FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE SEGURO DE VIDA

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San Juan, PR 00936-3467
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FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE SEGURO DE VIDA
(Seguro de Crédito)
INSTRUCCIONES:
1.
2.
Complete las secciones del Cliente Asegurado, Reclamante e Informante de este formulario.
Acompañe Certificado de Defunción (Copia Certificada Forma RD-77).
AVISO IMPORTANTE
Cualquier persona que a sabiendas y con la intención de defraudar presente información falsa en una solicitud de seguro o, que
presentare, ayudare, o hiciere presentar, una reclamación fraudulenta para el pago de una pérdida o beneficio, o presentare más
de una reclamación por un mismo daño o pérdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, será sancionado, por cada
violación con pena de multa no menor de cinco mil (5,000) dólares, ni mayor de diez mil (10,000) dólares o pena de reclusión
por un término fijo de tres (3) años, o ambas penas. De mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser
aumentada hasta un máximo de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de
dos (2) años. Ley Núm. 18 del 18 de enero de 2004.
I.
IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE ASEGURADO
(Para ser completado por la Institución Financiera)
1.
Tipo de Cuenta o Préstamo
Número de Cuenta o Préstamo
______________________________________________________________________________
2.
Nombre del Cliente Asegurado (Nombre, Inicial, Apellidos)
______________________________________________________________________________
3.
Dirección (Ciudad, Estado, Código Postal)
______________________________________________________________________________
4. Fecha de Efectividad del Seguro
5. Fecha de la Pérdida
6. Balance Pendiente a la fecha de la
Pérdida
7. Pago Mensual Mínimo a la Fecha de la
Pérdida
8. Vencimiento del Pago
FIRMA AUTORIZADA______________________________
9. Número de Pagos Reclamados
FECHA____________________________
Mes - Día - Año
II.
IDENTIFICACIÓN DEL FENECIDO
Nombre del Fallecido, si es diferente del anterior (Nombre, Inicial, Apellidos)
Dirección, si es diferente de la anterior (Ciudad, Estado, Código Postal)
Relación del Fallecido con el cliente asegurado
Masculino
Femenino
Número de Seguro Social
Fecha de Nacimiento
Fecha de Defunción
___/____/____
___/____/____
Mes
Mes
Día
Año
Día
Año
III. IDENTIFICACIÓN DEL INFORMANTE
Acompañe Certificado de Defunción (Copia Certificada Forma RD-77) con este Formulario de Reclamación.
Nombre Completo
Dirección Residencial
Número de Teléfono
Relación con el Fallecido
Certifico que la información anterior es verdadera y correcta. AUTORIZO a cualquier patrono, médico, hospital, compañía
aseguradora u otra organización o persona que tenga cualquier registro, dato o información con respecto a esta reclamación
para que le proporcione dichos registros, datos o información a TOLIC, o a su representante autorizado según se solicite.
Entiendo que al firmar esta autorización, renuncio al derecho de que dicha información será privilegiada. Convengo en que
cualquier declaración que se haga en este formulario que se descubra que es falsa, se dará a TOLIC el derecho de cancelar mi
póliza. Una fotocopia de la presente autorización se considerará tan válida y vigente como el original.
FIRMA DEL INFORMANTE_____________________________________
TOL-REC-008 Rev. 1-2007
FECHA____________________________