Prescripción farmacéutica en residencias de ancianos

Vol. 11 – Núm. 2 – Febrero 2001
MEDIFAM, 2001; 11: 73-82
ORIGINAL
Prescripción farmacéutica en residencias de ancianos.
Comparación con ancianos ambulatorios (2.ª parte)
M. L. F IDALGO GARCÍA, T. M OLINA GARCÍA, F. M ILLÁN PACHECO*, P. O ROZCO
DÍAZ**, I. B ENAVENTE MOREDA*, M. C ASADO LÓPEZ***, C. L ÓPEZ BILBAO****
Farmacéutica de Atención Primaria. Dirección-Gerencia de Atención Primaria.
Área 8. Móstoles, Madrid. *Médico de Familia. Consultorio El Álamo. Navalcarnero,
Madrid. **Médico de Familia. C.S. Alcalde Bartolomé González. Móstoles, Madrid.
***Médico de Familia. C.S. Laín Entralgo. Alcorcón, Madrid.
****Técnico de Salud. Dirección-Gerencia de Atención Primaria.
Área 8. Móstoles, Madrid.
Drug prescription for elderly living in nursing homes
versus community-living elderly (2nd part)
RESUMEN
ABSTRACT
Fundamento: los ancianos ingresados en re s i dencias (AR) utilizan más fármacos inadecuados y
generan un gasto en dichos medicamentos superior
a los ancianos ambulatorios (AA). El objetivo de es te estudio es comparar la prescripción de fármacos
inadecuados y/o de baja utilidad terapéutica así co mo el gasto injustificado entre residencias de ancia nos sin intervención, residencias de ancianos con in tervención y AA.
Métodos: estudio prospectivo observacional de
tres grupos de pacientes de 65 o más años cuya ca racterística diferenciadora es el tipo de alojamiento:
domicilio (AA), residencias privadas después de una
intervención y residencia privada sin intervención.
La estimación de las proporciones y del gasto por
persona y mes en ambos grupos se realiza mediante
el cálculo del intervalo de confianza al 95% (IC). Se
calculan las razones relativas.
Resultados: el porcentaje de pacientes que tie nen prescrito al menos un fármaco injustificado en
el AR sin intervención es de 97% (IC, 92-103%),
frente a 51% (IC, 37-65%) en AR con intervención
y 61% (IC, 49-72%) en AA. De igual forma, la ra zón relativa de envases prescritos injustificada mente es mayor en el AR sin intervención, tanto
respecto a AR con intervención (3,0; 2,4<OR<3,8)
como frente a AA (1,7; 1,4<OR<2,0). La razón re lativa de gasto injustificado del AR sin interv e n ción es 3,7 (3,4<OR<4,1) veces superior a AR con
intervención y 3,1 (2,8<OR<3,4) veces superior a
AA.
Background: nursing-home residents use more
injustified drugs and create an injustified drug cost
bigger than among community-living elderly. The
objective of this study is to compare the prescription
of inadecuated and low therapeutic utility drugs, as
the injustified drug cost, among two groups of nur sing-home residents (with and without an interven tion).
Methods: o b s e rvational study of three patient
groups aged 65 years or older who are living either
in nursing homes (with and without interv e n t i o n ) ,
or in their own home. Percentages and cost by per son and month is estimated by 95% confidence in t e rval (IC) in both groups. Odd ratio are calcula ted.
Results: m o re elderly living in nursing homes
without intervention (IC, 92-103%) than elders li ving in nursing homes post-intervention (IC, 3765%) or dwelling independently in the community
(IC, 49-72%) receive some injustified drug. In the
same way, the odd ratio of prescribed injustified
items is bigger for elderly living in nursing homes
without intervention versus nursing homes post-in tervention (3.0; 2.4<OR<3.8) as versus communityliving elderly (1,7;1,4<OR<2,0). The odd ratio of
injustified drug cost due to nursing homes without
intervention is 3.7 (3.4<OR<4.1) times bigger than
among nursing homes with intervention and 3.1
(2.8<OR<3.4) times bigger than elderly residing in
the community.
55
73
Prescripción farmacéutica en residencias de ancianos (2ª parte)
VOL.
11 NÚM. 2 / 2001
Conclusiones: teniendo en cuenta los resultados
de la primera parte de este estudio, podemos sugerir
que la intervención en residencias es una alternativa
válida para mejorar la calidad de prescripción de
los AR.
Conclusions: considering the results of the first
s t u d y, the intervention made over elderly living in
nursing homes is a good approache to improving the
quality of prescription.
Palabras clave: Ancianos. Ancianos de 80 años y
más. Residencias de ancianos. Gasto farmacéutico.
Key words: Aged. Aged, 80 and over. Nursing ho mes. Drug costs.
INTRODUCCIÓN
intervención, residencias de ancianos con intervención y ancianos ambulatorios. Se analizó la utilización de fármacos considerados inadecuados en ancianos, tanto de residencias como ambulatorios,
6-10,13
según criterios explícitos
, y fármacos incluidos
dentro de los subgrupos terapéuticos de utilidad te14
rapéutica baja (UTB) , que también deben ser evitados en ancianos dado que aportan un beneficio
más que dudoso y complican el tratamiento farmacológico de este grupo de pacientes, ya de por sí
polimedicados. Por otro lado, se valoró el coste
asociado.
En Estados Unidos se ha predicho que el 43% de
las personas de 65 o más años entrarán en algún
1
momento en una residencia antes de su muerte .
Con el progresivo envejecimiento de la población y
los cambios en el estilo de vida, las residencias de
ancianos están aumentando de forma importante.
En el Área 8 de Madrid el número de ancianos ingresados en residencias ha aumentado casi un 50%
entre 1997 y 1999, constituyendo el 5% del total de
la población pensionista del Área.
Los ancianos son más propensos a enfermedades
y discapacidades, por lo que son más demandantes
de servicios sanitarios, especialmente los ingresa2
dos en residencias , y aunque sólo constituyen el
25% de la población, son responsables del 75% del
3
gasto farmacéutico . Particularmente, está documentado que los ancianos ingresados en residencias
están entre los grupos de población más
4
m e d i c a d o s , y se considera que algunos de dichos
fármacos no siempre están justificados. También se
sabe que esto lleva asociado riesgos (alteraciones
cognitivas, caídas, fracturas de cadera) y costes innecesarios y evitables, tanto directos como indirec5-11
tos .
Al objeto de conocer la situación inicial sobre la
prescripción de fármacos en ancianos ingresados en
residencias, se realizó un primer trabajo en el que
se describía dicha prescripción y se comparaba con
12
la de un grupo de ancianos ambulatorios . Posteriormente, se realizó una intervención en las residencias de ancianos privadas de El Álamo que consistió en que un médico, especialmente entrenado
en farmacoterapia geriátrica y uso racional de medicamentos, revisara durante el periodo comprendido
entre junio de 1996 y septiembre de 1997, las historias clínicas y tratamientos de los pacientes ingresados en dichas residencias, discutiendo los mismos
con los médicos asignados a dichas residencias.
Este estudio constituye la segunda parte del tra12
bajo citado , cuyo objetivo es comparar la prescripción farmacéutica entre residencias de ancianos sin
74
MATERIAL Y MÉTODOS
—Tipo de estudio. Estudio observacional de 6
meses de seguimiento (4 de noviembre de 1997 - 4
de mayo de 1998) de tres grupos de pacientes de 65
o más años cuya característica diferenciadora es el
tipo de alojamiento: domicilio (grupo 1: ancianos
ambulatorios), residencias privadas de El Álamo
después de una intervención (grupo 2: ancianos ingresados en residencias con intervención) y residencia privada de Alcorcón sin intervención (grupo
3: ancianos ingresados en residencias sin intervención).
—Población objeto de estudio. La población objeto de estudio la constituyen todos los pacientes de
65 o más años alojados en su domicilio o en residencia privada, de los municipios de Alcorcón (urbano) y El Álamo (rural) del Área 8 de Madrid en
Noviembre de 1997. El Área Sanitaria 8 consta de 3
distritos sanitarios, 2 de ellos urbanos (Alcorcón y
Móstoles) y 1 rural (Navalcarnero), con un 80% de
cobertura por Equipo de Atención Primaria. Criterios de inclusión: tener 65 o más años de edad, si es
desplazado no proyectar volver a su lugar de origen
durante los próximos 6 meses, residir en su domicilio o en residencia privada y no tener proyectos de
cambio de tipo de residencia (domicilio o residencia privada) en los siguientes 6 meses.
56
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M. L. F IDALGO GARCÍA
ET AL .
Tabla I
14
SUBGRUPOS TERAPÉUTICOS CONSIDERADOS DE BAJA UTILIDAD TERAPÉUTICA (UTB)
— Vasodilatadores periféricos
—
—
—
—
—
—
—
—
—
Antivaricosos tópicos
Protectores capilares
Otras vacunas asociadas
AINEs tópicos
Otros preparados para el aparato locomotor
Otros psicoanalépticos, excluidos preparados antiobesidad
Expectorantes, incluidos mucolíticos, sin antiinfecciosos
Otros preparados para el aparato respiratorio
Antiespasmódicos y anticolinérgicos gastrointestinales
asociados con otras sustancias
— Alcaloides de la rauwolfia asociados con diuréticos
— Diuréticos asociados con otras sustancias
— Antihemorroidales locales sin corticoides
— Antibióticos asociados con sulfamidas tópicos
Si un paciente abandona el estudio, por defunción o por traslado, se contabiliza el tiempo de seguimiento, para tenerlo en cuenta a la hora de comparar los datos.
—M u e s t reo. El número de pacientes necesarios
para detectar una diferencia mínima de 500 pesetas
(ptas.) de gasto injustificado por paciente y mes,
con un error alfa de 0,05 y un error beta de 0,05, es
de 25 pacientes por grupo, siendo la media de gasto
injustificado por paciente (alojado en residencias) y
mes de 3.573 ptas. y la desviación típica de 523
12
ptas. (según datos de la primera parte del estudio) .
Se seleccionan al menos 32 pacientes por grupo.
La selección de la muestra se realiza en dos etapas: en la primera etapa, se seleccionan cuatro conglomerados (cuatro consultas de Atención Primaria,
dos pertenecientes al municipio de Alcorcón y dos a
El Álamo). En la segunda etapa, los médicos responsables de esas consultas seleccionan a todos los
pacientes que a partir del día 4 de noviembre de
1997 acudan por recetas y cumplan los criterios de
inclusión, hasta completar el tamaño de la muestra
(cada médico selecciona, aproximadamente, 18 pacientes de cada grupo).
La selección de las consultas se hace de forma
pseudoaleatoria por el equipo investigador, teniendo en cuenta que sean representativas del perfil medio de prescripción de los profesionales de los municipios de Alcorcón y El Álamo y su interés
personal por el tema de estudio, ya que esto garantiza la correcta recogida de los datos.
59
— Corticoides tópicos asociados con antibióticos y
antimicóticos
— Andrógenos asociados con hormonas femeninas
— Antisépticos y antiinfecciosos urinarios en asociación
— Corticoides sistémicos asociados con otros
— Antibióticos asociados entre sí
— AINEs asociados con otros
— AINEs asociados con corticoides
— Miorrelajantes de acción central asociados con otros
— Hipnóticos y sedantes en asociación
— Psicolépticos asociados con psicoanalépticos
— Antiasmáticos asociados con otros
— Antiinfecciosos con expectorantes o mucolíticos
— Corticoides asociados con antiinfecciosos de
administración oftálmica
— Corticoides asociados con antiinfecciosos de
administración ótica
—Variables analizadas. Las variables recogidas
son, por una parte, aquéllas relativas al tipo de alojamiento del paciente (domicilio o residencia privada), edad, sexo y fecha de inclusión del mismo en el
estudio y, por otra, aquellas que permiten saber el
tipo de fármaco (así como la dosis indicada y la duración del tratamiento) o efecto y accesorio prescrito y su coste, así como la fecha de prescripción.
Posteriormente, el equipo investigador clasifica cada prescripción, distinguiendo entre potencialmente
adecuada en ancianos y prescripción
6,14
injustificada . Una prescripción se clasifica como
injustificada si incluye: a) un fármaco perteneciente
a alguno de los subgrupos terapéuticos considera14
dos de utilidad terapéutica baja (UTB) ( Tabla I)
y/o b) un fármaco considerado como potencialmente inadecuado en ancianos (por ser un principio activo que no se debe administrar a ancianos, o siendo
potencialmente adecuado se prescribe en una dosis
excesiva o durante un tiempo superior al adecuado
para ese grupo de pacientes) en base a criterios ex6
plícitos (Tabla II).
Las especialidades farmacéuticas se codifican de
acuerdo a la Orden Ministerial del 13 de octubre de
15
1989 .
—Trabajo de campo. Para obtener los datos correspondientes a las variables a analizar, se diseña
una ficha para cada paciente seleccionado, la cual
es mostrada a los médicos responsables de las consultas seleccionadas en una reunión entre ellos y el
equipo investigador, a la vez que se les comunican
75
Prescripción farmacéutica en residencias de ancianos (2ª parte)
VOL.
11 NÚM. 2 / 2001
Tabla II
8
FÁRMACOS CONSIDERADOS COMO POTENCIALMENTE INADECUADOS EN ANCIANOS
A) Fármacos cuyo uso se debe evitar
Hipnóticos-sedantes
Benzodiacepinas de acción larga:
clordiazepóxido, diazepam,
flurazepam
Meprobamato
Barbitúricos de acción corta:
pentobarbital, secobarbital
Antidepresivos
Amitriptilina
Asociaciones antidepresivosantipsicóticos
Antihipertensivos
Metildopa, propranolol, reserpina
Analgésicos
Dextroproproxifeno
Pentazocina
AINEs
Indometacina
Fenilbutazona
Antidiabéticos orales
Clorpropamida
Tratamientos demencia
Isoxsuprina
Antiagregantes plaquetarios
Dipiridamol
Relajantes muscularesantiespasmódicos
Ciclobenzaprina, metocarbamol,
carisoprodol
B) Fármacos cuyo uso se debe evitar a determinadas dosis
Hipnóticos-sedantes
Oxazepam
(evitar dosis únicas >30 mg)
Triazolam
(evitar dosis únicas >0,25 mg)
Antipsicóticos
Haloperidol (evitar dosis >3 mg/d)
Tioridazina (evitar dosis >30 mg/d)
Antihipertensivos
Hidroclorotiazida
(evitar dosis >50 mg/d)
Hierro (evitar dosis >325 mg/d)
C) Fármacos cuyo uso no debe superar determinado periodo de tiempo
Hipnóticos-sedantes
Benzodiacepinas de acción corta: oxazepam, triazolam, alprazolam (evitar uso nocturno durante más de 4 semanas)
Antibióticos
Antibióticos orales (evitar tratamientos superiores a 4 semanas, excepto en caso de osteomielitis, prostatitis,
tuberculosis o endocarditis)
Descongestionantes
Oximetazolina, fenilefrina, pseudoefedrina (evitar uso diario durante un periodo superior a 2 semanas)
Antiespasmódicos gastrointestinales (evitar uso a largo plazo)
D) Fármacos cuyo uso se debe evitar a determinadas dosis y durante cierto tiempo
Anti-H2
Cimetidina (evitar dosis >900 mg/d y tratamiento >12 semanas)
Ranitidina (evitar dosis >300 mg/d y tratamiento >12 semanas)
las fechas en las que se va a recoger la información
y se les entregan instrucciones escritas para la correcta selección de pacientes y cumplimentación de
las fichas. Estas se cumplimentan en la consulta cada vez que el médico emite una receta a alguno de
los pacientes incluido en el estudio durante el periodo de seguimiento.
—Limitaciones del estudio. Se seleccionan consultas con un perfil medio de prescripción para que
la diferencia con las residencias sea en relación a la
media.
76
El hecho de que se detecten diferencias sólo
cuando éstas son superiores a 500 ptas. nos parece
suficiente ya que, previas estimaciones basadas en
12
datos de la primera parte del estudio , los ancianos
de residencias consumen 3.184 ptas. más que los
ancianos residentes en su domicilio.
—Procesamiento de los datos. Una vez recogida
la información, se procede a su codificación e introducción en una base de datos, tras lo cual se procesa mediante el programa informático denominado
EpiInfo (versión 6,02, C.D.C. Atlanta, 1994).
60
MEDIFAM
M. L. F IDALGO GARCÍA
La estimación de las proporciones, del número
medio de fármacos, así como la estimación del gasto por persona y mes, en los tres grupos, se realiza
mediante el cálculo del intervalo de confianza al
95% (IC). Para la comparación de los costes y el
número medio de fármacos de ambos grupos se usa
la t de Student, y para la comparación de los porcentajes se utiliza Chi cuadrado. Se calculan las razones relativas (tomando como referencia lo prescrito justificadamente). La suposición de la que
partimos para calcular las razones relativas es que
los pacientes ingresados en residencias están más
enfermos que los ambulatorios, por lo que reciben
más fármacos y gastan más justificadamente. También, en relación a esto, al recibir más fármacos tienen más probabilidades de recibir un mayor número
de fármacos inadecuados y UTB, pero esto lo consideramos relativamente justificado siempre que no
supere la relación entre justificado y no justificado
de los ambulatorios. Si lo supera, suponemos que
los médicos de residencias privadas, por distintas
razones (la principal es no ser personal de INSALUD y, por tanto, no estar influenciado por sus líneas de actuación en relación al uso adecuado de
ET AL .
los medicamentos), prescriben más fármacos inadecuados y UTB en ancianos que los médicos de
Atención Primaria. En las residencias de El Álamo,
donde se realiza la intervención educativa desde el
INSALUD, estas razones relativas deberán ser menores.
RESULTADOS
Se incluyen un total de 152 pacientes (83 ingresados en residencias privadas: 35 en Alcorcón y 48
en El Álamo, y 69 residentes en su domicilio) de 65
o más años (99 mujeres y 53 hombres), a los que se
prescriben un total de 4.927 envases de fármacos y
efectos y accesorios.
El número medio de fármacos que toma cada anciano ingresado en residencia (AR) sin intervención
es de 7,0 (IC, 6,6-7,4), frente a 3,8 (IC, 3,3-4,3) de
los AR con intervención y de 3,6 (IC, 3,1-4,0) en
ancianos ambulatorios (AA). No se detectan diferencias en el número medio de fármacos por paciente entre mujeres (IC, 4,1-4,9) y hombres (IC,
3,7-5,1) (p>0,5). Tampoco se aprecian diferencias
Tabla III
RAZONES RELATIVAS DE ENVASES PRESCRITOS EN ANCIANOS DE RESIDENCIAS, TOMANDO COMO REFERENCIA LOS ANCIANOS DE LA
RESIDENCIA SIN INTERVENCIÓN
N° de envases prescritos
Tipo de envases
Residencia sin intervención
—Inadecuados y UTB*
—Justificados
397 (20,6%)
1.148
1.923 (100%)
Residencia con intervención
114 (7,9%)
1.293
1.447 (100%)
OR 3,0 (2,4>OR>3,8)
N° de envases prescritos
Tipo de envases
Residencia sin intervención
Residencia con intervención
—UTB*
—Justificados
312 (16,2%)
1.148
47 (3,3%)
1.293
OR 5,8 (4,2>OR>8,0)
N° de envases prescritos
Tipo de envases
Residencia sin intervención
—Inadecuados
—Justificados
85 (4,4%)
1.148
Residencia con intervención
67 (4,6%)
1.293
OR 1 (0,6>OR>1,3)
* UTB: subgrupos de baja utilidad terapéutica.
61
77
Prescripción farmacéutica en residencias de ancianos (2ª parte)
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Tabla IV
PORCENTAJE ESTIMADO (IC 95%) DE ENVASES PRESCRITOS DE FÁRMACOS INCLUIDOS DENTRO DE LOS SUBGRUPOS CONSIDERADOS
UTB SEGÚN SE TRATE DE ANCIANOS INGRESADOS EN RESIDENCIAS O ANCIANOS AMBULATORIOS
Subgrupo UTB
AR sin intervención
(n=312)
Tipo de alojamiento
AR con intervención
(n=47)
AA
(n=89)
3,4-5,2
2,2-3,7
1,6-2,9
1,5-2,8
0,8-1,7
0,7-1,7
0,4-1,2
0,2-0,8
0,4-1,2
1,3-2,8
0-0,4
0
0-0,4
0-0,5
0-0,2
0
0
0,1-0,7
0,9-2,2
0
0,4-1,3
0,3-1,2
0
0,4-1,3
0
0,5-1,5
0,3-1,1
Vasodilatadores periféricos
Otros psicoanalépticos, excluidos preparados antiobesidad
Expectorantes, incluidos mucolíticos sin antiinfecciosos
Antiinflamatorios y antirreumáticos tópicos
Expectorantes, incluidos mucolíticos con antiinfecciosos
Antivaricosos tópicos
Otros preprarados para la terapia del miocardio
Protectores capilares
Resto
UTB= subgrupos de baja utilidad terapéutica; AR = ancianos ingresados en residencias privadas; AA= ancianos ambulatorios
Tabla V
PORCENTAJE ESTIMADO (IC 95%) DE ENVASES PRESCRITOS DE FÁRMACOS INADECUADOS EN ANCIANOS, DISTINGUIENDO ENTRE
RESIDENCIAS SIN INTERVENCIÓN, RESIDENCIAS CON INTERVENCIÓN Y ANCIANOS AMBULATORIOS
Principio activo
Amitriptilina
Triazolam
Brotizolam
Dipiridamol (solo o asociado)
Indometacina
Lormetazepam
Diazepam
Alprazolam
Clorazepato
Metildopa
Resto
AR sin intervención
(n=85)
Tipo de alojamiento
AR con intervención
(n=67)
AA
(n=123)
0,7-1,6
0,5-1,4
0,4-1,2
0-0,5
0-0,5
0-0,4
0-0,2
0
0
0
0,4-1,2
0
0
0
0,2-1,0
0
0,9-2,2
0,2-0,9
0,1-0,8
0-0,2
0
0,7-1,9
0-0,5
0
0
0,3-1,1
0,1-0,8
1,6-3,1
0-0,2
0,3-1,2
0,5-1,5
0,3-1,1
0,9-2,2
AR = ancianos ingresados en residencias privadas; AA= ancianos ambulatorios
en la razón relativa de mujeres en AR sin intervención respecto a AR con intervención (0,47;
0,2<OR<1,4) (p=0,14) ni respecto a AA (1,7;
0,7<OR<4,4) (p=0,20). No se aprecian diferencias
en la media de edad en AR sin intervención (IC, 8386) frente a AR con intervención (IC, 81-85)
(p=0,35), pero sí frente a AA (71-74) (p<0,001).
El porcentaje de pacientes que tienen prescrito al
menos un fármaco injustificado (Tablas I y II) en
78
AR sin intervención es de 97% (IC, 92-103%),
frente a 51% (IC, 37-65%) en AR con intervención
y 61% (IC, 49-72%) en AA. De igual forma, la razón relativa de envases prescritos injustificadamente es mayor en AR sin intervención, tanto respecto a
AR con intervención (3,0; 2,4<OR<3,8) (p<0,001)
como frente a AA (1,7; 1,4<OR<2,0) (p<0,001).
Además, en las residencias donde se ha realizado la
intervención hay una mejor razón relativa de enva62
MEDIFAM
ses prescritos injustificadamente respecto a los AA
(0,5; 0,4<OR<0,7) (p<0,001) (Tabla III). El porcentaje de ancianos tratados con fármacos UTB (Tabla
I) es de 94% (IC, 87-102%) en AR sin intervención, 26% (IC, 13-38%) en AR con intervención y
46% (IC, 35-58%) en AA; respecto a la razón relativa de envases UTB, es superior en AR sin intervención, tanto en relación a AR con intervención
(5,8; 4,2<OR<8,0) (p<0,001) como a AA (3,2;
2,5<OR<4,1) (p<0,001); además, dicha razón es favorable a AR con intervención respecto a AA (0,6;
0,4<OR<0,8) (p=0,001) (Tabla III). No se observan
diferencias entre AR sin intervención (IC, 18-49%)
y AR con intervención (IC, 21-48%) (p=0,84), así
como frente a AA (IC, 18-40%) (p=0,84) respecto
al porcentaje de pacientes tratados con fármacos
inadecuados (Tabla II); la razón relativa de envases
prescritos de dichos fármacos en AR sin intervención es similar a los AR con intervención (1,0;
0,6<OR<1,3) (p=0,8) pero inferior en relación a los
AA (0,5; 0,4<OR<0,7) (p<0,001). Por otro lado, en
las residencias donde se intervino la razón relativa
de prescripción de fármacos inadecuados es favorable a dichas residencias en relación a AA (0,6;
0,4<OR<0,8) (Tabla III).
Los subgrupos considerados UTB más prescritos
en ancianos, distinguiendo entre AR sin intervención, AR con intervención y AA, se presentan en la
tabla IV.
Los fármacos inadecuados en ancianos más frecuentemente prescritos, tanto en ancianos ingresados en residencias como en ancianos ambulatorios,
son las benzodiacepinas (inadecuadas por ser de acción larga o por usarse más de 4 semanas siendo de
acción corta) (Tabla V).
El porcentaje de prescripción de especialidades
bajo denominación genérica es de 4,9% (IC, 3,95,9%) en AR sin intervención, frente a 12,8% (IC,
11,1-14-5%) en AR con intervención y 2,0% (IC,
1,3%-2,7%) en AA.
Los AR sin intervención generan un gasto en fármacos y efectos y accesorios de 17.891 ptas./paciente/mes (IC, 14.355-21.427), siendo el gasto justificado de 14.433 (IC, 11.183-17.682) y el no
justificado de 3.458 (IC, 2.142-4.775). En los AR
con intervención, el gasto es de 8.164 ptas./paciente/mes (IC, 5.570-10.760), siendo el gasto justificado de 7.673 (IC, 5.132-10.214) y el no justificado
de 492 (IC, 195-789). En los AA, dicho gasto es de
7.525 ptas./paciente/mes (IC, 5.547-9.503), estando
justificadas 6978 ptas./paciente/mes (IC, 5.1308.825) frente a 548 ptas./paciente/mes (IC, 279817) que no lo están. La razón relativa de gasto injustificado (corresponde a fármacos UTB -tabla I- y
fármacos inadecuados en ancianos -tabla II-) en AR
sin intervención es 3,7 (3,4<OR<4,1) (p<0,001) veces superior en relación a AR con intervención y
3,1 (2,8<OR<3,4) (p<0,001) veces superior en rela67
M. L. FIDALGO GARCÍA
ET AL.
ción al de AA; ahora bien, esta razón relativa en
AR con intervención es de 0,8 (0,7<OR<0,9)
(p=0,002) veces respecto a AA.
El gasto en UTB en AR sin intervención es de
3195 ptas./paciente/mes (IC, 1.855-4.536), de 285
ptas./paciente/mes (IC, 1,2-568,1) en AR con intervención y de 362 ptas./paciente/mes (IC, 125-600)
en AA, y en fármacos inadecuados: 263 ptas./paciente/mes (IC, 52-474) en AR sin intervención,
207 ptas./paciente/mes (IC, 84-330) en AR con intervención y 185 ptas./paciente/mes (IC, 42-328) en
AA. La razón relativa de gasto en UTB en AR sin
intervención es 8,8 (7,1<OR<11,1) (p<0,001) veces
superior respecto a AR con intervención y 6,2
(5,0<OR<7,8) (p<0,001) veces superior respecto a
AA; esta razón es inferior (0,7; 0,5<OR<0,9) en
AR con intervención respecto a AA. La razón relativa de gasto en fármacos inadecuados en AR sin
intervención es 0,1 (0,1<OR<0,1) (p<0,001) veces
inferior respecto a AR con intervención y 0,2
(0,1<OR<0,2) (p<0,001) veces inferior respecto a
AA; esta razón, es 1,4 (1,1<OR<1,8) (p=0,007) veces superior en AR con intervención respecto a AA.
En efectos y accesorios, el gasto es de 811
ptas./paciente/mes (IC, 446-1.178): 1.715 ptas./paciente/mes (IC, 440-2.991) en AR sin intervención,
821 ptas./paciente/mes (IC, 391-1.252) en AR con
intervención y 334 ptas./paciente/mes (IC, 30-639)
en AA. La razón relativa de gasto en efectos y accesorios en AR sin intervención es de 1,1
(1,0<OR<1,2) (p=0,009) respecto a AR con intervención, y de 2,7 (2,4<OR<3,0) (p<0,001) respecto
a AA; además, la razón relativa de gasto en efectos
y accesorios de los AR con intervención es de 2,4
(2,1<OR<2,7) (p<0,001) veces respecto a AA.
Si se excluyen los efectos y accesorios, el precio
medio de los envases prescritos en AR sin intervención (IC, 1.447-2.041) es superior al de AR con intervención (IC, 1.028-1.356) (p<0,01), pero similar
al de AA (IC, 1.416-1.799) (p=0,42). El precio medio de los efectos y accesorios en AR sin intervención (IC, 3.774-6.458) es superior al de AR con intervención (IC, 1.390-2.163) (p<0,05) y similar al
de AA (IC, 2.618-6.230) (p=0,53).
DISCUSIÓN
Al igual que en el trabajo previo, en este estudio
se analizan únicamente los fármacos prescritos con
cargo al sistema público y por parte del médico que
tiene asignado ese paciente. No se registran los fármacos que el paciente adquiere directamente en las
farmacias o que otro médico le prescribe. En cualquier caso, no creemos que el número de fármacos
que adquiera fuera de la financiación pública suponga un volumen relativo grande y, por tanto, una
limitación importante del trabajo, debido por un la79
Prescripción farmacéutica en residencias de ancianos (2ª parte)
do a que son pacientes ingresados en residencias y,
por otro lado, a su derecho a prestación farmacéutica gratuita dada su condición de pensionistas.
Sólo se ha recogido la edad y el sexo entre las
variables descritas asociadas con una variación en
la cantidad de fármacos consumidos (estado de salud, presencia de síntomas depresivos, automedica16-22
ción) .
Como ya se apuntó en el trabajo anterior, no se
analizan las patologías para las que se prescriben
los fármacos, lo que podría dar lugar a una pequeña
sobreestimación de lo inadecuado y a una infraestimación de lo adecuado, esto último creemos que
12
más frecuente .
12
En la primera parte del estudio se publicaron
conjuntamente los resultados de los ancianos ingresados en residencias, sin considerar por separado
los ingresados en residencias de Alcorcón y los de
El Álamo, debido a que no encontramos diferencias
de interés entre ellas y a que en ambas la prescripción era de peor calidad que en ancianos ambulatorios. En esta primera parte no detectamos diferencias entre los ancianos ingresados en residencias
(AR) de Alcorcón y AR de El Álamo en las variables número medio de fármacos por anciano y sexo,
envases de fármacos injustificados, UTB o inadecuados, pacientes tratados con cualquiera de estos
fármacos, prescripción de especialidades bajo denominación genérica ni en el precio medio de los
envases prescritos (tanto de fármacos como de
efectos y accesorios o ambos). Las razones relativas de los AR de Alcorcón sobre los AR de El Álamo para el gasto injustificado era de 1,7:
1,5<OR<1,8; p<0,001, para el gasto en subgrupos
de baja utilidad terapéutica (UTB) 0,6:
0,5<OR<0,7; p<0,001, para el gasto en fármacos
inadecuados de 1,8: 1,5<OR<2,2; p<0,001 y para
efectos y accesorios de 0,6: 0,6<OR<0,6; p<0,001.
Los resultados de esta segunda parte, nos permiten suponer que la intervención realizada en residencias de ancianos hace disminuir, de forma importante, el porcentaje de pacientes tratados con al
menos un medicamento injustificado (por ser UTB
y/o inadecuado en ancianos; del 93 al 51%) y el
porcentaje de pacientes tratados con fármacos UTB
(del 89 al 26%), aunque no varía el porcentaje de
pacientes tratados con fármacos inadecuados. De
igual forma, la razón relativa de gasto injustificado
en residencias respecto a ancianos ambulatorios ha
pasado de 2,8 a 0,8 veces.
Se dispone de diversos estudios que analizan el
resultado de intervenciones realizadas en residencias de ancianos para mejorar la prescripción y utilización de medicamentos. En general, las intervenciones consistían en la actuación de un
farmacéutico como consultor que revisaba las prescripciones y realizaba recomendaciones a los profesionales sanitarios, dando como resultado una dis80
VOL.
11
NÚM.
2 / 2001
minución en el número de medicamentos prescritos
en residencias, que variaba del 11 al 34%. La mayor parte de los estudios eran pre-post intervención,
23
y sólo uno era un estudio aleatorio controlado . En
ninguno de ellos se realizaba comparación frente a
ancianos ambulatorios. El presente trabajo sugiere
que las intervenciones realizadas mediante la actuación de un médico como "consultor" que revisaba
los tratamientos y sugería modificaciones en la
prescripción de medicamentos en ancianos ingresados en residencias, mejoran las prescripciones de
las residencias.
La menor prescripción de fármacos UTB en la
residencia en la que se ha intervenido hace que el
número de medicamentos por anciano ingresado en
residencia, baje de 6,1 a 3,8, similar al de ancianos
ambulatorios. Estos resultados parecen indicar que
se hace un uso elevado de medicamentos de baja
utilidad terapéutica en ancianos. Está descrita la
polimedicación en ancianos, y muy especialmente
11,24
en ancianos ingresados en residencias , sugiriendo que se están utilizando excesivamente como una
estrategia de "control de multitudes" más que como
23
estrategia terapéutica . Se estima que si las posibilidades que tiene un anciano de presentar una reacción adversa a un medicamento es de aproximadamente 5%, esta cifra se eleva hasta casi el 100% si
el número de fármacos es de 10 o más. Por otro lado, también depende del tipo de fármaco, así como
24
la dosis y la duración de tratamiento . Está confirmado que las reacciones adversas a medicamentos
se relacionan más con el número de fármacos que
25
con el número de diagnósticos . Hay que resaltar
que esta disminución de prescripción de UTB no se
debe a la entrada en vigor del segundo decreto de
financiación selectiva, ya que tuvo lugar posteriormente a la finalización del estudio.
12
Al igual que en el estudio anterior , no hay diferencias en el porcentaje de mujeres y hombres entre
la población anciana ambulatoria ni la ingresada en
residencia. Sí se encontraron diferencias entre la
media de edad, de forma que los ancianos ingresados en residencias son más ancianos (se encuentran
en la década de los 80 años) que los ambulatorios
(en la década de los 70 años). Cabría pensar que esta mayor edad estaría asociada con mayor morbili22
dad y, por tanto, consumo de fármacos , sin embargo los resultados del trabajo ponen de manifiesto
que retirando los fármacos UTB el número medio
de medicamentos no es diferente entre ancianos ingresados en residencias y ancianos ambulatorios, a
pesar de la diferencia de edad.
Respecto a los fármacos inadecuados, los fármacos más prescritos siguen siendo las benzodiacepinas de acción larga y dipiridamol, pero no se encuentran los antibióticos. Los fármacos
psicotrópicos se describen entre los más prescritos
en residencias, siendo consumidos entre el 30 y el
68
MEDIFAM
M. L. FIDALGO GARCÍA
11 , 2 6 - 3 1
50% de los residentes
, y se ha documentado
que la intervención de un farmacéutico consultor
reduce el porcentaje de prescripción de dichos fár32
m a c o s . En nuestro trabajo no se ha analizado la
diferencia con el estudio previo sobre la prescripción de benzodiacepinas, ahora bien tanto en la primera parte de este estudio como en la segunda, se
aprecia la utlización de benzodiacepinas inadecuadas en ancianos (diazepam, clorazepato) (Tabla II,
Tabla V); probablemente, sería necesario otro tipo
de intervención directamente sobre los pacientes
para evitar el consumo de dichas benzodiacepinas,
puesto que se dispone de estudios que muestran que
los ancianos son tan capaces o más que los más jóvenes en disminuir su consumo de dichos fárma33
c o s y, además, sufren menos síndrome de retira34
da . La prescripción de fármacos inadecuados en la
residencia donde se ha intervenido no es diferente a
la de la residencia donde no se ha intervenido (Tabla V). Esto puede deberse entre otras cosas, a que
la prescripción de dichos fármacos no supone un
volumen tan elevado como el de UTB y también a
que su retirada suele ser más difícil de llevar a cabo. El perfil de prescripción de fármacos UTB no
ha variado, aunque su prescripción es menor en la
residencia en que se ha intervenido, y continúan
siendo los vasodilatadores periféricos los más prescritos.
Todo programa diseñado para mejorar la utilización de fármacos en residencias debería incluir una
evaluación económica. En la residencia de ancianos
en la que se ha intervenido es menor el número de
fármacos por paciente en residencias, así como el
gasto farmacéutico asociado, siendo en ambos puntos similar al valor de ancianos ambulatorios. Por
otro lado, aunque el gasto en efectos y accesorios
sigue siendo mayor en ancianos ingresados en residencias, se ha reducido considerablemente en relación al estudio anterior, debido fundamentalmente a
que en el año 1996 los absorbentes de incontinencia
urinaria empezaron a suministrarse a residencias
ET AL .
directamente desde el INSALUD. La mejora en estos dos aspectos (prescripción de fármacos injustificados y gasto farmacéutico) hace pensar en una
mejora en la calidad de prescripción, entendida ésta
en los aspectos clínico y económico, como ya se
12
comentaba en el artículo anterior .
Los resultados de este trabajo ponen de manifiesto que los ancianos ingresados en residencias no
gastan más en fármacos (excluyendo efectos y accesorios) que los ancianos ambulatorios una vez
que se mejora su prescripción mediante la supresión de los fármacos injustificados. No se han evaluado aspectos clínicos en este trabajo (en relación
a efectos adversos, cambios en el estado funcional,
cognitivo, etc.), aunque sí podría conllevar una menor incidencia de efectos adversos e interacciones
en la residencia en la que se ha intervendio, ya que
éstos se asocian con más gasto sanitario, tanto por
fármacos para su tratamiento (lo que llamamos
anteriormente la cascada de prescripción) como por
ingresos hospitalarios.
La mejor calidad de prescripción en la residencia
en la que se ha intervenido apuntan a que esta intervención se presenta como una alternativa válida para mejorar las prescripciones de los ancianos ingresados en residencias, cuyo número aumenta
progresivamente y para el que se preveen importantes incrementos en un futuro.
AGRADECIMIENTOS
A Francis Davies por el apoyo informático.
CORRESPONDENCIA:
María Luz Fidalgo García
Dirección-Gerencia de Atención Primaria. Área 8
C/ Alonso Cano, 8
28933 Móstoles (Madrid)
Tel.: 91 648 91 00 - Fax: 91 648 91 74
Bibliografía
1.
Kemper P, Murtaugh CM. Lifetime use of nursing home
care. N Engl J Med 1991; 32: 595-600.
2. Pell J, Williams S. Do nursing home residents make greater demands on GPs? A prospective comparative study. Br
J Gen Pract 1999; 49: 527-30.
3. INSALUD. Indicadores de la prestación farmacéutica en
el Instituto Nacional de la Salud. Madrid: INSALUD,
1998.
4. Robers PA. Extent of medication use in US long-term-care
facilities. Am J Hosp Pharm 1988; 45: 93-9.
69
5.
Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for
elderly people: the prescribing cascade. BMJ 1997; 315:
1096-9.
6. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher Y, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. Arch
Intern Med 1991; 151: 1825-32.
7. Stuck AE, Beers MH, Steiner A, Aronow HU, Rubenstein LZ,
Beck JC. Inappropriate medication use in community-residing
older persons. Arch Intern Med 1994; 154: 2195-200.
81
Prescripción farmacéutica en residencias de ancianos (2ª parte)
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Beers MH, Ouslander JG, Fingold SF, Morgenstern H,
Reuben DB, Rogers W, et al. Inappropriate medication
prescribing in skilled-nursing facilities. Ann Intern Med
1992; 117: 684-9.
Wilcox SM, Himmelstein DU, Woolhandler S. Inappropriate drug prescribing for the community-dwelling
elderly. JAMA 1994; 272: 292-6.
Aparasu RR, Fliginger SE. Inappropiate medication prescribing for the elderly by office-based physicians. Ann
Pharmacother 1997; 31: 823-9.
Williams BR, Nichol MB, Lowe B, Yoon PS, McCombs
JS, Margolies J. Medication use in residential care facilities for the elderly. Ann Pharmacother 1999; 33: 149-54.
Fidalgo ML, Muñoz JC, Millán F, Castro A, Benavente I,
González JC, et al. Prescripción farmacéutica en residencias de ancianos de dos municipios. Comparación con
ancianos ambulatorios. Medifam 1998; 8: 287-96.
Spore DL, Mor V, Larrant P, Hawes C, Hiris J. Inap-propriate drug prescriptions for elderly residents of board and
care facilities. Am J Public Health 1997; 87: 404-9.
INSALUD. Indicadores de calidad en la prescripción farmacológica. Madrid: INSALUD, 1994.
Orden Ministerial 13 de octubre de 1989. Ministerio de
Sanidad y Consumo, por la que se actualiza la clasificación anatómica de medicamentos. BOE nº 257 del 26 de
octubre, 1989.
Chrischilles EA, Foley DJ, Wallace RB, Lemke JH, Semla
TP, Hanlon JT, et al. Use of medications by persons 65
and over: data from the established populations for epidemiologic studies of the elderly. J Gerontol 1992; 47:
M137-44.
Nobili A, Tettamanti M, Frattura L, Spagnoli A, Ferraro L,
Marrazzo E, et al. Drug use by the elderly in Italy. Ann
Pharmacother 1997; 31: 416-22.
Lázaro M, Ribera JM. Tratamiento del paciente anciano
con problemas médicos múltiples. Inf Ter Sist Nac Salud
1994; 18: 109-20.
Lassila HC, Stoehr GP, Ganguli M, Seaberg EC, Gilby JE,
Belle SH, et al. Use of prescription medications in an
elderly rural population: the Movies project. Ann Pharmacother 1996; 30: 589-95.
Rodriguez F, Martínez B, Saucedo R, Cobos F, García M,
Luna J, et al. Aspectos diferenciales sobre la prescripción
de fármacos en ancianos residentes de la zona nordeste de
Granada: estudio sobre 366 individuos. Med Clin (Barc)
1993; 100: 24-7.
82
VOL.
11 NÚM. 2 / 2001
21. Bloom JA, Frank JW, Shafir MS, Martiquet P. Potentially
undesirable prescribing and drug use among the elderly.
Can Fam Physician 1993; 39: 2337-45.
22. Rumble RH, Morgan K. Longitudinal trends in prescribing
for elderly patients: two surveys four years apart. Br J Gen
Practice 1994; 44: 571-5.
23. Gurwitz JH, Soumerai SB, Avorn J. Improving medication
prescribing and utilization in the nursing home. J Am
Geriatr Soc 1990; 38: 542-52.
24. Lázaro M, Ribera JM. Tratamiento del paciente anciano
con problemas médicos múltiples. Inf Ter Sist Nac Sal
1994; 18: 109-20.
25. Mannesse CK, Derkx FHM, Ridder MAJ, Man in't Veld
AJ, van der Cammen TJM. Adverse drug reactions in
elderly patients as contributing factor for hospital admission: cross sectional study. BMJ 1997; 315: 1057-8.
26. Avorn J, Dreyer P, Connelly K, Soumerai SB. Use of psychoactive medication and the quality of care in rest homes.
N Engl J Med 1989; 320: 227-32.
27. Svarstad BL, Mount JK. Nursing home resources and tranquilizer use among institutionalized elderly. J Am Geriatr
Soc 1991; 39: 869-75.
28. Sternberg J, Spector WD, Drugovich ML, Fretwell MD,
Jackson ME. Use of psychoactive drugs in nursing homes:
prevalence and residents' characteristics. J Geriatr Drug
Ther 1990; 4: 47-60.
29. Robers PA, Svarstad BL. Resident characteristics and sleep medication use in nursing homes. J Geriatr Drug Ther
1989; 4: 87-111.
30. Beers M, Avorn J, Soumerai SB, Everitt DE, Sherman DS,
Salem S. Psychoactive medication use in intermediatecare facility residents. JAMA 1988; 260: 3016-20.
31. Ray WA, Federspiel CF, Schaffner W. A study of
antipsychotic drug use in nursing homes: epidemiologic
evidence suggesting misuse. Am J Public Health 1980;
70: 485-91.
32. Chen Hsu R, Lin M, Chou M, Ling M. Medication use
characteristics in an ambulatory elderly population in Taiwan. Ann Pharmacother 1997; 31: 308-13.
33. Cormack MA, Sweeney KG, Hughes-Jones H, Foot GA.
Evaluation of an easy, cost-effective strategy for cutting
benzodiazepine use in general practice. Br J Gen Pract
1994; 44: 5-8.
34. Schweizer E, Case G, Rickels K. Benzodiazepine dependence and withdrawal in elderly patients. Am J Psychiatry
1989; 146: 529-31.
70