El procedimiento del plastrón vaginal en la curación vaginal del
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sumario EUROPEAN JOURNAL OF obstetrics & GYNECOLOGY AND REPRODUCTIVE BIOLOGY European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 423-430 El procedimiento del plastrón vaginal en la curación vaginal del cistocele. Resultados preliminares de 47 pacientes Michel Cosson, Pierre Collinet, Bruno Occelli, Fabrice Narducci, Gilles Crépin Departamento de Cirugía Ginecológica, Clínica de Toco-Ginecología y Neonatología, Hospital Jeanne de Flandre, Coordonnateur Pr G. Crépin, CHRU Lille, Francia Aceptado: 13 marzo 2001 Resumen Objetivo: Describimos una nueva técnica quirúrgica (plastrón) para el tratamiento del cistocele por la vía vaginal. La técnica se basa en el soporte de la vejiga por una franja vaginal (6-8 cm de longitud y 4 cm de anchura), aislada del colpocele anterior, que se deja unida a la vejiga, junto con la suspensión de esta franja mediante su fijación al arco tendinoso de la fascia pélvica por seis suturas laterales (tres a cada lado del plastrón). El plastrón vaginal se cubre después plegándolo bajo la colporrafia anterior. Diseño del estudio: Evaluamos los resultados funcionales y anatómicos a corto plazo de las primeras 47 pacientes que se sometieron a este tratamiento entre octubre de 1997 y junio de 1998. La edad media de las pacientes fue de 69 años. Los cistoceles se asociaron con incontinencia urinaria de esfuerzo en el 38,3% de los casos, con histerocele o prolapso de la bóveda vaginal en el 87,2% de los casos, con elitrocele en el 19,1% de los casos y con rectocele en el 70,2% de los casos. De las 45 pacientes sometidas a histerectomía combinada con plastrón vaginal o anterior, 44 (99,77%) se sometieron a sacro-espino-fijación de Richter y 17 (38%) a un procedimiento de Campbell combinado con el plastrón vaginal. Todas las pacientes se sometieron a posterior perineorrafia con miorrafia de los elevadores. Resultados: El seguimiento medio fue de 16,4 meses, con intervalos de 6 a 26 meses y se hizo a 46 pacientes (una paciente no acudió al seguimiento). El 93% de los cistoceles se consideraron tratados. Se observó un resultado anatómico imperfecto (persistencia de cistocele en estadio 1 en una paciente) y otros dos casos de fallo del tratamiento del cistocele (recaída a cistocele en estadio 2). Conclusión: Propuesto como tratamiento curativo del cistocele combinado con la fijación de Richter, el plastrón constituye una solución quirúrgica al problema de la recaída del cistocele que surge después del tratamiento vaginal del prolapso por sacro-espino-fijación sólo (10-20% de acuerdo con Richter). Los resultados a corto plazo son prometedores, sin embargo, es necesario analizar los resultados a medio o largo plazo (36-60 meses) para confirmar la utilidad de esta técnica quirúrgica. © 2001 Elsevier Science Ireland LTD. Reservados todos los derechos. Palabras clave: Prolapso genital; Cistocele; Plastrón vaginal; Incontinencia urinaria de esfuerzo. Introducción Actualmente se están describiendo algunas técnicas quirúrgicas en las que se realizaba plastia perineal anterior o colpo-perineorrafia anterior de soporte para el tratamiento del cistocele por la vía vaginal: retracción de la fascia de Halban (sutura de la funda de soporte de la fascia o de la vagina en su totalidad, suspensión de la funda de los arcos tendinosos, reparación paravaginal, soporte de la vejiga por prótesis y procedimiento de Campbell [1-4]. En relación con el tratamiento quirúrgico del prolapso por la vía vaginal, ninguna de estas técnicas ha tenido resultados completamente satisfactorios para el tratamiento del cistocele. En efecto, se observa un 10-20% de reaparición del cistocele después del tratamiento vaginal de los prolapsos por la técnica de sacro-espino-fijación de Richter. Proponemos presentar y evaluar una nueva técnica quirúrgica para el tratamiento del cistocele por la vía vaginal –el plastrón vaginal. Esta técnica se basa en el soporte de la vejiga por una franja vaginal unida a ésta, combinada con suspensión por fijación de la franja vaginal al arco tendinoso de la fascia pélvica [5]. El objetivo de este estudio es describir el procedimiento quirúrgico del plastrón vaginal y presentar los resultados anatómicos y funcionales a corto plazo de las primeras 47 pacientes tratadas con esta técnica. Materiales y métodos Este trabajo es un estudio retrospectivo de las primeras 47 pacientes tratadas consecutivamente de cistocele Cosson M, Collinet P, Occelli B, Narducci F, Crépin G. The vaginal patch plastron for vaginal cure of cystocele. Preliminary results for 47 patients. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2001; 95: 73-80 (usen esta cita al referirse al artículo). 424 M. Cosson, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 64-66 Tabla 1 Historias quirúrgicas Número de pacientes Porcentaje Histerectomía Once casos Histerectomía total: n=9 Histerectomía subtotal: n=1 Histerectomía vaginal: n=1 23.40 19.14 2.12 2.12 Tratamiento del proplapso Seis casos Perineorrafia posterior sólo: n=2 Campbell+Richter+PP: n=1 Intervención desconocida: n=3 12.67 4.25 2.12 6.38 Tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo Tres casos Burch: n=2 Bolonga: n=1 mediante la técnica del plastrón vaginal entre el 10-10-97 y el 23-06-98. La edad media de las pacientes fue de 69,06 años, oscilando entre 52 y 92 años. El 97% de las mujeres eran postmenopáusicas. La paridad media fue de 3,13 niños, con intervalos de 0 a 9. De las 47 pacientes, seis (12,76%) tenían antecedentes de histerectomía. Otras tres pacientes (6,38%) habían sido tratadas quirúrgicamente de prolapso con histerectomía y de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE, Tabla 1). Todas las pacientes tratadas de IUE (tres casos) también se habían tratado del prolapso. Otras tres pacientes (6,38%) tenían antecedentes de tratamiento quirúrgico del prolapso sin histerectomía y no recibieron tratamiento combinado de IUE. De las tres pacientes operadas de prolapso (con histerectomía) e IUE, una paciente experimentó de nuevo prolapso aislado y en dos se reprodujeron el prolapso y la IUE. Las tres pacientes operadas de prolapso solo (sin histerectomía ni tratamiento de IUE) experimentaron una recaída del prolapso. 6.38 4.25 2.12 Antes de la intervención, 29 pacientes (61,7%) tenían prolapso aislado. Dieciocho pacientes (38,3%) tenían prolapso combinado con IUE. La clasificación de la IUE se distribuyó como sigue: 11 pacientes (23,40%) presentaban IUE en estadio 1; 5 pacientes (10,63%), IUE en estadio 2, y 2 pacientes (4,25%) tenían IUE en estadio 3. Los cistoceles tratados con plastrón se asociaron siempre con un prolapso en estadio medio y/o final (Tabla 2). La clasificación de los cistoceles fue como sigue: 9 cistoceles (19,14%) eran de estadio 2 y 38 cistoceles (80,25%) eran de estadio 3. La única paciente con antecedentes de histerectomía subtotal no presentaba prolapso cervical. Entre las 47 pacientes sólo 33 (70,21%) se sometieron a exploración urodinámica prequirúrgica. De las 14 que no se sometieron a esta exploración, 11 no tenían IUE clínica preoperatoria, mientras que 3 tenían IUE sintomática. En estas tres pacientes que presentaban IUE preoperatoria no se realizaron test urodinámicos por condiciones desfavorables de la exploración (edad de la paciente, prolapso exterior, falta de Tabla 2 Prolapsos asociados Número de pacientes Porcentaje Uretrocele Cuatro casos 8.51 Histerocele Treinta y tres de los 36 casos casos sin antecedentes de histerectomía Estadio 1: n=2 Estadio 2: n=14 Estadio 3: n=17 91,26% de 36 casos sin antecedentes de histerectomía 5.55 38.88 47.22 Prolapso de la bóveda vaginal o del cérvix restante Ocho de los 11 casos con antecedentes de histerectomía total Estadio 1: n=1 Estadio 2: n=3 Estadio 3: n=4 72% de 10 casos sin antecedentes de histerectomía total 9 27 36 Elitrocele Nueve casos Estadio 1: n=1 Estadio 2: n=1 Estadio 3: n=7 19.14 2.12 2.12 14.89 Rectocele Treinta y tres casos Estadio 1: n=9 Estadio 2: n=13 Estadio 3: n=11 70.21 19.14 27.65 23.40 M. Cosson, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 423-430 Tabla 3 Resultados de las pruebas hemodinámicas patológicas IUE clínica Ausencia de IUE Total Urodinámica normal 2 8 10 (21,27%) Urodinámica anormal 13 10 23 (48,93%) Insuficiencia de esfínter 6 2 8 (17,02%) Fallo de transmisión 3 7 10 (21,27%) Mixta (IS + DT) 1 0 1 (2,12%) Otras: inestabilidad vesical, inestabilidad uretral, hipertransmisión 3 1 4 (8,51%) 15 18 Total 33 cooperación). Los resultados de las pruebas hemodinámicas se resumen en la Tabla 3, en función de la presencia o ausencia de incontinencia prequirúrgica. Las pacientes fueron operadas por tres cirujanos diferentes. El principio de la técnica quirúrgica fue elaborado y descrito por G. Crépin. La intervención se basa en el soporte vesical por una franja vaginal unida a la vejiga, combinado con suspensión vesical por fijación de la franja vaginal al arco tendinoso de la fascia pélvica. La paciente se coloca en posición ginecológica y la intervención se realiza por un cirujano y dos ayudantes. Se coloca un catéter urinario permanente de calibre grande en la posición adecuada. La técnica quirúrgica del plastrón vaginal tiene lugar en estadios elementales diferentes (Figura 1): 1. Demostración de la presencia de cistocele y verificación del tejido vaginal sobrante (Figura 2). Delimitación de una franja vaginal rectangular de aproximadamente 4 cm de anchura y 6-8 cm de longitud (tamaño del plastrón Punto subpúbico superior derecho Punto medio derecho Punto inferior derecho 425 adaptado al exceso del cistocele) y aislamiento del colpocele anterior. El borde superior de la franja se coloca a 2 cm del orificio uretral en la unión uretrovesical. El borde inferior de la franja se coloca a 2 cm del cérvix uterino a nivel de la fisura vesicovaginal. La delimitación de la franja vaginal se consigue mediante colocación de cuatro fórceps de Kocher en las cuatro esquinas del plastrón vaginal. La ausencia de tensión durante el cierre se verifica tirando de los dos extremos de resección delimitados previamente (Figura 3). 2. Infiltración de la pared vaginal con xilocaína al 1% (con adrenalina) y en la incisión hecha con bisturí frío de la franja vaginal delimitada previamente. Esta franja vaginal unida a la vejiga (Figura 4) se desepidermiza con un bisturí frío (prevención del riesgo de mucocele postoperatorio). 3. Localización de los bordes libres de la pared vaginal antero-lateral en las periferias del plastrón colocando seis fórceps de Allis (tres en cada lado) e iniciación de la disección vésico-vaginal lateral. 4. División vesicouterina, ligadura-sección de los pilares internos de la vejiga si hay movilización (Figura 5). 5. Colpo-histerectomía si es necesaria o disección del saco de Douglas para el tratamiento de un posible elitrocele. 6. Continuación de la disección lateral vésico-vaginal, abertura amplia y colapso de las fosas paravesicales para reparar los arcos tendinosos derecho e izquierdo (Figura 6). 7. Fijación del plastrón vaginal al arco tendinoso de la fascia pélvica con sutura no absorbible, mediante seis puntos laterales, transfijando el plastrón vaginal (tres en cada lado del plastrón). Estos puntos se dan de la parte superior a la inferior de la siguiente manera (Figuras 1, 7 y 8): • Primer punto subpúbico o anterior (por el extremo inferior de las ramas isquiopúbicas en el tendón del músculo pubocoxígeo: punto de fijación de Campbell). Punto subpúbico superior izquierdo Punto medio izquierdo Punto inferior izquierdo Figura 1. Posiciones de los seis puntos de fijación del plastrón vaginal. 426 M. Cosson, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 423-430 Figura 2. Ejemplo de cistocele. Figura 5. División vésico-vaginal lateral y apertura de la fosa paravesical. Figura 3. Ejemplo de colpocele anterior y delimitación del plastrón vaginal. Figura 6. División vésico-uterina tras ligadura y sección de los pilares internos de la vejiga. •. Segundo punto en el arco tendinoso de la fascia pélvica a mitad de camino entre el pubis y la espina homolateral isquiática, a 2 cm del primer punto. • Tercer punto (punto posterior o punto preespinal) 1-2 cm por delante y por encima de la espina homolateral isquiática y la extremidad superior de los músculos pubocoxígeos. Este tercer punto se marca en el plastrón vaginal por ligadura de los pilares internos de la vejiga formados previamente. 8. Tensión del plastrón y suspensión del cistocele. Los bordes laterales del plastrón deben contactar lo más posible con el arco tendinoso (Figura 9). 9. Colporrafia anterior y cierre de las paredes vaginales, enterrando el plastrón vaginal mediante múltiples puntos de sutura absorbible. En este marco, la intervención del plastrón vaginal se combina con uno o más procedimientos quirúrgicos adicionales: histerectomía vaginal, sacro-espino-fijación de Rich- Figura 4. Incisión del plastrón vaginal dejándolo unido a la vejiga. Figura 7. Plastrón vaginal antes de realizar la tensión y después de la histerectomía vaginal. M. Cosson, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 423-430 427 Tabla 4 Diferentes procedimientos quirúrgicos combinados con el plastrón vaginal Número de pacientes Histerectomía vaginal Sí No No aplicable (antecedentes de histerectomía) Figura 8. Colocación de los seis puntos de soporte del plastrón vaginal. ter, perineorrafia y miorrafia de los elevadores, caballete vaginal suburetral, procedimientos de Campbell y douglasectomía. En la Tabla 4 se hace un resumen de estos procedimientos combinados. En sólo 2 de las 36 pacientes sin antecedentes de histerectomía se conservó el útero. Todas las pacientes que se presentaron con histocele prequirúrgico se habían sometido a histerectomía vaginal. De las pacientes sometidas a histerectomía combinada con el plastrón vaginal o anterior, 44 (97,77%) se sometieron a un procedimiento de Richter y 17 (37,77%) a un procedimiento de Campbell. A la única paciente con antecedentes de histerectomía subtotal se le realizó extracción del cérvix restante con sacro-espino-fijación del fundus de la vagina, siguiendo el método de Ritcher. De las 12 pacientes sometidas a cabestrillo vaginal suburetral, 10 tenían IUE prequirúrgica y en 2 la exploración urodinámica presentaba alteraciones (un caso de insuficiencia de esfínter y un caso de defecto de transmisión) sin IUE prequirúrgica. Todas las pacientes se sometieron a una perineorrafia posterior con miofarria de los músculos elevadores. El catéter urinario se colocó durante 24 horas en el lugar adecuado. En los casos en que se produjo retención después de extraer el catéter, se realizaron cateterizaciones evacuadoras intermitentes. En ausencia de micción espontánea o en casos de que quedaran residuos persistentes y significativos después de la micción, las pacientes se educaron durante su hospitaliza- Figura 9. Tensión del plastrón y reintegración del cistocele. Porcentajes 34 2 11 72.34 4.25 23.40 Richter Sí No 44 3 93.61 6.38 Perineorrafia posterior Sí No 47 0 Campbell Sí No 17 30 36.17 63.82 Douglasectomía parcial Sí No 4 43 8.51 91.48 Cabestrillo suburetral Sí No 12 35 25.53 74.46 100 0 ción sobre el uso de catéter urinario en casa. Se considera curado o empeorado el prolapso según los datos obtenidos de la exploración clínica. En pacientes que presentan IUE prequirúrgica, la IUE se considera tratada si no existe pérdida urinaria postquirúrgica clara. Se considera que ha mejorado la situación si existen pequeñas pérdidas en comparación con la IUE preoperatoria. Las pacientes se consideran sin mejoría si se observa una pérdida urinaria idéntica a la observada antes de la intervención. Se considera que ha empeorado la incontinencia si la pérdida urinaria es mayor después de la intervención que antes de ella. Todos los datos se recogieron y analizaron usando el programa estadístico Epi Info (Versión francesa 5,01b –Escuela Nacional de Salud Pública de Rennes, Francia). Resultados En tres pacientes se produjeron complicaciones perioperatorias. La primera paciente sufrió una hemorragia perioperatoria de más de 1.000 ml a lo largo de toda la intervención (paciente intervenida previamente por prolapso). Fue necesaria una transfusión de sangre. Se observó una sección ureteral izquierda perioperatoria en la segunda paciente. Esta complicación se debió a un cistocele voluminoso durante la disección vesicovaginal izquierda (la disección empujaba lateralmente antes de la abertura completa de la fosa paravesical izquierda). Se llevó a cabo una sutura uretral en el catéter durante la misma fase de la cirugía por la vía vaginal. Los resultados del seguimiento fueron normales. En la tercera paciente se produjo una herida rectal mientras se realizaba la miorrafia de los elevadores 428 M. Cosson, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 423-430 Tabla 5 Duración media de la cateterización en días Número total de pacientes (n=46) Pacientes con retención urinaria postoperatoria (n=15) Pacientes sin retención urinaria urinaria postoperatoria (n=31) Porcentaje de duración total de la cateterización (0-57) 19.13 (6-57) 1.09 (1-3) Porcentaje de duración de la cateterización vesical 2.89 (0-57) 6.66 (0-57) 1.06 (0-2) Porcentaje de duración de la autocateterización 4.08 (0-35) 12.46 (0-35) 0.03 (0-1) en el periné cicatricial (accidente no relacionado con la técnica del plastrón vaginal). Se hizo una sutura durante el mismo período quirúrgico sin pérdida de colostomía. Los seguimientos fueron normales. La duración media de la hospitalización fue de 5,81 días, oscilando de 2 a 13 días. Las duraciones medias de la cateterización se detallan en la Tabla 5. Catorce pacientes (29,78%) presentaron retención urinaria postquirúrgica (duración máxima de la cateterización tres días) que se resolvió espontáneamente (la duración de la cateterización media urinaria fue 16,42 días, oscilando de 6 a 36 días). Los casos de retención urinaria postquirúrgica se analizaron en función del tipo de intervención realizada en la parte superior de la Tabla 6. Una paciente presentaba retención urinaria persistente. La retención finalmente se resolvió espontáneamente a los 58 días de la intervención. Siete pacientes (14,89%) presentaron infección del tracto urinario inferior y tres pacientes (6,38%) tuvieron infección del tracto urinario asociada con hipertermia. No se pudo contactar con una de las 47 pacientes (2,12%). Por esto, se hizo el seguimiento en 46 pacientes (97,87%) durante un período medio de control de 16,4 meses, oscilando de 6 a 26 meses. Las 46 pacientes fueron revisadas tres meses después de la intervención, en un control postoperatorio normal, y después se contactó con ellas directamente o por medio del clínico que las trataba. Se encontraron 5 casos de granuloma vaginal (10,9%). Hasta ahora no se ha encontrado ninguna colección de líquido tipo mucocele. Se observaron postoperatoriamente dos casos de resultados anatómicos parciales: un caso de cistocele persistente pero mejorado (estadio 3 preoperatorio y estadio 1 postoperatorio) y un caso de rectocele persistente pero mejorado (estadio 3 preoperatorio y estadio 1 postoperatorio). Se observaron dos fallos postoperatorios del cistocele: recaída del cistocele en estadio 2. Estas cuatro pacientes se operaron al comienzo de nuestro estudio (octubre de 1997, noviembre de 1997 y enero de 1998). En las 46 pacientes revisadas en consulta posto- peratoriamente, la tasa de curación fue del 93,48% para los cistoceles (43 pacientes), del 100% para los histeroceles (32 pacientes), del 100% para los prolapsos de la bóveda vaginal (8 pacientes), del 100% para los elitroceles (9 pacientes) y del 96,77% para los rectoceles (32 pacientes). La primera paciente que presentó una recaída de cistocele en estadio 2 (caso de fallo del tratamiento del cistocele) fue reintervenida cinco meses después. Se realizó por laparotomía una promontofijación de Burch, douglasectomía y OrrLoygue. Los seguimientos fueron normales. El segundo caso de recaída de cistocele no se volvió a intervenir. Entre las 46 pacientes revisadas, 18 pacientes tenían IUE prequirúrgica. Trece pacientes no mostraron IUE postoperatoria, con lo que se trataron el 72,2% de los casos de IUE. En una paciente (5,55%) se observó una mejoría de la IUE (paso del estadio 2 de IUE al estadio 1 de IUE). En 3 pacientes (16,6%) persistía la IUE después de la intervención sin mejoría o con empeoramiento de la enfermedad. En una paciente, la IUE empeoró postquirúrgicamente (paso del estadio 3 de IUE a incontinencia urinaria permanente). De las 28 pacientes sin IUE prequirúrgica, tres pacientes (tres casos de plastrón solo sin cabestrillo) tuvieron una aparición ocasional de IUE posquirúrgica (estadio 1). Discusión La consideración del tratamiento quirúrgico ante un prolapso supone una estrategia quirúrgica que comprende tres períodos de tiempo indispensables: el estadio precoz que tiene en cuenta el cistocele y posiblemente la IUE; el estadio medio, para tratar la histeroptosis o la ptosis de la bóveda vaginal después de la histerectomía; y el estadio tardío, para el tratamiento del rectocele y, posiblemente, del elitrocele [1-4]. La vía vaginal permite el tratamiento preventivo o curativo de cada uno de los constituyentes anterior, medio y posterior, adaptándose a la intensidad de cada déficit. La edad media de las pacientes de nuestro grupo fue elevada (69 años). Esto corresponde a una elección deliberada y Tabla 6 Evaluación del papel del cabestrillo en la aparición de la retención urinaria postquirúrgica Retención urinaria postquirúrgica Ausencia de retención urinaria postquirúrgica Total Plastrón con cabestrillo Seis casos (12,76%) Seis casos (12,76%) Doce casos (25,53%) Plastrón sin cabestrillo Nueve casos (19,14%) Veintiséis casos (55,31%) Treinta y cinco casos (74,46%) Total Quince casos (31,91%) Treinta y dos casos (68,08%) Cuarenta y siete casos M. Cosson, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 423-430 preferente de la vía vaginal para pacientes postmenopáusicas o que presenten un riesgo quirúrgico elevado. Se proponen intervenciones por vía abdominal para pacientes menores de 60 años o para recurrencias de prolapsos. Propuesto como tratamiento curativo de los cistoceles, y combinado con el procedimiento de Richter, el plastrón supone una solución quirúrgica al problema de la recaída del cistocele después del tratamiento vaginal del prolapso por sacroespino-fijación solo (10-20% de las recaídas de cistoceles, de acuerdo con Richter y sus colaboradores) [6,7]. Las intervenciones propuestas generalmente para el tratamiento de cistoceles aislados se basan en soporte subvesical por tensionamiento de tejidos autólogos o sintéticos (fascia de apoyo de Halban, sutura de la funda de la fascia de Halban o de la vagina en su totalidad, funda de la fascia de Halban suspendida en los arcos tendinosos, reparación paravaginal, soporte vesical mediante prótesis sintética). La intervención del plastrón vaginal se basa en el soporte vesical por una franja vaginal unida a la vejiga, combinada con suspensión, fijando la franja vaginal al arco tendinoso de la fascia pélvica. En este estudio, la indicación del plastrón vaginal se limitó al tratamiento curativo de cistoceles voluminosos (estadios 2 y 3). Puede proponerse esta técnica para cistoceles en estadio 1 limitando el tamaño del plastrón vaginal (tamaño adaptado al remanente de tejido vaginal). Todas las pacientes del grupo de muestra presentaban un cistocele asociado con prolapso. Un 82,7% de las pacientes tenían cistocele o prolapso asociado de la bóveda vaginal en pacientes con antecedentes de histerectomía. Un 89,3% de las pacientes tenía un prolapso terminal (rectocele o elitrocele) asociado con el cistocele. El plastrón vaginal se integra fácilmente con otros procedimientos realizados en los estadios medio y tardío. Se realiza una intervención distinta para cada paciente o típica para cada paciente. Esta intervención consiste en dos puntos, plastrón vaginal, sacro-espino-fijación del fundus de la vagina usando el procedimiento de Richter y posterior plastia perineal con miorrafia de los músculos elevadores. En la estrategia quirúrgica aplicado a las 47 pacientes de este estudio, el tratamiento de la incontinencia urinaria, la histerectomía o la extracción del cérvix restante son de fases complementarias. Se realizaron dos plastrones (4,2%) con conservación del útero. Las 45 pacientes restantes se sometieron a colpohisterectomía vaginal combinada con una intervención típica o realizada previamente. Doce plastrones se combinaron con una cérvico-cistopexia mediante realización de un cabestrillo vaginal suburetral (franja vaginal de soporte desde la unión úterovesical fijada a la pared abdominal anterior por sus dos extremos) [2]. El procedimiento de Campbell combinado con el plastrón, cuando los ligamentos uterosacros parecen útiles cualitativamente (grosor) y cuantitativamente (longitud), completa el soporte vesical conseguido por el plastrón vaginal. El cruce de los ligamentos uterosacros se hace después de la unión del plastrón a la vejiga y antes de la colporrafia anterior. En los 17 casos donde se combinó el 429 plastrón con el procedimiento de Campbell no se observó ninguna recaída del cistocele. En cuanto al procedimiento del plastrón vaginal, el delicado aspecto de esta técnica es la suspensión paravaginal de los arcos tendinosos, particularmente la colocación de suturas posteriores, porque la exposición del área es difícil. El desarrollo de un plastrón requiere, por tanto, como el procedimiento de Richter, un aprendizaje adaptado de corta duración, con el fin de obtener un resultado anatómico satisfactorio de eficacia duradera. Esta técnica requiere el conocimiento de la pelvis ósteo-ligamentaria, que permite la identificación exacta del arco tendinoso de la fascia pélvica, la estructura anatómica clave del plastrón vaginal. La identificación de este arco tendinoso requiere una disección vertical lateral amplia. Durante esta disección, con el fin de evitar el riesgo de lesión, particularmente de lesión ureteral, se acepta en la práctica llevar a cabo la disección, permaneciendo siempre en contacto con la pared vaginal anterior, y después con la parte anterior de los músculos elevadores hasta su inserción en el arco tendinoso de la fascia pélvica. Igualmente, se recomienda realizar una palpación ureteral perioperatoria, así como un colapso completo de la fosa paravesical, que permita la colocación de un válvula en la pared vesical lateral. Inclinando el uréter y manteniéndolo en contacto con la vejiga, esta maniobra permite la continuación de la disección con completa seguridad. En comparación con las técnicas descritas anteriormente para el tratamiento del cistocele, el plastrón vaginal tiene algunas ventajas técnicas. Esta técnica quirúrgica permite combinar las ventajas de las técnicas usadas para el tratamiento de los cistoceles medios (retracción de la fascia de Halban) y técnicas usadas para el tratamiento de cistoceles laterales (reparación paravaginal). También corrige los cistoceles medios por la franja vaginal y el procedimiento de Campbell, así como cistoceles laterales por la suspensión paravaginal bilateral. La ausencia de disección media suburetrovesical reduce el riesgo de lesión vesical, de hematomas subvesicales postquirúrgicos, de denervación de la región del esfínter y de irritación secundaria del trígono de la vejiga, que a veces es responsable de las urgencias de micción o de la frecuencia urinaria. El plastrón vaginal aporta suspensión y soporte vesical mediante almohadillado con tejido triple fijado a la pelvis ligamentaria: plastrón, cruce de los ligamentos uterosacros (procedimiento de Campbell) y colporrafia anterior. La fijación de los puntos de suspensión se consigue por el grosor de la franja vaginal, que limita el riesgo de transfixión de la pared vesical y permite una sujeción vaginal fuerte. El arco tendinoso de la fascia pélvica constituye una zona de anclaje extensa, fija y vigorosa, garantizando una eficacia prolongada de la suspensión. En nuestro estudio, la exposición de este arco fue insuficiente a veces. En algunos casos donde no se expone el arco tendinoso, los puntos de fijación lateral se colocan, por tanto, en la extremidad superior de los músculos elevadores a nivel de la zona de reflexión. El 93,5% de los cistoceles tratados con plastrón de las 46 pacientes revisadas postoperatoriamente, con una media de sumario 430 M. Cosson, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: 423-430 seguimiento de 16,4 meses (intervalo 6-16 meses), se consideraron curados. Observamos tres casos de nueva aparición de IUE en las 28 pacientes sin IUE prequirúrgica. Observamos 15 casos (31,9%) de retención urinaria postoperatoria: retención del 50% de los plastrones combinados con cabestrillo vaginal y del 34,6% de los plastrones realizados sin procedimientos urinarios específicos (Tabla 4). Por tanto, el procedimiento de cabestrillo vaginal combinado con plastrón dobla el riesgo de retención urinaria. Todas las retenciones se resolvieron espontáneamente. Pueden explicarse por el efecto del soporte de la unión vesicoureteral debida a la extremidad superior del plastrón o simplemente debida a la retención después de cualquier modificación quirúrgica de la vejiga. El uso de tejidos autólogos, donde la calidad podría ser imperfecta o podría cambiar con el tiempo, conlleva el riesgo de recaída del prolapso. Dejando la vagina en contacto con la vejiga se consigue, sin embargo, un material de mejor calidad que la vejiga en sí, factor explotado en otras técnicas de fijación pubocoxígeas. Con la superposición de tejidos autólogos, que generan fibrosis cicatricial asociada con la fijación de una capa de soporte (el plastrón) a una estructura ligamentosa robusta, se puede anticipar un resultado satisfactorio a medio y largo plazo. El plastrón permite evitar el uso de una prótesis sintética que podría no tolerarse al estar en contacto con la vagina. Sin embargo, el enterramiento del plastrón puede producir el riesgo teórico de mucocele (8). Con el fin de evitar este riesgo, la franja vaginal debe ser desepidermizada cada vez mediante raspado de su superficie con el bisturí frío usando coagulación bipolar. Hasta el momento, nosotros no hemos observado ningún caso de mucocele postquirúrgico. El porcentaje del 93,5% de los casos de cistoceles revisados postquirúrgicamente y curados es un resultado prometedor a corto plazo. Los resultados deben valorarse en el contexto de un nivel de seguimiento relativamente corto (promedio de seguimiento 16,4 meses). Con el fin de validar esta técnica quirúrgica, se está realizando un estudio a medio plazo (36-60 meses) y largo plazo (más de 5 años) de los siguientes parámetros: mantenimiento a largo plazo de la base pélvica anterior, resolución espontánea de la IUE de nueva aparición y falta de aparición tardía de mucocele. Conclusión Según estos resultados, el tratamiento del cistocele con el plastrón vaginal es una técnica quirúrgica interesante. La técnica del plastrón vaginal se basa en un principio original de soporte subvesical combinado con suspensión por franja vaginal fijada al arco tendinoso de la fascia pélvica. El soporte vesical conseguido con el plastrón vaginal puede completarse con el método de Campbell. El plastrón vaginal es, por tanto, un complemento lógico del tratamiento del prolapso medio y terminal. Con esta técnica se intenta curar los cistoceles. La técnica se combina fácilmente con tratamientos en estadio medio (sacro-espinofijación de Richter) y final (perineorrafia posterior con miorrafia de los músculos elevadores) durante la cirugía vaginal del prolapso pélvico. El plastrón vaginal combinado con el procedimiento de Richter evita la recaída del cistocele (que se ha observado en el 10-20% de los casos después del tratamiento de los prolapsos vaginales mediante sacro-espino-fijación sólo). La técnica quirúrgica permite el tratamiento de los cistoceles medio y lateral. Los resultados preliminares son favorables, pero se debe valorar el procedimiento en seguimientos a largo plazo (30-60 meses) de la estabilidad de la base anterior pélvica. Guardando la reserva que debe tenerse con todas las técnicas nuevas, la técnica del plastrón parece interesante para resolver el "defecto" que origina el cistocele en todas las intervenciones quirúrgicas que intentan tratar el prolapso por la vía vaginal, un defecto que se acentúa por los procedimientos de fijación anterior para el tratamiento de la incontinencia o técnicas posteriores relacionadas con espino fijación. Con un seguimiento de 3 y 10 años se conseguirá valorar mejor la legitimidad de esta técnica. Referencias [1] Querleu D, Crépin G, Blanc B. Prolapsus génitaux. Editions Techniques. Encycl. Med. Chir. (Paris, France), Gynécologie, 1991; 290a10: p. 14. [2] Querleu D, Techniques chirurgicales en gynécologie. 2ème édition. Paris: Masson, 1998. [3] Costa P, Lefranc J-P, Lombard-Platet R., Les troubles de la statique pelvienne. Monographies de l'association française de chirurgie. Rapport présenté au 97ème congrès français de chirurgie. Paris: Arnette Blackwell, 1995. [4] Dargent D, Mathevet P, Mellier G. Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale. Editions techniques. Encycl. Méd. Chir. (Paris-France), Techniques chirurgicales. Urologie-Gynécologie 1993; 41-800: p. 18. [5] Kamina P, Chansigaud JR Soutènement et suspension des viscères pelviens chez la femme. Anatomie fonctionnelle et chirurgicale. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1988;17:835-48. [6] Richter K, Dargent D. Spinous fixation (vaginaefixatio sacrospinalis) in the treatment of vaginal prolapso after hysterectomy. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1986;15(8):1081-8. [7] Richter K, Albrich W. Long-term results following fixation of the vagina on the sacrospinal ligament by the vaginal route (vaginaefixatio sacrospinalis vaginalis). Am J Obstet Gynecol 1981;141(7):811 6. [8] Baldwin DD, Hadley HR. Epithelial inclusion cyst formation after free vaginal wall sling procedure for stress urinary incontinence. J Urol 1997;157:952.
