Cuestionario para la familia sobre el síndrome de Usher

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DISTRICTO ESCOLAR DEL CONDADO DE PALM BEACH
EDUCACIÓN PARA ESTUDIANTES EXCEPCIONALES (ESE)
Usher Syndrome Family Questionnaire - Spanish version
NÚMERO DEL ESTUDIANTE
Cuestionario para la familia sobre el síndrome de Usher
La información que usted provea en este formulario será utilizada por la escuela en los exámenes de la vista de su hijo(a). Complétela lo
mejor que usted pueda y devuélvala a la escuela. Cuando este cuestionario completado sea devuelto, se le adjuntará un Reporte del
sumario de la evaluación del síndrome de Usher (PBSD 1943) y se archivará en el expediente de ESE del estudiante o si el estudiante no
está activo en el programa ESE, éstos se archivarán en el expediente acumulativo.
NOMBRE DEL ESTUDIANTE (apellido)
(nombre)
(inicial del 2do nombre)
FECHA DE NACIMIENTO
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ESCUELA
GRADO SEXO
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FECHA ACTUAL
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FORMULARIO LLENADO POR
PRIMERA PARTE
Si usted selecciona(marca) CUALQUIERA de las casillas de la pregunta 1 de la PRIMERA PARTE, NO COMPLETE LA SEGUNDA
PARTE de este cuestionario. Si usted marca una de las preguntas 2, 3 ó 4, entonces usted sí DEBE COMPLETAR LA SEGUNDA
PARTE de este cuestionario.
1) Si la perdida de la audición es el resultado de alguna de las condiciones listadas a continuación, entonces
existe un bajo riesgo del síndrome de Usher. Marque si la perdida de la audición de su hijo(a) fue causada
por una de las siguientes.
Otitis media (infecciones de oídos)
Sordera genética
Pérdida conductiva
Infecciones de enfermedades virales (meningitis,
Diabetes
Enfermedad de los riñones
sarampión, escarlatina)
Terapia con medicamentos ototóxicos
Trauma o accidente
Otros síndromes conocidos (nombre)
Pérdida del sonido inducido
Rubéola (German measles)
2)
Marque aquí si la causa de la pérdida de la audición de su hijo(a) no está en la lista mencionada y explique
a continuación.
3)
Marque aquí si usted no conoce la causa de la pérdida de la audición de su hijo(a).
4)
Marque aquí si existe algún caso conocido en su familia consanguínea que tenga problemas con la visión
nocturna y explique.
SEGUNDA PARTE- Observaciones del comportamiento
Si se marcan 3 INCISOS a través de toda la lista de la SEGUNDA PARTE o si se ha marcado alguno en la
pregunta 1 (Ceguera nocturna) o en la 2 (Campo visual restringido), el individuo debe recibir evaluaciones más
profundas utilizando los exámenes de la adaptación a la oscuridad y del campo visual. Cualquier sospecha debe
ser médicamente evaluada por un oftalmólogo o un optometrista.
1) Ceguera nocturna
No puede ver cuando regresa después de estar expuesto a la luz brillante del sol
Tropieza con los obstáculos cuando la luz cambia o se opaca
Permanece cerca de la luz en un cuarto oscuro o en la noche
Se posiciona de manera tal que la luz dé sobre el rostro del hablante
Puede expresar el deseo de entrar a una habitación antes que sea oscurecida (por Ej. cine)
Evita conversaciones en áreas oscuras
Puede que se tambalee o pierda el equilibrio cuando de noche se cruza con un vehículo que viene en
sentido contrario
Tiene problemas leyendo con la iluminación de ciertas luces o en áreas poco alumbradas
PBSD 1942 SP (Rev. 02/02/2011)
ORIGINAL - Expediente de ESE o acumulativo de acuerdo al caso
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The Department of Multicultural Education Translation Team certifies that this is a true and faithful translation of the original document - April 2002 - (561) 434-8620 - SY 02-1889
FECHA ACTUAL
Continuación del
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cuestionario para la familia
sobre el síndrome de Usher
NOMBRE DEL ESTUDIANTE (apellido)
(nombre)
(inicial del 2do nombre) NÚMERO DEL STUDIANTE
SEGUNDA PARTE - Observaciones de comportamiento (continuación)
2) Campo Visual Restringido
Tropieza en las escaleras y las curvas
Choca con la gente, las mesas y las sillas
Puede tener accidentes durante las comidas con objetos que se encuentran al lado
Se sobresalta fácilmente
Parece mirar en diferentes direcciones cuando observa algo
Gira la cabeza mientras lee una página
Usa los dedos para marcar el lugar mientras lee
No puede encontrar objetos pequeños que se han caído
Su vista periférica no consigue ver el movimiento de la mano de otra persona
Permanece en silencio o apartado cuando está en un grupo de muchas personas
Frecuentemente no capta o no consigue entender instrucciones para grupos
3) Sensibilidad al resplandor de la luz
Entrecierra y protege los ojos ante la luz brillante o fluorescente
Le gusta usar espejuelos para el sol hasta dentro de un edificio, pero especialmente en la luz brillante del
sol
Puede parecer torpe cuando sale de un edificio (cuando enfrenta luces brillantes)
4) Necesita Contraste
Tiene dificultad leyendo copias claras o fotocopias
No puede ver las estrellas en la noche
A menudo derrama líquidos al verterlos
5) Problema con la agudeza visual
Pone el libro cerca de los ojos o se inclina para leer
Se sienta cerca al pizarrón o al tablero de marcadores
6) Problemas de equilibrio
Atraso al aprender a caminar (después de los 15 meses)
Es considerado torpe
Pierde el equilibrio fácilmente en la oscuridad
No puede montar bicicleta o le tomó mucho tiempo para aprender
7) Otro
Es frecuentemente el último en completar actividades en grupo
Muestra ansiedad en áreas nuevas
A menudo es la última persona en entrar a una habitación
Puede mostrar comportamiento o hábitos repetitivos en momentos determinados
Puede que no participe completamente en actividades de grupos asociadas a nuevas situaciones en la
oscuridad
Frecuentemente vacila en la parte alta o baja de la escalera
Evita caminar o correr en áreas no familiares, especialmente cuando hay luz solar brillante o en áreas
oscuras
Constantemente parece estar escrutando un grupo
PBSD 1942 SP (Rev. 02/02/2011)
ORIGINAL - Expediente de ESE o acumulativo de acuerdo al caso
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The Department of Multicultural Education Translation Team certifies that this is a true and faithful translation of the original document - April 2002 - (561) 434-8620 - SY 02-1889
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