Caso Clínico Miguel Galindo 041010

Caso Clínico Sesión de Medicina Interna
03 octubre 2010
Nombre: PGM
Edad: 54 años
Sexo: Hombre
Interrogatorio: Directo
Antecedentes heredofamiliares:
Madre: finada, padeció artritis
Padre: finado por EVC, padeció DM2 y tuvo un IAM
Hijo único
Hijos: aparentemente sanos
Antecedentes personales no patológicos:
Originario y residente: Nueva Jersey, EE.UU.
Tabaquismo: IT de 7 p/a, abandonado hace 5 años
Estado civil: Casado
Alcoholismo: Social
Religión: Evangelica
Toxicomanías: negado
Vivienda: medio urbano con todos los servicios
Tatuajes: negado
Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad
Transfusiones: Multiples PG y concentrados plaquetarios desde
hace 10 meses.
Higiénicos: adecuados
Vacunación: básico, no recientes
Actividad Física: sedentario
Lateralidad: diestro
Grupo y Rh: desconoce
Viajes recientes: Negados
Antecedentes personales patológicos:
Alergias: negado
Traumáticos: Fractura de pierna derecha con tratamiento conservador. Fracturas de compresión en cuerpos
vertebrales de T11 y T12
Cirugías: Apendicetomía a los 15 anios; artroscopia de rodilla derecha con retiro de detritus
Médicos: Sindrome de Guillain-Barre hace 10 anios tratado con inmunoglobulina IV con resolución del cuadro 6 meses
después. Linfoma de Hogkin estadio IIB hace 10 meses diagnosticado tras presentar adenopatías cervicales y
mediastinales, diaforesis nocturna y prurito, tratado con doxurubicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina seguido de
mecloretamina, procarbazina y Prednisona, último ciclo hace 4 meses; tratado posteriormente con radioterapia (un
total de 21 Gy en 12 ciclos en región cervical y mediastinal, ultimo hace 1 mes). Estudios de imagen de control han
mostrado remisión de adenopatías. Presento complicaciones por quimioterapia con pancitopenia persistente e
infecciones recurrentes, recibiendo como tratamiento multiples transfusiones, factores de crecimiento y antibióticos.
Hace 5 meses presento un rash macular en tronco asociado a fiebre, se realizo toma de biopsia cutánea recibiendo el
diagnostico de dermatitis neutrofilica asociada a Filgastrim. Hace 2 meses presento dos episodios de vértigo
acompañado de nauseas, vomito e inestabilidad de la marcha tratado con meclizina con control parcial de los
síntomas. Ha presentado pérdida de 20 kg de peso desde que fue realizado en diagnostico de linfoma.
Medicamentos: citalopram, lorazepam, AINE’s no especificados y meclizina
Padecimiento actual
Paciente que presenta desde la mañana del día previo a su ingreso la presencia de una mancha de localización
central en el campo visual del ojo izquierdo motivo por el cual acudió a valoración por medico oftalmólogo. Reporta
que la visión periférica del ojo izquierdo y del ojo contralateral son normales, no refiere cefalea, dolor ocular, fosfenos o
más sintomatología ocular. A la exploración se encontró con agudeza visual en ojo izquierdo 20/400. A la exploración
de fondo de ojo izquierdo se encontró nervio óptico pálido y edematoso, con vasos sanguíneos finos en la superficie
además de hemorragias en llama hacia la parte inferior del nervio. Fue referido a neurólogo quien lo envía al servicio
de urgencias presentándose aproximadamente 31 horas después del inicio de la sintomatología. Fue recibido con TA
de 90/55 mmHg, FC 71 lpm, FR 20 vpm, T 36.3º C y SO2 100% aa; La agudeza visual fue de 20/20 en OD y 20/200 en OI
con esfuerzo y fijación excéntrica. Estudio de campos visuales revelo un escotoma central y disminución en la visión del
color en OI, reflejos pupilares, globo ocular y conjuntivas sin alteraciones. Fondo de ojo izquierdo con nervio óptico
ligeramente edematoso con hemorragias en astilla a las 6 y a las 8. No se observaron hemorragias retinianas. La
sensación al dolor se encontró disminuida en pulpejos de dedos de manos y pies con marcha inestable e incapaz de
realizar marcha en tándem, en talones o puntas. Prueba de Romberg negativa. Se observo además un eritema seco,
descamativo en piel cabelluda, frente, pecho y parte alta de la espalda. El resto de la exploración fue normal. Se
realizaron estudios de laboratorio con ES, función renal y enzimas cardiacas dentro de límites normales, a excepción de
VSG y PCR elevadas. Se realizo una MRI de encéfalo con gadolinio, una TAC de cráneo y angiografía de cabeza y
cuello mostrando como única alteración surcos, ventrículos y cisternas aumentadas de tamaño para la edad del
paciente con consiguiente pérdida de parénquima cerebral. Se ingresa al paciente a hospitalización para continuar
con abordaje diagnostico y tratamiento.
SV TA 90/55 mmHg, FC 71 lpm, FR 20 vpm, T 36.3 °C, SO2 100% con FiO2 de 21%
Exploración física:
Paciente de edad biológica similar a la cronológica, sin facies características. Palidez ++ de tegumentos, con mucosas
bien hidratadas.
Cráneo y cuello
Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis con eritemas descamativo en piel cabelluda y frente. Pupilas,
isocóricas normorreactivas. Narinas permeables. Percusion de senos paranasales no dolorosa. Cavidad oral con
mucosas bien hidratadas, palidas, faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin
adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones ni soplo carotídeos, no IY, sin masas palpables.
Cardiopulmonar
Tórax simétrico, con eritema descamativo en pecho y cara alta de espalda, con campos pulmonares bien ventilados
sin estertores ni sibilancias, no se integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y
en frecuencia, sin presencia de soplos u otros ruidos sobreagregados.
Abdomen
Abdomen blando y depresible, con peristalsis normoactiva, sin dolor a la palpación superficial ni profunda, no
visceromegalias o masas palpables, timpanismo generalizado, no datos de irritación peritoneal.
Genital
Se observa la presencia de cicatriz ovalada en dorso del pene por ulcera dolorosa diagnosticada como Herpes que
remitió con tratamiento de tópico no especificado. No secreciones ni hemorragia transuretral. Testículos de consistencia
normal, móviles, sin irregularidades en su superficie.
Extremidades
Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas con dermatitis ocre en ambos miembros. Pulsos periféricos homócrotos y
sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar menos a 2 segundos.
Neurológico
Glasgow de 15 puntos. Paciente en estado de alerta, con funciones mentales superiores de memoria, juicio, raciocinio,
cálculo y abstracción integras.
EXPLORACIÓN DE NERVIOS CRANEALES:
I: Agudeza visual: 20/20 en OD y 20/200 en OI con esfuerzo y fijación excéntrica. Estudio de campos visuales revelo un
escotoma central y disminución en la visión del color en OI
Fondo de ojo: Fondo de ojo izquierdo con nervio óptico ligeramente edematoso con hemorragias en astilla a
las 6 y a las 8. No se observaron hemorragias retinianas
II: Exploración diferida.
III: Movimientos oculares conservados, movimientos palpebrales conservados, reflejos pupilares fotomotor, consensual y
de acomodación presentes.
IV: Convergencia ocular conservada.
V: Sensibilidad de las ramas oftálmica, maxilar y mandubilar conservada. Fuerza de los músculos maseterinos
conservada.
VI: Movimientos oculares de abducción conservados en ambos ojos.
VII: Simetría facial. Sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua conservada.
VIII: Audición por vía aérea conservada en ambos oidos. Exploración de audición por vía ósea simétrica, sin
alteraciones. Inestabilidad de la marcha en tándem, puntas y talones. Prueba de Romberg negativa
IX y X: Elevación simétrica del paladar, úvula central. Reflejos nauseoso, tusígeno y de deglución presentes.
XI: Fuerza de músculo estrenocleidomastoideo y trapecio bilaterales integra.
XII: Movimientos de la lengua sin alteraciones, fuerza a la protrusión conservada.
Tono de los grupos musculares de brazos y piernas conservado. Brazos y piernas eutróficos. Fuerza 5/5 en todos los
grupos musculares. Reflejos osteotendinosos 2/4 en todos los miembros. Presenta hipoestesia en pulpejos de dedos de
manos y pies. A la exploración de cerebelo se encuentra íntegra sin datos de disdiadococinesia ni marcha cerebelosa.
No presenta datos de irritación meníngea y se observan movimientos voluntarios espontáneos de todos los miebros.
Laboratorios y Gabinete:
Hb
Linf
PT
Na
7
22
15.6
141
Hto
Mon
INR
K
19.7
13
1.4
4.2
Prof. Titular: Dr. Enrique Díaz Greene
Prof. Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
Reviso: Dra. Mónica Vargas R2MI
Presenta: Dr. Miguel Galindo R1MI
Plt
Eos
Glu
Cl
80
3
85
101
Leu
Bas
BUN
Ca
2
1
10.2
9.1
Neu
PCR
Ur
P
61
21.2
21.8
2.72
Bandas
VSG
Cr
Mg
0
140
0.81
2.2