUROS correspondiente a la PÓLIZA SEGURO DE DESGRAVAMEN …, quedando a salvo su derecho de recurrir a las instancias que considere pertinentes. Lima, 14 de febrero de 2011