ACO y Patología Vascular Periférica MECANISMO DE

UNIVERSIDAD DE CÁDIZ (CÁDIZ) Facultad de Medicina de Cádiz.
HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR (CADIZ)
SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
PROF. DR. BLAS HERVIAS
ANTICONCEPCION EN MUJERES CON
PATOLOGIA VASCULAR PERIFERICA
IX CONGRESO DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DE CONTRACEPCION
I REUNION IBEROAMERICANA DE
CONTRACEPCION
B. Hervías
A. Menacho
INTRODUCCION
(1961): Asociación entre AHCs y riesgo trombótico
se relacióno con la dosis de estrógeno.
(1995): United Kingdom Committee on Safety of
Medicine: “Aumento de riesgo de tromboembolia
venosa en ACHs con desogestrel o gestodeno
comparado con el uso de levonorgestrel”
Controversias en Europa
progestágenos en ACHs.
sobre
el
uso
de
Actualmente la asociación entre AHC y TEV se
basa en evidencia de ensayos no aleatorizados .
ACO y Patología Vascular Periférica
¿QUE ES PVD?
Trastorno de la circulación lento y progresivo que
incluye todas las enfermedades en los vasos
sanguíneos fuera del corazón y las enfermedades
de los vasos linfáticos.
La trombosis puede dividirse en dos categorías principales:
- Tromboembolia venosa :
* Trombosis venosa, Venas varicosas, Insuficiencia
Venosa.
* Tromboembolismo pulmonar.
- Trombosis arterial :
* Infarto agudo de miocardio.
* Ictus.
* Oclusivas, Buerger, Reynols
ACO y Patología Vascular Periférica
FARMACOLOGIA ACO
Componente Estrógenico: (Dosificación importancia capital)
- Etinilestradiol 20, 25, 30 mgr.
Componente Progestágeno:
- Noretisterona (NET).
- Levonorgestrel (LNG).
- Desogestrel (DSG).
- Gestodeno (GSD).
- Acetato de ciproterona (CIP).
- Norgestimato (NGT).
- Drospirenona (DRS).
- Acetato de clormadinoma
ACO y Patología Vascular Periférica
MECANISMO DE HEMOSTASIA
Influencia de los ACO en el Sistema de
Coagulación
En teoría, los E.P. aumentan
los factores de coagulación y
disminuyen los mecanismos
inhibidores; por lo tanto,
aumenta el riesgo de
tromboembolismo
Factores de
Coagulación
Mecanismos de
Inhibidores
E VII, X, XIII,
Protombina,
Fibrinogeno
Proteína S,
antitrombina, PC
P VII, X,
Protombina,
IDEM
Sin significación clínica en
mujeres sanas
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FACTORES DE RIESGO DE
TROMBOSIS VENOSA
ADQUIRIDO
HEREDITARIO
MIXTO / DESCONOCIDO
Edad > 40 años
Déficit de ATIII
Hiperhomocisteinemia
Trombosis previa
Déficit Proteína S
Inmovilización
Déficit Proteína C
Cirugía Mayor
Factor V Leiden
Cirugía Ortopédica
Protrombina 20210
Neoplasia
Disfibrinogenemia
AHC
Grupo sanguíneo no-0
Resistencia pCA
Niveles altos F.VIII + FvW
THS
Embarazo / Puerperio
Síndrome antifosfolípico
Trast. Mieloproliferativos
Policitemia vera
ACO y Patología Vascular Periférica
¿AUMENTAN LOS AHC
EL RIESGO DE TEV?
RECOMENDACIÓN NIVEL B
El RR de TEV aumenta con el uso de AHC, aunque
el riesgo absoluto es bajo en edad reproductiva.
El LNG o NET se asocian a menos riesgo que los
contienen DSG o GSD. (Riesgo doble de
tromboembolismo venoso)
Se debe recomendar LNG o NET como AHC de
primera elección. De
todas formas, tras
asesoramiento de la mujer, puede elegir DSG o
GSD.
Aumento de riesgo en los primeros 4 meses tras
iniciar AHC que disminuye a los 3 meses del
abandono.
ACO y Patología Vascular Periférica
RIESGOS RELATIVOS Y
ABSOLUTOS
RIESGO
RELATIVO
No usuarias AHC
RIESGO
ABSOLUTO
5 en 100.000
AHC con LNG o NET
Aumento x 3
15 en 100.000
AHC con GSD o DSG
Aumento x 5
25 en 100.000
Embarazo
Aumento x 12
60 en 100.000
Mortalidad asociada al uso de ACO: no
usuarias= 5*millón año, usuarias no
aumentan
ACO y Patología Vascular Periférica
AHC con Norgestimato
Pocos estudios realizados con poca muestra.
Estudio Trasnacional (2005) y Estudio Danés
(2002): Estudios caso-control.
Las cifras de TVE publicadas para los ACOs con
NGT (35 mcg de EE y 250 mcg de NGM) son
superponibles a las publicadas para ACOs con
LNG.
Norgestinato: riesgo similar de TEV: levonogestrel.
ACO y Patología Vascular Periférica
AHC con Drosperinona (DSRP)
España: preparado comercial: 3mg de
DSRP y 30 microgramos, sin evidencia
Centro de fármaco vigilancia Holandes. Pocos
casos en usuarias.
Estudio EURAS (Europan Active Surveillance)
2001: Tasa de TEV de 61/100.000 mujeres-año
similar al de usuarias con LNG.
Estos datos sugieren que EE-DRSP no se
asocia a un aumento de riesgo de TEV en
usuarias de AHC diferente al de otros AHC.
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AHC con Acetato Ciproterona (CIP)
Estudio caso-control de base de datos de los
Médicos Generalistas (2001): aumento de riesgo
de TEV de 4 veces con el uso de Diane 35
comparado con AHC conteniendo LNG.
A raíz de este estudio el Comité de Seguridad de
Medicamentos y la AEM aconsejan: “Diane 35®
no está indicado solamente como anticonceptivo.
Es una opción de tratamiento para mujeres con
acné severo, que no ha respondido a antibióticos
orales, o con hirsutismo moderadamente severo;
debería retirarse tras 3-4 meses de que se haya
resuelto la condición tratada“.
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AHC con Acetato Clormadiona (ACM)
El riesgo de TEV profundo atribuido por las
publicaciones a un ACO conteniendo 30 mcg de EE
y 2 mg de ACM es de 2,1 por 10.000 mujeres año,
similar al del LNG.
ACO y Patología Vascular Periférica
Efectos sobre el ACV
Incidencia de ICTUS en mujeres en edad reproductiva 5-6 * 100.000
mujeres/año, usuarias aumentan en dos * 100.000 mujeres/año.
La evidencia disponible apoyando una reducción de
eventos arteriales isquémicos asociados a AHCDSG/GSD comparado con AHC/LNG permanece
no concluyente.
Estudio multicéntrico caso-control de la OMS:
poder limitado para diferenciar el riesgo de ACV en
función del progestágeno de los AHCs de baja
dosis. No hubo mujeres elegibles usuarias de
NGTM. Teniendo en cuenta esta limitación, las OR
para todos los ACV asociados (isquémico y
hemorrágico) fueron similares para los AHCs con
GSD o DSG y LNG.
•E.E. menos de 50 microgramos, no aumenta el
riesgo de ICTUS
ACO y Patología Vascular Periférica
Criterios Médicos de Elegibilidad
• Los criterios de elegibilidad médica de la OMS
para el uso de contraceptivos (WHOMEC),
proporcionan
recomendaciones
desarrolladas
sistemáticamente, basadas en la evidencia, para
facilitar la selección del método anticonceptivo más
apropiado sin necesidad de barreras médicas:
• Se recomienda cribado de trombofilia si existen
antecedentes familiares de tromboembolismo
venoso.
• Tras episodios de TVP en pacientes con trombo
filia,
no
utilizar,
salvo
en
determinadas
circunstancias preparados con gestagenos.
• En pacientes anticoaguladas, si es preciso utilizar
gestagenos.
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Criterios Médicos de Elegibilidad
ACO y Patología Vascular Periférica
¿Esta recomendado realizar cribado de
hemofilia antes de prescribir AHC?
RECOMENDACIÓN NIVEL C
No se recomienda el cribado de Trombofilia
rutinario antes de prescribir AHC.
Puede
considerarse
realizar
un
estudio
detrombofilia en una mujer con una historia
detromboembolismo en un familiar de primer
gradomenor de 45 años que, trasasesoramiento,
todavía desea utilizar AHC.
BUENA PRACTICA CLINICA
Un estudio de trombofilia debería ser interpretado
en coordinación con un hematólogo u otro experto,
conjuntamente con una historia familiar detallada.
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Conclusiones
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Conclusiones
CONCLUSIONES
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