RCC 179 revista colombiana de cardiología JULIO/AGOSTO 2004 VOLUMEN 11 NÚMERO 4 EDITOR INVITADO INSUFICIENCIA MITRAL ISQUÉMICA La enfermedad coronaria es una de las patologías cardiovasculares más frecuentes de hospitalización, morbilidad y mortalidad. Durante su evolución puede presentarse como episodios de isquemia aguda (síndromes coronarios agudos) o como eventos isquémicos, arrítmicos o de falla cardíaca en el contexto de cardiomiopatía isquémica crónica. Tanto en su forma aguda como en la situación crónica, la presencia de una insuficiencia mitral puede auscultarse o demostrarse por métodos diagnósticos. ¿Qué importancia tiene encontrar una insuficiencia mitral en el contexto de enfermedad cardíaca isquémica? ¿Cómo evaluamos su severidad? ¿Cuál es su importancia pronóstica? ¿Cómo es su tratamiento y en qué situaciones estaría indicado? Estas son algunas de las preguntas que trataremos de resolver a continuación. Definición de insuficiencia mitral isquémica La insuficiencia mitral secundaria a enfermedad coronaria o insuficiencia mitral isquémica, a diferencia de la insuficiencia mitral orgánica, es secundaria a enfermedad del músculo cardíaco. La utilización de la ecocardiografía en sus diferentes modalidades (modo M, bidimensional, tridimensional, transesofágica y Doppler) ha permitido una adecuada identificación y un mayor conocimiento de las características asociadas con la presentación de la insuficiencia mitral isquémica, y ha permitido una mejor diferenciación de la insuficiencia mitral debida a enfermedad estructural de la válvula mitral (insuficiencia mitral orgánica) (1). En la insuficiencia mitral orgánica hay patología intrínseca de los componentes de la válvula mitral: valvas mitrales, cuerdas tendinosas, anillo mitral y músculos papilares. En la insuficiencia mitral isquémica, la anormalidad que conduce a la disfunción valvular se encuentra en el músculo ventricular izquierdo siendo una causa frecuente de recambio o plastia valvular. Un hallazgo similar se presenta en los pacientes con cardiomiopatía dilatada de origen no isquémico, en quienes hay cambios en la relación espacial entre los músculos papilares y el anillo mitral, lo cual produce un cierre incompleto de la válvula mitral (1). A continuación se discutirán los factores asociados con la aparición de insuficiencia mitral isquémica, la evaluación clínica y ecocardiográfica, la importancia pronóstica y el tratamiento. Fisiopatología y factores asociados en la aparición de insuficiencia mitral isquémica La insuficiencia mitral aguda secundaria a la rotura del músculo papilar durante la evolución de un infarto agudo del miocardio, es una complicación poco frecuente que requiere intervención quirúrgica de emergencia, por la altísima mortalidad asociada con el tratamiento médico. Otra situación más frecuente es la insuficiencia mitral funcional (insuficiencia mitral isquémica) después de un infarto del miocardio, con una frecuencia que oscila entre 15% y 20%. La insuficiencia mitral isquémica es secundaria a deformación o angulación (tenting) de la válvula mitral y a la restricción en el movimiento de las hojuelas valvulares por tracción (thetering) y desplazamiento del punto de coaptación o cierre valvular hacia el ápex del ventrículo izquierdo. En situaciones normales, la zona de coaptación está a nivel del anillo mitral, en cambio, en situaciones que favorecen la aparición de insuficiencia mitral isquémica, la zona de coaptación se desplaza del anillo hacia el ápex, con cierre incompleto de la válvula mitral en sístole (2-5). La dilatación y la disminución en la contracción sistólica del anillo mitral, también favorecen los mecanismos de cierre incompleto ya 180 Insuficiencia mitral isquémica Restrepo Vol. 11 No. 4 ISSN 0120-5633 descritos. Sin embargo, es importante anotar que la dilatación aislada del anillo mitral no produce insuficiencia mitral isquémica. La proporción de los velos mitrales con el área de la superficie anular es mayor que 216 y sería necesaria una dilatación considerable del anillo para que resultara en una coaptación inadecuada (5). Los procesos de remodelación local del ventrículo izquierdo inducen el desplazamiento posterior de los músculos papilares con tracción sobre las valvas mitrales y cierre incompleto valvular. La insuficiencia mitral isquémica podría presentarse en los pacientes con historia de infarto del miocardio o en aquellos con enfermedad cardíaca isquémica crónica severa y que demuestran alteraciones regionales en el movimiento de la pared y/o procesos de remodelación (2-5). También podría presentarse en pacientes con episodios transitorios de isquemia miocárdica, en los cuales se presenten anormalidades reversibles del movimiento de la pared. A diferencia del infarto del miocardio de la pared inferior, en el infarto del miocardio de la pared anterior, habitualmente no se observa insuficiencia mitral isquémica porque las relaciones entre los músculos papilares y la válvula mitral no se ven afectadas (5). El grupo del Dr. Levine y colaboradores de la universidad de Harvard en Boston, realizó estudios experimentales con ecocardiografía tridimensional que demostraron la relación entre el desplazamiento de los músculos papilares y la tracción de las hojuelas valvulares con el desarrollo de insuficiencia mitral (3, 6). La insuficiencia mitral se observa sólo cuando coexistían dilatación ventricular y remodelación, pero no cuando había alteraciones del movimiento de la pared sin dilatación del ventrículo izquierdo. Estudios ecocardiográficos realizados en humanos con insuficiencia mitral funcional también demuestran que el grado de insuficiencia mitral está relacionado con el grado de tracción sistólica de las valvas, el cual depende del desplazamiento apical y posterior de los músculos papilares y de las alteraciones en el movimiento de la pared subyacente (3). Actualmente, se considera que la isquemia del músculo papilar aislada no es suficiente para provocar insuficiencia mitral isquémica (7). Kaul y colaboradores demostraron que la isquemia selectiva en el músculo papilar de perros no se asociaba con insuficiencia mitral, en contraste con la isquemia del músculo cardíaco global (8). Evaluación clínica de la insuficiencia mitral isquémica El paciente con rotura del músculo papilar durante la evolución de un infarto agudo del miocardio presenta insuficiencia mitral severa asociada con choque cardiogénico y/o edema pulmonar agudo. La intensidad del soplo cardíaco usualmente se correlaciona con la severidad de la insuficiencia mitral en casos de insuficiencia mitral por enfermedad de la válvula (insuficiencia mitral orgánica). Sin embargo, en los pacientes con insuficiencia mitral isquémica, la intensidad del soplo no se correlaciona con la severidad de la insuficiencia mitral funcional debido a un bajo gasto cardíaco (9). Por lo tanto, es muy importante no subestimar la presencia de un soplo de insuficiencia mitral de intensidad leve en pacientes con síndrome isquémico agudo o crónico y siempre deberá evaluarse la severidad de la insuficiencia a través de un examen ecocardiográfico. Evaluación de la insuficiencia mitral isquémica con ecocardiografía Doppler En la insuficiencia mitral isquémica, la ecocardiografía transtorácica con imagen bidimensional demuestra tracción sistólica de la valvas mitrales con desplazamiento del punto de coaptación hacia el ápex del ventrículo izquierdo y signos de tracción sobre la valva anterior (2-5). La distancia en fin de sístole entre el punto de coaptación de las valvas mitrales y el plano del anillo mitral, es un factor muy importante en la decisión de reparo o recambio valvular. Segun la experiencia de Calafiore y colaborador, valores ≤ 10 mm permiten un reparo valvular exitoso y valores ≥ 10 mm indican la necesidad de recambio valvular (10). La ecocardiografía en modo bidimensional también permite demostrar trastornos de la contractilidad regional y signos de remodelamiento focal o difuso del ventrículo izquierdo, como signos adicionales de enfermedad cardíaca isquémica. Editor invitado Restrepo 181 Nesta y colaborador del Hospital General de Massachusetts, en Boston, describieron recientemente el signo de la concavidad de la hojuela anterior de la válvula mitral, como un signo rápido y confiable de insuficiencia mitral funcional de tipo isquémico (11). Este signo se caracteriza porque en la proyección eje largo paraesternal izquierdo, la valva mitral anterior demuestra concavidad hacia la aurícula izquierda. Este signo refleja nuevamente los mecanismos que inducen insuficiencia mitral isquémica, como son el desplazamiento posterior de los músculos papilares y la tracción ejercida sobre la punta de los velos mitrales. La ecocardiografía Doppler cuantitativa permite evaluar el grado de severidad de la insuficiencia mitral (12), el cual como se verá más adelante, difiere entre la insuficiencia mitral orgánica y la insuficiencia mitral isquémica funcional. En la tabla 1 se describen los criterios cuantitativos de evaluación de la severidad de la insuficiencia mitral. Tabla 1 EVALUACIÓN DE LA INSUFICIENCIA MITRAL: PARÁMETROS CUANTITATIVOS (12) GRADO DE INSUFICIENCIA MITRAL Medición Leve Moderada Severa Vena contracta (cm) <0.3 0.3-0.69 ≥ 0.7 Volumen regurgitante (mL/latido) <30 30-59 ≥ 60 Fracción regurgitante (%) <30 30-49 ≥ 50 AORE (mm2) <20 20-39 ≥ 40 AORE: área del orificio regurgitante efectivo. En la evaluación de la insuficiencia mitral isquémica, la determinacion del volumen regurgitante por Doppler y del área del orificio regurgitante efectivo por el método de convergencia de flujo (método de PISA) son los procedimientos de elección para su evaluación debido a que son menos dependientes de las condiciones de carga (2, 5, 12). En insuficiencia mitral orgánica los valores de insuficiencia mitral severa corresponden a un volumen regurgitante ≥ 60 mL y a un área de orificio regurgitante efectivo ≥ 40 mm. Sin embargo, en la cuantificación de la insuficiencia mitral isquémica, se toman volúmenes regurgitantes menores debido a implicaciones pronósticas (2,5). Se considera insuficiencia mitral isquémica severa aquella que demuestra volúmenes regurgitantes mayores de 30 mL y áreas de orificio regurgitante efectivo mayores de 20 mm2. La ecocardiografía de estrés con dobutamina no ha demostrado utilidad en la evaluación de la insuficiencia mitral isquémica; el volumen regurgitante usualmente disminuye durante la infusión de dobutamina, incluso en pacientes que demuestran una respuesta isquémica. La ecocardiografía transesofágica es de gran utilidad en la evaluación morfológica de la válvula mitral y en determinar los mecanismos de insuficiencia mitral en los pacientes con inadecuada ventana acústica transtorácica. Pronóstico de la insuficiencia mitral isquémica En los últimos años se ha dado importancia significativa a la asociación de insuficiencia mitral en el contexto de enfermedad cardíaca isquémica aguda y crónica. Sin embargo, el valor pronóstico de la insuficiencia mitral isquémica es difícil de evaluar en forma aislada, debido a la asociación con otros factores que también han demostrado importancia pronóstica, como son: edad mayor de 65 años, diabetes mellitus, infarto cardíaco previo, enfermedad multivasos y disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo (13). La rotura completa de un músculo papilar durante la evolución de un infarto agudo del miocardio, produce insuficiencia mitral masiva asociada con mortalidad cercana al 100% en las primeras 48 horas. Insuficiencia mitral isquémica funcional después del infarto agudo del miocardio En los estudios que han utilizado medicación trombolítica para el tratamiento de infarto agudo del miocardio, el hallazgo y el grado de severidad de la insuficiencia mitral isquémica se asocian con mayor mortalidad al año de seguimiento; la mortalidad fue del 11% en los pacientes sin insuficiencia mitral versus 22% en aquellos 182 Insuficiencia mitral isquémica Restrepo Vol. 11 No. 4 ISSN 0120-5633 con insuficiencia grado 1-2, y hasta del 52% con grados 3-4 (13). En los pacientes con insuficiencia mitral isquémica durante el infarto agudo del miocardio, la reperfusión coronaria por sí sola no disminuyó el grado de insuficiencia mitral post-infarto. En el estudio SAVE (Survival And Ventricular Enlargement) de pacientes con historia reciente de infarto del miocardio (≤ 16 días) y con una fracción de expulsion <40%, grados leves a moderados de insuficiencia mitral isquémica (grados 1 ó 2) demostraron ser un fuerte predictor pronóstico de mortalidad (14). Uno de los estudios más importantes con relación a la importancia pronóstica de la insuficiencia mitral isquémica, fue realizado por el grupo de la Clínica Mayo en 303 pacientes con insuficiencia mitral isquémica después de infarto del miocardio (>16 días) (15). En este estudio la severidad de la insuficiencia mitral fue evaluada en forma rutinaria por ecocardiografía Doppler cuantitativa, demostrando una relación continua entre el grado de insuficiencia mitral y la mortalidad a 5 años. En el análisis multivariable, la mortalidad fue mayor en pacientes con insuficiencia mitral con un área de orificio regurgitante efectivo ≥ 20 mm2 como también en aquellos con un área de orificio regurgitante efectivo < 20 mm2. Una de las conclusiones más importantes de este estudio es la necesidad de utilizar niveles menores en la definición de insuficiencia mitral severa isquémica (volumen regurgitante >30 mL y área de orificio regurgitante efectivo >20 mm2). Insuficiencia mitral isquémica funcional en cardiomiopatías isquémicas crónicas En forma similar a la insuficiencia mitral isquémica post-infarto, en los pacientes con cardiomiopatía isquémica crónica, la insuficiencia mitral se presenta por mecanismos similares, es decir, secundaria a procesos de remodelación ventricular y/o trastornos de la contractilidad segmentaria con tracción y desplazamiento del punto de cierre hacia el ápex. Es importante anotar que la insuficiencia mitral isquémica también puede ocurrir en pacientes con enfermedad cardíaca isquémica crónica severa sin evidencia de infarto en el miocardio adyacente a los músculos papilares. Tratamiento de la insuficiencia mitral isquémica Tratamiento médico En casos de insuficiencia mitral aguda por rotura del músculo papilar, la utilización de vasodilatadoras venosos como la nitroglicerina y la implantación de un balón de contrapulsación intra-aórtico, son de enorme utilidad para disminuir la presión de cuña capilar pulmonar, la fracción regurgitante y los volúmenes ventriculares izquierdos, mientras el paciente es llevado a cirugía de reparo o cambio de la válvula mitral. La terapéutica con vasodilatadores orales del tipo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, disminuye la precarga y los volúmenes ventriculares y los fenómenos de remodelación ventricular, lo cual podría reducir el grado de insuficiencia mitral funcional en los pacientes post-infarto o con disfunción ventricular por enfermedad coronaria. Sin embargo, hasta la fecha no hay estudios prospectivos que demuestren beneficios clínicos del tratamiento vasodilatador en pacientes con insuficiencia mitral crónica (1). Los β bloqueadores disminuyen la remodelación ventricular y la presión de fin de diástole, mejoran la fracción de expulsión y reducen el volumen de insuficiencia mitral en los pacientes con falla cardíaca e insufiencia mitral funcional de origen isquémico. La asociación de β bloqueadores con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina podría tener efectos sumatorios hemodinámicos favorables (16). La terapia de resincronización cardíaca en pacientes con falla ventricular de origen isquémico y con disincronía ventricular, ha demostrado mejoría de la fracción de expulsión, calidad de vida, tiempo de ejercicio y disminución del grado de insuficiencia mitral funcional (17). La ecocardiografía Doppler permite identificar los pacientes con grados significativos de disincronía ventricular que van a tener una respuesta adecuada con la terapia de resincronización cardíaca (18). Tratamiento quirúrgico de la rotura del músculo papilar La rotura del músculo papilar se corrige con recambio o reparo de la válvula mitral. El reparo de la válvula con reimplantación del músculo papilar tiene el problema de la duración del procedimiento quirúrgico y la duración exitosa del mismo. Siempre hay posibilidad de insuficiencia mitral residual y recurrente; por tal motivo, usualmente se prefiere el reemplazo valvular. La mortalidad operatoria es alta y varía entre 20% a 50%. Editor invitado Restrepo 183 Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral isquémica funcional (reparo/recambio valvular) La revascularización miocárdica con puentes coronarios no es suficiente como terapia única para resolver la insuficiencia mitral isquémica debido a que usualmente produce una disminución ligera en el grado de insuficiencia mitral. Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral isquémica funcional debe combinar la revascularización miocárdica con puentes coronarios y el recambio o reparo de la válvula mitral. En la experiencia del grupo de Calafiore y col., la distancia en fín de sístole entre el punto de coaptación de las valvas mitrales y el plano del anillo mitral es un factor crítico en decidir la técnica quirúrgica. Un reparo valvular mitral exitoso es posible cuando esta distancia es ≤ 10 mm. Por otra parte, es mejor realizar recambio valvular cuando esta distancia es ≥ 10 mm (10). Las ventajas potenciales del reparo valvular son una mejor preservación de la función ventricular izquierda y también el evitar las complicaciones relacionadas con las prótesis valvulares. El reparo valvular generalmente consiste en reducir el tamaño del anillo mitral al utilizar un anillo de valvuloplastia de menor tamaño. Sin embargo, esto no conlleva siempre a una corrección óptima del cierre valvular, debido a que no modifica el efecto de tracción sobre las hojuelas valvulares. Además, la escogencia del anillo protésico es empírica y puede observarse insuficiencia mitral residual o recurrente después del reparo valvular (2). La ecocardiografía transesofágica con Doppler color intraoperatorio es de utilidad para evaluar en forma inmediata los resultados de la valvuloplastia, sin embargo, la severidad de la insuficiencia puede ser subestimada debido a los cambios de carga inducidos por la anestesia general. Dos nuevas técnicas de reparo valvular han sido evaluadas experimentalmente y estan siendo evaluadas en sujetos humanos. La primera consiste en remodelar el ventrículo izquierdo por plicación de la región del infarto y asi reducir la distancia entre el músculo papilar y el anillo mitral (19). La segunda técnica consiste en cortar un numero limitado de cuerdas tendinosas basales involucradas en el cierre incompleto de las hojuelas valvulares. Estas técnicas disminuyen el efecto de tracción y el volumen regurgitante de la insuficiencia mitral (20). La cirugía de corrección de la insuficiencia mitral isquémica conlleva un riesgo mayor de mortalidad operatoria que la realizada para insuficiencia mitral de origen no isquémico. La mortalidad operatoria en series recientes no es menor de un 10% (2). Indicaciones de tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral isquémica funcional A pesar de las implicaciones pronósticas adversas de la insuficiencia mitral isquémica funcional ya descritas, hasta ahora no hay estudios clínicos aleatorizados que demuestren que la corrección quirúrgica de la insuficiencia mitral mejore el pronóstico (2). A pesar de las limitaciones anteriores, se podrían hacer las siguientes recomendaciones: 1. En pacientes con insuficiencia mitral isquémica severa (grado 3/4, o área del orificio regurgitante efectiva ≥ 20 mm2) que van a ser sometidos a cirugía de revascularización coronaria, deberá realizarse reparo o recambio de la válvula mitral. En lo posible deberá considerarse el reparo valvular si la distancia de coaptación es ≤ 10 mm y haya una adecuada experiencia del equipo quirúrgico con este tipo de procedimientos. 2. En pacientes con insuficiencia mitral isquémica severa pero sin indicación de cirugía de revascularización coronaria por ausencia de signos de viabilidad miocárdica, la indicación de cirugía a nivel de la válvula mitral está controvertida. No hay consenso para cirugía valvular en esta situación y la mayoría de los grupos prefieren optimizar el tratamiento médico. La terapia de resincronización cardíaca podría ser una alternativa adecuada de manejo médico en pacientes con falla cardíaca sistólica, insuficiencia mitral severa y signos de disincronía en la evaluación ecocardiográfica. 3. En pacientes con insuficiencia mitral isquémica moderada (grado 2, área del orificio regurgitante efectiva < 20 mm2) que van a ser sometidos a cirugía de revascularización coronaria, hay tendencia a cirugía de la válvula mitral (reparo/recambio valvular) entre algunos grupos quirúrgicos. Lo anterior esta fundamentado en las implicaciones pronósticas ya descritas de la insuficiencia mitral moderada, la posibilidad de mayor incremento de la insuficiencia mitral con el tiempo y el alto riesgo de una reintervención. Sin embargo, hay que considerar la relación riesgo/beneficio y cada paciente deberá ser evaluado en forma individual. 184 Vol. 11 No. 4 ISSN 0120-5633 Insuficiencia mitral isquémica Restrepo Conclusiones La insuficiencia mitral isquémica funcional es secundaria a enfermedad del músculo cardíaco, se produce por tracción de las hojuelas mitrales y por desplazamiento del punto de coaptación hacia el ápex del ventrículo izquierdo. Su presencia esta asociada con un pronóstico adverso y los criterios de severidad son diferentes a los observados en la insuficiencia mitral orgánica. La ecocardiografía es de gran utilidad en hacer el diagnóstico correcto, evaluar el mecanismo de la insuficiencia y en definir el tipo más indicado de técnica quirúrgica (reparo vs cambio valvular). La insuficiencia mitral isquémica severa requiere tratamiento quirúrgico. Incluso la insuficiencia mitral isquémica moderada está siendo actualmente considerada como indicación de cirugía en pacientes que van a ser llevados a cirugía de revascularización coronaria. Hay controversia sobre la utilidad de la cirugía valvular en pacientes con insuficiencia mitral isquémica severa y ausencia de viabilidad miocárdica. Gustavo Restrepo Molina, MD(1). (1) Clínica Medellín, Medellín, Colombia Bibliografía 1. Otto C. Evaluation and management of chronic mitral regurgitation. N Engl J Med 2001;345:740-746. 2. Lung B. Management of ishcaemic mitral regurgitation. Heart 2003;89:459-464. 3. Levine RA, Hung J, Otsuji Y et al. Mechanistic insights into functional mitral regurgitation. Curr cardiol Rep 2002;4:125-9. 4. Yiu SF, Enriquez-Sarano M, Tribouilloy C. et al. Determinants of the degree of functional mitral regurgitation in patients with systolic left ventricular dysfunction: a quantitative clinical study. Circulation 2000;102:400-6. 5. Messika-Zeitoun D, Yiu SF, Grigioni F, Enriquez-Sarano M. Papel de la ecocardiografía en la detección y el pronóstico de la regurgitación mitral isquémica. Rev Esp Cardiol 2003;56:529-34. 6. Otsuji Y, Handschumacher MD, Leil-Cohen N. et al. Mechanisms of ischemic mitral regurgitation with segmental left ventricular dysfunction: three-dimensional echocardiographic studies in models of acute and chronic progressive regurgitation. J Am Coll Cardiol 2001;37:641-8. 7. Godley R, Wann , Rogers E, Feigenbaum H, Weyman A. Incomplete mitral leaflet closure in patients with papillary muscle dysfunction. Circulation 1981;63:565-71. 8. Kaul S, Spotniz W, Glasheen W, Touchstone D. Mechanism of ischemic mitral regurgitation: an experimental evaluation. Circulation 1991;84:2167-80. 9. Desjardins VA, Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, et al. Intensity of murmurs correlates with severity of valvular regurgitation. Am J Med 1996;100:149-56. 10. Calafiore AM, Di Mauro M, Gallina S, et al. Mitral valve surgery for chronic ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2004;77:1989-97. 11. Nesta F, Otsuji Y, Handschumacher MD, et al. Leaflet concavity: a rapid visual clue to the presence and mechanism of functional mitral regurgitation. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:1301-9. 12. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E. et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two—dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802. 13. Tcheng JE, Jackman JD, Nelson Cl, et al. Outcome of patients sustaining acute ischemic mitral regurgitation during myocardial infarction. Ann Intern Med 1992;117:18-24. 14. Lamas GA, Mitchell GF, Flaker GC, et al. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction. Circulation 1997;96:827-33. 15. Grigioni F, Enriquez-Sarano M, Zehr KJ, et al. Ischemic mitral regurgitation. Long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment. Circulation 2001;103:759-64. 16. Gheorghiade M, Colucci WS, Swedberg K. b-blockers in chronic heart failure. Circulation 2003;107:1570-75. 17. Yu C-M, Chau E, Sanderson JE et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneous delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation 2002;105:438-45. 18. Bax JJ, Ansalone G, Breithardt OA, et al. Echocardiographic evaluation of cardiac resynchronization therapy: ready for routine clinical use? A critical appraisal. J Am Coll Cardiol 2004;44:1-9. 19. Liel-Cohen N, Guerrero JL, Otsuji Y et al. Design of a new surgical approach for ventricular remodeling to relieve ischemic mitral regurgitation. Circulation 2000;101:2758-63. 20. Messas E, Guerrero JL, Hanschumacher MD, et al. Chordal cutting. A new therapeutic approach for ischemic mitral regurgitation. Circulation 2001;104:1958-63.